ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia PZU. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie PZU, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia PZU, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia PZU, również oznaczone " " i wymagające udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dni miesiąca poprzedzajacego początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN
DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PZU VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 70 r.ż. i będą zrzeszone w Stowarzyszeniu WRN (odpowiedzialność trwa do 70 roku ubezpieczonego). Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia... Oferta skonstruowana w formie ubezpieczenia grupowego zapewnia bardzo wysokie sumy ubezpieczenia 24 h na dobę na całym świecie przy stosunkowo niskiej składce - bez weryfikacji medycznej. Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania obejmuje 12 jednostek chorobowych: udar mózgu, zawał serca, nowotwór złośliwy, chirurgiczne zabiegi na naczyniach wieńcowych (by-pass), choroba Parkinsona, niewydolność nerek, oponiak, oparzenia, przeszczep narządu, utrata wzroku, zakażenie wirusem HIV, choroba Creutzfeldta-Jakoba. Oferta zawiera dodatkowo nielimitowaną USŁUGĘ TELEFONCZNEJ ASYSTY PRAWNEJ DLA RODZINY (TAP) Karencje : - śmierć ubezpieczonego - 6 miesięcy; - poważne zachorowania ubezpieczonego - 90 dni. Karencje nie mają zastosowania do ryzyk ubezpieczeniowych zaistniałych wskutek NW. Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU na życie "Pełnia Życia" zatwierdzonych uchwałą nr UZ/344/2007 z dnia 17 lipca 2007 r. wraz z OWU umów dodatkowych i późniejszymi zmianami Skumulowane wysokości świadczeń : Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 1 500 000 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW) 1 000 000 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca / udaru mózgu 500 000 zł Śmierć ubezpieczonego 500 000 zł Złamanie kości - świadczenie zależne od rodzaju złamania Poważne Zachorowanie ubezpieczonego - wariant rozszerzony zawał serca, chirurgiczne leczenie naczyń wieńcowych (by-pass), nowotwór złośliwy, udar mózgu, niewydolność nerek, choroba Creutzfelda-Jakoba, zakażenie wirusem HIV, oparzenia, transplantacja organów, utrata wzroku, oponiak, choroba Parkinsona. 14 000 zł 35 000 zł Telefoniczna Asysta Prawna (TAP plus) TAK Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł i TAP lux 6,75 zł): 224 zł Imię i nazwisko: PESEL: Adres: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany....... data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia.../dzień.../miesiąc.../rok do ubezpieczenia proponowanego przez PZU ŻYCIE SA. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa, prowadzone przez mbanksa, o numerze: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do PZU Życie S.A. oraz przez Nestor Serwis do CORIS Service Sp. z o.o. (składka za TAP - 6,75 zł) w terminach określonych w polisch. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, PZU ŻYCIE S.A. i CORIS Service Sp. z o.o....... data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
719622979 Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DEKLARACJA ZMIANY Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I Dane dotyczące ubezpieczonego (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) ubezpieczony podstawowy (np. pracownik) ubezpieczony bliski: małżonek ubezpieczonego podstawowego dziecko ubezpieczonego podstawowego Pani Pan Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwisko Imię PESEL Obywatelstwo: polskie inne: Kraj stałego zamieszkania 1) Adres do korespondencji:. Ulica Numer domu Numer lokalu. Kod pocztowy Miejscowość Poczta Telefon kontaktowy E-mail Kraj Polska Inny: II Łączna wysokość składek 205,25 zł Upoważniam ubezpieczającego do potrącania składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie ubezpieczonego podstawowego). III Assistance - Należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia: Doraźna Ochrona Medyczna Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczony Medyczny Ekspert Domowy / zagranicznej konsultacji medycznej Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczony Asystent w czasie utraty pracy IV Uposażeni (w przypadku nie wskazania uposażonych, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia) Lp. Nazwisko i imię / Nazwa Data i miejsce urodzenia / REGON Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym % świadczenia 1. 2. 3. Razem 100% Oświadczam, że: 6. 2) Zgadzam się na to, że PZU Życie SA, PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, 1.Chcę zostać objęta/y ochroną ubezpieczeniową z sumą ubezpieczenia i na warunkach określonych w umowie, które zostały mi doręczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia. PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA będą używać telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego (w rozumieniu ustawy z 2. 2) Zgadzam się na założenie przez PZU Życie SA dedykowanego konta elektronicznego dnia 16 lipca 2004. r. Prawo telekomunikacyjne). (trwały nośnik), na które mogę otrzymywać dokumenty ubezpieczenia, powiadomienia, wnioski i 7. 2) Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez PZU Życie SA w celach oświadczenia oraz mogę zawierać lub przystępować do innych umów ubezpieczenia. marketingowych, kiedy nie będę posiadać ubezpieczenia w tej firmie. Zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną i akceptuję jego treść. 