Zamawiający:.... reprezentowany przez: adres email... WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO (ROZDZIAŁ 4A USTAWY PZP) W odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o zamówieniu opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej w dniu... r. pod numerem..... na Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Lipowiec oznaczenie sprawy: 1/1101/U/PO/18/ZO/K działając w imieniu i na rzecz:...... (nazwa i adres Wykonawcy/Wykonawców) 1. Składam wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z ogłoszeniem o zamówieniu i uznaję się za związanego określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania. 3. Oświadczam, iż załączone oświadczenia i dokumenty zawierają informacje odpowiadające stanowi faktycznemu na dzień złożenia wniosku. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć Zamawiającemu informacje o zmianach danych ujawnionych w załączonych dokumentach. Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 1
4. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres: tel fax e-mail.. 5. Wniosek wraz z załącznikami składam na... kolejno ponumerowanych stronach. 6. Załącznikami do niniejszego wniosku są: 1) Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia koncesji na... str. 2) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i kryteriów selekcji na... str. (zał. nr 1). 3) Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania na... str. (zał. nr 2) 4) Wykaz wykonanych usług wraz z referencjami na... str. (zał. nr 3). 5) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na realizację usług ochronnych po ogłoszeniu mobilizacji na. str. (zał. nr 4) 6) Oświadczenie o zatrudnianiu przez Wykonawcę pracowników ochrony, wpisanych na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, prowadzonej przez Komendanta Głównego Policji na.. str. (zał. nr 5) 7) Kserokopie potwierdzonych za zgodność z oryginałem informacji Krajowego Rejestru Karnego na... str. 8) Kserokopie potwierdzonej/ych za zgodność z oryginałem polisy na... str. 9) Pełnomocnictwo w oryginale (jeżeli Wykonawcę reprezentuje pełnomocnik, określające zakres umocowania podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy) na. str. 10) na str...., dnia...... (podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Wniosek winien być podpisany zgodnie z upoważnieniem wynikającym z treści Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczpospolitej Polskiej. W przypadku podpisania wniosku przez inną osobę należy załączyć pełnomocnictwo. Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 2
Załącznik nr 1 do wniosku Zamawiający:... reprezentowany przez: adres email... Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I KRYTERIÓW SELEKCJI Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K, pod nazwą: Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Lipowiec prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego przez oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu w dziedzinie obronności i bezpieczeństwa Sekcja....... dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu). (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną.., dnia.. r. (podpis) Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 3
Oświadczam, że spełniam kryteria selekcji określone przez Zamawiającego w.... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono kryteria selekcji), tj.........., dnia.. r. (wymienić kryteria selekcji, które spełnia wykonawca). (podpis) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu w dziedzinie obronności i bezpieczeństwa Sekcja.... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:....., w następującym zakresie:.... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)..., dnia.. r. (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji..., dnia.. r. (podpis) Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 4
Załącznik nr 2 do wniosku Zamawiający:... reprezentowany przez:.. adres email... Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczenie sprawy: 1/1101/U/PO/18/ZO/K pod nazwą: Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Lipowiec, prowadzonego przez oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w oparciu o zapisy określone w art. 131 e Ustawy Pzp, tj. że Zamawiający wyklucza: 1. wykonawców, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 12 i 13, z wyłączeniem wykonawców skazanych za przestępstwo, o którym mowa w art. 181 188 i art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny i pkt 14, gdy osoba o której mowa w tym przepisie, została skazana za przestępstwo wymienione w art. 24 ust. 1 pkt 13, z wyjątkiem przestępstw, o których mowa w art. 181 188 i art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, jeżeli stosowne zastrzeżenie zostało przewidziane w ogłoszeniu o zamówieniu; 2. wykonawców będących osobą fizyczną, spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, jeżeli, odpowiednio, w stosunku do takiej osoby, wspólnika, partnera lub członka zarządu, Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 5
komplementariusza, urzędującego członka organu zarządzającego, lub w związku z podejmowanym przez niego działaniem lub zaniechaniem podjęto decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, o której mowa w art. 33 ust. 11 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228 oraz z 2015 r. poz. 21 i 1224); 3. wykonawców, którzy naruszyli zobowiązania w zakresie bezpieczeństwa informacji lub bezpieczeństwa dostaw, lub których uznano za nieposiadających wiarygodności niezbędnej do wykluczenia zagrożenia dla bezpieczeństwa państwa, także w inny sposób niż w drodze wydania decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, o której mowa w art. 66 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych; 4. wykonawców, którzy mają siedzibę albo miejsce zamieszkania w innym państwie, niż państwa, o których mowa w art. 131d ust. 1, z zastrzeżeniem art. 131d ust. 2.....,dnia.. r.... (podpis) Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 6
Załącznik nr 3 do wniosku Zamawiający:... reprezentowany przez: adres email... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K pod nazwą: Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Lipowiec prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego przez przedkładam: WYKAZ WYKONANYCH USŁUG (ochrona obiektów jednostek i instytucji wojskowych) Część 1 Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Olsztyn i Ostróda. Lp. Data wykonywania (od dnia do dnia) realizowanej umowy podać daty od dnia realizacji umowy do dnia składania wniosku) Wartość przedmiotu umowy w zł. realizowanej umowy podać wartość na dzień składania wniosku) Oznaczenie odbiorcy Przedmiot umowy Należy wykazać się minimum 1 usługą o wartości nie mniejszej niż 1.500.000,00 zł brutto. Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 7
Część 2 Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Lidzbark Warmiński Lp. Data wykonywania (od dnia do dnia) realizowanej umowy podać od dnia realizacji umowy do dnia składania wniosku) Wartość przedmiotu umowy w zł. realizowanej umowy podać wartość na dzień składania wniosku) Oznaczenie odbiorcy Przedmiot umowy Należy wykazać się minimum 1 usługą o wartości nie mniejszej niż 3.500.000,00 zł brutto. Część 3 Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centrum monitorowania Wykonawcy m. Lipowiec Lp. Data wykonywania (od dnia do dnia) realizowanej umowy podać od dnia realizacji umowy do dnia składania wniosku) Wartość przedmiotu umowy w zł. realizowanej umowy podać wartość na dzień składania wniosku) Oznaczenie odbiorcy Przedmiot umowy Należy wykazać się minimum 1 usługą o wartości nie mniejszej niż 1.500.000,00 zł brutto. Uwaga: w/w usługi nie mogą się powtarzać w poszczególnych częściach. Do wykazu należy wpisać usługi wykonane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywane, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 8
przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.... (podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy) Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 9
Załącznik nr 4 do wniosku Zamawiający:... reprezentowany przez: adres email... OŚWIADCZENIE Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K pod nazwą: Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Lipowiec, prowadzonego przez oświadczam, że wyrażam zgodę na realizację usług ochronnych po ogłoszeniu mobilizacji, wprowadzenia stanu wojennego lub w czasie wojny zgodnie z rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 19 czerwca 1999r. w sprawie ochrony przez specjalistyczne uzbrojone formacje ochronne terenów jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej (tj. Dz. U. z 2014r. poz. 1770) w szczególności 4....., dnia.. r.... (podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy) Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 10
Załącznik nr 5 do wniosku Zamawiający:... reprezentowany przez: adres email... OŚWIADCZENIE Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K pod nazwą: Usługi specjalistycznej uzbrojonej formacji ochronnej realizowane w formie bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej i monitorowanie sygnałów alarmowych, przesyłanych, gromadzonych i przetwarzanych w elektronicznych urządzeniach i systemach alarmowych przez oddalone centra monitorowania Wykonawcy w m. Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Lipowiec, prowadzonego przez oświadczam, że zamówienie przez cały okres jego realizacji, wykonywane będzie przez zatrudnionych przez Wykonawcę pracowników ochrony, wpisanych na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, prowadzonej przez Komendanta Głównego Policji, spełniających warunki określone w art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013r. o zmianie ustaw regulujących wykonywanie niektórych zawodów (Dz. U z 2013r. poz. 829), oraz że skierowani do wykonywania zamówienia kwalifikowani pracownicy ochrony fizycznej, przewidziani do wykonywania zadań na stanowisku dowódcy ochrony i obsługi LCN (w przypadku realizowania tej formy ochrony) zatrudnieni będą na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014r., poz. 1502 z późn. zm.)....., dnia.. r.... (podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy) Oznaczenie sprawy 1/1101/U/PO/18/ZO/K Strona 11