KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ. Szkoły Podstawowej nr 35 w Toruniu. Na rok szkolny 2015/2016

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ Szkoły Podstawowej nr 35 w Toruniu Na rok szkolny 2015/2016 Świetlica jest czynna w godzinach I. DANE OSOBOWE: Imię i nazwisko dziecka: klasa:..... Data i miejsce urodzenia:..pesel:.... Adres zamieszkania:.. Czas pobytu dziecka w świetlicy: w godzinach:..od dnia:... II. WAŻNE INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA: (Choroby przewlekłe, uczulenia, wskazania i przeciwskazania poradni specjalistycznych i orzeczenia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej) Świetlica przeznaczona jest dla dzieci, których rodzice/opiekunowie prawni pracują zawodowo. III. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH PRAWNYCH: 1. Matka/opiekunka prawna: Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: telefon kontaktowy:.. Nazwa zakładu pracy (z adresem):.. W godzinach:... telefon:. 2. Ojciec/opiekun prawny: Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: telefon kontaktowy:.. Nazwa zakładu pracy (z adresem):.. W godzinach:... telefon:

2 IV. RODZINA: Liczba osób stanowiąca rodzinę:..w tym dzieci: V. Dodatkowe informacje dotyczące dziecka: Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych: 1. Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami regulującymi funkcjonowanie świetlicy szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem czasu, w którym dzieci znajdują się pod opieką nauczycieli wychowawców, tzn. od godz do Zobowiązuje się do pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy szkolnej o każdorazowym odstępie od ustalonego sposobu odbierania dziecka ze świetlicy zawartego w karcie zapisu (np. ewentualność powrotu do domu bez opiekuna lub możliwość odebrania dziecka przez inne niż wskazane osoby). 3. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacyjnej do świetlicy w SP 35 w Toruniu. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 202r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami)... (data) podpis rodzica/opiekuna prawnego DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Na posiedzeniu w dniu.zakwalifikowano/nie zakwalifikowano dziecko/a do świetlicy szkolnej. Uzasadnienie nie zakwalifikowania: - brak miejsc - inne powody podpis przewodniczącego komisji: podpis członków komisji:

3 Odbierania dziecka ze świetlicy upoważnienie stałe: Upoważnienie Oświadczam, że będę odbierać dziecko osobiście lub wyłącznie przez niżej wymienione osoby: 1. stopień pokrewieństwa: 2. stopień pokrewieństwa:. 3. stopień pokrewieństwa: stopień pokrewieństwa:. 5. stopień pokrewieństwa:. Odbieranie dziecka ze świetlicy zezwolenie stałe: Zezwolenie: Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka.. ucznia klasy: i wyjście ze świetlicy szkolnej w podanych dniach tygodnia i godzinach: Dzień: poniedziałek wtorek środa czwartek Piątek Godzina: Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu..

4 WAŻNE INFORMACJE Z REGULAMINU ŚWIETLICY SZKOLNEJ 1. Do świetlicy przyjmowane są dzieci z klas 1-3, których rodzice/opiekunowie prawni pracują lub gdy dziecko samotnie wychowuje pracująca matka lub ojciec. W przypadku ograniczonej liczby miejsc pierwszeństwo mają dzieci z klas pierwszych. 2. Rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są do informowania wychowawców świetlicy o każdorazowej zmianie ich danych lub danych dziecka 3. Świetlica jest czynna w dni pracy szkoły w godzinach: od 7:00 do Rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy. Po wyznaczonych godzinach pracy świetlicy odpowiedzialność za dziecko ponoszą rodzice/opiekunowie prawni dziecka. 5. Uczeń, od momentu przybycia do świetlicy aż do wyjścia do domu, przebywa pod opieką wychowawców i nie może oddalać się bez ich zgody (do toalety, biblioteki, stołówki itp.). 6. Nie podlega opiece wychowawców dziecko, które nie dotrze do świetlicy. Obowiązkiem dziecka jest zgłosić swoje przyjście do wychowawcy świetlicy. 7. Dziecko odbierają rodzice/prawni opiekunowie lub osoby przez nich wskazane w pisemnym upoważnieniu. Osoba odbierająca dziecko zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy. 8. Osoby obce dziecku, nieznane wychowawcom, odbierają je za pisemnym upoważnieniem rodziców lub opiekunów i po okazaniu dowodu osobistego. 9. Dziecko może również samo wrócić do domu za pisemnym pozwoleniem rodziców. Swoje wyjście musi zgłosić opiekunom pełniącym dyżur w świetlicy. 10. O wszelkich zmianach dotyczących sposobu odbierania dziecka ze świetlicy rodzice muszą powiadomić wychowawców świetlicy na piśmie z datą i czytelnym podpisem. Bez takiego upoważnienia dziecko nie może opuścić świetlicy. 11. Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania określonych zasad, dotyczących przede wszystkim: bezpieczeństwa pobytu w świetlicy, kulturalnego zachowania się, podstawowych zasad higieny oraz do poszanowania sprzętu będącego wyposażeniem świetlicy. 12. Za zniszczenie przedmiotów będących wyposażeniem świetlicy odpowiedzialność materialną ponoszą rodzice/prawni opiekunowie. 13. Wychowawcy świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za pozostawione w niej przedmioty wartościowe i osobiste (np. telefony komórkowe, MP3, zabawki, pieniądze, karty kolekcjonerskie, itp.) prosimy nie przynosić ich do świetlicy. 14. We wrześniu odbędzie się spotkanie z rodzicami/opiekunami prawnymi w celu omówienia organizacji pracy świetlicy i miesięcznych składek na materiały potrzebne do zajęć świetlicowych. 15. Nie przestrzeganie zasad regulaminu może skutkować skreśleniem dziecka z listy uczniów uczęszczających do świetlicy. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem świetlicy szkolnej.

5 (pieczątka zakładu pracy). (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Zaświadcza się, że Pan/Pani zamieszkały(-a) Jest zatrudniony(-a) w... (nazwa zakładu pracy) od dnia.. na podstawie: (zaznaczyć właściwe) umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony umowy o pracę zawartej na czas określony od dnia do dnia innej (jakiej).. Zajmowane stanowisko:. Wymiar etatu.. Pracownik wykonuje pracę w godzinach od do. lub w innym systemie.. Wymieniony pracownik nie jest/ jest* pracownikiem sezonowym. Wymieniony pracownik nie jest/ jest* w okresie wypowiedzenia. Wymieniony pracownik przebywa/nie przebywa* na zwolnieniu lekarskim w okresie.. (*niepotrzebne skreślić) Wymieniony pracownik przebywa na urlopie: - wychowawczym do dnia.. - macierzyńskim do dnia. - innym. do dnia (jeśli pracownik nie przebywa na żadnym urlopie proszę wpisać przy każdej pozycji nie dotyczy ) data (Podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)