KLINIKA GERIATRII CENTRUM MEDYCZNEGO KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO WARSZAWA 09.03.2018 Centrum Medyczne WITAMINA D PROFILAKTYKA I LECZENIE NIEDOBORÓW; CO LEŻY U PODSTAW WYBORU WŁAŚCIWYCH REKOMENDACJI EWA MARCINOWSKA - SUCHOWIERSKA
Witamina D: działanie endokrynne, auto- oraz parakrynne Pożywienie Witamina D Synteza skórna 25-hydroksylaza 25(OH)D 1-hydroksylaza nerkowa 1,25(OH) 2 D Dz.ogólnoustrojowe utrzymanie homeostazy wapniowej Działanie endokrynne 1,25(OH) 2 D 1-hydroksylaza obwodowa Dz.lokalne regulacja komórkowa dz.plejotropowe Działanie auto- i parakrynne
Regulacja ekspresji genów za pośrednictwem kalcytriolu Przyłączenie i aktywacja receptora Przyłączenie RXR i utworzenie heterodimeru Kalcitriol Przyłączenie heterodimeru VDR-RXR do sekwencji VDRE w promotorach różnych genów Kalcitriol VDR Kalcitriol VDR VDR RXR RXR Legenda: VDR - receptor kalcitriolu RXR - receptor kwasu retinowego VDRE - sekwencja w promotorze genu wiążącego VDR Ekspresja genów: cytokin, CaBP, PSA, wielu innych Gen VDRE
Niedobór witaminy D narastający problem społeczny 25(OH)D średnie stężenie Rozpowszechnienie <10 ng/ml 30 ng NHANES III 1994-1998 n=18883 30 ng/ml 2% 45% NHANES 2001-2004 n=13369 24 ng/ml 6% 23% Arch Intern Med. 2009; 169:626-632
Niedobór witaminy D problem społeczny w Polsce w populacji osób dorosłych stwierdzono stężenie 25(OH)D poniżej 30 ng/ml u około 90% Płudowski P i wsp.: Ocena stanu zaopatrzenia w witaminę D w populacji osób dorosłych w Polsce. Stand Med 2014; 11, 609-617
Implikacje kliniczne niedoborów wit. D Wzrost ryzyka rozwoju i progresji chorób przewlekłych Nowotwory piersi, jelita grubego, prostaty, żołądka, wątroby i inne Osteoporoza Osteomalacja Krzywica Złamania Miopatia Cukrzyca Choroby autoimmunizacyjne RZS, TRU, TU, ZS, SM, choroba Crohna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Miażdżyca Niedobór witaminy D Gruźlica Infekcje dróg oddechowych Utrata słuchu i równowagi Niepokój SAD Choroba Parkinsona Choroba Alzheimera Schizofrenia Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2009; 114: 78-84
Ryzyko zgonu a stężenie 25(OH)D: większe u osób z mniejszym stężeniem 25(OH)D w surowicy w porównaniu z osobami z większym stężeniem, (przegląd systematyczny z metaanalizą badań obserwacyjnych opublikowanych w latach 1985-2013, n= 849 412, wiek 59-71 lat ) Punkty końcowe Liczba badań Liczba osób RR (95% CI) zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych 29 101 649 1,43 (1,25-1,64) zgon z powodu nowotworu złośliwego 17 120 735 1,25 (1,10-1,43) zgon z jakiejkolwiek przyczyny 68 840 908 1,44 (1,34-1,55) Chowdhury R et al.: Vitamin D and risk of cause specific death: systemic review and metaanalysis of observational cohort and randomised intervention studies BMJ 014;348,G1903
Suplementacja witaminy D* a ryzyko zgonu, w porównaniu do placebo albo bez suplementacji (mediana 1,4l) przegląd systematyczny z metaanalizą badań RCT opublikowanych w latach 1985-2013, wiek 56-85 lat Punkty końcowe Forma wit. D Liczba badań (RCT) Liczba osób Placebo albo bez suplementacji (%) Suplementacja wit. D (%) RR (95% CI) zgon z jakiejkolwiek przyczyny wit. D 2 lub 22 30 716 16 16 wit. D 3 0,98 (0,93-1,03) wit. D 2 *208-4500 IU/D 8 17 079 17 16 1,04 (0,97-1,11) *wit. D 3 10-6000 IU/D 14 13 637 16 17 0,89 (0,80-0,99) Chowdhury R et al.: Vitamin D and risk of cause specific death: systemic review and metaanalysis of observational cohort and randomised intervention studies. BMJ 014; 348: G1903
CEL SUPLEMENTACJI POPULACJI OGÓLNEJ NIEDOBOROWEJ UZYSKANIE I UTRZYMANIE WYSTARCZAlNEGO i/lub OPTYMALNEGO STĘŻĘNIA 25(OH)D CO SPOWODUJE ZMNIEJSZENIE RYZYKA ROZWOJU CHORÓB: UKŁADU SZKIELETOWEGO, POZASZKIELETOWYCH
Stężenie 25(OH)D w surowicy - wskaźnik zaopatrzenia organizmu w wit. D (terminologia) Terminologia Stężenie 25(OH)D w surowicy ng/ml nmol/l optymalne 30-60 75-150 niedobór lekki 20-30 50-75 niedobór średni 10-20 25-50 niedobór ciężki 0-10 0-25 toksyczne > 150 375 Holick MF: Vitamin D deficiency. NEJM 2007,357:266-281
Rekomendacje dotyczące suplementacji witaminą D opracowane przez wiele towarzystw, ekspertów są różne Różnice wynikają z przyjęcia odmiennych wartości stężenia 25(OH)D we krwi, uznawanych za wystarczalne dla szkieletu (20 ng/ml) za optymalne dla dz.plejotropowego (30ng/ml)
Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets C o n s e n s u s S t a t e m e n t 1.2. Vitamin D status classification of vitamind status, based on serum 25(OH)D levels. Sufficiency, 50 nmol/l ( >20 ng/ml) Insufficiency, 30 50 nmol/l (10-20 ng/ml) Deficiency, < 30 nmol/l (<12 ng/ml) 1.3. Vitamin D toxicity Toxicity is defined as hypercalcemia and serum 25(OH)D levels > 250 nmol/l (>100 ng/ml), with hypercalciuria and suppressed PTH. Munns CE et al.: J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2): 394-415
Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets C o n s e n s u s S t a t e m e n t 2.1. Vitamin D supplementation for the prevention of rickets and osteomalacia 400 IU/d (10 µg) is adequate to prevent rickets and is recommended for all infants from birth to 12 months of age, independent of their mode of feeding. Beyond 12 months of age, all children and adults need to meet their nutritional requirement for vitamin D through diet and/or supplementation, which is at least 600 IU/d (15 µg), as recommended by the Institute of Medicine (IOM). 2.2. Target for vitamin D supplementation In healthy children, routine 25(OH)D screening is not recommended, and consequently, no specific 25(OH)D threshold for vitamin D supplementation is targeted in this population J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2): 394-415
Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets C o n s e n s u s S t a t e m e n t 1.4. Dietary calcium intake to prevent rickets For infants 0 6 and 6 12 months of age, the adequate calcium intake is 200 and 260 mg/d, respectively. For children over 12 months of age, dietary calcium intake < 300 mg/d increases the risk of rickets independent of serum 25OHD levels. For children over 12 months of age, the panel recommends the following classification of dietary calcium intake. - Sufficiency, > 500 mg/d - Insufficiency, 300 500 mg/d - Deficiency, < 300 mg/d 1.5. Vitamin D deficiency and fractures Children with radiographically confirmed rickets have an increased risk of fracture Children with simple vitamin D deficiency are not at increased risk of fracture J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2): 394-415
razem RR = 0,88 p = 0,0004 Centrum Medyczne Zmniejszenie ryzyka złamań u osób po 50 r.ż. wskutek suplementacji wapnia (1200 mg/d) oraz wapnia (1200 mg/d) i witaminy D (800 IU/d) Reid-1 Chevalley Recker Riggs Peacock Fujita RECORD-2 Reid-2 Prince-1 RAZEM Chapuy-1 Dawson-Hughes Chapuy-2 Larsen Harwood RECORD-1 Porthouse Jackson RAZEM 0,10 1,00 10,00 Grupa leczona Względne ryzyko złamania Grupa kontrolna wapń RR = 0,87 różnica nieistotna p = 0,63 wapń i wit. D RR = 0,90 RR Tang BMP et al.: Lancet 2007; 370: 657-666
Żródła witaminy D: skórna synteza, pożywienie (w %)
Am J Clin Nutr 2008; 88 (suppl): 491S-9S. Centrum Medyczne Witaminy D 3 i D 2 - podobieństwa i różnice strukturalne Prekursor: Witamina D 3 Witamina D 2 7-dehydrocholesterol ergosterol H H O H H Wytwarzanie u ludzi: Skóra pod wpływem UV Nie wytwarzane!! H O H H H H H H H HO HO
Bouillon R: Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nat Rev Endocrinol 2017; 13(8): 466-479 Munns CF et al.: Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2): 394-415
Wartości stężeń 25(OH)D w surowicy klasyfikowane przez różne kraje, orgnizacje, towarzystwa jako optymalne, suboptymalne, niedobór znaczny, niedobó ciężki stanowiące podstawę zaleceń suplementacja/leczenie 25 30 nmol 50 nmol 75 nmol > 100 nmol SACN; Holandia IOM; Australia - Nowa Zelandia, kraje skandynawskie, Niemcy, Austria, Szwajcaria Endocrine Society; EVIDAS; American Geriatrics Society Vitamin D Council i niektórzy eksperci 10 12 ng/ml 20 ng/ml 30 ng/ml > 40 ng/ml Bouillon R: Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews - Endocrinology 2017; 13: 466-479
Zalecane dawki witaminy D (od 200 do > 800 IU/d) u dzieci z uwzględnieniem zmian rekomendacji (stare, nowe) oraz liczby krajów, które je wprowadziły n. 0-1lat 4-8 lat Bouillon R: Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews - Endocrinology 2017; 13: 466-479
Zalecane dawki witaminy D (od 200 do > 800 IU/d) u dorosłych i seniorów z uwzględnieniem zmian rekomendacji (stare, nowe) oraz liczby krajów, które je wprowadziły. dorośli seniorzy Bouillon R: Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews - Endocrinology 2017; 13: 466-479
Definicja zaopatrzenia organizmu w witaminę D w zależności od stężenia 25(OH)D Porównanie rekomendacji suplementacji wit. D dla Europy Środkowej i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje dla Europy Środkowej 2013 Rekomendacje globalne 2016 Definicja zaopatrzenia organizmu w witaminę D w zależności od stężenia 25OHD w surowicy (1 ng/ml=2,5 nmol/l) Stężenie optymalne (sufficiency) >30-50 ng/ml >20 ng/ml Stężenie suboptymalne (insufficiency) >20-30 ng/ml 12-20 ng/ml Deficyt (deficiency) 0-20 ng/ml <12 ng/ml Stężenie toksyczne (toxicity) >100 ng/ml >100 ng/ml
Suplementacja - zalecane dawki witaminy D Centrum Medyczne Porównanie rekomendacji suplementacji wit. D dla Europy Środkowej i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje dla Europy Środkowej 2013 Rekomendacje globalne 2016 0-6 miesiąc życia 400 IU/dobę 400 IU/dobę 6-12 miesiąc życia 400-600 IU/dobę 400 IU/dobę 2 rok życia 18 lat 600-1000 IU/dobę 600 IU/dobę >18 lat 800-2000 IU/dobę 600 IU/dobę Ciąża i laktacja 1500-2000 IU/dobę 600 IU/dobę
Leczenie niedoborów - zalecane dawki witaminy D Centrum Medyczne Porównanie rekomendacji suplementacji wit. D dla Europy Środkowej i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje dla Europy Środkowej 2013 Rekomendacje globalne 2016 <1 miesiąca życia 1000 IU/dobę - < 3 miesiąca życia - 2000 IU/dobę 1-12 miesiąc życia 1000-3000 IU/dobę - 3-12 miesiąc życia - 2000 IU/dobę 2 rok życia 19 lat 3000-5000 IU/dobę - 2 rok życia 12 lat - 3000-6000 IU/dobę >19 lat 7000-10000 IU/dobę - >12 lat - 6000 IU/dobę
Leczenie niedoborów pojedynczymi dużymi dawkami witaminy D Centrum Medyczne Porównanie rekomendacji suplementacji wit. D dla Europy Środkowej i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje dla Europy Środkowej 2013 Rekomendacje globalne 2016 < 3 miesiąca życia Nie zalecane Nie zalecane 3-12 miesiąc życia Nie zalecane 50 000 IU/3 miesiące 2 rok życia 12 lat Nie zalecane 150 000 IU/3 miesiące > 12 lat Nie zalecane 300 000 IU/3 miesiące
Czy stosować dawki uderzeniowe witaminy D u dzieci w Polsce Pojedyncze, duże dawki uderzeniowe witaminy D podawane w odstępach trzymiesięcznych w warunkach polskich nie powinny być rekomendowane ( zwiększone ryzyko hiperkalcemii). W zaleceniach globalnych z 2016 roku, zostały one zaproponowane w odniesieniu do krzywicy niedoborowej, dla wszystkich regionów świata, wyłącznie jako alternatywa w sytuacji, gdy regularna, codzienna podaż witaminy D, z różnych względów nie jest możliwa Stosunkowy łatwy dostęp do opieki zdrowotnej w naszym kraju, wprowadzenie takich zaleceń nie jest zasadne.
Porównanie polskich zaleceń podaży wapnia w diecie i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje polskie 2009 Rekomendacje globalne 2016 0-6 miesiąca życia 300 mg/dobę 200 mg/dobę 6-12 miesiąca życia 400 mg/dobę 260 mg/dobę 1-3 lata 500 mg/dobę > 500 mg/dobę 4-6 lata 700 mg/dobę > 500 mg/dobę 7-9 lata 800 mg/dobę > 500 mg/dobę 10-18 lata 1300 mg/dobę > 500 mg/dobę 19 50 lat 1000 mg/dobę > 500 mg/dobę > 50 lat 1300 mg/dobę > 500 mg/dobę
CEL SUPLEMENTACJI POPULACJI OGÓLNEJ NIEDOBOROWEJ UZYSKANIE I UTRZYMANIE OPTYMALNEGO STĘŻĘNIA 25(OH)D CO SPOWODUJE ZMNIEJSZENIE RYZYKA ROZWOJU CHORÓB: UKŁADU MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWEGO, POZASZKIELETOWYCH
Przyczyny niedoboru witaminy D W zdrowej populacji Obniżona synteza skórna Niedostateczna podaż w diecie i suplementach żywieniowych Karmienie piersią U osób chorych Obniżenie biodostępności z p. pokarmowego, tkanki tłuszczowej Przyspieszony katabolizm 25(OH)D Obniżona synteza 25(OH) witaminy D Zwiększona utrata 25(OH)D z moczem Przewlekła niewydolność nerek Choroby genetyczne
Żródła witaminy D: skórna synteza, pożywienie (w %)
Zawartość witaminy D w niektórych produktach żywnościowych Nazwa produktu Zawartość witaminy D µg/100 g IU/100 g Węgorz 25,6 1024 Sandacz 24,6 984 Śledź 15,4 616 Łosoś 12,4 496 Żółtko jajka 7,8 312 Tuńczyk 7,2 288 Dorsz 7,0 280 Jajko całe 2,8 112 Wątróbka, wołowina 0,8 32 Masło 0,3 12
Najwyższe dawki witaminy D (UL), dobrze tolerowane, nietoksyczne - do stosowania w zdrowej populacji Noworodki i niemowlęta - 1 000 IU/d Dzieci do 10 r. życia - 2 000 IU/d Dzieci i młodzież - 4 000 IU/d Dorośli i seniorzy z prawidłową m. ciała - 4 000 IU/d Otyli dorośli i seniorzy - 10 000 IU/d Kobiety w ciąży i karmiące - 4 000 IU/d Płudowski P i wsp.: Nowy konsensus "Vitamin D - minimum, maximum, optimum. EVIDAS 2013 Warszawa
Zalecenia suplementacji witaminą D w populacji ogólnej Synteza skórna Dawki zalecane Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Dorośli 19-65. r.ż. - + 800-2000 IU/d - > 65 75. r.ż. - - 800-2000 IU/d Młodzież Dzieci Noworodki i niemowlęta (0-12 m.) 11-18 lat 1 10 lat - + 0-6 m - - 6-12 m - - 800-2000 600-1000 IU/d 400 IU/d -karmionych piersią, karmionych mlekiem modyfikowanym (łączna dawka) 400-600 IU/d z uwzględnieniem podaży z dietą - Ciąża i laktacja + + 2000IU/d 2000IU/d Zmiany wprowadzono na podstawie pracy ekspertów kończących opracowanie doc. Agnieszki Rusieckiej w przygotowaniu do druku Marcinowska-Suchowierska E: referat EVIDAS 2017; Warszawa
Suplementacja - w grupach ryzyka niedoboru wit. D jeśli nie można oznaczyć 25(OH)D Synteza skórna Dawki zalecane Grupa ryzyka / Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Dorośli pracujący w nocy - - 1000-2000IU/d 1000-2000IU/d ciemna skóra - - 1000-2000 IU/d Otyłość (dorośli, starzy) - - 1600-4000IU/d 1600-4000IU/d Otyłość Wcześniaki < 32 hbd 33-36 hbd dzieci - + 1200-2000 IU/d od IX do IV, młodzież - - - - 1200-2000 IU/d cały rok jeśli synteza skórna - niedostępna 400 800IU/d 400 800IU/d Zmiany wprowadzono na podstawie pracy ekspertów kończących opracowanie doc. Agnieszki Rusieckiej w przygotowaniu do druku Marcinowska-Suchowierska E: referat EVIDAS 2017; Warszawa
Zalecenia suplementacji witaminą D w populacji osób dorosłych i senioralnej Populacja ogólna * Synteza skórna Dawki zalecane Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Dorośli do 65. r.ż. - + 800-2000 IU/d - po 65. r.ż. - - 800-2000 IU/d Populacja senioralna - profilaktyka upadków** Synteza skórna Dawki zalecane Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Seniorzy po 70. r.ż. - - 2000-4 000 IU/d *Zmiany wprowadzono na podstawie pracy ekspertów kończących opracowanie doc. Agnieszki Rusieckiej w przygotowaniu do druku **Am. Geriatrics Society: Consensus on Vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences. JAGS 2014; 62: 147-152
Odsetek osób w wieku 70 lat osiągających pożądane stężenie 25(0H)D zależnie od suplementacji Stężenie 25(0H)D Całkowita ilość przyjętej wit. D (średnia dawka dzienna IU z pominięciem syntezy skórnej) 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 x 75 80 83 85 87 89 90 najniższe 53 56 59 60 62 63 64 najwyższe 98 104 108 111 114 116 118 %populacji osiągającej 30ng/ml) (75 mmol/l) 51 65 74 79 83 85 92 Am. Geriatr. Soc.: Consensus on Vit. D for Prevention of Falls and Their Consequences. JAGS 2014; 62: 147-152
Monthly High - Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline. A Randomized Clinical Trial Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline. A Randomized Clinical Trial Heike A. Bischoff-Ferrari, MD, DrPH 1,2 ; Bess Dawson-Hughes, MD 3 ; E. John Orav, PhD 4 ; et al Hannes B. Staehelin, MD 5 ; Otto W. Meyer, MD 1,2 ; Robert Theiler, MD 2 ; Walter Dick, MD 6 ; Walter C. Willett, MD, DrPH 7 ; Andreas Egli, MD 1,2 Author Affiliations Article Information JAMA Intern Med 2016; 176(2): 175-183.
Stężenie 25(OH)D we krwi w grupach badanych z uwzględnieniem czasu (0, 6, 12 miesięcy) Wszystkie grupy osiągnęły stężenie 30 ng/ml JAMA Intern Med 2016; 176(2): 175-183
Wpływ podaży witaminy D na sprawność funkcjonalną i upadki JAMA Intern Med. 2016;176(2):175-183 wszystkie grupy osiągnęły stężenie 30 ng/ml nie uległy poprawie wydolność funkcjonalna kończyn dolnych test SPPB liczba upadków zwiększyła się największa liczba upadków w grupie otrzymujących 60tys/m i 24tys vitd+ kalcifediol/m
Wnioski Podaż wysokich dawek witaminy D (60 000 IU lub 24 000 IU wit. D z 300 μg kalcyfediolu) 1 raz w miesiącu powoduje: - wzrost stężenia 25(OH)D powyżej 30 ng/ml, - nie poprawia sprawności funkcjonalnej, a ryzyko upadku jest zwiększone w porównaniu do osób otrzymujących 24 000 IU wit. D (gr. kontrolna) JAMA Intern Med 2016; 176(2): 175-183
Suplementacja wit.d u osoby zdrowej z oznaczonym stężeniem 25(OH)D i przyjmującej wit.d lub bez pierwotnej suplementacji Terminologia Stężenie 25(OH)D w surowicy suplementacja / leczenie stężenie ng/ml Suplementacja / terapia wit. D optymalne 30-50 utrzymać suplementację suboptymalne 20-30 niedobór 10-20 o 50 % dotychczasowej dawki/ rozpocząć suplementację o 100 % dotychczasowej dawki/ rozpocząć suplementację niedobór 0-10 wdrożenie dawek leczniczych hiperwitaminoza/ toksyczne > 100 >150-200 przerwać podaż wit. D Leczenie efektów toksycznych Opracowano na podstawie: Holick MF: Vitamin D deficiency. NEJM 2007; 357: 266-281, Marcinowska-Suchowierska E.- referat EVIDAS 2015, Rusińska A i wsp.: Standardy PTEDD oraz EVIDAS w opracowaniu 2017
Zalecane dawki suplementacyjne i lecznicze witaminy D w poszczególnych grupach wiekowych Grupa wiekowa Profilaktyczna suplementacja witaminy D [IU/dobę] Dawki lecznicze u osób bez wcześniejszej suplementacji [IU/dobę] Niemowlęta 0-6 miesięcy 400 2000 6-12 miesięcy 400-600 2000 Dzieci 1-10 lat 600-1000 3000-6000 Młodzież 11-18 lat 800-2000 6000 Dorośli >18 lat 800-2000 6000
Hiperwitaminoza D, zatrucie witaminą D (Vitamin D Toxicity - VDT) Hiperwitaminoza D - stężenie 25(OH) powyżej górnej granicy normy (>60 ng/ml) Bezpieczne stężenie - stężenie 25(OH)D - do 100 ng/ml dla większości osób z wyjątkiem dzieci i dorosłych z nadwrażliwością na wit. D (idiopatyczna hiperkalcemia dziecięca, zesp. Williamsa-Beurena, ch. ziarniniakowe, chłoniaki Toksyczne stężenie, zatrucie witaminą D - stężenie 25(OH)D - powyżej 100 ng/ml u dzieci, u dorosłych 150 ng/ml - występujące łącznie z: hiperkalcemią, hiperkalciurią i zahamowaniem aktywności parathormonu (PTH) Marcinowska-Suchowierska E i wsp.: Vitamin D toxicity. PNM 2016; 29: 756-759
25. Pronicka E, Ciara E, Halat P, Janiec A, Wójcik M, Rowińska E, Rokicki D, Płudowski P, Wojciechowska E, Wierzbicka A, Książyk JB, Jacoszek A, Konrad M, Schlingmann KP, Litwin M. Biallelic mutations in CYP24A1 or SLC34A1 as a cause of infantile idiopathic hypercalcemia (IIH) with vitamin D hypersensitivity: molecular study of 11 historical IIH cases. J Appl Genet. 2017 Aug;58(3):349-353. doi: 10.1007/s13353-017-0397-2.
Suplementacja w grupach ryzyka nadwrażliwości na witaminę D Przed rozpoczęciem suplementacji, jeśli to tylko możliwe, w każdej grupie wiekowej, jak również w grupach ryzyka deficytu witaminy D, należy ocenić prawdopodobieństwo obecności stanu nadwrażliwości na witaminę D (hiperkalcemia, hiperkalciuria, nefrokalcynoza, kamica nerkowa, mutacja genu CYP24A1, mutacja genu SLC34A1 lub inne postaci nadwrażliwości na witaminę D w wywiadzie u pacjenta lub u członków rodziny) W grupach ryzyka nadwrażliwości na witaminę D suplementacja powinna być prowadzona indywidualnie, pod kontrolą wskaźników gospodarki wapniowo-fosforanowej, w tym zwłaszcza kalcemii, kalciurii, PTH, 25(OH)D i 1,25(OH) 2 D
Czy stosować ostatnio promowany w Polsce schemat suplementacji witaminy D 30 000 IU/1 x na miesiąc u dorosłych w podeszłym wieku i młodzieży do 12rż. Stanowisko EVIDAS 2018 podaż witaminy D w dawce 30 000 IU, niezależnie od schematu (1 raz w miesiącu według charakterystyki produktu leczniczego lub częściej według opinii Misiorowski i wsp * nie może być traktowana jako postępowanie właściwe i w pełni bezpieczne bez uprzedniej oceny stężenia 25(OH)D i czynników ryzyka nadwrażliwości na witaminę D. W aspekcie profilaktyki niedoboru witaminy D na poziomie populacji ogólnej, uznawanej za zdrową, a nawet w grupach zwiększonego ryzyka niedoboru, suplementacja witaminy D w dawce skumulowanej, odpowiadającej 15 lub 30 dawkom dobowym (2000 IU/d lub 1000 IU/d, odpowiednio) budzi obawy dotyczące bezpieczeństwa. suplementacji dawką skumulowaną (w skrajnym schemacie), w przypadku starszych nastolatków z otyłością i dorosłych z otyłością, zalecanie dawki stanowiącej 2-3 krotność dawki rekomendowanej rówieśnikom z prawidłową masą ciała (w tych konkretnych grupach 60 000 IU 90 000 IU, odpowiednio) nawet dwa razy w miesiącu [ Misiorowski i wsp.*], należy uznać za nieuzasadnione i ryzykowne podaż 30 000 IU witaminy D odbiegająca od dawkowania opisanego w charakterystyce produktu leczniczego (1 raz na miesiąc), może być niekorzystna nawet w przypadku wspomagania leczenia osteoporozy. W badaniu z randomizacją grupy 200 osób w wieku >75 lat udokumentowano ( Bischof- Ferrari i wsp **.) zwiększone ryzyko upadków w wyniku stosowania 24 000 IU wraz z 300 µg kalcyfediolu raz w miesiącu oraz zwiększone ryzyko upadków w wyniku podawania 60 000 IU raz w miesiącu [170]. * Misiorowski W i wsp.. Stanowisko zespołu ekspertów w sprawie stosowania wysokich dawek witaminy D w zapobieganiu i leczeniu jej niedoboru. Medycyna Po Dyplomie. 2017 (9): https://podyplomie.pl/medycyna/28499,stanowisko-zespolu-ekspertow-w-sprawie-stosowania-wysokich-dawek-witaminy-d-w-zapobieganiu-i **. Bischoff-Ferrari HA i wsp.. Monthly high-dose vitamin D treatment for the prevention of functional decline: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):175-83. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7148.
Wytyczne do suplementacji/leczenia niedoborów wit. D u indywidualnych pacjentów Cel wysycenie wszystkich kompartmentów ciała 25(OH)D do poziomu powyżej 30 ng/ml (75 nmol/l) Metody uzupełniania ekspozycja na słońce, promieniowanie UVB, preparaty wit. D (D 2 i D 3 ) Dobór dawki z uwzględnieniem wyjściowego deficytu, masy ciała pacjenta, czasu terapii pacjenta
Leczenie przyczynowe pacjenta z niedoborem witaminy D lub zaburzeniami jej metabolizmu Niedobór witaminy D Zaburzenia hydroksylacji Terapia żywienie synteza skórna wchłanianie z przew. pokarm. UVB + + + wit. D doustnie + + + (duże dawki) wątroba nerka wit. D pozajelitowo + 25(OH)D + 1α(OH)D 1,25(OH) 2 D +
Wyrównanie deficytu witaminy D Dawki zalecane w terapii przez 1-3 miesiące: Noworodki :1000 IU wit. D/dobę Niemowlęta w wieku 1-12 m. 1000-30000 IU wit. D/dobę Dzieci i młodzież w wieku 1-19 lat: 3000-5000 IU wit. D/dobę Dorośli: 7000-10 000 IU wit. D/dobę lub 50 000 IU wit. D/tydz. Badania kontrolne 25(OH)D: po 3-4 miesiącach terapii, a następnie w odstępach 6 miesięcy Płudowski P i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania... wytyczne dla Europu Środkowej. Standardy Med 2013; 10: 573-578
Podsumowanie Co decyduje o wyborze właściwych rekomendacji w profilaktyce i leczeniu niedoboru wit. D Postęp wiedzy na temat wit. D, zmiana jej postrzegania od skoncentrowanej na homeostazie Ca i tkance kostnej do koncepcji dz. plejotropowego, nakazuje stałą aktualizację zaleceń jej suplementacji; Świadomość, że rekomendacje formułowane na poziomie ogólnokrajowym lub regionalnym uwzględniające nie tylko wiek, masę ciała grupy docelowej ale także specyficzne cechy: fenotyp skóry, szerokość geograficzną miejsca zamieszkania, ubiór i nawyki kulturowe są najbardziej racjonalnym narzędziem przeciwdziałania niedoborowi wit.d i dlatego należy je wybierać z całego spektrum dostępnych wytycznych, pochodzących z różnych regionów świata; Świadomość medyczna i społeczna o korzyściach zdrowotnych regularnego stosownia wit. D w zlecanych dawkach w/g dostępnych rekomendacji powinna decydować o stosowniu profilaktyki i leczeniu niedoborów witaminy D.
PODSUMOWANIE przygotowane na podstawie opracowań i wykładów na spotkaniu EVIDAS 2017 1) Profilaktyczne dawkowanie witaminy D w populacji ogólnej powinno być zindywidualizowane w zależności od wieku, masy ciała, nasłonecznienia (pory roku), diety i trybu życia; 2) Profilaktyczne dawkowanie witaminy D w grupach ryzyka powinno być prowadzone według ustaleń dotyczących populacji ogólnej, jeśli nie są dostępne wytyczne szczegółowe, zaleca się zastosowanie dawek maksymalnych dla danej grupy wiekowej populacji ogólnej; 3) W populacji ogólnej dawkowanie witaminy D w przypadku potwierdzonego laboratoryjnie jej niedoboru wymaga stosowania dawek zależnych od stężenia 25(OH)D i wieku, z uwzględnieniem masy ciała; 4) W grupach ryzyka dawkowanie witaminy D w przypadku potwierdzonego laboratoryjnie jej niedoboru wymaga stosowania dawek zależnych od stężenia 25(OH)D i wieku, z uwzględnieniem charakterystyki schorzenia, stosowanych leków i masy ciała; 5) W populacji ogólnej nie ma istotnych wskazań do oznaczeń 25(OH)D; 6) W grupach ryzyka wskazana jest ocena zaopatrzenia w witaminę D na podstawie oznaczeń 25(OH)D.
WITAMINA D - NIEDOBORY Aspekty prewencji i leczenia Chorzy z niedoborami wit. D Cel: prewencja nawrotu niedoboru wit. D Populacja: osoby z czynnikami ryzyka Cel: prewencja wystąpienia niedoboru wit. D Populacja: całe społeczeństwo zdrowe Cel: prewencja ryzyka rozwoju i progresji chorób przewlekłych