Wniosek o Ubezpieczenie Allianz Cyber Protect / Allianz Cyber Protect Proposal Form Proszę odpowiedzieć na wszelkie pytania zawarte w niniejszym Wniosku. Wypełnienie i podpisanie Wniosku nie zobowiązuje Ubezpieczajacego ani Ubezpieczyciela do zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku gdy Wniosek zawiera zbyt mało miejsca na odpowiedź, prosimy odpowiedzieć w oddzielnym dokumencie załączając go do Wniosku i podając jednocześnie numer pytania, którego dotyczy odpowiedź. All questions must be answered. Completing and signingthis proposal form do not bind the Proposer(s) or the Insurer(s) to complete a contract of insurance. If there is insufficient space to answer questions, please use an additional sheet and attach it to this form (please indicate question number). UWAGA Wszystkie pojęcia zawarte we Wniosku, które są napisane z dużej litery i pogrubioną czionką są odpowiednio zdefiniowane w Allianz Cyber Protect Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Technologii Cyfrowych i Ochrony Danych, przyjętych uchwałą Zarządu Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna nr 91/2015 z dnia 27 sierpnia 2015 roku i mających zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych od dnia 28 sierpnia 2015 roku (dajej jako o.w.u. albo Allianz Cyber Protect). 1. INFORMACJE OGÓLNE GENERAL INFORMATION a) Pełna nazwa Ubezpieczającego Name of Policyholder b) Adres siedziby głównej Address of Principal Office c) Kraj i data rejestracji oraz siedziby Ubezpieczającego Country of incorporation on the Policyholder and date of establishment. d) Adres strony www Website address 2. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI BUSINESS INFORMATION a) Proszę podać dokładny opis prowadzonej działalności gospodarczej Spółki Please provide a clear description of the business activities of the Company(s): b) Proszę podać poniższe informacje o Spółce Please provide the following information about the Company Liczba pracowników Employee Number USA Unia Europejska EU Reszta Świata ROW Przychód Turnover Przychód z handlu w sieci Turnover from Web based trading Szacowana liczba klientów Estimate customer number Aktywa łącznie Total Assets Allianz Cyber Protect Proposal 10/15 Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
3. PROGRAM UBEZPIECZENIOWY INSURANCE PROGRAMME a) Proszę o wskazanie oczekiwanego zakresu ochrony: Please state which insurance covers you are looking to obtain terms on: Standardowe pokrycie Cyber Standard Cyber Covers Przerwa w Działalności Business Interruption Wnioskowana Suma Ubezpieczenia Limit Requested Wnioskowany Udział Własny Deductible Requested Obecny ubezpieczyciel Current insurer Obecna składka ubezpieczeniowa Current premium Standardowa umowa ubezpieczenia Allianz Cyber Protect obejmuje ochroną poniższe ryzyka: Allianz Standard Cyber Protect policy includes coverage for the following: Naruszenie prywatności i danych / Privacy and data breach Bezpieczeństwo sieci / Network security Odpowiedzialność z tytułu działalności medialnej / Media liability Koszty z tytułu roszczeń organów administracji / Regulatory costs Kary i grzywny nakładane przez organy administraci / Regulatory fines & penalties E-płatności /kary umowne / E-payment contractual penalties Ataki hakerskie / Hacker theft Cyber wymuszenia / Cyber extortion Komunikację kryzysową / Crisis communication Usługi doradcze / Consultant services Powyższe ryzyka i udzielany zakres jest szczegółowo opisany w o.w.u. dodatkowo umowa ubezpieczenia może przewidywać zastosowanie podlimitów. Some covers may have additional terms and conditions imposed and sub-limits applied. 4. WARUNKI I PROCEDURY POLICIES AND PROCEDURES a) Czy bezpieczeństwo danych i ryzyko technologii informatycznych zostało dodane do rejestru ryzyk Spółki? Has data security and information technology risk in general been added to your Company risk register? Jeżeli zaznaczono NIE proszę o podanie szczegółów: If NO, please provide details: b) Czy istnieje opisana procedura ochrony danych / bezpieczeństwa informacji? Do you have a written data protection/information security policy? Jeżeli zaznaczono NIE proszę o podanie szczegółów: If NO, please provide details: c) Czy powyższa polityka (lub w przypadku jej braku, Spółka) określa wytyczne w zakresie: Does the policy (or in the absence of a policy, does the Company) provide guidance on: Odpowiedzialności dyrektora ds. bezpieczeństwa informacji lub porównywalnego stanowiska Responsibilities of the Information Security Officer or equivalent Bezpieczeństwa sieci (praw dostępu, haseł, szyfrowania etc) Network security (access rights, passwords, encryption etc) Bezpieczeństwa mobilnych urządzeń (w szczególności laptopów, smartfonów oraz nośników pamięci) Mobile device security (inc. laptops, smart phones and memory devices) Wykorzystywania i przechowywania danych osobowych i powiadomienia w przypadku naruszenia. Use and storage of personally identifiable information & notification in case of a breach. Korzystania przez pracowników z serwisów społecznościowych Employee s use of social networking websites Tak / Yes Nie / No Komentarze / Comments
