WNIOSEK o przyjęcie dziecka do PRZEDSZKOLA NR 7 "Bolek i Lolek" w Koninie na cykl nieodpłatnych spotkań adaptacyjnych Będę dzielnym przedszkolakiem rok szkolny 2018/2019 1. Dane identyfikacyjne dziecka Imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Adres zamieszkania dziecka Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku/ nr lokalu Kod pocztowy Poczta 3. Dodatkowe informacje o dziecku Inne informacje o dziecku (alergie, obawy, lęki, inne) 4. Dane osobowe rodziców Imię i nazwisko Telefon Adres e- mail Gmina Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr budynku, nr lokalu Matka Adres zamieszkania Ojciec 5. Upoważnienia, oświadczenie, zobowiązania Upoważniam do opieki nad moim dzieckiem podczas zajęć w przedszkolu wymienione pełnoletnie osoby /poza rodzicami/ Lp Imię i nazwisko osoby upoważnionej Nr dowodu osobistego, Telefon 1. 2. 3. 4. 5. 6. Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność cywilnoprawną za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas sprawowania opieki przez wyżej wskazane osoby. 1
Zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowień Statutu przedszkola zamieszczonego na stronie www.przedszkole7konin.edu.pl 2. Przyprowadzania do przedszkola dziecka zdrowego. 3. Niezwłocznego informowania przedszkola na piśmie o zmianach danych osobowych i adresowych. Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym WNIOSKU są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że przedszkole ma prawo weryfikowania i sprawdzania podanych w/w wniosku informacji. Konin, dnia. Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 2
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dziecka Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na bezterminowe przetwarzanie danych osobowych w terminie od 01. 09. 2018 r. do 30. 08. 2019 r. przez Przedszkole nr 7 Bolek i Lolek, ul. Kolejowa 30, 62-510 Konin w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczo- opiekuńczych mojego dziecka: Zgoda obejmuje wykorzystywanie danych osobowych takich jak: (imię i nazwisko, PESEL, data urodzenia i miejsce urodzenia, dane adresowe i teleadresowe, dane wrażliwe)*. Wyrażam zgodę dobrowolnie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania... *niepotrzebne skreślić 3
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka Wyrażam zgodę na użycie wizerunku dziecka do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne w celach marketingowych ściśle związanych z działalnością promocyjną zgodnym przedszkola. Zdjęcia, filmy, wizerunek itp. będą wykorzystywane na stronach internetowych, na profilach i portali społecznościowych takich jak etwinning, Facebook, Google, Youtube, w prasie i Internecie...... Czytelny podpis rodziców/opiekuna prawnego 4
Zgoda na przetwarzanie moich danych jako rodzica/ opiekuna prawnego Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przedszkole nr 7 Bolek i Lolek, ul. Kolejowa 30, 62-510 Konin moich danych osobowych jako rodzica/ opiekuna dziecka: w terminie od 07. 01. 2019 r. do 30. 08. 2019 r. w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczo- opiekuńczych. Zgodę wyrażam dobrowolnie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania. Zgoda obejmuje wykorzystywanie danych osobowych takich jak: (imię i nazwisko, PESEL, data urodzenia i miejsce urodzenia, dane adresowe i teleadresowe, dane wrażliwe)*... *niepotrzebne skreślić 5