PRACE ORYGINALNE Magdalena KWAŒNIEWSKA 1 Mieczys³aw PASOWICZ 2 Magdalena TLA KA 2 Bartosz LASKOWICZ 2 Anna JEGIER 3 Wojciech DRYGAS 1,4 Aktywnoœæ fizyczna a subkliniczna mia d yca têtnic wieñcowych u bezobjawowych mê czyzn w wieku œrednim Physical activity and subclinical coronary atherosclerosis in asymptomatic middle-aged men 1 Zak³ad Medycyny Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w odzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Wojciech Drygas 2 Oœrodek Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II Kierownik: Dr hab. n. med. Mieczys³aw Pasowicz 3 Zak³ad Medycyny Sportowej Uniwersytetu Medycznego w odzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Anna Jegier 4 Zak³ad Epidemiologii, Prewencji Chorób Uk³adu Kr¹ enia i Promocji Zdrowia Instytut Kardiologii w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. med. Wojciech Drygas Additional key words: aktywnoœæ fizyczna mia d yca obserwacja wieloletnia Dodatkowe s³owa kluczowe: physical activity atherosclerosis long-term observation Adres do korespondencji: Dr med. Magdalena Kwaœniewska Zak³ad Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Medyczny w odzi Ul. eligowskiego 7/9, 90-752 ódÿ Tel. 42 639 32 65, fax 42 639 32 69 e-mail: magdalena.kwasniewska@umed.lodz.pl Wstêp: Wp³yw systematycznej aktywnoœci fizycznej (AF) na stopieñ zaawansowania subklinicznej mia d ycy by³ jak dot¹d przedmiotem nielicznych analiz. W adnym z dotychczasowych badañ nie uwzglêdniono d³ugofalowej obserwacji stylu ycia ani obiektywnych metod oceny wydolnoœci fizycznej. Cel: Celem niniejszej pracy by³a ocena korelacji pomiêdzy poziomem AF a stopniem zaawansowania mia d ycy naczyñ wieñcowych w wieloletniej prospektywnej obserwacji (œr. 17,9±4,2 lat) bezobjawowych mê czyzn w wieku œrednim. Materia³ i metody: Grupê badan¹ stanowi³o 27 mê czyzn o sta³ym wysokim poziomie AF (œr. wieku 57,1 ± 6,6), natomiast grupê kontroln¹ 27 mê czyzn prowadz¹cych siedz¹cy tryb ycia (œr. wieku 56,1 ± 6,6). Poziom AF oceniano za pomoc¹ kwestionariusza, opartego na CINDI Health Monitor Questionnaire. Badanie subklinicznej mia d ycy oparto na pomiarze wskaÿnika uwapnienia têtnic wieñcowych (CCS) metod¹ Agatstona za pomoc¹ 64-rzêdowej tomografii komputerowej. Wyniki: W grupie mê czyzn o wysokim poziomie AF odnotowano istotnie ni szy œredni CCS ni w grupie o siedz¹cym trybie ycia (odpowiednio 28,3 ± 70,6 vs 211,4 ± 344,9; p<0,02), a tak e istotnie czêœciej CCS = 0 (15 vs 7 osób). Nie stwierdzono ani jednego przypadku rozleg³ych zwapnieñ (CCS>400) wœród aktywnych mê - czyzn. Dodatkowa analiza porównawcza w obrêbie grupy aktywnych mê - czyzn wykaza³a, e osoby z CCS= 0 charakteryzowa³y siê istotnie wiêkszym wydatkiem energetycznym, dawk¹ wysi³ku fizycznego oraz wy szymi wskaÿnikami wydolnoœciowymi w porównaniu do osób aktywnych, ale z CCS>0. Wnioski: Wieloletni wysoki poziom AF mo e zmniejszaæ ryzyko rozwoju przedwczesnych zmian mia d ycowych u bezobjawowych mê czyzn w wieku œrednim. Introduction: Few studies have examined the effect of physical activity (PA) on subclinical atherosclerosis. Those that have been conducted were not based on longitudinal observation of lifestyle and objective measures of cardiorespiratory fitness. Aim: The aim of the study was to assess the influence of PA level on subclinical atherosclerosis in a long-term prospective observation (mean 17.9±4.2 l years) of asymptomatic middle aged-men. Methods: We studied 27 men with stable high PA level (mean age 57.1 ± 6.6 years) and 27 pair matched controls with sedentary lifestyle (mean age 56.1 ± 6.6 years). PA level was assessed by detailed questionnaire based on the CINDI Health Monitor Questionnaire. Objective measurements of aerobic capacity was evaluated by exercise tests. Subclinical atherosclerosis was measured by assessing coronary calcification score (CCS) according to Agatston's method by means of the multi-slice computed tomography. Results: Mean