PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI

Transkrypt

1 PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Data urodzenia dziecka:... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Mail:... Oświadczenie Oświadczam, że nie są znane mi jakiekolwiek przeciwwskazania zdrowotne do uczestnictwa dziecka w zajęciach ruchowych i może ono uczestniczyć w treningach i zajęciach organizowanych przez PTS JANOSIK Bielsko-Biała Oświadczam również, iż w razie nieszczęśliwego wypadku (urazu) w trakcie treningu biorę pełną odpowiedzialność za dziecko data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

2 OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA Ja,... oświadczam, że moje dziecko... nr PESEL... jest w dobrym stanie zdrowia i nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w treningach, zajęciach i imprezach sportowych organizowanych przez Podbeskidzkie Towarzystwo Sportowe ''JANOSIK w Bielsku-Białej. Wyrażam zgodę, aby moje dziecko uczestniczyło w treningach, zajęciach i imprezach sportowych organizowanych przez Podbeskidzkie Towarzystwo Sportowe ''JANOSIK w Bielsku-Białej Jestem świadomy/a, że udział w treningach, zajęciach, imprezach sportowych i zawodach wiąże się z niebezpieczeństwem, akceptuję ryzyko ewentualnego wypadku i nie będę wnosił jakichkolwiek roszczeń z nim związanych wobec stowarzyszenia Podbeskidzkie Towarzystwo Sportowe ''JANOSIK w Bielsku-Białej. Jednocześnie wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku, jeśli taka potrzeba zaistnieje. Bielsko-Biała, dnia... Podpis... Oświadczam, iż moje dziecko...posiada/nie posiada ubezpieczenie w zakresie sportu. 1. Jestem zainteresowany ubezpieczeniem mojego dziecka przez PTS Janosik w ramach grupowej polisy klubowej (ubezpieczenie NNW na kwotę zł). 2. Nie jestem zainteresowany ubezpieczeniem mojego dziecka przez PTS Janosik w ramach grupowej polisy klubowej (ubezpieczenie NNW na kwotę zł). Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna:...Data...Podpis...

3 DEKLARACJA CZŁONKOSTWA W PTS JANOSIK W BIELSKU-BIAŁEJ ORAZ UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH SEKCJI JUDO PTS JANOSIK Dane dziecka/ Osoby dorosłej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania...szkoła*... Pesel... Telefon rodzica/opiekuna prawnego*... Telefon dziecka*... Adres rodzica/opiekuna prawnego* (jeśli wyraża zgodę na przesyłanie informacji), Deklaruję przystąpienie mojego dziecka/podopiecznego prawnego ** do Klubu Sportowego JANOSIK w Bielsku-Białej. Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka/podopiecznego prawnego** w zajęciach sportowych PTS Janosik odbywających się w Bielsku-Białe ul.grażyńskiego 40 c w wymiarze (proszę wybrać jedną z 3 opcji poprze jej zaznaczenie znakiem x ):

4 1 trening w tygodniu, dzień... godzina... 2 treningi w tygodniu, dzień... godzina... 3 treningi w tygodniu, dzień... godzina... 4 treningi w tygodniu, dzień... godzina... 5 treningi w tygodniu, dzień... godzina... Składka członkowaska wynosi 110 zł / 1 miesiąc Deklaruję / nie deklaruję uczestnictwo mojego dziecka/podopiecznego prawnego w dodatkowych zajęciach sportowych PTS Janosik odbywających się w każdy piątek w Bielsku- Białej na basenie Aqua ul. Langiewicza 26 w wymiarze 1 godziny lekcyjnej doskonalenie pływania ( 30 zł jednorazowy wstęp ) nauka pływania ( 30 zł jednorazowy wstęp ) nauka pływania ( 30 zł jednorazowy wstęp ) Deklaruję wpłatę: wpisowego* dla nowych członków w wysokości 50,00 zł, płatnego wraz z opłatą pierwszej składki członkowskiej opłaty rocznej** dla obecnych członków w wysokości 35,00 zł, płatnej w terminie do końca września 2015 składki członkowskiej na rzecz PTS Janosik, zgodnie z Regulaminem opłacania składek członkowskich PTS Janosik, w wysokości: 110 zł, płatnej w terminie do 10 go każdego miesiąca. opłaty za dodatkowe zajęcia na basenie w kwocie 30 zł płatnej do środy poprzedzającej trening na basenie.

5 Składka członkowska nie jest opłatą za zajęcia, w związku z czym absencja w zajęciach organizowanych przez PTS Janosik nie zwalnia z obowiązku opłacania składek. Opłacanie składek członkowskich jest potwierdzeniem członkowstwa i przynależności do klubu, w związku z powyższym do momentu skutecznego zawiadomienia Stowarzyszenia o dobrowolnym wystąpieniu dokonanym w formie pisemnej - na członku Stowarzyszenia spoczywa obowiązek opłacania składki członkowskiej, w wysokości wskazanej w niniejszej deklaracji, każdego miesiąca. Zapłata może mieć miejsce na konto wskazane poniżej lub gotówką w sekretariacie Klubu. Oświadczam, że wszystkie informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć wpływ na uprawianie sportu (przebyte i przewlekłe choroby, zażywane lekarstwa itp.) przekażę lekarzowi sportowemu w trakcie okresowych badań zawodników. Akceptuję Regulamin sekcji judo PTS Janosik, Statut Stowarzyszenia PTS Janosik oraz Regulamin opłacania składek członkowskich PTS Janosik.... data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego czytelny podpis dziecka... data i... Miesięczne opłaty sekcyjne płatne do 10 dnia każdego miesiąca na konto PTS JANOSIK, ul. Grażyńskiego 40c, Bielsko-Biała ETNO BANK SPÓŁDZIELCZY lub gotówką w sekretariacie Klubu. * wpisowe dotyczy nowych członków ** opłata roczna dotyczy aktualnych członków