DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S

Transkrypt

1 DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S * Umawianie wizyt i usług poprzez infolinię PZU POMOC - kontakt pod numerem: * Do ubezpieczenia mogą przystąpić odoby max. do 67 r.ż. Ochrona wygasa w 68 roku życia. * Gwarantowane paramtery dostępności: do 2 dni do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: do 5 dni do specjalisty. * REFUNDACJA kosztów - możliwość zwrotu kosztu leczenia zrealizowanego poza siecią placówek PZU - na podstawie faktury. * Możliwość zmiany zakresów pakietów indywidualnych tylko w rocznicę polisy. W trakcie roku polisowego można dokonać zmiany wariantu na partnerski lub rodzinny. * Ponowne przystąpienie do oferty możliwe w rocznicę polisy. * TECHNICZNA KARENCJA - Okres ochrony rozpoczyna się po miesiącu od zgłoszenia czyli np. zgłoszenie od 1 maja - początek ubezpieczenia od 1 czerwca. Wykaz partnerów medycznych PZU POMOC S.A: ZAKRES ŚWIADCZEŃ STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM Nielimitowana opieka lekarza podstawowej opieki medycznej Lekarz rodzinny, internista, pediatra v v v Opieka specjalistyczna - bez limitu alergolog, chirurg ogólny, dermatolog, diabetolog, endokrynolog, gastrolog, ginekolog, kardiolog, nefrolog, neurolog, okulista, ortopeda, otolaryngolog, pulmonolog, reumatolog, urolog anestezjolog, audiolog, chirurg onkolog, hematolog, hepatolog, onkolog v v v v v v v lekarz chorób zakaźnych, neurochirurg, radiolog, wenerolog, (psychiatra - 4 wizyty w roku) chirurg naczyniowy, lekarz specjalista rehabilitacji, proktolog, (psycholog - 4 wizyty w roku) Zabiegi ambulatoryjne - bez limitu v v v pielęgniarskie, ogólnolekarskie, alergologiczne, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, otolaryngologiczne, urologiczne v v v v Badania diagnostyczne - na zlecenie lekarza w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę Diagnostyka labolatoryjna podstawowe i specjalityczne RODZAJE badań bezpłatnych lub - BEZ LIMITU badania hematologiczne i układu krzepnięcia 10 rodzajów badań bezpłatnych 12 rodzajów badań bezpłatnych 10 rodzajów badań bezpłatnych badania biochemiczne 5 rodz. badań bezpł. + 3 rodz.badań 33 rodz. badania bezpł. + 3 rodz. badań 40 rodz. badań bezpł. 52 rodz. badań bezpł. ze zniżką 15 % badania serologiczne i immunologiczne 3 rodz. badań bezpł. + 3 rodz. badań 6 rodz.badań bezpł. + 3 rodz. badań 13 rodz. badań bezpł. 24 rodz. badań bezpł. badania hormonalne 16 rodz. badań 1 rodz. badania bezpł rodz. badań ze zniżką15% 18 rodz. badań bezpł. 28 rodz. badań bezpł. badanie moczu 1 rodz. badań bezpł. 6 rodz. badań bezpł. 6 rodz.badań bezpł. 18 rodz. badań bezpł. badania kału 3 rodz. badań bezpł. 5 rodz.badań bezpł. 5 rodz. badań bezpł. badanie bakteriologiczne 1 rodz. badań bezpł. 5 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł. 18 rodz. badań bezpł. badanie wirusologiczne 7 rodz. badań 7 rodz. badań 7 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł. badania markerów nowotworowych 5 rodz.badań inne 1 rodz. badań bezpłatnie + 4 rodz. badań 1 rodz. badań bezpłatne + 4 rodz. badań 5 rodz.badań 9 rodz.badań ze zniąką 15% Diagnostyka obrazowa Rodzaje badań bezpłatnych lub bez zniżką 15% badania RTG 3 rodz. badań 39 rodz. badań bezpł. + 3 rodz.badań 42 rodz. badań bezpł. 42 rodz.badań bezpł. badania USG 8 rodz. badań bezpł. + 5 rodz. badań 24 rodz badań bezpł. + 4 rodz. badań ze 28 rodz. badań bezpł. 30 rodz. badań bezpł. ze zniżka15% zniżką15% tomografia komputerowa zniżką15% zniżką 15% 9 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł. rezonans magnetyczny zniżką 15% zniżką 15% 9 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł.

