WORD-KEM-2031-2-2/18 załącznik nr 1 do zapytania ofertowego WORD-KEM-2031-2-1/18 FORMULARZ OFERTOWY Dane Wykonawcy: Nazwa:...... Siedziba:. Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:... Adres e-mail do korespondencji:... Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym:... Zamawiający: Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 220 A 43-316 Bielsko-Biała tel./fax 33 829 67 00 Numer REGON: 072105898 Numer NIP: 547-18-23-270 W odpowiedzi na zaproszenie do składania ofert na ubezpieczenie pojazdów Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Bielsku-Białej w zakresie OC i NNW, przystosowanych do egzaminowania kandydatów na kierowców, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami Zamawiającego, oferując wymienione poniżej ceny za poszczególne ubezpieczenia: Lp Rodzaj ubezpieczenia Określenie marki i modelu pojazdu, numeru rejestracyjnego, daty pierwszej rejestracji, liczby miejsc oraz numeru nadwozia 1. OC / NNW Toyota Yaris SB 6501C 17.10. r. VNKKL98300A329379 2. OC / NNW Toyota Yaris SB 6502C 21.10. r. VNKKL98330A329635 Rok produkcji Pojemność Okres do ubezpieczenia 18.10.2018 17.10.2019 22.10.2018 21.10.2019 Cena ubezpieczenia brutto w zł Strona 1 z 5
3. OC / NNW Toyota Yaris SB 6504C 30.10. r. VNKKL983X0A330474 4. OC / NNW Toyota Yaris SB 6505C 30.10. r. VNKKL98370A329461 5. OC / NNW Toyota Yaris SB 6506C 14.11. r. VNKKL98340A329661 6. OC / NNW Toyota Yaris SB 6507C 14.11. r. VNKKL98340A329675 7. OC / NNW Toyota Yaris SB 6508C 14.11. r. VNKKL98380A330389 8. OC / NNW Toyota Yaris SB 6509C 18.11. r. VNKKL98340A329336 9. OC / NNW Toyota Yaris SB 6510C 18.11. r. VNKKL98390A330529 10. OC / NNW Toyota Yaris SB 6511C 18.11. r. VNKKL98390A329509 11. OC / NNW Toyota Yaris SB 6512C 18.11. r. VNKKL98380A330537 12. OC / NNW Toyota Yaris SB 6513C 25.11. r. VNKKL98380A329548 31.10.2018 30.10.2019 31.10.2018 30.10.2019 Strona 2 z 5
13. OC / NNW Toyota Yaris SB 6514C 25.11. r. VNKKL98370A329556 14. OC / NNW Toyota Yaris SB 6515C 25.11. r. VNKKL98360A329581 15. OC / NNW Toyota Yaris SB 6516C 26.11. r. VNKKL98360A330794 16. OC / NNW Toyota Yaris SB 6517C 25.11. r. VNKKL98360A330309 17. OC / NNW Toyota Yaris SB 6518C 25.11. r. VNKKL98300A330631 18. OC / NNW Samochód osobowy Opel Vivaro KOMBI wersja 1F06LE61 1.9DTI SB 35243 04.10. r. 9 miejsc W0LJ7ACA63V601515 19. OC / NNW Samochód ciężarowy Renault Midlum 240.12 4x2 wersja 44AHL1-12B SB 93406 30.04. r. VF644AHL000000811 6200 kg 20. OC / NNW Motorower Piaggio C25 SB 9285 13.12. r. ZAPC2500000052560 21. OC / NNW Motorower Piaggio C29 SB 9286 13.12. r. ZAPC2900000003356 22. OC / NNW ROMET ZK50 SB 777A SZDH30100D1000091 2013 1870 7146 49 49 50 07.10.2018 06.10.2019 01.11.2018 31.10.2019 14.12.2018 13.12.2019 14.12.2018 13.12.2019 Strona 3 z 5
23. OC / NNW YAMAHA RE03 SB 1230 18.08.2005 r. VG5RE031000190610 24. OC / NNW ROMET K125 SB 4500 17.10. r. LGVSJP701CZ421600 25. OC / NNW SUZUKI GLADIUS 650A SB 4861 JS1CX112100106442 26. OC / NNW SUZUKI GLADIUS 650UA SB 4862 JS1CX112100107923 27. OC / NNW SUZUKI SV 650A SB 171E 29.09.2017 r. JS1CX1236H0105479 28. OC / NNW SUZUKI SV 650A SB 172E 29.09.2017 r. JS1CX1236H0101898 29. OC / NNW Ciągnik Zetor Proxima SB 2078 29.10. r. S844105100J 30. OC Przyczepa NIEWADÓW SB 21708 10.07. r. SWNB13010W0001334 985 kg 31. OC Przyczepa GAREX SB 0928P 13.08. r. SU9132620H0GR1009 6000 kg 32. OC Przyczepa rolnicza Pronar T663/2 SB 3522P 28.09. r. SZB6632XXC1X01878 7100 kg 2005 2013 2016 2016 1998 124 124 4156 18.08.2018 17.08.2019 17.10.2018 16.10.2019 29.09.2018 28.09.2019 29.09.2018 28.09.2019 30.10.2018 29.10.2019 13.08.2018 12.08.2019 13.08.2018 12.08.2019 25.09.2018 24.09.2019 Cena brutto za wszystkie ubezpieczenia wynosi zł Słowie:.. Strona 4 z 5
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i w pełni akceptujemy treść zapytania ofertowego (WORD-KEM- 2031-2-1/18), nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w zapytaniu ofertowym. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych ofertą przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. 4. Oświadczamy, że podana powyżej cena ofertowa zawiera w sobie wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia określone w zapytaniu ofertowym oraz załączniku do niego. 5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / parametrami jakościowymi i organizacyjnymi określonymi w zapytaniu ofertowym oraz załącznikach do niego. 6. Wszystkie dane zawarte w naszej ofercie są zgodne z prawdą i aktualne w chwili składania oferty. 7. Oświadczamy, że w przypadku pozyskania danych osobowych od osób trzecich dla prowadzonego postepowania, wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 oraz art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia w niniejszym postępowaniu. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty*: 1) Informacja Administratora Danych Osobowych 2).. 3).. 4).. 5)...... (miejscowość, data).. (pieczęcie i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * jeżeli dołączone są kopie dokumentów to muszą być poświadczone przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem Strona 5 z 5