Wczesne rozpoznawanie POChP uzasadnienie, metody i wyniki

EDUKACJA Jan Zieliński Klinika Chorób Wewnętrznych, Płuc i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wczesne rozpoznawanie POChP uzasadnienie, metody i wyniki Early diagnosis of COPD rationale, methods and effects Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 77 81 Uzasadnienie Wczesne rozpoznawanie choroby było i pozostaje wielkim wyzwaniem współczesnej medycyny. W zasadzie każdą chorobę powinno się rozpoznawać wcześnie. Jednakże zanim się podejmie szeroko zaplanowane działania zmierzające do rozpoznania choroby w jej przedklinicznym okresie, powinny być spełnione pewne kryteria. Opisano wiele takich kryteriów dotyczących różnych chorób [1]. W przypadku POChP powinny być spełnione trzy [2]: choroba, która nie została wcześnie rozpoznana, postępuje, stając się powodem znacznej chorobowości i umieralności; leczenie czynników ryzyka choroby ma istotny wpływ na jej dalszy przebieg; dostępne jest badanie, względnie proste i bezpieczne, umożliwiające obiektywne potwierdzenie rozpoznania. Przewlekła obturacyjna choroba płuc spełnia wszystkie te kryteria. Jest czwartą, a wkrótce będzie trzecią przyczyną zgonu na świecie z jej powodu umiera około 3 mln ludzi rocznie (w Polsce ok. 14 000). Główną przyczyną choroby jest palenie tytoniu. Jednocześnie udowodniono, że całkowite zaprzestanie palenia zahamowuje przyspieszoną utratę natężonej objętości pierwszosekundowej (FEV 1, forced expiratory volume in one second) [3]. Badanie spirometryczne jest wiarygodną, powtarzalną i powszechnie dostępną metodą potwierdzenia rozpoznania. Wielokrotnie stwierdzono, że rozpoznanie POChP oparte tylko na wywiadzie i badaniu przedmiotowym jest źródłem częstych błędów. Na przykład u chorego na POChP rozpoznawana jest astma lub odwrotnie, a także nierzadko niewydolność serca [4]. Choroba jest niestety rozpoznawana bardzo późno, po wielu latach rozwoju. Wykazały to badania epidemiologiczne nad rozpoznawaniem POChP przeprowadzone w różnych krajach. W Stanach Zjednoczonych 37% wykrytych podczas badań chorych miało już wcześniej rozpoznaną POChP [5]. W Szwecji wcześniejsze rozpoznanie miało od 5 do 50% chorych, w zależności od zaawansowania choroby [6]. W Hiszpanii 22% przypadków było rozpoznanych wcześniej [7]. W praktyce lekarza rodzinnego w Polsce 19% chorych miało postawioną diagnozę i było leczonych [8]. Wyniki badań epidemiologicznych nad częstością występowania POChP wskazują, że wśród osób powyżej 40. roku życia około 10% choruje na POChP. Choroba ta stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie. Prognozy przewidują, że z szóstej w kolejności przyczyny zgonów na świecie w 1990 roku, w 2020 roku stanie się już trzecią [9]. Wiele dowodów wskazuje na to, że całkowite zaprzestanie palenia spowalnia roczną utratę FEV 1 do wartości stwierdzanych u osób zdrowych. Przykładem są wyniki badań nad amerykańską kohortą chorych na POChP (Lung Health Study). Liczyła ona około 6000 palących tytoń chorych na POChP, Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Zieliński, Klinika Chorób Wewnętrznych, Płuc i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02 097 Warszawa, tel.: (022) 827 08 55, e-mail: janziel@gmail.com Praca wpłynęła do Redakcji: 12.12.2008 r. Copyright 2009 Via Medica ISSN 0867 7077 77

Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 77 81 uwagę wskaźnik koszty/korzyści, optymalny wynik uzyskuje się, ustalając dolną granicę wieku osób, u których poszukuje się choroby, na 40 lat. Sposoby wczesnego rozpoznawania POChP Istnieją dwie metody wczesnego rozpoznawania choroby metoda badania grup wysokiego ryzyka w populacji ogólnej i metoda poszukiwania chorych na POChP wśród podopiecznych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Rycina 1. Objaśnienia w tekście Badanie grup wysokiego ryzyka w populacji ogólnej Metoda ta jest proponowana w krajach o ograniczonym dostępie do badania spirometrycznego. Największe tego typu działania były podjęte w Polsce w latach 2000 2002. Ministerstwo Zdrowia powołało Narodowy Program Wczesnego Rozpoznawania i Profilaktyki POChP, zlecając jego organizację Instytutowi Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Osoby palące tytoń, obecnie i w przeszłości, o łącznej ekspozycji na dym tytoniowy wynoszącej przynajmniej 10 paczkolat, w wieku powyżej 40 lat, były zapraszane do poradni chorób płuc w całym kraju. W realizacji programu uczestniczyło około 100 poradni chorób płuc [12]. U zgłaszających się wykonywano badanie spirometryczne (FEV 1 i natężona pojemność życiowa [FVC, forced vital capacity]) i udzielano porady antynikotynowej. Osoby, u których wynik badania spirometrycznego był nieprawidłowy, otrzymywały list do lekarza POZ z prośbą o objęcie dalszą opieką. Organizacja programu była finansowana przez Ministerstwo Zdrowia, a jego realizacja przez część wojewódzkich kas chorych. W ciągu 3 lat zbadano 105 190 mieszkańców Polski w wieku (średnio) 54 ± 13 lat, w tym 57% mężczyzn. Wśród zbadanych było 62% osób aktualnie palących i 28% palących w przeszłości, o łącznej ekspozycji na dym tytoniowy wynoszącej 27 ± 12 paczkolat. Dziesięć procent stanowiły osoby, które nigdy nie paliły. W programie nie badano osób, które zgłaszały, że są chore na astmę. Obturację oskrzeli mogącą odpowiadać POChP stwierdzono u 21% badanych. U 7,8% miała ona łagodny przebieg, u 6,9% umiarkowany, a u 6,3% ciężki (FEV 1 < 50% wart. należnej) [13]. Program był bardzo owocny u co 5. badanego rozpoznano cechy obturacji oskrzeli, a 6% badanych miało cechy ciężkiej postaci choroby, wymagającej leczenia. W Polsce są 4 mln osób palących papierosy powyżej 40 roku życia. Badanie 30 000 palaczy rocznie wymagałoby prowadzenia programu przez kilkadziesiąt lat. Podobne badania, choć na znacznie mniejszą skalę, zostały przeprowadzone w Szwecji. Stratelis i wsp. [14] postanowili zaprosić na badanie spina pograniczu łagodnej i umiarkowanej postaci choroby. Chorzy ci podlegali intensywnym działaniom antynikotynowym, co spowodowało stałe porzucenie nałogu przez około 20% badanych. Następnie grupa była obserwowana przez 11 lat. U chorych, którzy całkowicie przestali palić, roczny ubytek FEV 1 wynosił 26 ml, a u kontynuujących palenie 60 ml [3]. Im wcześniej przestanie się palić, tym większe są korzyści zdrowotne (ryc. 1). Innym bardzo korzystnym efektem zaprzestania palenia przez część tej młodej (średni wiek 53 lata) kohorty była znacznie mniejsza liczba zgonów w grupie niepalących w ciągu 14 lat obserwacji. Wśród kontynuujących palenie najczęstszymi przyczynami zgonu były zawał serca i rak płuca [10]. Metody Kogo badać? Do grupy wysokiego ryzyka zachorowania na POChP należą osoby palące tytoń. Udowodniło to wielu badaczy, między innymi Burrows [11], który zbadał ponad ośmiotysięczną grupę palących i niepalących. Wykazał on ścisłą zależność między liczbą paczkolat palenia a wynikiem badania spirometrycznego wykazującym pogarszającą się wraz z nasileniem palenia wartość FEV 1 (ryc. 2). Wydaje się, że osoby palące tytoń, obecnie lub w przeszłości, z łączną ekspozycją wynoszącą ponad 10 paczkolat palenia są grupą, na której należy się skupić w aktywnym rozpoznawaniu POChP. Stwierdzono również, że osoby, które nigdy nie paliły papierosów, ale są lub były narażone na palenie bierne, pracownicy narażeni na wdychanie pyłów, dymów i gazów podczas pracy oraz osoby używające kuchni węglowych, palące drewnem lub stosujące do palenia biomasy także zachorowują na POChP. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą trwającą kilkadziesiąt lat. Można ją już rozpoznać u palącego tytoń w wieku 30 lat. Biorąc pod 78