2 Diagnostyka endoskopowa gastroskopia, sigmoidoskopia, retroskopia, kolonoskopia, 15% zniżki 15% zniżki v v anoskopia v Badania czynnościowe: spirometria v v v v badania EKG spoczynkowe v v v 24h rejestracja EKG - Holter, 24h godzinna rejestracja ciśnienia - Holter, EKG wysiłkowe, EEG, EMG, densytometria, audiometria Szczepienia ochronne szczepienie przeciwko grypie, podanie anatoksyny przeciwtężcowej 15% zniżki 15% zniżki v v v v v szczepienie p/wzw typ A i p/wzw typ B v Stomatologia przegląd stomatologiczny stomatologia zachowawcza Wizyty domowe porada lekarska internisty, lekarza rodzinnego albo pediatry, przeprowadzana całodobowo w domu ubezpieczonego Rehablilitacja ambulatoryjna bezpłatnie 1 raz w roku 20 % zniżki od ceny obowiązującej w danej placówce medycznej 2 wizyty w roku 4 wizyty w roku 4 wizyty w roku zabiegi kinezyterapii i zabiegi fizjoterapii limit 30 zabiegów prowadzenie ciąży v v v v Telefoniczna Asysta Prawna (TAP) v PROSIMY O ZŁOŻENIE PODPISU POD WYBRANYAM WARIANTEM: Pakiety - CENA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł): WARIANT INDYWIDUALNY STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM 50 zł 91 zł 139 zł 212 zł WARIANT RODZINNY MINI (członek SWRN + dziecko) WARIANT RODZINNY (członek SWRN + współmałżonek/ partner + dzieci do 18lat lub 25 rż jeżeli się uczą) 88 zł 169 zł 265 zł 405 zł 125 zł 247 zł 392 zł 598 zł Ulotka nie stanowi oferty w rozumieniu KC, ma charakter wyłącznie informacyjny. Podane ceny uwzględniają składkę członkowską SWRN (12 zł) oraz w wariancie OPTIMUM dodatkowo składkę za TAP (6 zł). Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia... roku do ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez PZU Życie S.A.Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa - nr Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zakresem świadczeń zdrowotnych STANDARD, KOMFORT, KOMFORT PLUS i OPTIMUM oraz z ogólnymi warunkami o kodzie Z0GP33, UZGP33. Przyjmuję również do wiadomości, że zakres świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej powiadomiony przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez SWRN, PZU Życie S.A. oraz NESTOR Sp. z o.o. i Nestor Serwis, April Polska Service Sp. z o.o. do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia. data czytelny podpis Przystępując do proponowanego ubezpieczenia: jestem/byłem zatrudniony w: informacje otrzymałem od:

3 Nr polisy Nr deklaracji PZU ŻYCIE SA - DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole) zmiany zakresu ubezpieczenia zmiany danych ubezpieczonego zmiany uposażonych - unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych na rzecz osób wskazanych poniżej w części IV Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) osoba pozostająca w stosunku prawnym z ubezpieczającym (np.pracownik, członek stowarzyszenia) Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo polskie inne PESEL zamieszkania II. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S składka (na życie) składka (na zdrowie) Wybieram wariant (proszę wpisać nazwę wariantu) WSPÓŁUBEZPIECZENI Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne: PESEL zamieszkania Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1,9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt. 3 i 8 części V deklaracji. Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób nieletnich) Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne PESEL zamieszkania Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1,9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt. 3 i 8 części V deklaracji.

4 Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób nieletnich) Pani Pan urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne PESEL Zamieszkania Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1,9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt. 3 i 8 części V deklaracji. Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób nieletnich) III. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ SKŁADEK... zł Upoważniam ubezpieczającego do potrącenia składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby pozostającej w stosunku prawnym z ubezpieczającym). IV. UPOSAŻENI (w przypadku nie wskazania uposażonych, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubzpieczenia). L.p. Nazwisko i imię/ Nazwa i miejsce urodzenia /REGON Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym % świadczenia 100% V. ZGODA NA OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO - Wypełnia przystępujący do ubezpieczenia 3) w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie żadnej opcji oznacza brak zgody) Oświadczam, że: 1. Przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których wnisokuję o przystąpienie do ubezpieczenia. Oświadczam,że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zakresem świadczeń z tytułu ubezpieczenia. 2. Zostałam/em poinformowany, że administratorem danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą przy al.jana Pawła II 24, Warszawa oraz o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276t.j.). Jednocześnie oświadczam, że jestem uprawniona/y do udostępniania danych osobowych innych osób wymienionych w tym dokumencie. 3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzielenia PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczącej mojego stanu zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA, z siedzibą przy al.jana Pawła II 24, Warszawa, w wyżej wymienionych celach. 4. 3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al.jana Pawła II 24, Warszawa w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana. 5. 3) Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych innemu zakładowi ubezpieczeń w celach określonych w art. 22 ust.5 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity:dz.u.z 2010r.Nr 11, poz.66). 6. 3) Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU SA,PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al.jana Pawła II 24, Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul.postępu 18a, Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. 7. 3) Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al.jana Pawła II 24, Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul.postępu 18a, Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. 8.W celu wykonania umowy wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych: 1) świadczeniodawcy medycznemu realizującemu procedury wynikające z wybranego przeze mnie zakresu ubezpieczenia; 2) podmiotowi wykonującemu czynności ubezpieczeniowe w imieniu i na rzecz PZU Życie SA, zgodnie z art.3 ust.6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 9. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. 10. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Podpis ubezpieczonego

5 VI. Oświadczenie płatnika składki - proszę wypełnić w przypadku gdy do ubezpieczenia przystepuje osoba niezwiązana formalnie z ubezpieczającym Wyrażam zgodę na potrącenie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wpłat składek na ubezpieczenie za następujące osoby: partner życiowy dziecko/dzieci inna osoba Nazwisko płatnika: Imię płatnika: PESEL płatnika: Podpis płatnika VII.WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym: umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny (jaki) członek stowarzyszenia Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od - - w załączeniu dotychczasowe deklaracja(e) nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę)... Pieczęć Ubezpieczającego Pieczatka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie UWAGI DODATKOWE... VIII. WYPEŁNIA PZU Życie SA wpływu do PZU Życie SA Pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA IX. REZYGNACJA Rezygnacja z ubezpieczenia... wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia - - Podpis ubezpieczonego X. REZYGNACJA WSPÓŁUBEZPIECZONEGO Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne: PESEL Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia: Podpis ubezpieczonego

6 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendujaca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:..., numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia