PILNE: Komunikat dotyczący bezpieczeństwa stosowania Do: pacjenci samodzielnie przeprowadzający badania. System Alere INRatio PT/INR Monitor



Podobne dokumenty
Regulamin obowiązujący do :

PRZEWODNIK DLA LEKARZA JAK PRZEPISYWAĆ LEK INSTANYL

Według dokumentacji firmy HeartSine Technologies posiada Pan(i) urządzenie samaritan PAD 500P, którego dotyczą działania naprawcze.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Instytut Transportu Samochodowego, ul. Jagiellońska 80,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Instytut Ogrodnictwa, ul. Konstytucji 3 Maja 1/3, Skierniewice, woj.

Formularz zgłoszeniowy do III edycji konkursu Zwyczajnie Aktywni

I. 1) NAZWA I ADRES: Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie spółka z

I. 1) NAZWA I ADRES: Województwo Śląskie, ul. Ligonia 46, Katowice, woj. śląskie, tel. 32

DOKUMENTACJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI ELEKTRONICZNYCH ONLINE

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w miesiącach: 18.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Dane kontaktowe. 1. Zamówienia należy składać za pośrednictwem strony internetowej

PRZEPROWADZENIE BADANIA Z OBSZARU POLITYKI SPOŁECZNEJ

I. 1) NAZWA I ADRES: Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, ul. Kard.

I. 1) NAZWA I ADRES: Rejon Dróg Wojewódzkich w Białej Podlaskiej, ul. Warszawska 14,

Tarnów: Dostawa foteli do pobierania krwi Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

INSTRUKCJA UŻYTKOWNIKA OTWARTEGO SYSTEMU ANTYPLAGIATOWEGO (OSA)

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Rakowiecka 21,

Instrukcja obsługi Panelu Sklep

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Katowice: Dostawa artykułów promocyjnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Tarnów: Dostawy etykiet i taśm do drukarek Zebra Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Nowe funkcje w programie Symfonia e-dokumenty w wersji Spis treści:

Kraków: Druk i dostawa map dla potrzeb MSIT Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Biała Podlaska: Ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Państwowej Szkoły

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

PRZEDMIOTOWY SYSTEM OCENIANIA MATEMATYKA

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

REGULAMIN KONKURSU WYPRAWA W NIEZNANE Z EDEM STAFFORDEM. 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 2 WARUNKI I ZASADY UCZESTNICTWA W KONKURSIE

DOSTAWA WYMIENNIKÓW CIEPŁA - PAROWNIKÓW

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Gminny Zespół Ochrony Zdrowia w Moszczenicy, ul. Piotrkowska 27, 97-

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

I. 1) NAZWA I ADRES: Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Rakowiecka 21,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

U R Z Ą D S K A R B O W Y W T Y C H A C H

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Tworzenie kwerend. Nazwisko Imię Nr indeksu Ocena

Skierniewice: Sukcesywne dostawy oleju napędowego Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

REGULAMIN OGÓLNY PRZEPROWADZANIA EGZAMINÓW NA STOPNIE UCZNIOWSKIE I MISTRZOWSKIE

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

REGULAMIN. Konkurs ekologiczny dla szkół podstawowych. w zakresie prawidłowego postępowania ze zużytymi bateriami

WYSTAWIANIE FAKTUR I FAKTUR KORYGUJĄCYCH W DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ŚRODA Z KSIĘGOWĄ JOANNA MATUSIAK

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: wroc.wiw.gov.pl

Statystyka - wprowadzenie

Zadania polskich instytucji i służb społecznych w dziedzinie przeciwdziałania przemocy w rodzinie

System B2B automatyzujący zamówienia u producentów i dostawy do odbiorców asortymentu medycznego.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Opis i specyfikacja interfejsu SI WCPR do wybranych systemów zewnętrznych

Kodeks etyczny BIn-Montaż Sp. z o.o.

9/2011 Wrocław, 8 lutego 2011 r.

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w dniach: 56.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Instrukcja obsługi plusbank24

I. 1) NAZWA I ADRES: Fundacja Małych i Średnich Przedsiębiorstw, ul. Smocza 27,

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Rakowiecka 21, Warszawa,

I. 1) NAZWA I ADRES: Zespół Szkół Publicznych Nr 1, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 19,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Program dla praktyki lekarskiej. Instrukcja drukowania recept

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Kraków: USŁUGA TRANSPORTU MEDYCZNEGO Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Tablica komunikacyjna LED McCrypt

I. 1) NAZWA I ADRES: Urząd Gminy w Pawłowiczkach, Plac Jedności Narodu 1, Pawłowiczki, woj.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DARŁOWIE

Tarnów: Dostawa inhalatora ultradźwiekowego 1 sztuka. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.slaskie.pl/index.php?

I. 1) NAZWA I ADRES: Rzeszowska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A., ul. Szopena 51,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Transkrypt:

10 grudnia 2014 r. Szanwni Klienci, PILNE: Kmunikat dtyczący bezpieczeństwa stswania System Alere INRati PT/INR Mnitr Niniejsze pism zawiera isttne infrmacje na temat systemu Alere INRati PT/INR Mnitr (mnitry INRati /INRati 2 Mnitr raz paski testwe INRati /INRati 2 Test Strips), który przepisan Panu/Pani celem mnitrwania czasu krzepnięcia krwi (PT/INR) pdczas przyjmwania terapii przeciwzakrzepwej. D niniejszeg pwiadmienia załączn pełną listę numerów katalgwych prduktów INRati, których dtyczy pisywany prblem (Załącznik A). Infrmacje te należy mówić z lekarzem. W niektórych przypadkach system INRati PT/INR Mnitr mże pdawać współczynnik INR, który jest isttnie niższy d wyniku uzyskaneg z użyciem labratryjneg systemu d pmiaru współczynnika INR. Labratryjna metda pmiaru współczynnika INR w sczu jest uważana za najdkładniejszą i najbardziej niezawdną metdę pmiaru współczynnika INR. Prblem ten mże wystąpić w przypadku pacjentów cierpiących na niektóre schrzenia. Systemu INRati PT/INR Mnitr NIE należy stswać, jeśli cierpi Pan/Pani na jedn ze schrzeń wskazanych pniżej. Prszę skntaktwać się z lekarzem, aby kreślić, czy cierpi Pan/Pani na jedn z tych schrzeń: Niedkrwistść (niski pzim hemglbiny lub niska liczba krwinek czerwnych). Wartść hematkrytu pwinna mieścić się w zakresie: d 30% d 55% w przypadku pasków testwych Alere INRati PT/INR Test Strips d 25% d 53% w przypadku niewrażliwych na heparynę pasków testwych Alere INRati 2 PT/INR Test Strips, Heparin Insensitive Wszelkie schrzenia pwiązane ze zwiększeniem pzimu fibryngenu (uwaga: fibryngen t białk, które pzwala utwrzyć skrzep): stre stany zapalne (na przykład stre zakażenia wiruswe lub bakteryjne, takie jak zapalenie płuc lub grypa) przewlekłe stany zapalne (na przykład reumatidalne zapalenie stawów, chrba Leśniwskieg-Crhna, wrzdziejące zapalenie jelita grubeg, chrby zakaźne wątrby, takie jak zapalenie wątrby, lub chrby zapalne nerek, takie jak nefrpatia cukrzycwa i zapalenie kłębuszków nerkwych) ciężkie zakażenia (na przykład sepsa) zaawanswany nwtwór lub schyłkwa niewydlnść nerek wymagające hemdializy Wszelkie krwtki lub nietypwe krwiaki Jeśli cierpi Pan/Pani na któreklwiek z tych schrzeń, Pana/Pani lekarz pwinien niezwłcznie rzpcząć u Pana/Pani mnitrwanie współczynnika INR i terapii przeciwzakrzepwej z użyciem zastępczej labratryjnej metdy pmiaru współczynnika INR. Jeśli nie ma Pan/Pani pewnści, czy cierpi Pan/Pani na jedn z tych schrzeń, prszę sknsultwać się z lekarzem. Niepprawne wyniki mgą również wystąpić, gdy nie będzie Pan/Pani ściśle przestrzegać instrukcji przeprwadzania badania. Aby zmniejszyć ryzyk wystąpienia teg prblemu, prszę się upewnić, że stsuje Pan/Pani następujące śrdki strżnści:

Jeśli wartść współczynnika INR zmierzna u Pana/Pani z użyciem systemu INRati mieści się w zakresie terapeutycznym, ale występują u Pana/Pani bjawy spwlnienia krzepnięcia, takie jak krwtk lub krwiaki, należy niezwłcznie sknsultwać się z lekarzem i umówić się na badanie z użyciem alternatywnej metdy. System Alere INRati PT/INR należy stswać wyłącznie wtedy, gdy zmierzny u Pana/Pani hematkryt mieści się w zakresie d 30% d 55% (paski testwe Alere INRati PT/INR Test Strips) lub d 25% d 53% (niewrażliwe na heparynę paski testwe Alere INRati 2 PT/INR Test Strips, Heparin Insensitive). Jeśli w statnim czasie nie przeprwadzan u Pana/Pani pmiaru hematkrytu (badanie liczby krwinek czerwnych przeprwadzane w celu wykrycia niedkrwistści) lub jeśli występują u Pana/Pani jakieklwiek znaki lub bjawy utraty krwi, należy skntaktwać się z lekarzem celem wyknania pmiaru hematkrytu. Bezzwłcznie nanieść TYLKO jedną dużą krplę krwi na pasek testwy. P rzpczęciu testu nie wln nansić na pasek testwy ddatkwej ilści krwi. Naniesienie ddatkwej ilści próbki mże skutkwać uzyskaniem niedkładneg wyniku. W razie wątpliwści pwtórzyć test z użyciem nweg paska testweg i świeżej krpli krwi z nweg nakłucia wyknaneg nwym lancetem. W czasie badania mnitr należy umieścić na stabilnej pwierzchni. Nie przensić mnitra w czasie badania. Pza śrdkami strżnści wskazanymi pwyżej firma Alere zaleca, aby kresw weryfikwać wartść współczynnika INR z użyciem labratryjnej metdy pmiaru współczynnika INR. Labratryjna metda pmiaru współczynnika INR w sczu jest uważana za najdkładniejszą i najbardziej niezawdną metdę pmiaru współczynnika INR. W razie ptrzeby lekarz skryguje terapię przeciwzakrzepwą zgdnie z pzimem rzbieżnści między wynikiem zmierznym przez przyrząd Alere a wynikiem uzyskanym z użyciem metdy labratryjnej. Pnadt Pana/Pani lekarz trzymał pwiadmienie kniecznści sprawdzenia, czy występują u Pana/Pani schrzenia, które mgą dprwadzić d uzyskiwania fałszywie niskich wyników pmiaru współczynnika INR. Zaleca się przeprwadzenie badań w celu upewnienia się, że nie występują u Pana/Pani schrzenia mgące dprwadzić d uzyskiwania w systemie INRati PT/INR Mnitr wyników, które są znacznie niższe d wyników uzyskanych z użyciem labratryjnej metdy pmiaru współczynnika INR. Jeśli zabserwwane zstaną znacznie niższe wyniki, Pana/Pani lekarz pwinien niezwłcznie rzpcząć u Pana/Pani mnitrwanie współczynnika INR i terapii przeciwzakrzepwej z użyciem alternatywnej metdy. Jak część swich zbwiązań w zakresie dbania bezpieczeństw pacjentów firma Alere złżyła w amerykańskiej Agencji ds. Żywnści i Leków raz innych rganach regulacyjnych na całym świecie zgłszenie dtyczące prblemu związaneg z tymi wyrbami raz rzpczęła wnikliwe dchdzenie w pisywanej sprawie. Klienci chcący zadać pytania dtyczące teg prblemu mgą kntaktwać się z firmą Alere pd numerami telefnu wskazanymi w Załączniku B. Numer należy wybrać w zależnści d kraju zamieszkania lub pchdzenia. Zdarzenia niepżądane lub prblemy jakściwe związane ze stswaniem teg prduktu mżna zgłaszać d właściweg rganu krajweg lub innych urzędów.

Wszystkie właściwe rgany krajwe zstały pinfrmwane pdjęciu działań krygujących dtyczących bezpieczeństwa stswania związanych z tematem niniejszeg pwiadmienia. Wszelkie pytania dtyczące infrmacji zawartych w niniejszym pwiadmieniu należy kierwać d: Alere San Dieg, Inc. 9975 Summers Ridge Rad San Dieg, CA 92121, USA Telefn: Patrz Załącznik B Adres e-mail: W Niemczech mżna także skntaktwać się z naszym przedstawicielem w Unii Eurpejskiej: MDSS GmbH Tel.: +49 511 6262 8630 Schiffgraben 41 Faks: +49 511 6262 8633 30175 Hannver Niemcy

DZIAŁANIA WYMAGANE PO STRONIE KLIENTA Należy kniecznie mówić treść niniejszeg pisma z lekarzem. Upewnić się, że przeczytan i zrzumian śrdki strżnści na bieżących etykietach prduktu (ultka dłączna d pasków testwych Alere INRati PT/INR Test Strip; Alere INRati 2 PT/INR Test Strips, Heparin Insensitive; instrukcja bsługi systemu Alere INRati 2 PT/INR Hme Mnitring System User Guide; instrukcja INRati Self Test User Guide), a także zamieszczne w niniejszym pwiadmieniu ddatkwe śrdki strżnści dtyczące schrzeń mgących zwiększyć ryzyk uzyskania współczynnika INR, który jest niższy d czekiwanej wartści. Uwaga: Aby uzyskać ddatkwą kpię etykiet prduktu, należy skntaktwać się z lkalnym przedstawicielem firmy Alere ds. usług technicznych. Nie stswać systemu INRati PT/INR Mnitr (mnitry INRati /INRati 2 Mnitr raz paski testwe INRati /INRati 2 Test Strips), jeśli cierpi Pan/Pani na któreklwiek ze schrzeń pisanych w niniejszym pwiadmieniu. Przmawiać z lekarzem na temat przeprwadzenia pmiaru hematkrytu (badanie liczby krwinek czerwnych przeprwadzane w celu wykrycia niedkrwistści) raz kresweg prównywania wyników z wynikami uzyskanymi z użyciem labratryjnej metdy pmiaru współczynnika INR. Prszę wypełnić załączny Frmularz dpwiedzi (Załącznik C statnia strna niniejszeg pwiadmienia) i desłać g w ciągu 10 dni w celu ptwierdzenia dbiru niniejszeg pwiadmienia, krzystając z jednej z następujących metd: Odesłać dpwiedź listwnie w płacnej kpercie zwrtnej LUB Odesłać dpwiedź na adres e-mail Pytania dtyczące niniejszeg pwiadmienia należy kierwać d firmy Alere, krzystając z dpwiednieg numeru telefnu wskazaneg w Załączniku B. Dziękujemy za uwagę i pmc w tej isttnej kwestii. Z pważaniem, Keith McLain, VP Quality Alere San Dieg

Załącznik A: Lista prduktów Prdukt Paski testwe INRati Test Strips Paski testwe INRati 2 Test Strips Numer Nazwa handlwa katalgwy prduktu 0100071 Alere INRati PT/INR Test Strips, Bx f 12 0100139 Alere INRati PT/INR Test Strips, Bx f 48 INRati / INRati 2 Prthrmbin Time (PT) Test Strips 99007EU Heparin Insensitive, Bx f 12 99007G1 99008EU 99008G1 Alere INRati 2 PT/INR Test Strip, Heparin Insensitive, Bx f 12 INRati / INRati 2 Prthrmbin Time (PT) Test Strips Heparin Insensitive, Bx f 48 Alere INRati 2 PT/INR Test Strip, Heparin Insensitive, Bx f 48 Mnitry INRati 0100004 Alere INRati PT/INR System Prfessinal 0100007 INRati Prthrmbin Time (PT) Mnitring System Mnitry INRati 2 0200431 Alere INRati 2 PT/INR Prfessinal Testing System 0200433 Alere INRati 2 PT/INR Hme Mnitring System Aby uzyskać ddatkwą kpię etykiet prduktu, należy skntaktwać się z lkalnym przedstawicielem firmy Alere ds. usług technicznych.

Załącznik B: Kntaktwe numery telefnu w pszczególnych krajach Kntakt z nami mżna uzyskać pd numerami telefnu wskazanymi pniżej. Numer należy wybrać w zależnści d kraju pchdzenia: Kraj Numer telefnu Austria 0800-802023 Belgia 0800-265-62 Francja 0800-911164 Niemcy 0800-181-7993 Irlandia 1-800-550-264 Włchy 800-129-361 Hlandia 0-800-022-4656 Hiszpania 900-804956 Szwajcaria 0800-554-330 Wielka Brytania 0-800-088-5527 W przypadku wszystkich pzstałych krajów należy kntaktwać się z lkalnym przedstawicielem firmy Alere ds. usług technicznych. Plska, 01-377 Warszawa, Płczyńska 31A, tel.: 22 244 25 90

Załącznik C: Frmularz dpwiedzi Prszę wypełnić niniejszy frmularz, nawet jeśli nie psiada Pan/Pani prduktów, których dtyczy prblem, raz desłać g listwnie (w płacnej kpercie zwrtnej) LUB za pmcą pczty elektrnicznej PILNE POWIADOMIENIE DOTYCZĄCE WYROBU MEDYCZNEGO: FORMULARZ ODPOWIEDZI Firma Alere San Dieg pwiadmiła mnie śrdkach strżnści dtyczących systemu Alere INRati PT/INR Mnitr. Prszę zaznaczyć dpwiednie pla: Nie trzymałem/-am teg prduktu, w związku z czym nie pdejmę żadnych działań. Nie stsuję już teg prduktu, w związku z czym nie pdejmę żadnych działań. Przeczytałem/-am i zrzumiałem/-am trzymane pism raz pdejmę zalecane działania i śrdki strżnści. Omówię treść niniejszeg pwiadmienia z lekarzem lub piekunem medycznym. Prszę pdać następujące infrmacje: DATA: PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ: IMIĘ I NAZWISKO DRUKOWANYMI LITERAMI: ADRES: MIASTO: KRAJ: TELEFON: KOD POCZTOWY: ADRES E- MAIL: Prszę desłać niniejszy frmularz listwnie (w załącznej płacnej kpercie zwrtnej) LUB desłać plik PDF pcztą elektrniczną na adres W celu spełnienia glbalnych wymagań w zakresie sprawzdawczści wbec rganów regulacyjnych prsimy wypełnienie i desłanie niniejszeg frmularza w ciągu 10 dni rbczych d daty dbiru.