Wykorzystywania niezabezpieczonych sieci WiFi Use of unsecured WiFi networks Tak / Yes Nie / No Komentarze / Comments Procedury tworzenia kopii zapasowych danych (proszę skomentować, jak często dochodzi do tworzenia kopii zapasowych oraz czy odbywa się to poza siedzibą firmy) Data backup procedures (please comment on how often backup takes place and whether this is offsite) d) Czy wszyscy pracownicy zostali przeszkoleni lub uświadomieni w zakresie wymogów wspomnianej procedury? Are all employees trained and/or made aware of the requirements of the policy? Jeżeli zaznaczono NIE proszę o podanie szczegółów: If NO, please provide details: e) Czy standardy bezpieczeństwa wprowadzone wskazaną polityką są testowane i czy w ten proces był zaangażowany wykfalifikowany rzeczoznawca ds. bezpieczeństwa? Are the security standards set by the policy tested, has this process involved a qualified security assessor? Proszę krótko opisać: Please briefly describe: f) Czy wskazana polityka jest regularnie przeglądana oraz uaktualniana? Is the policy reviewed and updated on a regular basis? Jeżeli zaznaczono TAK jak często? If so how frequently? g) Czy (ogólnie przyjęte) techniki bezpieczeństwa danych są na bieżąco uaktualniane? Do you maintain up to date (generally accepted) data security techniques? Jeśli są zgodne ze standardami branżowymi np. ISO 27001, proszę krótko opisać: If you comply with any industry standards e.g. ISO 27001, please briefly describe: 5. INFORMACJE O KARTACH PŁATNICZYCH PAYMENT CARD INFORMATION a) Czy Spółka akceptuje płatności kartami debetowymi /kredytowymi lub innego rodzaju kartami płatniczymi? Does the Company accept credit/debit or any other type of payment card? Jeżeli zaznaczono TAK proszę o podanie jaki procent przychodów stanowią takie transakcje? If so what percentage of turnover does this represent? % b) Czy Spółka przetwarza płatności w imieniu innej osoby lub organizacji? Do you process payments on behalf of any other individual or organisation? c) Czy Spółka działa zgodnie z właściwymi standardami bezpieczeństwa danych PCI (ang. Payment Card Industry Data Security Standard, PCI DSS)? Are you fully compliant with the applicable Payment Card Industry Data Security Standards (PCI DSS)?
Czy zgodność jest potwierdzona certyfikatem? Is compliance self certified? 6. ZEWNĘTRZNI DOSTAWCY USŁUG (PODWYKONAWCY) THIRD PARTY SERVICE PROVIDERS a) Czy Spółka korzysta z usług zewnętrznych dostawców w celu zdalnej obsługi jakichkolwiek działań (np. utrzymywania strony internetowej, tworzenia kopii zapasowych, usług płatności itp.)? Does the Company use any third-party service providers to remotely host any activities (e.g web site maintenance, data backup, payment services etc)? b) Proszę opisać badania due diligence przeprowadzone na rzecz lub w imieniu Spółki w celu sprawdzenia czy warunki bezpieczeństwa dostawcy usług są odpowiednie. Describe the due diligence carried out by or on behalf of the Company to ensure the service provider s security arrangements are adequate. c) Czy umowa z zewnętrznym dostawą usług przewiduje odpowiedzialność cywilną kontraktową tego dostawcy za jakiekolwiek szkody poniesione przez Ubezpieczonego (Spółkę) z tytułu niewłaściwego świadczenia usług polegających na ochronie danych Ubezpieczonego? Does the contract ensure that the third party service provider has a contractual liability for any losses suffered by the Insured (Company) for the failure of the service providing adequately protection of the Insured s data? Czy opisana powyżej odpowiedzialność jest w jakikolwiek sposób ograniczana, proszę opisać? Is this liability in any way limited, if so at what level, please describe? 7. ZARZĄDZANIE KRYZYSOWE CRISIS MANAGEMENT a) Czy Spółka posiada pisemny plan zarządzania kryzysowego, który opisuje i odnosi się do naruszenia bezpieczeństwa danych oraz bezpieczeństwa sieci? Does the Company have a written crisis management plan that address breaches of data and network security? b) jak często jest przeglądany i uaktualniany? How often is it reviewed and updated? c) czy plan określa zewnętrznych dostawców usług, wskazanych do pomocy przy zarządzaniu kryzysowym i odpowiedzi na ten kryzys? Does this planidentify third party service providers to help with the crisis management and response? 8. HISTORYCZNE SZKODY I INCYDENTY HISTORICAL LOSSES AND INCIDENTS Czy w ostatnich 5 latach: In the last 5 years; a) S p ó ł k a zgłosiła lub zgłoszono przez kogokolwiek, jakiekolwiek roszczenia lub okoliczności na podstawie ubezpieczenia odpowiedzialności w tym cywilnej (np. odpowiedzialności Cyber, ogólnej odpowiedzialności cywilnej, D&O lub odpowiedzialności zawodowej) lub jakiejkolwiek innej umowy ubezpieczenia
