POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659 Nr wniosku... Wnioskodawca imię i nazwisko... adres zamieszkania...... adres do korespondencji... telefon kontaktowy... STAROSTA OLEŚNICKI Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnicy WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na podstawie art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późniejszymi zmianami), oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r. poz. 457) Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca wypełnia każdy punkt we wniosku, jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. Rozpatrywane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Proszę o przyznanie jednorazowo środków w wysokości... zł /wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji przedstawionej w Załączniku nr 1/ na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie*...... /podać rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej/ symbol oraz nazwa podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... którą zamierzam rozpocząć w terminie... Jako prawne zabezpieczenie zwrotu przyznanych środków proponuję.... Oświadczam, że jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy w... jako bezrobotny /a od dnia... * Rodzaje działalności zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej to-działalność wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze zbóż, a także działalność zawodowa, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły 1
I. Dane Wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko... 2. Adres zamieszkania pobyt stały.. pobyt czasowy (podać do kiedy). 3. Nr telefonu (stacjonarnego i komórkowego). 4. Data i miejsce urodzenia.. 5. Stan cywilny 6. Seria i nr dowodu tożsamości... 7. PESEL........., NIP...... 7. Nazwa banku i nr rachunku bankowego konto osobiste /w przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym uwzględnieniu wniosku istnieje konieczność jego otwarcia/.... 8. Wykształcenie:... zawód wyuczony 9. Zawody wykonywane dotychczas... 10. Ostatnio wykonywany zawód:... 11. Ostatnie miejsce pracy:... 12. Tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy. 13. Staż pracy ogółem:. 14.Stan rodziny: /małżonkowie + dzieci/... 15. Nazwa i adres zakładu pracy Współmałżonka oraz stanowisko pracy...... 16. Dochód netto Współmałżonka... 17. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: a) Czy posiada Pan/i wpis do ewidencji działalności gospodarczej? TAK / NIE b) Czy prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą? TAK / NIE w okresie od.... do w okresie od.... do 18. Posiadam*/ nie posiadam* zobowiązania finansowe z tytułu: / kredytów i pożyczek w bankach oraz innych instytucjach bądź od osób fizycznych/.... * niewłaściwe skreślić 2
II. Informacje dotyczące planowanej działalności gospodarczej: 1. Opis produktu / usług: /rodzaj i charakterystyka profilu działalności, specyfikacja, zakres/............... 2. Główni, potencjalni odbiorcy produktu lub usług: /opisać grupę potencjalnych odbiorców, krótka charakterystyka wskazująca czy planowane przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby jej prowadzenie spełniało cel zarobkowy/... 3. Charakterystyka /opisać/ dostawców tj. hurtowników, zaopatrzeniowców, przedstawicieli, podwykonawców jeżeli występują; wymienić przykładowe firmy. 3
4. Charakterystyka konkurencji /czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, wymienić przykładowe firmy/.. 5. W jaki sposób planowana działalność będzie konkurencyjna w stosunku do istniejących o podobnym profilu? /należy podać w jaki sposób produkt różni się od produktów / usług konkurencji. Czy jest to nowy produkt / usługa na rynku?/... 6. Czy popyt na produkt / usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?... 7. Proponowane sposoby wejścia na rynek, forma reklamy promocji /jakie metody będą stosowane w celu sprzedaży produktów/usług; w jaki sposób klienci będą informowani o produktach / usługach?/ 4
III. Stan zaawansowania organizacyjnego i inwestycyjnego przedsięwzięcia: 1. Środki własne zaangażowane w przedsiębiorstwie: a) rzeczowe /np. maszyny, urządzenia, środki transportu, inne/.. b) finansowe wartości... 2. Adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej (należy udokumentować prawo własności lokalu lub podjęte działania zmierzające do pozyskania lokalu np. umowa najmu, dzierżawy, użyczenia): Adres głównego miejsca wykonywania działalności: Miejscowość. kod. ulica i nr Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności: Miejscowość. kod. ulica i nr 3. Działania podjęte na rzecz planowanej działalności gospodarczej: a) odbyte szkolenia przydatne w celu planowanej działalności gospodarczej b) uzyskane niezbędne pozwolenia do prowadzenia działalności c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami) 5
IV. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej Prosimy o przedstawienie przewidywanych efektów ekonomicznych w okresie pierwszych 2 lat prowadzenia działalności gospodarczej. Przy sporządzeniu zestawienia należy uwzględnić popyt rynku, sezonowość oraz przestoje, jak również okres urlopów i inne wahania przychodów. Forma opodatkowania:.. Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE ROK 1 ROK 2 A. PRZYCHODY 1. Ze sprzedaży /produktów, towarów lub usług/ wraz z marżą B KOSZTY RAZEM (PKT 1-9) 1 Zakup towarów, usług i surowców 2 Wynagrodzenia pracowników wraz z narzutami 3 Koszt najmu lokalu 4 Transport (własny, obcy) 5 Energia, co, gaz, woda 6 Reklama, poczta telefon, internet 7 Ubezpieczenie firmy 8. Usługi zewnętrzne /np. ochrona, księgowość, itp./ 9 Inne koszty /np.: amortyzacja, odsetki od kredytów itp./ C. ZYSK BRUTTO (A-B) D. ZUS /składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne/ E. PODATEK DOCHODOWY F. SPŁATA INNYCH ZOBOWIAZAŃ ZYSK NETTO (C-(D+E+F)) Prosimy wypełnić wszystkie rubryki i sprawdzić czy wszystkie kwoty zostały obliczone poprawnie. W przypadku, gdy dana pozycja nie występuje należy wpisać 0. 6
V. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam że: 1. nie otrzymałem / am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 2. nie posiadałem / am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 3. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 4. nie byłem / am karany /a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 5. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszenia, 6. nie złożyłem / am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 7. zapoznałem / am się z warunkami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457.), do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej i spełniam te warunki, 8. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 9. otrzymałem* / nie otrzymałem* pomoc publiczną i pomoc de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z 2008r. Nr 93, poz. 585, z 2010r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011r. Nr 233, poz. 1381), 10. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn.zm.). Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. * niewłaściwe skreślić... /data i podpis Wnioskodawcy/ Wykaz załączników do wniosku: /wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę/ 1. Kalkulacja kosztów oraz źródła ich finansowania / specyfikacja wydatków związanych z podjęciem działalności gospodarczej załącznik nr 1. 2. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (należy udokumentować prawo własności lokalu lub podjęte działania zmierzające do pozyskania lokalu np. umowa najmu, dzierżawy, użyczenia). 3. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji, umiejętności, doświadczenia zawodowego niezbędnych do prowadzenia wnioskowanej działalności. 4. Wstępną opinię SANEPID-u w przypadku, gdy uruchamiana działalność tego wymaga. 5. Listy intencyjne w zakresie przyszłej współpracy i jej warunków. 6. Inne dokumenty w zależności od rodzaju planowanej działalności. 7. W przypadku otrzymania pomocy de minimis w roku, w którym Wnioskodawca ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat należy dołączyć wszystkie zaświadczenia lub oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis. 7. Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311) należy wypełnić część A i C załącznika nr 2 do wniosku - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 7
3. Inne źródła finansowania 2. Środki własne 1. Kwota wnioskowana z PUP Załącznik Nr 1 do wniosku o przyznanie z FP jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Kalkulacja kosztów oraz źródła ich finansowania / szczegółowa specyfikacja wydatków związanych z podjęciem działalności gospodarczej. Źródła finansowania Szczegółowa specyfikacja wydatków (przedmiot i ilość) Dokument zakupu Kwota (w zł)...................................... Razem... Razem.. Razem Suma wydatków (1 + 2 + 3) UWAGA: Wnioskodawca zobowiązany jest do dokonania zwrotu na wskazane przez urząd konto równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania. 8
Załącznik Nr 2 do wniosku o przyznanie z FP jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej UWAGA: Dane ujęte w pkt 5-8 części A i części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której Wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa...... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka skarbu państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) Inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)² 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 9
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)......... 8. Data utworzenia.... C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 3? tak / nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak / nie tak / nie 4) w sektorze węglowym 4? tak / nie 5) w sektorze transportu drogowego 5?, jeśli tak to: tak / nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? tak / nie tak / nie 3 Objętych rozpoprządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 10