CCS was significantly lower among highly active men than among sedentary controls (28.3 ± 70.6 vs 211.4 ± 344.9; respectively, p<0.02). Active men had also more often CCS=0 (15 vs 7 persons). Not even one case of advanced calcification (CCS > 400) was noted among active men. Additional analysis of the active men group revealed that persons with CCS=0 had significantly higher energy expenditure, PA volume and better aerobic capacity as compared to other active men, but with CCS>0. Conclusions: Long-term high PA may be associated with a lower risk of developing subclinical atherosclerosis in asymptomatic middle-aged men. Wstêp Systematyczna aktywnoœæ fizyczna (AF) o odpowiedniej intensywnoœci, czêstotliwoœci i czasie trwania jest istotnym czynnikiem zapobiegaj¹cym rozwojowi chorób sercowonaczyniowych o etiologii mia d ycowej. Z 571
dostêpnych metaanaliz wynika, e istnieje silna korelacja pomiêdzy poziomem AF a umieralnoœci¹ ogóln¹, ryzykiem incydentów wieñcowych czy udarowych [5,7,8,18, 20,21]. Opisywany efekt ochronny wysi³ku fizycznego wykazano w ró nych grupach demograficznych, zarówno u osób zdrowych, jak i obci¹ onych czynnikami ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia. Zarówno przekrojowe, jak i prospektywne obserwacje zazwyczaj zgodnie wskazuj¹ na korzyœci wynikaj¹ce z systematycznych æwiczeñ fizycznych w modyfikowaniu profilu lipidowego (poprzez zwiêkszanie stê enia cholesterolu HDL oraz obni anie stê enia LDL cholesterolu), redukcji masy cia³a, zmniejszaniu zawartoœci tkanki t³uszczowej i zwiêkszaniu bezt³uszczowej masy cia³a, obni aniu ciœnienia têtniczego, zwiêkszaniu wra liwoœci na insulinê, obni anie krzepliwoœci krwi [6,8, 10,11,15,16]. Dotychczas przeprowadzono pojedyncze badania oceniaj¹ce korelacjê pomiêdzy wysi³kiem fizycznym a stopniem zaawansowania subklinicznej mia d ycy poprzez ocenê uwapnienia naczyñ wieñcowych, gruboœci kompleksu infima-media w têtnicach szyjnych czy poziomu biochemicznych wskaÿników stanu zapalnego [1-3,12,20,23]. Warto jednoczeœnie zaznaczyæ, i wiêkszoœæ danych w tym zakresie pochodzi z badañ przekrojowych lub krótkofalowych, w których wywiad dotycz¹cy AF obejmowa³ jedynie kilka ostatnich dni lub tygodni. St¹d te mog¹ wynikaæ istotne rozbie noœci uzyskanych wyników dotychczasowych analiz. Celem niniejszej pracy jest analiza korelacji pomiêdzy poziomem aktywnoœci fizycznej a stopniem zaawansowania mia d ycy naczyñ wieñcowych w wieloletniej obserwacji bezobjawowych mê czyzn w wieku œrednim. Materia³ i metody W badaniu wziê³o udzia³ 54 dobranych parami mê - czyzn w wieku œrednim, w tym 27 mê czyzn o wysokim poziomie AF (grupa badana) oraz 27 mê czyzn o siedz¹cym trybie ycia (grupa kontrolna). Po zapoznaniu siê ze szczegó³owymi informacjami dotycz¹cymi celu i metodyki badania, wszyscy mê czyÿni wyrazili pisemn¹ zgodê uczestnictwa w projekcie. Grupa badana zosta³a wyodrêbniona spoœród 329 wieloletnich podopiecznych Poradni Zdrowego Cz³owieka oraz Zak³adu Medycyny Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w odzi, a kryterium w³¹czenia do badania by³o uczestnictwo w regularnych corocznych badaniach kontrolnych w latach 1980-2005 (œredni czas obserwacji 17,9 ± 4,2 lat), ci¹g³y systematyczny wysoki poziom AF w czasie ca³ej obserwacji oraz brak subiektywnych objawów chorób uk³adu kr¹ enia. Grupa kontrolna zosta³a wyodrêbniona spoœród podopiecznych Oœrodka Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Paw³a II. Kryteriami doboru do grupy kontrolnej by³y zgodnoœæ w zakresie: wieku, palenia tytoniu, zg³aszanych dolegliwoœci, obci¹ eñ rodzinnych w kierunku wystêpowania chorób sercowo-naczyniowych oraz wartoœci wskaÿnika masy cia³a. U wszystkich uczestników badania przeprowadzono szczegó³owy wywiad, podmiotowe i przedmiotowe badanie lekarskie oraz badania dodatkowe. Kwestionariusz wywiadu obejmowa³ pytania dotycz¹ce podstawowych cech socjodemograficznych, aktualnych i przebytych chorób, przyjmowanych leków oraz