(mienia, utraty zysku itp.) a w przypadku braku tych ubezpieczeń, czy kiedykolwiek takie roszczenia lub okoliczności zostały zgłoszone i powstały z tytułu naruszenia prywatności, utraty lub kradzieży informacji osobistych lub handlowych lub nieautoryzowanego dostępu do sieci komputerowej Spółki? Has the Company or anyone notified any claims or circumstances under a liability policy (e.g. Cyber liability, general liability, D&O liability, E&O etc) or any other insurance policy (property, B.I etc) and in case of lack of such insurance agreements, have any claims or circumstances been ever notified which have been arising from a breach of privacy, loss or theft of personal or commercial information or the unauthorised access to Company s computer network? b) Czy organ administracyjny lub inny organ nadzoru branżowego kiedykolwiek prowadził postępowanie sprawdzające w Spółce w odniesieniu do danych osobowych lub zażądał od Spółki informacji w tym zakresie? Has a regulator or recognised industry body ever investigated the Company in respect of personally identifiable data or requested information from the Company in this regard? c) C z y Spółka kiedykolwiek otrzymała skargę od swojego klienta, pracownika lub dostawcy usług dotyczącą ochrony ich danych osobowych (lub korporacyjnych)? Has the Company ever received a complaint from a customer, employee or service provider in respect of their personally identifiable (or corporate) data? d) Czy system komputerowy Spółki został kierunkowo zaatakowany przez kogokolwiek? Has the Company s computer system been the subject of a targeted attack? e) Czy sieć komputerowa lub system komputerowy Spółki został zawieszony lub jego działanie zostało przerwane (dobrowolnie lub w inny sposób) z jakiegokolwiek powodu (np. ukierunkowanego lub ogólnego ataku, utraty danych itp.)? H a s t h e Company s computer network/system been suspended or interrupted (voluntarily or otherwise) for any reason (e.g targeted or general attack, loss of data etc)? f) Jak długo zawieszenie lub przerwa w działalności trwało? How long did the suspension or interruption last? g) Czy miała miejsce utrata zysków lub nastąpiło zwiększenie kosztów związane z tym zawieszeniem lub przerwą w działaniu? Has there been a loss of profits or an increase of costs associated with the suspension or interruption, there?
9. OŚWIADCZNIE GWARANCYJNE (Oświadczenie dotyczące objęcia ochroną okresu retroaktywnego) WARRANTY STATEMENT Czy składający oświadczenie i podpisujący się pod niniejszym Wnioskiem, po przeprowadzonym badaniu, konsultacji z Zarządem lub Radą Nadzorczą lub innymi właściwymi osobami w Spółce (w szczególności Dyrektorem Zarządzającym, Dyrektorem Finansowym, Dyrektorem ds. Ryzyka, Dyrektorem Departamentu Prawnego, Kierownikiem /lub innym zwierzchnikiem/ Działu IT, Kierownikiem /lub innym zwierzchnikiem/ Działu HR, Administratorem Bezpieczeństwa Danych /Data Protection Officer/ oraz Menadżerem Odpowiedzialnym za Zarządzenie Ryzykiem Braku Zgodności /Chief Compliance Officer/ lub inną osobą zajmującą równorzędne stanowisko) i analizie dostępnych w Spółce informacji, jest świadomy jakichkolwiek faktów lub okoliczności, które mogą stanowić podstawę roszczenia w ramach umowy ubezpieczenia Allianz Cyber Protect? Are you aware, after inquiry and consultancy with Management Board or Supervisory Board or any other applicable Company s persons (e.g. Company s Chief Executive Officer, Chief Financial Officer, Chief Risk Officer, General Counsel, Head of IT department, Head of HR department, Data Protection Officer and Chief Compliance Officer or any other person in a functionally equivalent position) and after the analysis of all available in the Company information, of any facts or circumstances that may give rise to a claim under the proposed policy? OŚWIADCZENIA DODATKOWE/ ADDITIONAL STATEMENTS A. Złożenie poniższych oświadczeń jest obowiązkowe / Obligatory Statements: 1. Niżej podpisani potwierdzają, że informacje podane w tym Wniosk są prawdziwe i rzetelne i zostały przestawione po dokładnej analizie, przy pełnej wiedzy i przekonaniu, jak również po konsultacji z osobami wskazanymi w Sekcji 9 Oświadczenie Gwarancyjne powyżej, 2. Niżej podpisani są świadomi, że ryzyko szacowane jest na podstawie podanych przez nich informacji. 3. Niżej podpisani przedstawiają niniejszy Wniosek, w szczególności informacje zawarte w Sekcji 8 i 9, jednocześnie w imieniu osób wymienionych w Sekcji 9. 4. Jeżeli po podpisaniu niniejszego Wniosku, a przed zawarciem umowy ubezpieczeniowej, osoby wymienione w Sekcji 9 Wniosku oraz podpisujący Wniosek posiądą wiedzę na temat zmiany informacji, szczegółów lub oświadczeń podanych w niniejszym Wniosku, Ubezpieczający świadomy jest obowiązku poinformowania o nich TUiR Allianz Polska S.A. W takim wypadku, TUiR Allianz Polska S.A. ma prawo do zmiany lub unieważnienia oferty lub odstąpienia od jej przedstawienia. 5. Podpisanie niniejszego wniosku o ubezpieczenie nie zobowiązuje ani Ubezpieczającego ani TUiR Allianz Polska S.A. do zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia, informacje, szczegóły lub oświadczenia zawarte w niniejszym Wniosku i w dokumentach towarzyszących udostępnionych przez Ubezpieczającego będą włączone do umowy i będą stanowiły jej integralną część. 6. Niżej podpisani oświadczają, że otrzymali Informację dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji 7. Niżej podpisani oświadczają, że są upoważnieni do samodzielnej reprezentacji Ubezpieczającego 8. Ubezpieczający oświadcza, że finansuje koszt składki ubezpieczeniowej. 1. The undersigned confirm that the information entered in this questionnaire is truthful and has been submitted after careful examination, to the best of their knowledge and belief as well as after consultation with the persons stated in Section 9 above. 2. The undersigned are aware that their information forms the basis of the insurer s risk assessment. 3. The undersigned submit this Application in particular those in Sections 8 and 9 simultaneously in the name of the persons stated in Section 9 of this Application. 4. If, after the signing of this questionnaire but prior to conclusion of the insurance agreement, the persons stated in Section 9 above gain knowledge of change in the information, details, statements submitted in this Application, the Policyholder is aware of being obliged to report these circumstances without delay to TUiR Allianz Polska S.A. In such event the TUiR Allianz Polska S.A. reserves the right to change or revoke its quotation or to withdraw preparing the quotation. 5. Signing of this Application neither bind the Policyholder nor TUiR Allianz Polska S.A. to complete the insurance. In case of conclusion of the insurance contract, information, details and statements included in the Application and documents accompanying prepared by the Policyholder, will be attached to and become a part of the insurance agreement. 6. The undersigned confirm that they have received Information about the procedure of making and handling complaints. 7. The undersigned confirm that they are authorized to represent the Policyholder. 8. The Policyholder confirms that he defrays the cost of the insurance premium. B. Złożenie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne / Volutary Statement: Wyrażam dobrowolną zgodę* na ujawnianie danych zawartych w niniejszym dokumencie i pozyskanych w przyszłości przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa w związku z zawieraniem i realizacją umów z reprezentowanym przeze mnie podmiotem następującym podmiotom: TU Allianz Życie Polska S.A., Allianz Polska Otwartemu Funduszowi Emerytalnemu zarządzanemu przez PTE Allianz Polska S.A., TFI Allianz Polska S.A., Allianz Bank Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (adres siedziby wszystkich spółek: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), w celach marketingowych oraz obsługi zawierania i wykonywania umów, a także na przesyłanie przez ww. podmioty informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej. (TU003/v2.1) Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody *W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu powyżej. I voluntary express consent* to disclosure of data, contained in this document and obtained in the future by the Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. based in Warsaw, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warsaw in connection with the conclusion and implementation of contracts with the party represented by me, to the following parties: TU Allianz Zycie Polska S.A., Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny managed by PTE Allianz Polska S.A., TFI Allianz Polska S.A., Allianz Bank Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (headquarters address of the parties listed above: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warsaw, Poland) for the marketing purposes and handling of the conclusion and implementation of contracts, as well as the commercial information transfer sent by the above mentioned parties by means of electronic communication. (TU006/v2.1) I agree I disagree * In case of disagreement, please cross out the clause above. Data / Date Podpis / Signature Stanowisko w Spółce / Post Data / Date Podpis / Signature Stanowisko w Spółce / Post