Formularz asortymentowo-cenowy

Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax... E-mail... NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę produktów produktów leczniczych i materiałów medycznych dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę: ZADANIE NR 1 Leki różne

Przewidywane roczne zużycie Asortyment Lp. Ilość 1 CITRAFLEET -proszek do sporządz.roztw. x 50 saszetek 20 op. 2 CALCIUM CARBONATE - 1 g x 100 kaps 60 op. - subst. 250 g 2 op. 3 CALCIUM CHLORATUM - 1g/10 ml x 10 amp 600 op. 4 CALCIUM DOBESILATE - 0,25 g x 30 tabl. 10 op. 5 CALCIUM GLUCONATE - 10% inj. 1g-1,375 g/10 ml x 50 amp 10 op. - 150 ml syrop o smaku truskawkowym 2 op. 6 CAPTOPRILUM - 12,5 mg x 30 tabl./blistry/ 40 op. - 25 mg x 40 tabl./blistry/ 30 op. CARBAMAZEPINUM - 200 mg x 50 tabl. powlekanych /retard/ 30 op. 7-300 mg x 50 tabl/retard/ 10 op. - 400 mg x 50 tabl/retard/ 5 op. -600 mg x 50 tabl./retard/ 5 op. 8 CARBETOCIN - 100 mcg /ml x 5 amp 30 op. 9 CARBO MEDICINALIS 0,2g- 0,3 g x 20 tabl. 20 op. 10 CARVEDILOLUM - 6,25 mg x 30 tabl. 45 op. - 12,5 mg x 30 tabl. 30 op. - 25 mg x 30 tabl. 20 op. 11 CEFEPIM -inj.1 g x 1 fiol. 250 szt -inj.2 g x 1 fiol. 100 szt 12 CEFALEKSYNA - 0,5 g x 16 tabl. 20 op. VAT % Kwot a VAT Nazwa handlowa

13 CEFUROKSYM -zawiesina 0,25g/5 ml a 50 ml 5 op. 14 CETIRIZINUM - 10 mg x 30 tabl. 50 op. - gutte 20 ml. 5 op. CHLOROPROMAZINUM 15-0,025 g/5 ml x 5 amp 10 op. - 0,05 g/2 ml x 10 amp. 45 op. - krople 4% 10 g 5 op. 16 CHLORHEXIDINE - sol. 0,2 % 300 ml 1000 op. 17 CHLORHEXIDINE + LIDOKAINE -strzyk.-dozownik -5 ml x 25 amp-strzyk 50 op. 18 CHLORPROTHIXENUM -15 mg x 50 tabl. powlekanych 15 op. -50 mg x 50 tabl. powlekanych 2 op. 19 CICATIDINE/ PREP.ZŁOŻONY/ - krem 30 g 30 op. 20 CILAZAPRIL - 1 mg x 30 tabl. 10 op. - 2,5 mg x 28 tabl. 5 op. CLINDAMYCIN - 0,3 g x 16 kaps. 30 op. 21-0,3 g /2 ml x 1 amp. 300 szt. - 0,6 g /4 ml x 1 amp 2000 szt. 22 CINNARIZINUM -0,025 g x 50 tabl 5 op. 23 CITALOPRAM -10 mg x 28 tabl.powl. 20 op. -20 mg x 28 tabl.powl. 20 op. 24 CLARITHROMYCINUM

-0,5 g x 1 fiol.(klacid) 300 szt. -500 mg x 14 tabl.powlekanych 60 op. - 250 mg/5 ml zawiesina 100 ml/klacid/ 10 op. 25 CLOMETHIAZOLUM - 0,3g x 100 kaps 40 op. 26 CLOMIPRAMIDE - 0,01 g x 30 tabl. 3 op. - 0,075 g x 20 tabl. powl. o powolnym uwalnianiu 5 op. CLONAZEPAMUM 27-0,002 g x 30 tabl. 45 op. - 0,5 mg x 30 tabl. 2 op. - 0,001 g/1 ml x 10 amp. 10 op. 28 CLONIDINUM -0,075 mg x 50 tabl. 2 op. 29 CLORAZEPATE DIPOTASSIUM - 5 mg x 30 tabl. 50 op. - 10 mg x 30 tabl. 20 op. 30 CLOTRIMAZOLUM - 0,1 g x 6 tabl. dopochwowych 30 op. - krem 1% x 20 g. 40 op 31 CLOPIDOGREL - 0,75 g x 28 tabl.powl 40 szt. 32 CLOXACILLIN -inj.1 g x 1fiol. 600 szt - 0,5 g x 16 tabl.powl. 60 op. 33 COLISTIN - 1 000 000 j.m. x 1 fiol 2000 szt 34 COLCHICUM - 0,5 mg x 20 draż. 30 op. 35 COLECALCIFEROLUM -solutio aquosa 15000 j.m./1 ml x 10 ml 10 op. 36 CROTAMITONUM - maść 10 % x 40 g. 5 op. 37 CYANOCOBALAMINUM - 1000 mcg /2 ml x 5 amp. 120 op. 38 CZOPKI GLICERYNOWE -2 g x 10 czopków 50 op. 39 DEXTROMETHORPHAN- 0,015g x 30 tabl. 50 op.