zachowañ zdrowotnych (palenie tytoniu, sposób ywienia, konsumpcja alkoholu, aktywnoœæ fizyczna). Aktywnoœæ fizyczn¹ oceniano za pomoc¹ kwestionariusza, opartego na pytaniach zawartych w CINDI Tabela I Charakterystyka badanych grup mê czyzn (n=54). Characteristics of the studied groups (n=54) Aktywni fizycznie Health Monitor Questionnaire. Oceniano orientacyjn¹ wielkoœæ wydatku energetycznego w skali tygodnia, zwi¹zanego z wykonywaniem æwiczeñ fizycznych w zakresie aktywnoœci w czasie wolnym od pracy oraz zwi¹zanej z przemieszczaniem siê pracy (tzw. aktywnoœæ komunikacyjna). W oparciu o kompendium wydatku energetycznego, zwi¹zanego z ró nymi rodzajami AF, wyliczano wspó³czynnik metaboliczny (metabolic equivalent, MET), który po pomno eniu przez czas (w minutach) poœwiêcony w tygodniu na okreœlony rodzaj wysi³ku pozwoli³ na uzyskanie wskaÿnika MET/min/tydz. Mê czyÿni, którzy deklarowali ca³kowity brak aktywnoœci fizycznej byli zaliczani do grupy o siedz¹cym trybie ycia, natomiast wydatek energetyczny w przedziale 1-1499, 1500-2000 oraz > 2000 MET/min/tydz definiowano jako niski, umiarkowany oraz wysoki poziom AF. Badania antropometryczne obejmowa³y m.in. pomiar wysokoœci i ciê aru cia³a oraz obwodu talii. WskaŸnik masy cia³a (Body Mass Index, BMI) wyliczano dziel¹c masê cia³a w kilogramach przez wysokoœæ cia³a w metrach do kwadratu. Ciœnienie têtnicze mierzono w pozycji siedz¹cej na lewym ramieniu za pomoc¹ sfingomanometru rtêciowego po 5-minutowym odpoczynku. Badania analityczne krwi na czczo by³y przeprowadzone z u yciem odczynników laboratoryjnych firmy CORMAY i obejmowa- Nieaktywni fizycznie Wiek [lata] 57,1 ± 6, 6 56,1 ± 6, 6 WskaŸnik masy cia³a [kg/m 2 ] 24,7 ± 3, 2 25,7 ± 3, 6 Palenie tytoniu [n] 2/27 Dodatni wywiad rodzinny [n] 11/27 10/27 Ciœnienie têtnicze: Skurczowe Rozkurczowe [mmhg] 133,1± 13,2 83,1± 9,6 149,1 ± 16,6 88,7 ± 8,9 ³y ocenê glikemii, cholesterolu ca³kowitego, LDL, HDL, triglicerydów, fibrynogenu oraz bia³ka C-reaktywnego. Podopieczni Poradni Zdrowego Cz³owieka byli ponadto poddawani corocznym badaniom spiroergometrycznym w celu oszacowania poziomu wydolnoœci fizycznej. Na podstawie submaksymalnego testu wysi³kowego na ergometrze rowerowym Monark 818E oceniano wskaÿnik PWC85%HRmax oraz maksymalne zu ycie tlenu metod¹ poœredni¹. Badanie wskaÿnika uwapnienia têtnic wieñcowych przeprowadzono za pomoc¹ 64-rzêdowej tomografii komputerowej w Oœrodku Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Paw³a II. Do iloœciowej oceny zwapnieñ zastosowano metodê Agatstona, w której za zwapnienie uznaje siê co najmniej 2 s¹siaduj¹ce ze sob¹ piksele o powierzchni 0,5 mm 2 i gêstoœci co najmniej 130 jednostek Hounsfielda. Oszacowanie ca³kowitego wskaÿnika uwapnienia, bêd¹cego sum¹ wskaÿników dla poszczególnych têtnic wieñcowych umo liwi³o wyodrêbnienie osób o nastêpuj¹cym ryzyku przysz³ych incydentów sercowo-naczyniowych: ryzyko bardzo niskie i niskie (wskaÿnik Agatstona 0-10), umiarkowane (11-100), umiarkowanie wysokie (101-400) oraz wysokie (>400). p Glikemia na czczo 4,6 4,7 ± 0, 9 < 0,05 LDL-cholesterol 3,4 ± 0, 8 3,8 ± 1, 1 < 0,05 HDL-cholesterol 1,8 ± 0, 1 1,4 < 0,01 Triglicerydy 0,8 ± 0, 4 1,4 ± 1,16 <0,01 Fibrynogen [gol/l] 2,9 2,7 ± 0, 5 hscrp [mg/l] 2,1 ± 0, 6 2,4 ± 0, 8 Rycina 1 WskaŸniki uwapnienia têtnic wieñcowych (CCS) wed³ug Agatstona w zale noœci od poziomu aktywnoœci fizycznej badanych. Coronary calcium score (CCS) according to Agatston`s method, by physical activity level. 572 M. Kwaœniewska i wsp.
