Nr wniosku...... Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1. Informacje o Wnioskodawcy (imię i nazwisko)... syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. osob. (seria nr)... wydany w dniu... przez... urodzona/y dnia... w... zamieszkała/y w (kod, miejscowość, ulica, nr domu/lokalu)...... powiat... województwo... numer identyfikacji podatkowej (NIP)... PESEL... Nr telefonu... Rodzaj i stopień niepełnosprawności...... 2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)... syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. osob. (seria nr)...wydany w dniu... przez... urodzona/y dnia...w... zamieszkała/y w (kod, miejscowość, ulica, nr domu)...... NIP... PESEL... Nr telefonu... Ustanowiony opiekunem/ pełnomocnikiem*... Postanowienie Sądu Rejonowego* w... z dn....sygn. akt... Na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... Z dnia... repet. Nr...
3. Oświadczam, że 1. prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe i osiągam dochody wymienione w tabeli pod nazwą Nr 1. 2. razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem dochód rodziny Średni miesięczny dochód wnioskodawca Dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Średni miesięczny dochód na członka mojej rodziny wyniósł... (złotych słownie...) Czy z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym zamieszkuje inna osoba niepełnosprawna?... Czy wnioskodawca ma zaległości w terminowym regulowaniu wymaganych zobowiązań wobec PFRON?...... Jeżeli tak proszę podać, z jakiego tytułu... Czy wcześniej zawarta umowa o dofinansowanie ze środków PFRON nie została zerwana z winy wnioskodawcy?... Jeżeli tak proszę podać numer umowy, kwotę przyznanego dofinansowania, cel, i datę przyznania oraz stan rozliczenia...... 1. Dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 2. Miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
B. 1. Rodzaj i przeznaczenie sprzętu rehabilitacyjnego, na jaki Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie....... 2. Spodziewany wpływ wykorzystania sprzętu rehabilitacyjnego na poprawę sprawności psychofizycznej Wnioskodawcy 3. Przewidywany koszt zakupu sprzętu, wraz z jego instalacją...zł. (słownie)... 4. Czy wnioskodawca ma dostęp do korzystania z wnioskowanego sprzętu poza domem w placówkach, ośrodkach rehabilitacji na terenie miasta, powiatu?... Jeżeli tak, to gdzie i w jakiej odległości od miejsca zamieszkania..... 5. Proszę o dofinansowanie (nazwa sprzętu).... w łącznej wysokości...zł (słownie:......) co stanowi...% cena zakupu sprzętu. 6. Zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnice pomiędzy ceną zakupu sprzętu ( wraz z montażem), pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania. Uprzedzony z odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 par. 1,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załączeniu są zgodne ze stanem faktycznym.... ( data, podpis Wnioskodawcy, Przedstawiciela Ustawowego, Opiekuna Prawnego, Pełnomocnika)
Inne umowy dofinansowania ze środków PFRON, jakie przyznano wnioskodawcy ( w okresie ostatnich 3 lat). Lp. Kwota dofinansowania Cel, na jakie przyznano dofinansowanie Data umowy Numer umowy Stan rozliczenia Kwotę dofinansowania proszę przesłać na konto*...... nazwa banku i numer rachunku bankowego Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w treści wniosku i dołączonych dokumentów w bazie PCPR w Lipsku dla potrzeb niezbędnych przy realizacji mojego wniosku, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.)... data i podpis Wnioskodawcy 1. *Niepotrzebne skreślić.
C. Załącznik: Nazwa załącznika 1. Kopia aktualnego dokumentu poświadczającego rodzaj i stopień niep. 2. Oferty cenowe sprzętu(np. Faktura proforma ze sklepu) przynajmiej dwie oferty 3.zaświadczenie lekarza specjalisty o zasadności uzycia wnioskowanego sprzętu w związku z rodzajem niepełnosprawności Wnioskodawcy (ważne 1 miesiąc) 4. Jeżeli z Wnioskodawcą zamieszkuje inna osoba niepełnosprawnakopia aktualnego dokumentu o niep. Załączono do wniosku Uzupełnienie tak/nie Wypełnia PCPR Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we wniosku. (Data pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR) Ocena zasadności wniosku:.........
Załącznik nr1 do formularza wniosku... miejsce na pieczątkę zakładu... (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARZA SPECJALISTY O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PCPR (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia... Adres zamieszkania. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej... 2. Uszkodzenie innych narządów i układów oraz chorób współistniejące: 3. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, sprzęt rehabilitacyjny...... 4. Konieczność stosowanie sprzętu rehabilitacyjnego... (nazwa urządzenia) 5. Uzasadnienie potrzeby wynikającej z niepełnosprawności stosowania wskazanego we wniosku sprzętu rehabilitacyjnego...... (pieczątka i podpis wystawiającego zaświadczenia)