8. Upoważniam kierownictwo wszystkich placówek służby zdrowia i lekarzy do udzielania PZU Życie SA Zgadzam się na otrzymywanie powiadomień o zmianach zawartości konta za pośrednictwem informacji o moim stanie zdrowia i stanie zdrowia moich małoletnich dzieci 3), w tym dotyczących: środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub e-mail). przyczyn hospitalizacji i leczenia ambulatoryjnego, wyników badań diagnostycznych (z wyłączeniem 3. 2) Zgadzam się na przesyłanie informacji (w tym dokumentów ubezpieczenia, powiadomień, badań genetycznych), przeprowadzonych konsultacji, wyników leczenia i rokowań, a także do wniosków i oświadczeń), które mają związek z moimi ubezpieczeniami w PZU Życie SA za przekazania kopii mojej dokumentacji medycznej i dokumentacji medycznej moich małoletnich dzieci. pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub e-mail). Zobowiązuję się Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zdarzeń niezwłocznie uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem objętych ubezpieczeniem i wysokość świadczenia lub przyczynę śmierci. Upoważniam Narodowy środków komunikacji elektronicznej. Fundusz Zdrowia do przekazania do PZU Życie SA nazw i adresów świadczeniodawców, którzy udzielili 4. 2) mi świadczeń opieki zdrowotnej. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność PZU Zgadzam się na udostępnienie w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: Życie SA oraz wysokość świadczenia. Oba upoważnienia obejmują przekazanie informacji lub PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych. dokumentacji medycznej również po mojej śmierci. Zgadzam się na przetwarzanie otrzymanych danych osobowych, w tym danych wrażliwych przez PZU Życie SA w wyżej wymienionych celach. 5. 2) Zgadzam się na przesyłanie informacji handlowych przez PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU 9. W dniu podpisania deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA za pośrednictwem hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności środków komunikacji elektronicznej (w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. drogą elektroniczną). 10. Oświadczenia oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Administratorem Pani/Pana danych osobowych będzie PZU Życie SA. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Dane przetwarzane będą w celach obsługowych, analitycznych 801 102 102 pzu.pl PZUŻ 7992/2 załącznik 1 / 2
dochodzenia roszczeń oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do ubezpieczenia i wykonywania umowy ubezpieczenia. Skrócona nazwa spółki Pełna nazwa spółki Adres 1. PZU SA Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa 2. PZU Życie SA Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna Al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa 3. PTE PZU SA Powszechne Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych PZU Spółka Akcyjna Al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa 4. TFI PZU SA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjne PZU Spółka Akcyjna Al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa 5. PZU Pomoc SA PZU Pomoc Spółka Akcyjna Al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa 6. PZU Zdrowie SA PZU Zdrowie Spółka Akcyjna ul. Konstruktorska 13, 02-673 Warszawa 7. PZU CO SA PZU Centrum Operacji Spółka Akcyjna ul. Konstruktorska 13, 02-673 Warszawa 8. Link4 TU SA LNIK4 Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa Data Podpis ubezpieczonego VI Oświadczenie ubezpieczonego podstawowego - proszę wypełnić na deklaracji ubezpieczonego bliskiego, gdy przystępuje on do ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na potrącanie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia lub innych wypłat składek na ubezpieczenie ubezpieczonego bliskiego, wskazanego w sekcji I. Data zawarcia związku małżeńskiego (proszę wypełnić, gdy do ubezpieczenia przystępuje małżonek) Nazwisko ubezpieczonego podstawowego Imię ubezpieczonego podstawowego PESEL ubezpieczonego podstawowego Data Podpis ubezpieczonego podstawowego VII Wypełnia ubezpieczający Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym: umowa o pracę umowa o dzieł umowa zlecenie inny członek stowarzyszenia jaki? Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od Data Podpis ubezpieczającego Pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie 1 Proszę wypełnić w przypadku, gdy kraj stałego zamieszkania jest inny niż Polska. 2 W przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody). 3 Dotyczy dodatkowych grupowych ubezpieczeń na wypadek: utraty zdrowia przez dziecko, śmierci dziecka, śmierci dziecka spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem. 4 Dotyczy ubezpieczonego podstawowego, jeżeli deklarację składa ubezpieczony bliski. 801 102 102 pzu.pl PZUŻ 7992/2 załącznik 2 / 2
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Aktualnie wykonywany zawód: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres e-mail: Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie....... data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem... -... -... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:..., numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia
Termin płatności PIERWSZEJ składki - do 25 dnia poprzedzajacego miesiąc ochrony (składka musi być zaksięgowana na koncie Stowarzyszenia najpóźniej 25 dnia do godziny 12.00). Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 listopada, zaksięgowanie składki w dniu 25.10 do godziny 12.00. nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82 01-211 Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 * waluta kwota P L N zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie na życie PZU + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie na życie PZU + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.