W opracowaniu statystycznym wykorzystano oprogramowanie STATISTICA 8.00. W odniesieniu do zmiennych ci¹g³ych przeprowadzono ocenê charakteru rozk³adu rozk³adu za pomoc¹ testu Shapiro-Wilka, a nastêpnie obliczono ich zakres (minimum-maksimum), wartoœci przeciêtne (œrednie arytmetyczne i mediany), a tak- e miary wewnêtrznego zró nicowania (odchylenie standardowe). Do porównania czêstoœci wystêpowania poszczególnych kategorii zastosowano test niezale noœci chi-kwadrat. Dla porównania wartoœci przeciêtnych w dwóch grupach zastosowano w zale noœci od rodzaju rozk³adu test Manna-Whitney'a lub test t-studenta. Za istotne uznano te wyniki, dla których wartoœci otrzymanych statystyk nale a³y do obszaru krytycznego odpowiedniego rozk³adu przy poziomie istotnoœci p. Wyniki Tabela I przedstawia charakterystykê kliniczn¹ 54 mê czyzn uczestnicz¹cych w badaniu z podzia³em na grupê badawcz¹ (aktywni fizycznie) i grupê kontroln¹ (nieaktywni fizycznie). Nie odnotowano istotnych statystycznie ró nic pomiêdzy badanymi grupami w zakresie œredniej wieku, czêstoœci palenia tytoniu, zg³aszanych dolegliwoœci, obci¹ eñ rodzinnych w kierunku wystêpowania chorób sercowo-naczyniowych oraz wartoœci wskaÿnika masy cia³a, które to cechy by³y kryteriami doboru do grupy kontrolnej. Ponadto obie grupy nie ró - ni³y siê znamiennie w zakresie œredniej wartoœci stê enia fibrynogenu i bia³ka C-reaktywnego. Istotnie wy sze œrednie wartoœci ciœnienia têtniczego, glikemii na czczo, cholesterolu LDL i triglicerydów odnotowano natomiast wœród mê czyzn deklaruj¹cych siedz¹cy tryb ycia (grupa kontrolna). Analiza wartoœci wskaÿnika uwapnienia têtnic wieñcowych wykaza³a istotnie ni sze wartoœci przeciêtne w grupie badanej (28,3 ± 70,6; 0-328) w porównaniu do grupy kontrolnej (211,4 ± 344,9; 0-1157) (p<0,02). Rozk³ad wskaÿnika Agatstona okaza³ siê istotnie korzystniejszy w grupie mê czyzn aktywnych fizycznie (rycina 1). U ponad po³owy (15/27) mê czyzn z grupy badanej stwierdzono CCS równy 0, podczas gdy w grupie kontrolnej u niespe³na jednej czwartej (7/27) badanych. Rozleg³e zwapnienia ze wskaÿnikiem Agatstona > 400 stwierdzono u 7 mê czyzn prowadz¹cych siedz¹cy tryb ycia. Nie stwierdzono natomiast ani jednego przypadku rozleg³ych zwapnieñ wœród mê czyzn aktywnych fizycznie, natomiast u 2 mê czyzn odnotowano œredni ³adunek blaszki ze wskaÿnikiem Agatstona 101-400 (rycina 1). Dalsz¹ analizê porównawcz¹ przeprowadzono w grupie mê czyzn aktywnych fizycznie dokonuj¹c podzia³u na dwie grupy ze wzglêdu na wartoœæ wskaÿnika uwapnienia têtnic wieñcowych (grupa z CCS =0 vs grupa z CCS > 0) (tabela II). Obie grupy nie ró ni³y siê istotnie wiekiem, wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnego wystêpowania chorób uk³adu kr¹ enia oraz rodzajem najczêœciej uprawianych dyscyplin sportowych. W obu grupach deklarowano przede wszystkim wykonywanie æwiczeñ o charakterze wytrzyma³oœciowym, najczêœciej jogging i jazdê na rowerze. Ponad po- ³owa mê czyzn ze wskaÿnikiem Agatstona równym 0 deklarowa³a sta³y wieloletni wysi³ek fizyczny z wydatkiem energetycznym powy ej 4000 MET/min/tydz., podczas gdy w grupie mê czyzn z CCS > 0 dominowa³y Tabela II Aktywnoœæ fizyczna, wydolnoœæ fizyczna a wskaÿnik uwapnienia têtnic wieñcowych (CCS) wœród mê czyzn aktywnych fizycznie. Physical activity, aerobic fitness and CCS among physically active men. Ogó³em osoby z wydatkiem energetycznym 2000-4000 METY/min/tydz. Odnotowano natomiast znamiennie wiêksz¹ czêstotliwoœæ i liczbê godzin poœwiêconych na trening fizyczny, jak równie wy sze wskaÿniki wydolnoœciowe, takie jak VO 2 max i PWC85%HRmax w grupie mê czyzn aktywnych fizycznie, u których w badaniu tomograficznym naczyñ wieñcowych nie stwierdzono obecnoœci zwapnieñ. Osoby z CCS=0 (N=15) Osoby z CCS>0 (N=12) Wiek [lata] 57,1 ± 6, 6 56,5 ± 5, 7 57,9 ± 7, 9 Dodatni wywiad rodzinny [n] 11/27 6/15 5/12 Œredni wydatek energetyczny [MET/min/tydz] Wydatek energetyczny, MET/min/tydz [n]: <2000 2000-4000 >4000 Œrednia liczba godzin treningowych/tydz. 4120 ± 1857 4752 ± 2023 3220 ± 1441 12/27 12/27 1/15 6/15 8/15 1/12 7/12 4/12 Omówienie Uzyskane wyniki wskazuj¹, e wieloletni wysoki poziom aktywnoœci fizycznej mo e wp³ywaæ korzystnie na poziom uwapnienia têtnic wieñcowych u bezobjawowych mê - czyzn w wieku œrednim. Jest to pierwsza tego typu analiza, w której ocena aktywnoœci fizycznej zosta³a dokonana na podstawie prospektywnej, blisko 18-letniej obserwacji stylu ycia z uwzglêdnieniem szczegó³owych badañ kontrolnych z pomiarem wskaÿników antropometrycznych, biochemicznych i wydolnoœciowych. Jak wynika z przegl¹du dostêpnej literatury na œwiecie przeprowadzono dotychczas jedynie kilka badañ oceniaj¹cych zale noœæ miêdzy poziomem AF i wystêpowaniem subklinicznej mia d ycy w badaniach obrazowych, a wyniki tych analiz s¹ niejednoznaczne. Tylko w badaniu Desai i wsp. (2004) wykazano, i regularne wykonywanie æwiczeñ aerobowych przez minimum 30 minut co najmniej 3 razy w tygodniu koreluje ze znamiennie mniejszym wskaÿnikiem uwapnienia naczyñ wieñcowych w porównaniu do osób mniej aktywnych [4]. Œredni CCS wynosi³ odpowiednio 24, 18 i 11 w grupie o siedz¹cym trybie ycia, niskim poziomie AF i umiarkowanym poziomie AF (p<0,002). Zaawansowane zmiany mia d ycowe wykazano istotnie rzadziej w grupie najbardziej aktywnych ruchowo (16% vs 25%; p). Obserwacji tych nie potwierdzaj¹ natomiast wyniki badania, przeprowadzonego przez Taylora i wsp [23]. W badaniu 630 bezobjawowych osób w wieku œrednim nie odnotowano znamiennych ró nic w zakresie CS pomiêdzy grupami o ró nym poziomie AF, a w analizie wieloczynnikowej wskaÿnik uwapnienia wyraÿnie korelowa³ jedynie ze stê eniem cholesterolu LDL. Z kolei Bertoni i wsp. (2009) w opublikowanym ostatnio badaniu oko³o 6500 doros³ych Amerykanów sugeruj¹, i spoœród wielu zmiennych opisuj¹cych AF jedynie szybkoœæ chodzenia jest zwi¹zana z subklinicznymi zmianami mia d ycowymi w naczyniach wieñcowych [1]. Rozbie noœæ uzyskanych wyników jest prawdopodobnie zwi¹zana z faktem, e metodyka oceny poziomu AF by³a oparta na ró nych kwestionariuszach i obejmowa³a zró nicowane pod wzglêdem socjodemograficznym i klinicznym grupy. Warto podkreœliæ, e wszystkie omówione badania maj¹ charakter przekrojowy, a ankietowa ocena stylu ycia dotyczy³a bardzo krótkich przedzia³ów czasowych i nie uwzglêdnia³y adnych obiektywnych metod oceny poziomu aktywnoœci i wydolnoœci fizycznej. Wyniki badañ w³asnych wskazuj¹, e wieloletni wysoki poziom aktywnoœci fizycznej mo e zapobiegaæ rozwojowi przedwczesnych zmian mia d ycowych w naczyniach wieñcowych. Warto podkreœliæ, e mê czyÿni zakwalifikowani do grupy badanej odznaczali siê bardzo wysokim poziomem AF, znacznie wy szym ni obserwowane przeciêtnie w populacji mê czyzn w wieku œrednim. Œredni tygodniowy wydatek energetyczny (4120 ± 1857 MET/min/tydz) wyraÿ- p 8,1 ± 1,9 11,3 ± 2, 7 6,1 ± 2, 7 < 0,05 Œrednia czêstoœæ æwiczeñ w tygodniu 5,00 ± 2, 0 6,6 ± 0, 6 3,0 ± 1, 1 Dyscyplina dominuj¹ca: Jogging Kolarstwo Tenis Inne 1 7/27 4/27 7/15 4/15 2/15 2/15 6/12 3/12 2/12 1/12 < 0,001 Œrednia liczba godzin na dobê przed TV lub komputerem 4,1± 0,6 2,1 ± 0, 2 5,3 ± 1, 1 < 0,01 VO 2 max [ml/kg/min] 37,5 ± 9, 9 39,2 ± 8, 8 35,8 ± 9, 9 < 0,05 PWC85%HRmax 165,9 ± 41, 9 169,1 ± 35, 9 161± 48, 5 < 0,05 573
nie przewy sza³ wartoœci zalecane przez ekspertów w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia. Jednak e pomimo wzglêdnej jednorodnoœci w zakresie czynników socjodemograficznych i klinicznych w obrêbie grupy badanej zaobserwowano, i aktywni mê - czyÿni, u których nie stwierdzono obecnoœci zwapnieñ w naczyniach wieñcowych (CCS = 0) charakteryzowali siê istotnie wiêkszym wydatkiem energetycznym, dawk¹ wysi³ku fizycznego, a tak e lepszymi wskaÿnikami wydolnoœciowymi w porównaniu do mê czyzn ze wskaÿnikiem uwapnienia powy ej 0. Z praktycznego punktu widzenia, niezmiernie interesuj¹ce by³oby okreœlenie progowej ochronnej dawki wysi³ku fizycznego w kontekœcie zapobiegania rozwojowi mia d ycy naczyñ. Warto podkreœliæ, e optymalna dawka wysi³ku fizycznego w profilaktyce chorób uk³adu kr¹ enia o pod³o u mia d ycowym jest nadal przedmiotem badañ. Wyniki jednych badañ sugeruj¹, e nawet wydatek energetyczny powy ej 1000 kcal/tydz mo e wi¹zaæ siê z okreœlonymi korzyœciami zdrowotnymi, podczas gdy inne obserwacje dobitnie wskazuj¹, e profilaktyczna dawka wysi³ku fizycznego powinna byæ co najmniej dwukrotnie wiêksza. Rozbie noœci w zakresie progowej dawki AF wynikaj¹ przede wszystkim z faktu, i wiêkszoœæ danych pochodzi z badañ przekrojowych lub krótkotrwa³ych eksperymentów klinicznych, przeprowadzonych w ró - nych grupach socjodemograficznych. Z czêœci badañ wynika, e ryzyko chorób sercowo-naczyniowych zmniejsza siê wraz ze wzrostem wydatku energetycznego, ale tylko do pewnego poziomu; podczas gdy inne obserwacje wskazuj¹ na wymierne korzyœci jedynie z AF o du ej intensywnoœci z wydatkiem energetycznym znacznie przekraczaj¹cym aktualne zalecenia. Z wieloletnich obserwacji Paffenbargera i wsp. wynika, e najni sze prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zawa³u miêœnia sercowego obserwowano wœród mê czyzn z regularnym tygodniowym wydatkiem energetycznym powy ej 2000 kcal [19]. W innym prospektywnym badaniu u absolwentów Uniwersytetu Harvard Lee i wsp. potwierdzili, e redukcja ryzyka wieñcowego u mê czyzn w œrednim wieku koreluje z ca³kowitym tygodniowym wydatkiem energetycznym, niezale nie od d³ugoœci trwania sesji treningowych [17]. Wykazali jednoczeœnie najwiêksze korzyœci przy wydatku powy ej 4000 kcal/tydzieñ. Podobne wyniki uzyskali Haapanen i wsp. wskazuj¹c na istotn¹ redukcjê umieralnoœci ca³kowitej i sercowo-naczyniowej u mê czyzn w wieku œrednim poprzez wydatek powy ej 2100 kcal/tydzieñ w 10-letniej obserwacji [13]. Intensywnoœæ æwiczeñ fizycznych okaza³a siê kluczowym czynnikiem wp³ywaj¹cym na redukcjê ryzyka sercowo-naczyniowego w 12-letniej obserwacji ponad 44 000 mê czyzn. Tanasescu i wsp. (2002) wykazali, i najbardziej skuteczn¹ strategi¹ profilaktyczn¹ jest zwiêkszanie ca³kowitej objêtoœci wysi³ku, g³ównie poprzez wzrost intensywnoœci æwiczeñ aerobowych z ma³ej (<4 MET) do umiarkowanej (4-6 MET) oraz umiarkowanej do du ej (6-12 MET), uzupe³niaj¹c sesje treningowe æwiczeniami oporowymi [22]. Wiêksze korzyœci wynikaj¹ce z AF o du ej intensywnoœci prawdopodobnie wynikaj¹ z osi¹gniêtej lepszej wydolnoœci fizycznej, któr¹ uznaje siê za wa ny czynnik determinuj¹cy ryzyko wieñcowe. Wyniki dotychczasowych obserwacji prowadzonych w naszym oœrodku od 1980 roku wskazuj¹, e systematyczny wysi³ek fizyczny w odpowiedniej dawce umo liwia d³ugofalow¹ stabilizacjê ryzyka sercowonaczyniowego u mê czyzn w wieku œrednim [6-10]. Pierwsze opublikowane dane z 5-letniej obserwacji wykaza³y, e wysoki poziom AF, zwi¹zany z wydatkiem energetycznym powy ej 2000 kcal na tydzieñ pe³ni funkcjê ochronn¹ w zakresie chorób uk³adu kr¹ enia. Tê grupê mê czyzn charakteryzowa³y równie najni sze ogólne wskaÿniki ryzyka wieñcowego oraz najwy sze wskaÿniki wydolnoœci fizycznej. Chocia trening o umiarkowanej intensywnoœci by³ zwi¹zany z korzystn¹ modyfikacj¹ wiêkszoœci czynników ryzyka wieñcowego, to wzrost stê enia cholesterolu HDL obserwowano jedynie w grupie mê czyzn najbardziej aktywnych fizycznie. Kolejna, blisko 20-letnia analiza badanej grupy mê czyzn w du ym zakresie potwierdzi³a uzyskane wczeœniej wyniki. Grupa mê czyzn o najwy szym poziomie AF (>2000 MET/min/tydz) utrzyma³a wartoœci wiêkszoœci wskaÿników ryzyka sercowo-naczyniowego na korzystnym poziomie. Wartoœci wskaÿników antropometrycznych (wskaÿnik masy cia³a, obwód talii, ciê ar cia³a) oraz poziom wydolnoœci fizycznej by³y w tej grupie mê czyzn (œrednia wieku 58 lat) zbli one do wartoœci obserwowanych u niewytrenowanych mê czyzn o ponad 20-30 lat m³odszych. Jednoczeœnie w grupie tej odnotowano znamiennie wy sze stê enie cholesterolu HDL i ni sze stê enie triglicerydów. Czêstoœæ wystêpowania oty³oœci by³a ponad dwukrotnie mniejsza, natomiast zespo³u metabolicznego trzykrotnie mniejsza ni w grupie o umiarkowanej (1000-2000 MET/min/ tydz) i ma³ej AF (<1000 MET/min/tydz). Maj¹c na uwadze wyniki naszych dotychczasowych obserwacji do niniejszego badania w³¹czyliœmy jedynie mê czyzn, którzy reprezentowali wysoki poziom AF ze sta- ³ym wieloletnim wydatkiem energetycznym powy ej 2000 MET/min/tydz. Jako metodê pomiaru subklinicznej mia d ycy wybrano pomiar wskaÿnika uwapnienia têtnic wieñcowych jako metodê gromadz¹ca coraz liczniejsze dowody na jej kliniczn¹ skutecznoœæ [3,14,18]. Poza takimi nowoczesnymi metodami jak ultrasonograficzna ocena gruboœci kompleksu intima-media têtnic szyjnych czy nieinwazyjne badanie funkcji œródb³onka naczyniowego, ocena uwapnienia naczyñ wieñcowych pozwala na obserwacjê pierwszych subklinicznych etapów rozwoju mia d ycy. Pomiar CCS za pomoc¹ tomografii komputerowej umo liwia wykrycie zmian mia d ycowych, które nie powoduj¹ jeszcze zwê eñ naczynia. Ma to szczególne znaczenie praktyczne, gdy zdecydowana wiêkszoœæ (60-83%) incydentów wieñcowych pojawia siê na pod³o u zwê eñ niekrytycznych. Œcis³a zale noœæ miêdzy wielkoœci¹ blaszki mia d ycowej a wskaÿnikiem uwapnienia zosta³a potwierdzona zarówno w badaniach histopatologicznych, jak i w ultrasonografii œródnaczyniowej. Warto jednoczeœnie podkreœliæ, i pojawienie siê nowych procedur do szacowania ryzyka mia d ycy (w tym badañ obrazowych naczyñ wieñcowych) wynika po czêœci z faktu, e u oko³o 20% osób, u których dosz³o do incydentu wieñcowego nie stwierdza siê obecnoœci adnego z g³ównych czynników ryzyka, a u po³owy wystêpuje tylko jeden. Mechanizm biologiczny, za poœrednictwem którego aktywnoœæ fizyczna koreluje z CCS nie jest jak dot¹d poznany. Mo na jednak przypuszczaæ, i kluczow¹ rolê odgrywaj¹ w³aœciwoœci plejotropowe wysi³ku fizycznego, a w szczególnoœci wp³yw na parametry antropometryczne, ciœnienie têtnicze, stê enie cholesterolu HDL i LDL, glikemiê, insulinoopornoœæ, wskaÿniki zapalenia czy funkcjê œródb³onka naczyniowego [22]. Wa nym atutem badania, poza d³ugim okresem obserwacji, jest niew¹tpliwie sta- ³y, niezmienny poziom aktywnoœci fizycznej badanych, poparty obiektywnymi badaniami wydolnoœciowymi. Ze wzglêdu na jednorodnoœæ badanej grupy w zakresie czynników socjodemograficzmnych, uzyskane wyniki mog¹ odzwierciedlaæ zale noœæ miêdzy AF i CCS u bezobjawowych mê czyzn w wieku œrednim, z wykszta³ceniem œrednim lub wy szym, mieszkaj¹cych w du ych aglomeracjach miejskich. Wœród ograniczeñ pracy nale y podkreœliæ stosunkowo ma³¹ liczbê uczestników badania, co uniemo liwi³o przeprowadzenie dodatkowych analiz w obrêbie podgrup. Ma³a liczebnoœæ grup by³a podyktowana w g³ównej mierze wzglêdami finansowymi. Ponadto istotnym ograniczeniem niniejszej analizy jest fakt zró nicowania badanych grup w zakresie niektórych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Z tego wzglêdu uzyskane wyniki wskazuj¹ jedynie na istnienie zwi¹zku pomiêdzy poziomem AF a ryzykiem rozwoju zmian mia d ycowych. Aby mówiæ o zwi¹zku bezpoœrednim i niezale - nym konieczne zatem wydaje siê przeprowadzenie analiz wieloczynnikowych w grupach o wiêkszej liczebnoœci i zbli onym profilu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wnioski Reasumuj¹c nale y podkreœliæ, i wieloletni wysoki poziom aktywnoœci fizycznej przyczynia siê do redukcji ryzyka rozwoju przedwczesnych zmian mia d ycowych u bezobjawowych mê czyzn w wieku œrednim. Istnieje potrzeba prowadzenia dalszych prac oceniaj¹cych zale noœæ pomiêdzy poziomem AF a obecnoœci¹ zmian ateromatycznych w ró nych grupach wiekowych, u obu p³ci, uwzglêdniaj¹c równie inne nowoczesne metody badania subklinicznej mia d ycy. Piœmiennictwo 1. Bertoni A.G., Whitt-Glover M.C., Chung H. et al.: The association between physical activity and subclinical atherosclerosis: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am. J. Epidemiol. 2009, 15, 444. 2. Bonetti P.O., Pumper G.M., Higano S.T. et al.: Noninvasive identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive hyperemia. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 44, 2137. 3. Budoff M.J., Achenbach S., Blumenthal R.S. et al.: Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical 574 M. Kwaœniewska i wsp.
Cardiology. Circulation 2006, 114, 1761. 4. Desai M.Y., Nasir K., Rumberger J.A. et al.: Relation of degree of physical activity to coronary artery calcium score in asymptomatic individuals with multiple metabolic risk factors. Am. J. Cardiol. 2004, 94, 729. 5. Haskell W.L., Lee I.M., Pate R.R. et al.: Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med. Sci. Sports Exerc. 2007, 39, 1423. 6. Drygas W.: Changes in blood platelets function, coagulation and fibrynolytic activity in response to moderate, exhaustive and prolonged exercise in normal men. Int. J. Sports Med. 1988, 9, 67. 7. Drygas W., Jegier A., Kuñski H.: Study on threshold dose of physical activity in coronary heart disease prevention. Part I. Relationship between leisure time physical activity and coronary risk factors. Int. J. Sports Med. 1988, 9, 275. 8. Drygas W., Kostka T., Jegier A., Kuñski H.: Longterm effects of different physical activity levels on coronary heart disease risk factors in middle-aged men. Int. J. Sports Med. 2000, 21, 235. 9. Drygas W., Kwaœniewska M., Szczeœniewska D. i wsp.: Ocena poziomu aktywnoœci fizycznej doros³ej populacji Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005, 63, 636. 10. Drygas W., Jegier A., Bednarek-Gejo A. et al.: Poziom aktywnoœci fizycznej jako czynnik warunkuj¹cy wystêpowanie oty³oœci i zespo³u metabolicznego u mê czyzn w wieku œrednim. Wyniki wieloletnich badañ prospektywnych. Przegl. Lek. 2005, 62, 8. 11. Drygas W., Kwaœniewska M., Kaleta D. et al.: Epidemiology of physical inactivity in Poland: prevalence and determinants in a former communist country in socioeconomic transition. Public Health 2009, 123, 592. 12. Folsom A.R., Evans G.W., Carr J.J. et al.: Association of traditional and non-traditional cardiovascular risk factors with coronary artery calcification. Angiology 2004, 94, 574. 13. Haapanen N., Miilunpalo S., Vuori I. et al.: Characteristics of leisure-time physical activity associated with decreased risk of premature all-cause and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. Am. J. Epidemiol. 1996, 143, 87. 14. Konieczyñska M., Tracz W., Pasowicz M., Przew³ocki T.: Use of coronary calcium score in the assessment of atherosclerotic lesions in coronary arteries. Kardiol. Pol. 2006, 64, 1073. 15. Kwaœniewska M, Kaleta D., Dziankowska- Zaborszczyk E., Drygas W.: Healthy behaviours, life style patterns and sociodemographic determinants of the metabolic syndrome. Centr. Eur. J. Public Health 2009, 50, 257. 16. Kwaœniewska M., Kaczmarczyk-Cha³as K., Pikala M. et al.: Commuting physical activity and metabolic disorders in Poland. Prev. Med. 2010, 51, 482. 17. Lee C.D., Blair S.N., Jackson A.S.: Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular mortality in men. Am. J. Clin. Nutr. 1999, 69, 373. 18. Nasir K., Vasamreddy C., Blumenthal R.S., Rumberger J.A.: Comprehensive coronary risk determination in primary prevention: an imaging and clinical based definition combining computed tomographic coronary artery calcium score and national cholesterol education program risk score. Int. J. Cardiol. 2006, 16, 129. 19. Paffenbarger R., Hyde R.T., Wing A., Hsieh C.: Physical activity, all-cause-mortality, and longevity of college alumni. N. Engl. J. Med. 1986, 314, 605. 20. Sato S., Makita S., Uchida R. et al.: Physical activity and progression of carotid intima-media thickness in patients with coronary heart disease. J. Cardiol. 2008, 51, 157. 21. Schnohr P., Lange P., Scharling H., Jensen J.S.: Long-term physical activity in leisure time and mortality from coronary heart disease, stroke, respiratory diseases, and cancer. The Copenhagen City Heart Study. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2006, 13, 173. 22. Tanasescu M., Leitzmann M.F., Rimm E.B. et al.: Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002, 288, 1994. 23. Taylor A.J., Watkins T., Bell D. et al.: Physical activity and the presence and extent of calcified coronary atherosclerosis. Med. Sci. Sports Exerc. 2002, 34, 228. 575