Jan Zieliński, Wczesne rozpoznawanie POChP uzasadnienie, metody i wyniki Rycina 2. Wpływ nasilenia nałogu palenia tytoniu na wartość FEV 1 według Burrowsa. Zbadano około 8500 osób. Na górze ryciny (A) przedstawiono rozrzut indywidualnych wartości FEV 1 u osób niepalących. Rozkład wyników jest normalny. Najwięcej osób ma FEV 1 równą należnej (linia pionowa). Niższe poziomy ryciny oznaczają palących: B 1 20 paczkolat, C 21 40 paczkolat, D 41 60 paczkolat, E 61 80 paczkolat i F więcej niż 80 paczkolat. Pionowe linie w środku każdego poziomu oznaczają prawidłową wartość FEV 1. Liczby poniżej linii podstawy oznaczają odchylenie w litrach od wartości prawidłowej. Im większe nasilenie nałogu, tym więcej osób ma wartość FEV 1 poniżej normy. Większość osób palących dużo i długo ma obniżoną wartość FEV 1 rometryczne mieszkańców 88-tysięcznego miasta w wieku 40 55 lat, którzy aktualnie palili papierosy. Obliczono, że takich osób powinno być nieco ponad 5 tysięcy. Zaproszenia na badania były wywieszone w aptekach i ośrodkach zdrowia. W ciągu roku zgłosiło się 512 osób, czyli 9,6% przewidzianych. Częstość POChP wśród zgłaszających się była bardzo duża (27%), głównie miała ona postać łagodną lub umiarkowaną. Autorzy uznali, że podobnie jak w omówionych wyżej badaniach polskich liczba zgłoszeń do programu była niezadowalająca. 79

Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 77 81 Do grupy badań populacyjnych należy zaliczyć badania spirometryczne organizowane dla mieszkańców wsi i małych miast przez służbę zdrowia (białe soboty i niedziele) lub przez firmy farmaceutyczne. Wydaje się, że z badań tych często korzystają osoby nienależące do grupy ryzyka POChP i chorzy z rozpoznaną już wcześniej chorobą obturacyjną oskrzeli. Brak ustalonych procedur dalszego postępowania z osobą, u której wykonano przesiewową spirometrię, czyni te działania mało użytecznymi dla indywidualnych osób. Efekt nagłośnienia problemu przewlekłych chorób płuc spowodowanych paleniem tytoniu jest jednak niewątpliwy. Metoda poszukiwania chorych wśród podopiecznych lekarzy POZ Van Schayck i wsp. [15] badali skuteczność metody poszukiwania chorych na POChP w praktykach lekarzy rodzinnych. Osoby palące tytoń, w wieku 36 70 lat, były proszone o wykonanie badania spirometycznego podczas wizyty w przychodni. Spirometrię wykonywały przeszkolone wcześniej asystentki (pielęgniarki). Zbadano 201 palących, którzy nie leczyli się z powodu chorób układu oddechowego. U 18% wykryto obturację oskrzeli: u 9,5% zbadanych w wieku 35 40 lat i u 21% powyżej 40. roku życia. Przeciętnie, w jednej praktyce badano tygodniowo 5 palących, wśród których wykrywano jednego chorego na POChP. Kluczową rolę spirometrii we wczesnym rozpoznawaniu POChP wykazali w swoich badaniach Buffels i wsp. [16]. Prowadzono je w 22 praktykach lekarzy rodzinnych. Lekarze wyszukiwali w swych kartotekach osoby w wieku 35 70 lat i przeprowadzali ankietę dotyczącą objawów POChP (kaszel, odpluwanie, duszność). Badanie spirometryczne przeprowadzono u 728 osób zgłaszających objawy mogące sugerować POChP i w losowej próbce 10% spośród 3408 osób, które nie miały objawów oddechowych. Wśród badanych z objawami oddechowymi 17,8% miało obturację oskrzeli. Stwierdzono ją także u 4% osób bez objawów oddechowych, z których 43% aktualnie lub w przeszłości paliło tytoń. Wykonanie spirometrii u osób bez objawów oddechowych o 42% zwiększyło liczbę nowo rozpoznanych chorych na POChP. Vandevoorde i wsp. [17] zbadali skuteczność metody poszukiwania chorych na POChP w 6 praktykach lekarzy rodzinnych. Spośród zgłaszających się pacjentów wybierano osoby aktualnie palące o ekspozycji na dym tytoniowy wynoszącej powyżej 15 paczkolat, w wieku 40 70 lat. Badani wypełniali kwestionariusz i wykonywano u nich spirometrię. W ciągu 2 miesięcy zbadano 146 osób, wśród których POChP rozpoznano u 47%, z czego 1/3 miała już wcześniej rozpoznaną chorobę, ale 2/3 nie wiedziało, że choruje. Jeden lekarz badał miesięcznie przeciętnie 12 palących, wykrywając około 4 chorych. Możliwości i wyniki wczesnego rozpoznania POChP były przedmiotem badań dr. Janusza Maciejewskiego, lekarza rodzinnego w Sierpcu [8]. Postanowił on zbadać wszystkich swoich podopiecznych w wieku powyżej 40. roku życia. Spośród 4740 zarejestrowanych w praktyce dzieci i dorosłych 2250 osób spełniało kryterium wieku. Zaproszono je na badanie, które składało się z wywiadu, badania przedmiotowego, wypełnienia kwestionariusza dotyczącego palenia, objawów chorób płuc i chorób płuc w przeszłości. Następnie wykonywano badanie spirometryczne i jeśli wskaźnik FEV 1 /FVC był poniżej dolnej granicy normy, powtarzano spirometrię po 2 wdechach salbutamolu. Rozpoznanie POChP ustalano na podstawie wszystkich badań, jeśli w spirometrii po leku rozkurczowym wskaźnik FEV 1 /FVC pozostawał poniżej dolnej granicy normy. Zgłaszalność na badania była wyjątkowo wysoka, zbadano 87% osób przewidzianych do zbadania. Również jakość badań spirometrycznych była bardzo dobra 91% spełniało kryteria American Thoracic Society [18]. Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc rozpoznano u 9,3% badanych, u 12,8% mężczyzn i 7,1% kobiet. U 30% chorych stwierdzono łagodną postać choroby, u 51% umiarkowaną, u 16,3% ciężką i u 2,7% bardzo ciężką. U mężczyzn główną przyczyną zachorowania było palenie tytoniu 96% chorych paliło aktualnie lub w przeszłości. Wśród kobiet 50% chorych na POChP nigdy aktywnie nie paliło. U 18,5% choroba była już wcześniej rozpoznana i leczona. Były to prawie wyłącznie chore z ciężką i bardzo ciężką postacią choroby. Badania te wykazały, że wczesne rozpoznanie POChP w praktyce lekarza rodzinnego lub lekarza rejonowego jest możliwe. Konieczne jest szkolenie pielęgniarki wykonującej badanie spirometryczne z okresowym sprawdzaniem jakości technicznej badania spirometrycznego. W wypadku małych praktyk, w których wykorzystanie umiejętności wykonywania badania spirometrycznego będzie niedostateczne, przeszkolona pielęgniarka może pracować w kilku praktykach. Korzyści ekonomiczne łączą się wtedy z dobrą jakością badania. Wczesne rozpoznawanie POChP jest prowadzone w przynajmniej kilku krajach Europy: w Wielkiej Brytanii, Belgii i Holandii. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii otrzymują dodatkowe wynagrodzenie za wykonywanie badań spirometrycznych i poradnictwo antynikotynowe. W Polsce NFZ również płaci lekarzom POZ za wykonywanie badań spirometrycznych i poradnictwo antynikotynowe. 80

Jan Zieliński, Wczesne rozpoznawanie POChP uzasadnienie, metody i wyniki Krytyka wczesnego rozpoznawania POChP Nie wszyscy podzielają opinię o potrzebie wczesnego rozpoznawania POChP. Krytyczne głosy pojawiają się głównie w Stanach Zjednoczonych. W 2005 roku Agencja Badania Jakości Badań Medycznych opublikowała raport o wykorzystaniu spirometrii do rozpoznawania i leczenia POChP [19]. W jednym z wniosków komisja uznała, że: nie ma powodów, aby szeroko wykonywać badanie spirometryczne w podstawowej opiece zdrowotnej wśród dorosłych mających objawy oddechowe lub narażonych na czynniki wywołujące POChP w celu wczesnego rozpoznania, zwiększenia odchodzenia od palenia lub poprawy postępowania leczniczego. Wniosek ten podjęto, ponieważ według komisji nie ma dowodów, że wczesne rozpoznanie zmniejsza chorobowość, zmienia historię naturalną i zmniejsza liczbę zgonów z powodu POChP. Wydaje się jednak, że poprawy tych wskaźników można się spodziewać dopiero po wielu latach. Można się tu posłużyć przykładem kardiologów, którzy przed kilkudziesięciu laty ustalili, że otyłość, nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom cholesterolu i brak ruchu są powodami przedwczesnej śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaczęli ograniczać te czynniki ryzyka i po 30 latach doczekali się zmniejszenia umieralności z powodu zawału serca i udaru mózgu. Ostatnio również inna amerykańska agencja analizowała wyniki badań nad wczesnym rozpoznawaniem POChP w Stanach Zjednoczonych i negatywnie oceniła masowe badania spirometryczne [20]. Raport ten został krytycznie oceniony przez Petty ego i Mannino, naukowców amerykańskich, którzy zrobili bardzo wiele dla opanowania problemu POChP [21]. Udowodnione korzyści z aktywnego wczesnego rozpoznawania POChP Rozpoznanie POChP we wczesnym lub umiarkowanym stadium stwarza możliwość wieloletniego działania antynikotynowego (motywacja, oddziaływania behawioralne i farmakoterapia w grupie palących obarczonych szczególnie wysokim ryzykiem przedwczesnego zgonu) [3]. Znaczna część nowo wykrytych chorych (30 50%) jest już w umiarkowanym stadium choroby, ma objawy i wymaga leczenia. Terapia zmniejsza duszność, zwiększa sprawność wysiłkową i poprawia jakość życia [17]. U większości chorych (w niektórych badaniach do 75%) POChP zdiagnozowano bez wykonywania badania spirometrycznego. Należy je wykonać, ponieważ wynik badania może oznaczać zmianę rozpoznania z POChP na astmę i odwrotnie. Dotyczy to około 30% chorych [4]. U chorych na POChP ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową jest przynajmniej 3-krotnie większe, a na raka płuca 5-krotnie większe niż u palących tytoń z prawidłowym wynikiem spirometrii. Odpowiednie postępowanie profilaktyczno-lecznicze może zapobiec wielu zgonom z tych dwóch przyczyn [22]. Piśmiennictwo 1. Sackett D.L. Screening for early detection of disease: To what purpose? Bull. NY Acad. Med. 1975; 51: 39 52. 2. Ferguson G.T., Enright P.L., Buist A.S., Higgins M.W. Office spirometry for lung health assessment in adults: A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest 2000; 117: 1146 1161. 3. Anthonisen N.R., Connett J.E., Murray R.P. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 675 679. 4. Walker P.P., Mitchell P., Diamantea F. i wsp. Effect of primary- -care spirometry on the diagnosis and management of COPD. Eur. Respir. J. 2006; 28: 945 952. 5. Mannino D.M., Aguayo S.M., Petty T.L. i wsp. Low lung function and incident lung cancer in the United States: data From the First National Health and Nutrition Examination Survey follow-up. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 1475 1480. 6. Lindberg A., Bjerg-Bäcklund A., Rönmark E. i wsp. Prevalence and under diagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking. Report from the obstructive. Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir. Med. 2006; 100: 264 272. 7. Pena S.V., Miravitlles M., Gabriel R. i wsp. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118: 981 989. 8. Maciejewski J. Częstość występowania POChP w praktyce lekarza rodzinnego. Probl. Med. Rodz. 2008; 10: 7 14. 9. Murray R.P., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990 2020: Global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1498 1504. 10. Anthonisen N.R., Skeans M.A., Wise R.A. i wsp. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann. Intern. Med. 2005; 142: 233 239. 11. Burrows B., Knudson R.J., Cline M.G. i wsp. Quantitative relationships between cigarette smoking and ventilatory function. Am. Rev. Respir. Dis. 1977; 115: 195 205. 12. Zieliński J., Bednarek M., Górecka D. w imieniu grupy Poznaj Wiek Swoich Płuc. Narodowy program wczesnego rozpoznawania i profilaktyki POChP w latach 2000 2002. Pneumonol. Alergol. Pol. 2005; 73: 116 121. 13. Zielinski J., Bednarek M., Gorecka D. i wsp. Increasing COPD awareness. Eur. Respir. J. 2006; 27: 833 852. 14. Stratelis G., Jakobsson P., Molstad S., Zetterstrom O. Early detection of COPD in primary care: screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years. Br. J. Gen. Pract. 2004; 54: 201 206. 15. van Schayck C.P., Loozen J.M.C., Wagena E., Akkermans R.P., Wesseling G.J. Detecting patients at high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002; 324: 1370 1375. 16. Buffels J., Degryse J., Heyrman J., Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice: the DIDASCO Study. Chest 2004; 125: 1394 1399. 17. Vandevoorde J., Verbanck S., Gijssels L. i wsp. Early detection of COPD: a case finding study in general practice. Respir. Med. 2007; 101: 525 530. 18. Standardization of Spirometry, 1994 Update American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 1107 1136. 19. Agency for Healthcare Research and Quality. Use of spirometry for case finding, diagnosis, and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). AHRQ Publication No. 05-E017-2, 2005. 20. Lin K., Watkins B., Johnson T. i wsp. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: summary of the evidence for the U.S. preventive services task force. Ann. Intern. Med. 2008; 148: 533 543. 21. Petty T.L., Mannino D.M. Will recommendations against spirometry make chronic obstructive pulmonary disease harder to treat? Ann. Intern. Med. 2008; 149: 512. 22. Young R.P., Hopkins R., Eaton T.E. Forced expiratory volume in one second not just a lung function test but a marker of premature death from all causes. Eur. Respir. J. 2007; 30: 616 622. 81