40 ETYTHROMYCIN- 300 mg x 1 fiol. 150 szt. RAZEM Słownie :.... Słownie :... ZADANIE 2 Leki różne Przewidywane roczne zużycie Lp. Asortyment Ilość 1 MAGNESIUM CARBONATE substancja do receptury 100 g. 3 op. 2 MAGNESII HYDROASPARTAS + KALII HYDROASPARTAS -( 17 mg Mg 2+ + 54 mg K+ ) 0,5 g 40 op. x 50 tabl. 3 MAGNESIUM VALPROATE - 0,2 g x 40 tabl.powl. 90 op. 4 MAŚĆ CHOLESTEROLOWA 120 g 5 op. 5 MAŚĆ CYNKOWA -10 % x 20 g. 30 op. 6 MAŚĆ ICHTIOLOWA-10 % x 20 g 20 op. 7 MEBENDAZOLUM -100 mg x 6 tabl. 100 op. 8 MEROPENEM / wskazania do stosowania u dorosłych i dzieci powyżej 3 miesięcy: zapalenie płuc, w tym pozaszpitalne i szpitalne, zapalenie płuc i oskrzeli w przebiegu mukowiscydozy, powikłane zakażenia: dróg moczowych, okołoporodowe, skóry i tkanek miękkich oraz zakażenia w obrębie jamy brzusznej, ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowordzeniowych / - 500 mg inj. dożylne 300 szt. VA T % Kwota VAT Nazwa handlowa

- 1000 mg inj. dożylne 500 szt. 9 MESNUM - 0,005 g/dawkę x 12,5 ml aerozol. 30 op. 10 METAMIZOLE -substancja do receptury 25 g. 1 op. 11 METFORMIN - 500 mg x 60 tabl.o przedłużonym uwalnianiu 30 op. - 750 mg x 60 tabl.o przedłużonym uwalnianiu 20 op. 12 METHYLDOPUM - 0,25 g x 50 tabl. 25 op. METHYLPREDNISOLONUM HEMISUCCINATUM - 40 mg/ml x 1 fiol. zaw. do wstrzyk./solu-medrol/ 50 szt. 13-1000 mg x 1 fiol.+ rozpuszczalnik 16 ml/solu- MEDROL/ 150 szt. - 4 mg x 30 tabl. 40 op. - 16 mg x 30 tabl. 30 op. 14 METOPROLOLUM - 50 mg x 28 tabl. o przedłużonym uwalnianiu. 100 op. - 0,005 g/5 ml x 5 amp 270 op. METRONIDAZOLUM 15-10% maść stomat 5 g. 2 op. - 0,5 g x 10 tabl. dopochwowych. 10 op. - żel 1% [10 mg/1g] a15 g. 20 op. 16 MIANSERINUM - 0,01 g x 30 tabl. 30 op. -0,03 g x 20 tabl. powlekanych 10 op. 17 MIDAZOLAM (posiada w swoim składzie edetynian disodu) - 0,005 g/5 ml x 10 amp. 50 op. - 0,05 g/10 ml x 5 amp. 400 op. - 0,015 g/3 ml x 5 amp. 5 op. - 0,0075 g x 10 tabl. 80 op. 18 MISOPROSTOLUM -0,2 mg x 30 tabl. 5 op. 19 MOLSIDOMINUM -0,004g x 30 tabl. 10 op.

MORPHINI SULFAS 20-0,01 g/ml x 10 amp 5 op - 0,02 g/ml x 10 amp. 150 op. - 0,03 g x 20 tabl. o przedł. dział. 2 op. 21 NALOXONUM HYDROCHLORICUM -0,4 mg/ml x 10 amp. 12 op. 22 NATRII CHLORIDUM - subst. do recep. 1000 g. 2 op. 23 NATRII BROMIDUM- subst. do recep. 1000 g. 4 op. 24 NATRII TETRABORAS -20 % x 10 g. 400 op. 25 NEBIVOLOL - 5 mg x 30 tabl. 120 op. NEOMYCINUM -0,0068 g/ml x 55 ml aerozol. 100 op. 26-0,5 % x 3 g maść do oczu 60 op. -600 000 j.m./1 g x 5 g fiol. 10 szt. -0,25 g x 16 tabl. 5 op. 27 NEO-PANCREATIMUM FORTE - 10 000 j. x 50 kaps. 3 op. 28 NEOSPASMINA / preparat złożony /- ( 563 mg + 563 mg )/5 ml x 150 g syrop. 150 op. 29 NEOSTIGMINUM -0,5 mg/ml x 10 amp. 130 op. 30 NICERGOLINUM - 0,01 g x 30 tabl. 5 op. 31 NIFUROXAZIDUM -0,1 g x 24 tabl. 100 op. 32 NIMODIPINA - 30 mg x 100 tabl. 8 op. 33 NIPAS -wkładka dozębodołowa x 100 szt. 3 op. 34 NITRAZEPAM -0,005 g x 20 tabl. 300 op. 35 NITRENDYPINUM- 0,01 g x 30 tabl. 120 op. 36 NITROFURALUM - 2 mg/g x 25 g maść. 10 op. 37 NOREPINEPHRINI BITARTAS -0,001g/ml x 10 amp. 200 op. - 0,004 g/4 ml x 5 amp. 700 op. 38 NORFLOXACINUM - 0,4 g x 20 tabl. 5 op.

39 NOVOSEVEN- inj.2 mg/100 Kj. m./ x 1 fiol. + rozp. + akcesoria 1szt. NUTRIDRINK x 125 ml - o smaku czekoladowym 50 szt. 40 - o smaku owoców tropikalnych lub owoców leśnych 100 szt - o smaku waniliowym 60 szt. - o smaku truskawkowym 200 szt. - neutralny 100 szt. NYSTATINUM 41-500 000 j.m. x 16 draż. 20 op. - 2 400 000 j.m./g x 5 g proszek-zawiesina 150 op. -100 000 j.m. x 10 tabl. dopochwowych 10 op. 42 OLEUM CACAO - subst./wiórki/a 250 g. 1 op 43 OLEUM RICINI- płyn 100 g. 3 op. 44 OMEPRAZOLE- 20 mg x 28 tabl. 100 op. 45 ONDRASETRON - 0,004 g/ 2 ml x 5 amp. 40 op. 46 OCTREOTIDUM - 0,05 mg/ml x 5 amp. 3 op. - 0,1 mg/ml x 5 amp. 3 op. 47 ORNITHINI ASPARTAS - 0,5 g/5 ml x 10 amp. 50 op. - 5 g/10 ml x 10 amp. 150 op. - 0,15 g x 30 tabl. 90 op. 48 OSELTAMIVIR - 75 mg x 10 kaps. twardych 10 op. 49 OXYBUTYNIN - 5 mg x 60 tabl. 3 op. 50 OXYTOCINUM - 5 j.m. /ml x10 amp. 130 op. 51 OXCARBAZEPINE - 0,6 g x 50 tabl. 2 op. 52 Odżywka zawierająca białko,tłuszcze,węglowodany,minerały i witaminy NUTRANIGEN 1 LGG 400g RAZEM 10 op

Słownie :... Słownie :... ZADANIE NR 3 Leki Import Docelowy Przewidywane roczne zużycie Lp Asortyment Ilość 1 CAFFEINE CITRATE -0,02g/ml x 10 amp. 10 op. VA T % Kwota VAT Nazwa handlowa 2 DIHYDRALAZIN inj.25 mg/2 ml x 10 amp. 2 op 3 4 FLUORESCEIN SODIUM OPHTALMIC/ BIO GLO i.t.p./ -test paskowy x 100 pasków PHENOBARBITALUM 40 mg/2 ml x 1 fiolka 2 op. 10 szt. 5 6 GLYCOPYRRONIUM BROMIDUM -0,2 mg/ml x 5 amp. METHYLERGOMETRINE - 0,2 mg/ml x 10 amp. 2 op. 5 op. 7 THIOPENTALUM NATRIUM inj.0,5 g x fiol. 100 szt. VERAPAMILI HYDROCHLORIDUM - 0,005g/2 8 ml x 5 amp. RAZEM Słownie :... Słownie :... 2 op.

Proponujemy następujący termin płatności:... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:...... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej