Ocena czynnościowa i morfologiczna zwieraczy odbytu u pacjentów przed i po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego

Tomasz Zieliński Ocena czynnościowa i morfologiczna zwieraczy odbytu u pacjentów przed i po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH PROMOTOR: prof. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpital Bielański Warszawa, 2016 0

Spis treści Wykaz skrótów... 4 1. Wstęp... 6 1.1 Anatomia odbytnicy... 7 1.2 Anatomia kanału odbytu... 10 1.3 Fizjologia odbytu i odbytnicy... 13 1.4 Przyczyny wyłaniania stomii jelitowej... 15 1.5 Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego... 16 1.6 Metody diagnostyczne dotyczące patologii odbytu i odbytnicy... 17 1.6.1 Diagnostyka czynnościowa funkcji zwieraczy... 19 1.6.2 Diagnostyka morfologiczna zwieraczy - ultrasonografia przezodbytnicza. 24 2. Założenia i cel pracy... 29 3. Materiał i metoda... 30 3.1 Badanie podmiotowe... 30 3.2 Badanie przedmiotowe... 31 3.3 Badanie zwieraczy odbytu... 32 3.3.1 Manometria anorektalna... 32 3.3.2 Ultrasonografia przezodbytnicza... 33 3.4 Metodyka analizy statystycznej... 35 4. Wyniki... 36 4.1 Charakterystyka badanej grupy... 36 4.2 Wyniki badań grupy z zachowaną odbytnicą... 40 4.2.1 Wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego.... 40 4.2.2 Wyniki badania manometrii anorektalnej... 41 4.2.2.1 Wyniki badania MRP i MSP... 41 4.2.2.2 Wyniki badania RAIR... 43 4.2.2.3 Wyniki badania HPZL... 43 4.2.2.4 Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego... 44 4.2.2.5 Wyniki badania progów wisceralnego czucia odbytniczego... 45 4.2.3 Wyniki badania ultrasonografii przezodbytniczej.... 47 1

4.2.4 Wyniki różnic względnych i bezwzględnych poszczególnych parametrów.. 48 4.3 Wyniki badań grupy po resekcji odbytnicy... 50 4.3.1 Wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego.... 50 4.3.2 Wyniki badania manometrii anorektalnej... 51 4.3.2.1 Wyniki badania MRP i MSP... 51 4.3.2.2 Wyniki badania RAIR... 53 4.3.2.3 Wyniki badania HPZL... 54 4.3.2.4 Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego... 55 4.3.2.5 Wyniki badania progów wisceralnego czucia odbytniczego... 55 4.3.3 Wyniki badania ultrasonografii przezodbytniczej.... 57 4.3.4 Wyniki różnic względnych i bezwzględnych poszczególnych parametrów.. 58 4.4 Wyniki badań porównujące obie grupy... 60 4.4.1 Wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego.... 60 4.4.2 Wyniki badania manometrii anorektalnej... 61 4.4.2.1 Wyniki badania MRP i MSP... 61 4.4.2.2 Wyniki badania RAIR... 63 4.4.2.3 Wyniki badania HPZL... 64 4.4.2.4 Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego... 65 4.4.2.5 Wyniki badania progów wisceralnego czucia odbytniczego... 66 4.4.3 Wyniki badania ultrasonografii przezodbytniczej.... 68 4.5 Wyniki badań korelacji czasu posiadania stomii... 69 4.5.1 Grupa z pozostawioną odbytnicą... 69 4.5.1.1 Wyniki badania MRP, MSP, RAIR i długości kanału odbytu... 69 4.5.1.2 Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu, ciśnienia odbytniczego, progu czucia i progu parcia... 70 4.5.1.3 Wyniki badania grubości ZWO i skali nietrzymania stolca... 71 4.5.2 Grupa z resekowaną odbytnicą... 72 4.5.2.1 Wyniki badania MRP, MSP, RAIR i długości kanału odbytu... 72 4.5.2.2 Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu, ciśnienia odbytniczego, progu czucia i progu parcia... 73 2

4.5.2.3 Wyniki badania grubości ZWO i skali nietrzymania stolca... 74 5. Omówienie wyników i dyskusja... 76 6. Wnioski... 85 7. Streszczenie... 86 8. Summary... 89 9. Piśmiennictwo... 91 10. Spis Tabel i Rycin... 98 3

Wykaz skrótów ARA kąt odbytowo-odbytniczy, kat Parksa (ang. anorectal angle) CHLC choroba Leśniowskiego - Crohna EMG elektromiografia (ang. electromyography) FSL - czynnościowa długość zwieracza (ang. functional sphincter length) HPZL - długość strefy podwyższonego ciśnienia (ang. high pressure zone length) JGP jednorodne grupy pacjentów MR rezonans magnetyczny MRP maksymalne spoczynkowe ciśnienie zwieraczy odbytu (ang. maximum resting sphincter pressure) MSP maksymalne skurczowe ciśnienie zwieraczy odbytu (ang. maximum squeeze pressure) MTV maksymalna tolerowana objętość (ang. maximum tolerable volume) NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia NS nietrzymanie stolca p poziom istotności, prawdopodobieństwo PNTML - latencja obwodowa nerwu sromowego (ang. Pudental Nerve Terminal Motor Latency) PR mięsień łonowo-odbytniczy (łac. m.puborectalis) RAIR odbytniczo-odbytowy odruch hamowania (ang. Recto-Anal Inhibitory Reflex) RSCC - odruchowy skurcz zwieracza (reflex sphincters contraction) SD odchylenie standardowe z próby SI wskaźnik wrażliwości (ang. sensitivity index) TK tomografia komuterowa 4

TRUS ultrasonografia przezodbytnicza WHO Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization) ZZO zwieracz zewnętrzny odbytu ZWO - zwieracz wewnętrzny odbytu 5

1. Wstęp Zdrowie wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) to nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności, lecz stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego oraz zdolność do pełnienia ról społecznych, umiejętność adaptacji do zmian środowiska i radzenia sobie z tymi zmianami. Choroba dla większości społeczeństwa, zwłaszcza przewlekła, jest zjawiskiem negatywnym. Upośledza ona funkcje biologiczne organizmu i doprowadza do zmian psychicznych. Zmienia się jednocześnie rola człowieka w życiu rodzinnym, zawodowym i społecznym. Zdrowie staje się najcenniejszą wartością i jest jednocześnie uznane za najważniejszy komponent jakości życia [1]. Pojęcie jakości życia WHO definiuje jako sposób postrzegania przez jednostkę swojej pozycji w życiu, w kontekście kultury i systemu wartości, w których egzystuje i w powiązaniu z własnymi celami, oczekiwaniami standardami i obawami. W Polsce wykonuje się rocznie około 6000 operacji z wytworzeniem stomii ( odbytu brzusznego). W wyniku wytworzenia stomii dochodzi do utraty lub zmniejszenia zdolności magazynowania treści przewodu pokarmowego i utraty zdolności kontroli wydalania [2,3]. Osoby te doświadczają trudności w zaspokajaniu potrzeb, mają problemy w samorealizacji. Rezygnują z pracy zawodowej, pogarsza się ich sytuacja materialna i obniża jakość życia w aspekcie ekonomicznym [4,5]. Zaburzeniom ulegają potrzeby fizjologiczne, seksualne. Stomia zaburza sen, odpoczynek, zmienia formy spędzania czasu wolnego, powoduje niezadowolenie, stres, smutek, depresję, złość, agresję, rodzi obawy i wątpliwości, z którymi chory nie potrafi sobie poradzić, dlatego istotna jest kompleksowa rehabilitacja uwzględniająca readaptację społeczną i psychologiczną [6,7]. Dla części tych chorych możliwy jest zabieg przywrócenia fizjologicznej drogi wypróżniania się. Kwalifikacja do tej operacji oprócz stopnia zaawansowania choroby podstawowej, ogólnego stanu chorego, powinna obejmować funkcjonowanie aparatu zwieraczowego kanału odbytu. Tylko prawidłowa funkcja tych mięśni pozwoli uniknąć objawów inkontynencji po operacji odtwórczej i polepszyć komfort życia pacjenta 6

1.1. Anatomia odbytnicy Odbytnica stanowi odcinek jelita grubego pomiędzy esicą i kanałem odbytu, o długości od 12 do 18 cm. Anatomicznie przyjmuje się, iż przejście esicy w odbytnicę ma miejsce na wysokości trzeciego kręgu krzyżowego (zagięcie odbytniczo-esicze), klinicyści natomiast miejsce to określają na wysokości promontorium (wzgórek kości krzyżowej). Za dolną granicę odbytnicy anatomicznie przyjmuję się linię zębatą, natomiast klinicznie odbytnica kończy się na wysokości pierścienia mięśniowego. W odbytnicy w przeciwieństwie do wyższych odcinków jelita grubego brak jest taśm, haustracji i wyrostków sieciowych. Podłużna warstwa mięśniówki nie układa się w taśmy, a w ciągłą błonę mięśniową. Odbytnica przechodzi przez przeponę miednicy, która dzieli ja na część górną (miedniczą) i dolną (odbytową). Część miednicza jest stale uwypuklona, głównie w odcinku dolnym i nosi nazwę bańki odbytnicy (ampulla recti). 1/3 dolna część odbytnicy położona jest zaotrzewnowo, pozostałą części pokrywa otrzewna, która przechodzi na pęcherz moczowy u mężczyzn tworząc zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe, u kobiet pokrywa macicę i tworzy zagłębienie odbytniczo-maciczne, zwane zatoką Douglasa. Praktyczny podział stosowany przez klinicystów dzieli odbytnicę na część wewnątrzotrzewnową i zewnątrzotrzewnową. Położenie odbytnicy w stosunku do otrzewnej ma wpływ na objawy kliniczne podczas urazów odbytnicy. Uszkodzenia dolnej części odbytnicy nie manifestują się objawami ze strony jamy brzusznej, a górnej części mogą dawać obraz zapalenia otrzewnej i często współistnieją z uszkodzeniami narządów sąsiednich (pęcherza moczowego, pochwy)[8]. Od tyłu odbytnica sąsiaduje z kością krzyżową i guziczną, naczyniami krzyżowymi pośrodkowymi i korzeniami splotu krzyżowego. Od przodu u mężczyzn znajduje się pęcherz moczowy, nasieniowody, pęcherzyki nasienne i gruczoł krokowy, a u kobiet szyjka macicy i tylna ściana pochwy (Ryc. 1). Bezpośrednie położenie odbytnicy z narządem rodnym powoduje możliwość uszkodzenia ściany odbytnicy podczas operacji ginekologicznych, a także podczas porodu. 7

Macica Kość guziczna Pęcherz moczowy Odbytnica Pochwa Rycina 1. Sąsiedztwo odbytnicy z narządami miednicy mniejszej opracowanie własne na podst. Kołodziejczak i wsp. [18] Odbytnica ma dwie krzywizny w osi przednio-tylnej i trzy w osi czołowej. Część miednicza odbytnicy biegnie wzdłuż przedniej powierzchni kości krzyżowej i guzicznej i tworzy łuk wypukły ku tyłowi (zagięcie krzyżowe). Część odbytowa kieruje się ku dołowi i tyłowi tworząc krótszy łuk wypukły do przodu (zgięcie kroczowe)(ryc.2). Krzywizny boczne mają dużą zmienność osobniczą. Zagięciom odpowiadają fałdy błony śluzowej w świetle odbytnicy (fałdy poprzeczne lub zastawki Houstona)[9]. Fałdy nie mają znaczenia czynnościowego, ale z punktu klinicznego stanową najlepsze miejsce do biopsji najmniejsze ryzyko uszkodzenia ściany jelita [10]. Unaczynienie odbytnicy pochodzi od tętnicy odbytniczej górnej będącej końcową gałęzią tętnicy krezkowej dolnej oraz od tętnic odbytniczej środkowej i dolnej, odchodzących od tętnicy biodrowej wewnętrznej lub jej końcowej gałęzi, tętnicy sromowej wewnętrznej. 8

Krzywizna krzyżowa Krzywizna kroczowa Rycina 2. Zagięcia anatomiczne odbytnicy oś przednio tylna - opracowanie własne na podst. Kołodziejczak i wsp. [18] Współczulne unerwienie odbytnicy pochodzi z segmentów lędźwiowych kręgosłupa (L1-L3), natomiast unerwienie przywspółczulne z ośrodków zlokalizowanych w odcinku krzyżowym na poziomie S2-S4 w postaci nerwu sromowego. Jest to nerw mieszany zawierający zarówno włókna czuciowe jak i ruchowe. Nerw sromowy jest bardzo narażony na uszkodzenia ze względu na swój anatomiczny przebieg. Biegnie on w kanale Alcocka, pochewce wytworzonej przez powięź zasłonową, po przyśrodkowej stronie mięśnia zasłaniacza większego. Przebiega przez otwór kulszowy większy i wchodzi do dołu kulszowo-odbytniczego przez otwór kulszowy mniejszy. W dole kulszowo-odbytniczym oddaje nerwy odbytnicze dolne unerwiające ścianę kanału odbytu, zwieracz zewnętrzny odbytu (ZZO) oraz nerwy czuciowe unerwiające skórę wokół odbytu. Uszkodzenie całkowite lub częściowe związane np. z przedłużającą się drugą fazą porodu może doprowadzić do objawów nietrzymania stolca (tzw. neurogenna postać inkontynencji)[11,12]. 9

1.2. Anatomia kanału odbytu Chirurgicznie i czynnościowo kanał odbytu ma 4 cm długości i rozciąga się od kresy odbytowo-odbytniczej, na wysokości pętli dźwigacza odbytu, do bruzdy międzyzwieraczowej nad zwieraczem wewnętrznym odbytu (ZWO). Anatomicznie kanał odbytu ma 2 cm i przebiega od linii zębtej do kresy odbytowo-skórnej na wysokości dolnego brzegu ZWO. Od przodu kanał odbytu sąsiaduje u mężczyzn z cewką moczową i środkiem ścięgnistym krocza, a u kobiet z dolną częścią tylnej ściany pochwy. Od tyłu znajduję się kość guziczna. Po bokach kanału odbytu znajdują się doły kulszowo-odbytnicze, ograniczone przez mięsień dźwigacz odbytu i mięsień zasłaniacz wewnętrzny [13]. Nabłonek wyścielający kanał odbytu jest różny w zależności od wysokości. W części górnej to nabłonek walcowaty, w części dolnej nabłonek wielowarstwowy płaski. Granicę między nimi wyznacza linia zębata, która znajduje się mniej więcej w połowie długości kanału odbytu. Okrężnica Zagięcie esiczo - odbytnicze Bańka odbytnicy Ciało jamiste odbytnicy M. dźwigacz odbytu Część głęboka Część powierzchowna M. zwieracz odbytu wewnętrzny Część podskórna M. zwieracz odbytu zewnętrzny Kanał odbytu Rycina 3. Anatomia kanału odbytu - opracowanie własne na podst. Kołodziejczak i wsp. [18] 10

Podstawową częścią kanału odbytu są mięśnie zwieracze, zewnętrzny i wewnętrzny. Zwieracz zewnętrzny odbytu jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, którego skurcz jest zależny od woli człowieka. Odpowiada on za wytworzenie 80% ciśnienia skurczowego w kanale odbytu oraz 20-50% ciśnienia podstawowego w kanale odbytu [37]. ZZO składa się z części podskórnej, powierzchownej i głębokiej. Jego czynność odpowiada za trzymanie stolca stałego [14]. Drugim ważnym mięśniem wchodzącym w skład aparatu zwieraczowego odbytu jest zwieracz wewnętrzy (Ryc.3).. Grubość jego waha się od 1 do 4 mm. Jest to mięsień gładkokomórkowy, pozostający w stanie ciągłego skurczu, a jego praca nie zależy od woli człowieka. Odpowiada on za tzw. ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu, i ma znaczenie w trzymaniu gazów i stolca płynnego [15]. Utworzony przez końcowy odcinek warstwy okrężnej błony mięśniowej odbytnicy [35]. Wykazuje znaczną odrębność strukturalną i czynnościową oraz podlega skomplikowanej regulacji neurohormonalnej [36,37]. Tkanka mięśniowa ZWO zbudowana jest z ułożonych dachówkowato zachodzących na siebie w liczbie od 20 do 30 pierściennych metamerów oddzielonych łącznotkankowymi przegrodami. Odmienne jest również rozmieszczenie komórek śródmiąższowych Cajala. W ścianie odbytnicy występują one w postaci splotów podśluzówkowego i śródmięśniówkowego, podczas gdy w zwieraczu zlokalizowane są głównie na obwodzie. Górny brzeg ZWO znajduje się na poziomie kresy odbytowo-odbytniczej, a dolny sięga do rowka międzyzwieraczowego, który oddziela go od zwieracza zewnętrznego. Jak wspomniano wyżej aktywność miogenna ZWO odpowiada za 40-60% napięcia podstawowego mierzonego w kanale odbytu. Najważniejszym mięśniem odpowiedzialnym za kontynencję jest mięsień łonowoodbytniczy (m. puborectalis PR). Zlokalizowany jest tuż powyżej zwieraczy w łączności ze środkową częścią ZZO. Od przodu przytwierdzony jest dwiema odnogami do kości łonowej, a od tyłu obejmuje odbytnicę w kształcie litery U (Ryc.4). Jest on zasadniczym elementem aparatu zwieraczy, i od jego napięcia w znacznym stopniu zależy ostrość kąta odbytowoodbytniczego (kąta Parksa, ARA). Wartość jego w spoczynku wynosi od 90 do 110. Czynniki powodujące zniesienie kąta Parksa mogą spowodować nietrzymanie stolca [15,16,17]. Mięsień łonowo-odbytniczy tworzy obok mięśnia łonowo-pochwowego, mięśnia łonowo-guzicznego i mięśnia kulszowo-guzicznego, większą strukturę mięśniową, jaką jest mięsień dźwigacz odbytu. Włókna tego mięśnia pozostają w stanie ciągłego skurczu, powodując przyleganie pochwy, odbytnicy i cewki moczowej do kości łonowej, zapobiegając w ten sposób bezwiednemu wydostawaniu się zawartości z tych struktur. 11

Okrężnica M. łonowo - odbytniczy Część głęboka M. zwieracz odbytu wewnętrzny Część powierzchowna Część podskórna M. zwieracz odbytu zewnętrzny Kanał odbytu Rycina 4. Mięsień łonowo-odbytniczy - opracowanie własne na podst. Kołodziejczak i wsp. [18] W przestrzeni międzyzwieraczowej znajdują się gruczoły odbytu, które przez krypty umieszczone w linii grzebieniastej opróżniają się. Zdecydowanie większa część tych gruczołów znajduję się na tylnej ścianie, dlatego choroby zapalne odbytu częściej zlokalizowane są na tylnym obwodzie [18]. Zwolennikiem i prekursorem teorii odkryptowego powstawania chorób zapalnych (ropni, przetok) był Mieczysław Tylicki [19]. Powyżej linii zębatej znajduje się jednocentymetrowy pas błony śluzowej z receptorami czuciowymi. Strefa ta warunkuje rozróżnianie treści kałowej stałej, płynnej i 12

gazów i ma duże znaczenie w tzw. czuciowym trzymaniu stolca. Dlatego podczas operacji w kanale odbytu powinno się dążyć do maksymalnego oszczędzania błony śluzowej na tym poziomie. W odległości około 1,5-2cm od brzegu odbytu, poniżej kresy grzebieniastej umiejscowione są guzki krwawnicze (krwawnice, hemoroidy). Anatomicznie są to struktury naczyniowe o budowie ciał jamistych (połączenia tętniczo-żylne). W większości przypadków występują trzy kolumny hemoroidalne, u niektórych mogą występować 1 lub 2 dodatkowe guzki. Pełnią one rolę gazoszczelną i są w około 10-15% odpowiedzialne za ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu. Hemoroidy umiejscowione są w obszarze pozbawionym receptorów bólowych, dlatego ból nie jest podstawowym objawem choroby hemoroidalnej. Występuje dopiero w czwartym stopniu choroby, kiedy krwawnice wypadają i dochodzi do obrzęku bogato unerwionej czuciowo anodermy [8,18]. 1.3. Fizjologia odbytu i odbytnicy Mechanizm działania tego regionu jest złożony i obejmuję wiele powiązanych ze sobą mechanizmów odpowiedzialnych za trzymanie stolca i prawidłową defekację, takich jak: objętość i konsystencja stolca, pojemność i podatność odbytnicy, prawidłowa funkcja zwieraczy, mechanizmy czucia (receptory zewnętrzne, wewnętrzne, odruchy), czynniki mechaniczne i ciała jamiste. Objętości i konsystencja stolca jest zmienna osobniczo. U zdrowego człowieka przez jelito przechodzi dziennie około 1500 ml płynu, który dzięki absorpcji zmniejsza się do około 150 ml. traconych ze stolcem. Mechanizm trzymania stolca przystosowany jest głównie do trzymania stolca stałego. Stolec płynny wywiera gwałtowny nacisk na zwieracze, co objawia się silnym parciem i może powodować przejściowe nietrzymanie płynnego stolca. U tych chorych zmiana konsystencji stolca na stały może być wystarczająca do uzyskania pełnej kontynencji [20]. Prawidłowe funkcjonowanie zwieraczy i ich czynność jest najważniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za kontynencję. Zwieracze w kanale odbytu tworzą długą na ok 3,5 cm strefę wysokiego ciśnienia, która hamuje przechodzenie stolca. Za utrzymanie strefy wysokiego ciśnienia odpowiada w ok 50% zwieracz wewnętrzny, w 30% zwieracz 13

zewnętrzny, a w 15% rozszerzanie splotów naczyniowych. Prawidłowo ZWO pozostaje w fazie skurczu i rozkurcza się w odpowiedzi na rozciąganie odbytnicy [9]. Zwieracz zewnętrzny i mięśnie przepony miednicy również wykazują napięcie. Aktywność toniczna ZZO zmienia się w zależności od pozycji ciała, a największa jest w pozycji stojącej. Wzrost jego aktywności obserwuje się podczas początkowego rozciągania odbytnicy. Ciągła aktywność ZZO regulowana jest na poziomie S2, i wykazuje on ciągłą spoczynkową aktywność skurczową zarówno podczas czuwania jak i snu. Spoczynkowe napięcie ZZO zapewnia ciągła aktywność motoneuronów, zależna od ośrodkowego układu nerwowego (struktury mostu za pośrednictwem neuronów noradrenegicznych (alfa1r) i opioidowych. Funkcja zwieracza zewnętrznego odbytu nie ogranicza się jedynie do zapewnienia dowolnej defekacji oraz generowania ciśnienia podstawowego w kanale odbytu. Mięsień pełni też istotną funkcję efektora czynności odruchowych (dyskryminacja rodzaju treści). Zdrowa odbytnica ma dużą elastyczność ściany, co umożliwia powiększanie jej pojemności w znacznym stopniu i utrzymanie niskiego ciśnienia podczas wypełniania stolcem. Duże znaczenie dla uczucia wypełniania odbytnicy mają receptory czuciowe zewnętrze zlokalizowane w mięśniu łonowo-odbytniczym. Receptory te zlokalizowane są również w mięśniach przepony miednicy, tkankach okołoodbytniczych i samej ścianie odbytnicy. Większe czucie zapewniają receptory wewnętrzne, zlokalizowane w kanale odbytu, głównie w części dystalnej. Stanowią je wolne śródnabłonkowe zakończenia nerwowe dla czucia bólu, ciałka Krausego dla czucia zimna, ciałka Paciniego i Golgiego- Mazzoniego dla czucia napięcia, ciałka Meissnera dla czucia dotyku oraz ciałka genitalne dla czucia tarcia [21]. Rozciąganie ściany dystalnej odbytnicy przez masy stolca powoduje aktywację odruchów odbytniczych takich jak odbytniczo-odbytowy odruch hamowania RAIR. Zmienia się aktywność skurczowa odbytnicy, a odruch hamowania powoduje bezwiedny rozkurcz bliższej części ZWO i jednoczesny odruchowy skurcz ZZO i mięśni dna miednicy, w szczególności pętli mięśnia łonowo-odbytniczego (odruch ten zanika przy wypełnieniu odbytnicy powyżej 400ml). Wiadomo, że w warunkach fizjologicznych człowiek posiada zdolność odróżniania treści stałej od płynnej i gazów. Możliwe jest to dzięki tzw. odruchowi próbkowania (ang. samling reflex). Odruch ten polega na przejściowej relaksacji proksymalnej części ZWO umożliwiając kontakt treści jelita z górnym odcinkiem kanału 14

odbytu. Znajdujące się tam receptory umożliwiają odróżnienie, czy ciśnienie jest wywierane przez masy płynne, uformowany stolec lub gaz. ZZO kurczy się podczas kaszlu, kichania i w pozycji stojącej, jest to tzw. odruch kaszlowy [22]. Ciała jamiste odbytu to struktury naczyniowe w tkance podśluzowej i podskórnej kanału odbytu. Mają one zdolność do powiększania swojej objętości przez co zwiększają ciśnienie w kanale odbytu. U niektórych pacjentów po operacji usunięcia hemoroidów może to zmniejszać kontrolę nad trzymaniem stolca [23]. 1.4. Przyczyny wyłaniania stomii jelitowej Stomia (z gr. otwór, usta) zwana też odbytem brzusznym, jest to celowe wytworzenie połącznia pomiędzy narządem wewnętrznym a skórą. Pod tym pojęciem rozumiemy najczęściej stomię wydalniczą, czyli chirurgicznie wytworzone połączenie pomiędzy przewodem pokarmowym lub moczowym a powłokami brzusznymi. Połączenie to umożliwia wydalanie kału lub moczu w sytuacjach, gdy z wydalanie naturalną drogą zostało uniemożliwione lub utrudnione. Wzrost zachorowalności na nowotwory jelita grubego i rozwój cywilizacji technicznej (wzrost chorób zapalnych jelit, wypadki komunikacyjne) spowodowało, iż pomimo rozwoju technik chirurgicznych liczba wykonywanych operacji z rozłączeniem przewodu pokarmowego i wytworzeniem stomii jest nadal wysoka. Wskazaniem do wytworzenia stomii jelitowej jest najczęściej rak jelita grubego (powyżej 70% wszystkich przypadków operacji kończących się stomią jelitową według danych z JGP prowadzonego przez NFZ). Obecnie obserwowana jest również zwiększona zachorowalność na nieswoiste choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W Europie zapadalność na ChLC wynosi 5-7 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców, natomiast na wrzodziejące zapalenie jelita grubego 20 osób na 100 tysięcy mieszkańców w ciągu roku. Zwiększona zachorowalność na w/w choroby spowodowała, że liczba wytwarzanych stomii jelitowych stale wzrasta. Edwards i wsp. przedstawili badanie, według którego wśród 73 pacjentów z ChLC ograniczoną do jelita grubego, 55 wymagało wyłonienia czasowej stomii [91]. Z danych zawartych w statystykach systemu Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP), który służy do rozliczeń pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami, wynika, że w Polsce wykonuję się rocznie około 6000-7000 operacji, podczas których wyłaniana jest stomia 15

jelitowa. Kryteria podziału na poszczególne stomie są różne. Ze względu na poziom na którym została wykonana: kolostomia na jelicie grubym, ileostomia na jelicie cienkim; ze względu na budowę liczbę luf, i tak stomia końcowa zwana jednolufową i stomia pętlowa zwana dwulufową. Kryterium czasowe - stomia może mieć charakter stały, kiedy to przywrócenie drogi naturalnego wypróżniania się jest niemożliwe, lub czasowy. W drugim przypadku po opanowaniu choroby będącej przyczyną wyłonienia stomii, przywraca się ciągłość przewodu pokarmowego [24,25]. Z danych systemu JGP wynika, że większość stomi jelitowych stanowią kolostomie: w 2010r. 4780 (87%), w 2011r. 5385 (86%), w 2012r. 5705 (85%), Stomię wyłania się na stałe jeśli choroba lub jej leczenie powoduje nieodwracalne upośledzenie funkcji aparatu zwieraczowego odbytu lub operacja wiąże się z usunięciem końcowego odcinka jelita grubego odpowiedzialnego za kontrolę wypróżnień. Najczęstszą tego przyczyną są nisko zlokalizowane nowotwory jelita grubego i choroby zapalne jelit. Częściej odbyt brzuszny wyłania się u osób operowanych doraźnie będących w ciężkim stanie. 1.5. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się jako zabieg planowy. Okres jaki upływa od operacji zasadniczej do zabiegu odtwórczego jest różny i zależny od rodzaju schorzenia i stanu pacjenta. W literaturze można znaleźć prace pokazujące, że wynosi on około 4 miesiące [87,88]. Law i wsp. przedstawili natomiast, iż średni czas pomiędzy operacją pierwotną a zamknięciem stomii wynosił 183 dni w grupie z ileostomią pętlową oraz 180 dni w grupie kolostomii [89]. W praktyce klinicznej często bywa, że jest to czas deklarowany, a rzeczywisty jest dłuższy. Dane z piśmiennictwa wskazują, że odsetek operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego jest zróżnicowany i waha się od 5% do 75% w zależności od wskazań do operacji pierwotnej. W przypadku choroby nowotworowej jest to od 5,3% do 34,7% zaś w przypadku choroby nienowotworowej od 21% do 75,3%. Należy jednak podkreślić, że w poszczególnych opracowaniach odsetek ten osiąga ok 50% [90]. Przyczyny odstąpienia od operacji przywracającej ciągłość przewodu pokarmowego są różne. Najważniejsze z nich to: zaawansowanie choroby podstawowej, niechęć chorego do kolejnej operacji, 16

powszechna dostępność do sprzętu stomijnego wysokiej jakości, niechęć chirurgów do wykonania operacji odtwórczej ze względu na stopień trudności i ryzyko powikłań, masywne zrosty w miednicy małej, wcześniejszy zgon pacjenta. Operacje odtwórcze są trudniejsze i bardziej wymagające technicznie w przypadku stomii jednolufowych, po operacji Hartmanna, niż w przypadku dwulufowej kolostomii lub ileostomii. Operacje tą wprowadził w 1923 roku francuski chirurg Henri Albert Hartmann. Jest odmianą przedniej resekcji odbytnicy i polega na wykonywaniu stomii zamiast połączenia jelitowego. Pozostawia się aparat zwieraczowy odbytu z zamkniętym kikutem odbytnicy. Zabieg ten wykonuje się u chorych z dużym ryzykiem powikłań nieszczelności zespolenia np. operacje w trybie nagłym [92,93,94]. 1.6. Metody diagnostyczne dotyczące patologii odbytu i odbytnicy Podstawowym badaniem diagnostycznym odbytnicy i odbytu jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. W wywiadach lekarskich należy przede wszystkim uwzględnić krwawienia z odbytnicy i odbytu, ból lub dyskomfort całej jamy brzusznej a zwłaszcza okolicy krocza, wywiad rodzinny ze szczególnym uwzględnieniem chorób jelita grubego, oraz choroby przebyte w obrębie przewodu pokarmowego. Wywiady lekarskie powinny uwzględnić ocenę trybu wypróżniania, konsystencję i objętość stolca, jego kształt (stolec ołówkowaty), czy zawiera domieszki patologiczne (śluz, krew, ropę), czy oddaniu stolca towarzyszy uczucie niepełnego wypróżnienia, czy osoba zażywa środki przeczyszczające, czy zachodzi konieczność długotrwałego parcia na stolce i pomocy ręcznej przy oddaniu stolce. Nie mniej ważnymi danymi są informacje dotyczące przebytych operacji ginekologicznych, urologicznych, brzusznych i proktologicznych, urazów okołoporodowych krocza, neurologicznych (kręgosłupa)[9]. Badanie przedmiotowe powinno polegać na ocenie okolicy odbytu, badaniu palcem przez odbytnicę oraz szczegółowej ocenie krocza. Badanie krocza oraz palpacyjną ocenę odbytnicy najlepiej przeprowadzić w ułożeniu chorego na lewym boku (pozycja Simsa, używana najczęściej) lub w pozycji kolankowo-łokciowej. Najbardziej właściwą i fizjologiczną pozycją do badania proktologicznego jest pozycja siedząca lub kuczna pacjenta. Niestety badanie w tej pozycji jest trudne do wykonania, szczególnie dla badającego, dlatego 17

pozycja ta jest bardzo rzadko stosowana [26]. W momencie oglądania rozciągamy pośladki, uwidaczniając odbyt i dolną część kanału odbytu. Spowoduje to uwidocznienie większość szczelin odbytu, oraz umożliwi ocenę niewydolności zwieraczy (ziejący odbyt). Polecenie pacjentowi, aby wykonał parcie na odbyt, czyli tzw. odruch Valsalvy, umożliwi rozpoznanie wypadania odbytnicy lub nadmierne obniżanie się krocza ( 3 cm). Dalej oglądaniem oceniamy obecność zmian zapalnych, zmian guzowych, guzków krwawniczych, występowanie kłykcin, blizn i zmian skórnych związanych ze świądem odbytu (maceracja skóry). Czucie w okolicy krocza ocenia się dotykając skóry wokół odbytu wacikiem na patyku, a prawidłowy odruch odbytowo-skórny (krótki skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu po lekkim stuknięciu w skórę okolicy odbytu) wskazuje na nienaruszone unerwienie czuciowe i ruchowe. Kolejnym etapem badania przedmiotowego jest badanie palcem przez odbyt (badanie per rectum). Celem badania jest ocena kanału odbytu, części bańki odbytnicy, zagłębienia pęcherzowo-odbytniczego lub maciczno-odbytniczego oraz przestrzeni pozaodbytniczej (okolica przedkrzyżowa)[27,28,29]. Badający ocenia napięcie zwieraczy spoczynkowe i w czasie skurczu, obecność guzów (ocena wielkości, kształtu, ruchomości i lokalizacji), ewentualne bolesności i ich przyczynę (szczelina odbytu, ropień okołoodbytniczy), gruczoł krokowy u mężczyzn i część pochwową macicy u kobiet, zmiany w okolicy przedkrzyżowej (guzy, bolesność, krepitacje gazowe związane między innymi z przedziurawieniem zaotrzewnowej części przewodu pokarmowego). W celu dokładnej oceny przegrody pochwowo-odbytniczej i zachyłku Douglasa wykonuję się badanie dwuręczne (jeden wskaziciel w odbytnicy, a drugi w pochwie). Dokładność badania per rectum w ocenie raka odbytnicy waha się od 44% do 83% i wzrasta w miarę doświadczenia badającego [30,31]. Anoskopia i rektoskopia należą do podstawowych badań endoskopowych wykonywanych w gabinetach proktologicznych. Anoskopia pozwala na zbadanie kanału odbytu i 1/3 dolnej odbytnicy. W badaniu widoczna jest błona śluzowa kanału odbytu i linia grzebieniasta (krypty i brodawki odbytu). Badanie umożliwia dokładną ocenę guzków krwawniczych, pozwala stwierdzić w kanale odbytu obecność treści krwistej, śluzowej lub ropnej. Możliwa jest również wizualizacja ujścia wewnętrznego przetok. Anoskop jest również pomocnym instrumentarium przy leczeniu hemoroidów metodą gumowych podwiązek (metoda Barrona). Rektoskop podobnie jak anoskop jest sztywnym wziernikiem, a jego długość wynosi 20-30 cm. Służy do oceny błony śluzowej odbytnicy, jej rysunku naczyniowego, obecności krwawienia kontaktowego. Uzyskane podczas badania popłuczyny 18

stanowią materiał do badań bakteriologicznych, cytologicznych i parazytologicznych. Pod koniec badania rektoskopowego możliwe jest pobranie materiału do badania histopatologicznego. Badania radiologiczne mają również zastosowanie w diagnostyce chorób jelita grubego. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej służy do rozpoznania perforacji, niedrożności jelit oraz toksycznego rozszerzenia okrężnicy. Wlew cieniujący jest badaniem wykonywanym metodą jednokontrastową lub dwukontrastową. W pierwszym przypadku badanie polega na całkowitym wypełnieniu jelita zawiesiną barytową, a następnie jego opróżnienia w celu uwidocznienia zarysów narządu. Badanie metodą podwójnego kontrastu polega na wprowadzeniu do jelita barytu i powietrza, dzięki czemu światło jelita jest rozciągane a baryt pokrywa cienką warstwą błonę śluzową. Umożliwia to wykrywanie wczesnych zmian zapalnych i nowotworowych jelit. Ze względu na dynamiczny rozwój metod endoskopowych, badania z wlewami mają marginalne znaczenie [32]. Defekografia jest badaniem radiologicznym umożliwiającym wizualizacje i analizę przebiegu aktu defekacji w sposób dynamiczny. Polega na doodbytniczym podaniu mieszanki papki barytowej i mączki ziemniaczanej, do chwili uczucia parcia około 250ml. Najczęściej wykonywane są zdjęcia radiologiczne w spoczynku, w trakcie parcia na stolec oraz po całkowitym wypróżnieniu. Podczas defekografii oceniamy następujące parametry: kąt odbytniczo-odbytowy, obniżenie dna miednicy (w spoczynku wynosi do 4cm., podczas parcia na stolec rośnie do 8cm.), średnice bańki odbytnicy (w spoczynku i podczas parcia), długość kanału odbytu i zdolność opróżniania (w warunkach fizjologicznych po całkowitym wypróżnieniu w bańce odbytnicy nie powinno zalegać więcej niż 10% objętości wyjściowej)[9,33,34]. Wprowadzenie tomografii komputerowej (TK), a szczególnie rezonansu magnetycznego (MR) przyczyniło się do znacznego postępu w diagnostyce chorób proktologicznych, a w szczególności raka odbytnicy. W chirurgii odbytnicy głównym wskazaniem do TK i MR jest: przedoperacyjna ocena rozmiarów guza, głębokość naciekania ściany jelita, określenie położenia względem narządów sąsiednich, wykrycie przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych i w wątrobie, wykrycie wysięku i ropni w jamie otrzewnej, pooperacyjne monitorowanie chorych pozwalające na wczesne wykrycie wznowy miejscowej i przerzutów. 19

1.6.1. Diagnostyka czynnościowa funkcji zwieraczy Zasadnicza funkcja dolnego odcinka przewodu pokarmowego to gromadzenie, zagęszczanie i wydalanie mas stolca. Możliwe jest to dzięki aktywności motorycznej jelita grubego. W jej skład wchodzi generowanie i rozprzestrzenianie potencjałów spoczynkowych i czynnościowych odpowiedzialnych za czynność skurczową ściany jelita, gromadzenie i przesuwanie treści w obrębie jelita, a także całokształt funkcjonowania aparatu zwieraczowego odbytu. Dokładnie przeprowadzone badanie podmiotowe pozwala na ocenę napięcia zwieraczy, ich reakcji podczas skurczu i parcia na stolec, jednak dla pełnej, dokładnej i obiektywnej oceny czynności aparatu zwieraczowego odbytu służy elektromiografia anorektalna, ocena przewodnictwa nerwowego (integralność unerwienia zwieraczy) oraz manometria anorektalna. Elektromiografia (EMG) należy do technik stosowanych dla oceny funkcji mięśni dna miednicy i zwieraczy odbytu. Najważniejszym elementem badania jest określenie aktywności mioelektrycznej ZZO i mięśnia łonowo-odbytniczego podczas spoczynku, dowolnego skurczu i parcia na stolec. Mięśnie te znajdują się w stanie ciągłej aktywności elektrycznej, odpowiedzialnej za stan spoczynkowego napięcia zwieracza. Charakterystyczna budowa zwieracza z przewagą ilościową włókien odpornych na zmęczenie gwarantuje utrzymanie trwałego napięcia podstawowego warunkowanego miogennie. Dowolny skurcz mięśnia powoduje wzrost aktywności elektrycznej i sumowanie się wielu jednostek motorycznych. Z kolei parcie na stolec wywołuje wyciszenie aktywności elektrycznej zwieracza i relaksację mięśni. Uszkodzenie włókien aferentnych powoduje ich fibrylację, która może być zarejestrowana podczas EMG. Rejestracja zapisu prowadzona jest przy użyciu koncentrycznych elektrod igłowych, elektrod naskórkowych lub elektrod wewnatrzodbytniczych. Elektroda połączona jest z urządzeniem wzmacniającym i rejestrującym sygnał, a zapis uwzględniający pochodzenie sygnałów z poszczególnych kwadrantów odbytu umożliwia stworzenie swoistej mapy zwieracza zewnętrznego. Dzięki użyciu odpowiedniego programu dokonuje się także pomiaru czasu trwania jednostki 20

motorycznej MUPD (motor unit potential duration). Zastosowanie bardziej szczegółowej techniki badania, czyli pomiaru techniką pojedynczego włókna, pozwala obliczyć średnią gęstość włókien mięśniowych unerwionych przez jeden akson FD (fiber density). EMG powierzchniowa z użyciem elektrod wielokanałowych, umożliwia bezinwazyjną ocenę częstotliwości i amplitudy potencjałów czynnościowych ZZO, ocenę liczby i rozmieszczenia jednostek motorycznych oraz liczby potencjałów czynnościowych w poszczególnych jednostkach motorycznych. Do oceny przewodnictwa nerwowego (integralności unerwienia zwieraczy) służą liczne testy neurofizjologiczne. Dzięki nim określamy szybkość przewodnictwa w obrębie nerwu, latencję nerwową oraz potencjały wywołane drżeniem ośrodków motorycznych. Najczęściej stosowany jest test latencji obwodowej nerwu sromowego PNTML (Pudental Nerve Terminal Motor Latency). Badanie przeprowadza się przy użyciu elektrody sromowej lub elektrody Św.Marka, którą zakładamy na palec wskazujący. Stymulacji obwodowego odcinka nerwu sromowego dokonuje się przezodbytniczo w miejscu przebiegu nerwu na grzebieniu kości kulszowej. Latencją motoryczną obwodowego odcinka nerwu sromowego określa się czas, jaki upływa od stymulacji nerwu do pierwszego zapisu aktywności elektrycznej mięśnia zwieracza odbytu zewnętrznego. Wynosi on zwykle 2 2,2 ms, ale może być wydłużony w przypadku mechanicznego uszkodzenia nerwu np. poporodowego lub wskutek procesów demielinizacyjnych. Przykładem badania barostatycznego jest ocena czucia trzewnego. Prawidłowe odczuwanie bodźców wisceralnych np. rozciągania odbytnicy, warunkuje właściwe gromadzenie i sprawne wydalanie mas kałowych. Celem badań jest ocena napięcia ściany jelita, wyznaczenie progów czucia trzewnego, oraz obliczenie podatności badanego narządu np. odbytnicy. Badanie wykonuje się zwykle za pomocą cewnika zakończonego cienkościennym balonem, połączonym z urządzeniem pompującym powietrze lub płyn oraz urządzeniem rejestrującym zmiany ciśnień i objętości w odpowiedzi na rozciąganie balonu. Podczas oceny progów czucia anorektalnego (trzewnego czucia odbytniczego) określa się następujące parametry: próg czucia (to wartość, po osiągnięciu której pojawia się pierwsze odczucie wypełniania - norma: 10 30 ml), próg defekacji (to pierwsze odczucie parcia na Stolec) i maksymalną tolerowaną objętość MTV (maximum tolerable volume) której norma wynosi 100-300ml. Na podstawie uzyskanych danych można obliczyć wskaźnik wrażliwości SI (sensitivity index), a także podatność narządu czyli zdolność organu do adaptacji w odpowiedzi na rozciąganie jego ściany [9,38,39] 21

Manometria anorektalna należy do najczęstszych metod używanych do pomiaru funkcji aparatu zwieraczowego odbytu. Pierwsze próby badań manometrycznych podejmowano pod koniec XIX wieku, jednakże dopiero przełom lat 70 i 80 XX wieku doprowadziły do rozwoju i rozpowszechnienia tej metody diagnostycznej. Manometria odbytowo-odbytnicza jest badaniem polegającym na pomiarze ciśnień w świetle jelita, bańce odbytnicy i strefie zwieraczy odbytu za pomocą sond pomiarowych (perfundowanych wodą lub mikroprocesorowych), połączonych z przetwornikiem ciśnień oraz układem rejestracji, analizy i przetwarzania danych. Zgłębnik pomiarowy powinien mieć ponadto lateksowy balon zamontowany na jego szczycie (Ryc. 5). Rycina 5. Sonda do manometrii anorektoalnej z balonem na jej szczycie ( materiał własny ). Badanie przeprowadza się po przygotowaniu odbytnicy wlewką. Oceniamy podstawowe parametry określające czynność zwieraczy kanału odbytu i odbytnicy takie jak: maksymalne spoczynkowe ciśnienie zwieraczy odbytu MRP (ang. maximum resting pressure), maksymalne ciśnienie skurczu dowolnego zwieraczy odbytu MSP (ang. maximum squeeze pressure)(ryc.6), zależnego od woli badanego, odbytniczo-odbytowy odruch hamowania RAIR (ang. Recto-Anal Inhibitory Reflex), długości strefy podwyższonego ciśnienia HPZL (ang. high pressure zone length), czynnościowa długości zwieracza FSL (ang. functional sphincter length), odruchowy skurcz zwieracza RSCC (reflex sphincters contraction) na przykład podczas kaszlu, odruch skórno-odbytowy ACR (anocutaneous reflex), a więc 22

niezależnych od woli skurczowych reakcji zwieracza zewnętrznego. Oceniane są również progi wisceralnego czucia odbytniczego, tz. objętości przy jakich pojawia się pierwsze odczucie, uczucie parcia na stolec i próg bólu [40,100,101] (Ryc.7). Ciśnienie spoczynkowe zwieraczy odbytu Ciśnienie skurczowe zwieraczy odbytu Rycina 6. Manometria anorektalna. Ciśnienie spoczynkowe i skurczowe zwieraczy odbytu ( materiał własny ). Normy wyników są trudne do jednoznacznego określenia ponieważ zależą od wieku badanego, płci i metody pomiaru. Szerokie granice norm są następujące: maksymalne ciśnienie spoczynkowe odbytu MRP wynosi 40 140 mmhg. Na tą wartość składa się ciśnienie generowane przez zwieracz wewnętrzny odbytu (stanowi 40 65% MRP), ZZO (20 50% MRP) oraz splot hemoroidalny (ok. 15% MRP). MSP jest to najwyższe ciśnienie zarejestrowane w dowolnym punkcie kanału odbytu podczas maksymalnego dowolnego skurczu mięśni; jego wartość jest zwykle 2- lub 3-krotnie większa niż wartość MRP. Mianem 23

HPZL określa się długość odcinka jelita, w którym wartość ciśnienia jest większa niż połowa wartości MRP; i tak u kobiet wynosi ona 2 3 cm, a u mężczyzn 2,5 3,5 cm. W trakcie badania manometrycznego oceniane są również dwa podstawowe odruchy zwieraczowe: RAIR i RSCC. Odbytniczo-odbytowy odruch hamowania RAIR polega na odruchowej relaksacji zwieracza odbytu wewnętrznego podczas rozciągania ściany odbytnicy za pomocą balonu o objętości 50 200 ml. Badanie to bywa łączone z oceną czucia trzewnego. Relaksację poprzedza krótkotrwałe zwiększenie ciśnienia w wyniku odruchowego skurczu zwieracza zewnętrznego [41,42,43]. Relaksacja mięśni kanału odbytu Ciśnienie generowane w bańce odbytnicy Rycina 7. Manometria anorektalna. Progi wisceralnego czucia odbytniczego ( materiał własny). 24

1.6.2. Diagnostyka morfologiczna zwieraczy - ultrasonografia przezodbytnicza Do oceny końcowego odcinka przewodu pokarmowego stosowane są różnego rodzaju głowice: doodbytnicze, przezpochwowe, liniowe i typu convex. Przykładami głowic doodbytniczych są głowice sektorowo-sektorowe, sektorowo-liniowe, głowica typu end-fire oraz głowica mechaniczna (wirująca). Najkorzystniejsze warunku do obrazowania i oceny struktur kanału odbytu i bańki odbytnicy stwarza głowica wirująca. Dzięki niej możliwa jest dokładana ocena warstwowej budowy ściany jelita, tkanek okołoodbytniczych w tym dołu kulszowo-odbytniczego. Rozdzielczość jaką udaje się uzyskać w przekrojach poprzecznych ściany kanału odbytu i bańki odbytnicy jest poniżej 1mm i jest porównywalna do obrazów jakie uzyskujemy w rezonansie magnetycznym. Do badania wykorzystywane są najczęściej dwie częstotliwości głowic 7,0 i 10,0 MHz, których zasięg penetracji fal ultradźwiękowych wynosi od 2 do 4cm (Ryc.8). Wyższa częstotliwość głowicy zapewnia większą rozdzielczość obrazowanych struktur przy jednocześnie mniejszej penetracji fal ultradźwiękowych. Przy niższych częstotliwościach sytuacja jest odwrotna [32,44,45]. Rycina 8. Głowica transrektalna z możliwością obrazowania 3D ( materiał własny ). 25

Do badania TRUS nie jest wymagane przygotowanie, jednak szczególnie pacjentom z podejrzeniem raka zaleca się wykonanie wlewki doodbytniczej w przeddzień badania (mniejsze ryzyko artefaktów). W przypadku diagnostyki aparatu zwieraczowego głowicę wprowadzamy na głębokości około 4-5cm. W celu oceny struktur położonych powyżej pierścienia zwieraczy na głowicę nakładamy balon wodny i rektoskop, a następnie wprowadzamy na głębokość około 10cm i wypełniamy wodną w ilości 50-60ml. Nowoczesne głowice mają możliwości zapisu obrazu 3D, co umożliwia późniejszą dokładną obróbkę z dokładnym zwymiarowaniem struktur anatomicznych i zmian patologicznych [46] (Ryc.9). Ryc. 9. Obraz ultrasonograficzny 3D kanału odbytu ( materiał własny ). Zwieracz wewnętrzny odbytu widoczny jest w postaci hipoechogenicznego, jednorodnego pierścienia o grubości zależnej od wieku (1-3mm). Grubość ta zwiększa się z wiekiem na skutek przerastania mięśnia tkanką łączną przy zmniejszającej się ilości włókien 26

mięśniowych. W obrazach usg zwieracz zewnętrzny odbytu ma wyższą echogeniczność niż ZWO i niejednorodną pasmowatą budowę. W części głębokiej ma kształt pierścienia przechodzącego w mięsień łonowo-odbytniczy. U mężczyzn ZZO jest grubszy niż u kobiet, ponadto u mężczyzn jest symetryczny na całym obwodzie i długości. U kobiet jest cieńszy na ścianie przedniej w części wysokiej, gdzie brak jest ZZO [47,48,49](Ryc.10)... Zwieracz wewnętrzny odbytu - ZWO Zwieracz zewnętrzny odbytu - ZZO Rycina 10. Anatomia ultrasonograficzna kanału odbytu ( materiał własny ). Badanie endosonograficzne pozwala na różnicowanie uszkodzeń morfologicznych z neurogennymi zwieraczy odbytu. W przypadku neurogennych zaburzeń obserwuje się zanik i zwłóknienie mięśni prążkowanych, tj. ZZO i PR, oraz osłabioną lub zniesioną ich czynność skurczową [50,51]. Poza różnicowaniem typu uszkodzenia, zadaniem TRUS jest przedoperacyjna ocena zakresu uszkodzenia morfologicznego, tj.: który zwieracz uległ 27

uszkodzeniu, jaka jest wielkość ubytku, jaki jest obraz pozostałej masy zwieracza oraz ocena czynności w badaniu dynamicznym. W badaniu TRUS możliwe jest uwidocznienie 100% ropni, w badaniu palcem przez odbyt ok 70%. Tak wysoka wykrywalność wynika, iż większość ropni zlokalizowana jest w tkankach powierzchownych, które są dobrze dostępne dla TRUS. Trudności są w przypadku rzadkich ropni naddźwigaczowych lub kulszowo-odbytniczych, ale wykonanie badania z zastosowaniem balona wodnego umożliwi zobrazowanie ropni wysokich. Wysoka skuteczność diagnostyczna jest również w przypadku przetok okołoodbytniczych. TRUS uwidacznia kanał przetoki, jego ujście zewnętrzne i wewnętrzne, a w przypadku przetok złożonych rozgałęzienia. Zobrazowanie powyższych elementów pozwala na określenie rodzaju przetoki, a to jest podstawowy element przy wyborze metody leczenia i planowaniu zakresu operacji. Wartość diagnostyczna ultrasonografii dla przetok jest wyższa w przypadku przetok w obrębie kanału odbytu (najczęściej występujących międzyzwieraczowych i przezzwieraczowych).wynika to podobnie jak w przypadku ropni, z ograniczonej możliwości uwidocznienia przetok przebiegających w dużej odległości od światła kanału odbytu. TRUS stosowany jest nie tylko do diagnostyki patologii w obrębie odbytu i odbytnicy, ale również do oceny skuteczności leczenia chirurgicznego. Między rozpoznaniem ultrasonograficznym a weryfikacją chirurgiczną oraz rozpoznaniem anatomopatologicznym stwierdza się wysoką zgodność. Endosonografia obok rezonansu magnetycznego stały się podstawowymi metodami obrazowymi dla oceny stopnia miejscowego zaawansowania raka odbytnicy [52,53,54]. Ocena ta jest możliwa w badaniu TRUS dzięki zdolności metody do obrazowania warstwowej budowy ściany odbytnicy. Dokładność badania w ocenie stopnia zaawansowania cechy T guza wynosi od 60% do 97%, i tak w przypadku T1 84%, T2 76%, T3 96%, T4 76% [55,56,57]. Większość publikacji, które porównują czułość i swoistość endosonografii, MR i TK w ocenie cechy T guza oraz charakteru węzłów chłonnych okołoodbytniczych, podkreśla najwyższą wartość badania TRUS. Niektóre z doniesień wykazują porównywalną wartość endosonografii i rezonansu magnetycznego, zwłaszcza w ocenie regionalnych węzłów chłonnych [58]. Prawidłowa funkcja zwieraczy odbytu zależy od wielu czynników: ciągłości mięśnia, ich prawidłowego unerwienia, motoryki odbytnicy, itd. Stwierdzenie w TRUS defektu strukturalnego mięśnia nie zawsze wiąże się z występowaniem inkontynencji, jak również 28

prawidłowy obraz nie wyklucza zaburzonej funkcji aparatu zwieraczowego odbytu. Dlatego należy pamiętać, że TRUS jest jedną z wielu metod diagnostycznych patologii odbytu i odbytnicy, metod które powinny się uzupełniać a nie wykluczać. 2. Założenia i cel pracy Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego to kolejna operacja, często bardzo rozległa i trudna technicznie, do której kwalifikacja powinna być rozsądnie rozważona zarówno przez lekarza jak i pacjenta. Chorzy, którzy są kwalifikowani do takiej operacji powinni być odpowiednio zdiagnozowani, nie tylko pod kątem postępu choroby podstawowej, ale i między innymi pod kątem sprawności aparatu zwieraczowego odbytu. Służą temu takie badania jak: manometria anorektalna oceniająca czynność zwieraczy odbytu i endosonografia przezodbytnicza pokazująca ich morfologię [59,60]. Literatura poświęcona problemowi oceny zwieraczy odbytu u pacjentów przed i po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego jest skąpa zarówno w polskim jak i światowym piśmiennictwie. W dostępnej literaturze ocena funkcjonowania aparatu zwieraczowego odbytu opiera się głównie na wywiadzie (skale nietrzymania stolca) oraz badaniu palcem przez odbyt, rzadziej wykorzystywane są metody endosonografii przezodbytniczej i manometrii anorektalnej. Nie znaleziono natomiast opracowań, które wykorzystywały by obie w/w metody i zestawiały je z danymi przed i po operacji oraz z subiektywną oceną objawów inkotynencji zgłaszanych przez chorego. Celem badań była: 1. Ocena wpływu przywrócenia drogi fizjologicznego wypróżniania się na funkcję i morfologię zwieraczy. 2. Określenie wpływu czasu po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego na funkcję aparatu zwieraczy odbytu 3. Korelacja czasu życia ze stomią na funkcję zwieraczy odbytu 4. Określenie czy brak pasażu i powtórne jego przywrócenie wywołuje zmiany w aparacie zwieraczowym odbytu i czy te zmiany są odwracalne, a jeśli tak to w jakim zakresie i czasie. 29

5. Odpowiedź na pytanie: Czy osłabiona funkcja zwieraczy odbytu jest przeciwwskazaniem do przywrócenia naturalnej drogi wypróżniania się? 3. Materiał i metoda Badania wykonano u chorych zakwalifikowanych na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego do operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Wszyscy zbadani byli hospitalizowani w Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Badaniem objęto 41 osób, w wieku powyżej 18 roku życia, a badania były przeprowadzane przez jednego badającego. W celu przeprowadzenia badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej na mocy uchwały nr 34/13 z dnia 21 listopada 2013 roku oraz świadomą zgodę chorego na udział w badaniu. Badanie było prowadzone od grudnia 2013 r. do listopada 2015roku, a udział w badaniu był całkowicie dobrowolny. Praca została przeprowadzona jako retrospektywna ocena prospektywnych badań. Badania były jednoośrodkowe, nie randomizowane. Kryteria wyłączenia z badania były następujące:. 1. Brak zgody na udział w badaniu. 2. Kobiety w ciąży i karmiące piersią. 3. Przeciwskazania do znieczulenia ogólnego. 4. Aktywna choroba nowotworowa. 5. Wiek poniżej 18 roku życia. 6. Problemy z kontynencją zgłaszane przed operacją wyłonienia stomii. U każdego włączonego do badania chorego przeprowadzono przed operacją odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, w skald którego wchodziło między innymi badanie palcem przez odbyt, TRUS i manometrię anorektalną. Ponadto każdy pacjent uzupełnił ankietę przedstawiającą skalę nietrzymania 30

stolca wg Szpitala św. Marka. Badania powtórzono 1 i 3 miesiące po przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego. 3.1. Badanie podmiotowe Wszyscy chorzy zakwalifikowani do operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego byli poddani szczegółowym wywiadom lekarskim uwzględniającym przyczynę wyłączenia z pasażu części przewodu pokarmowego (choroba nowotworowa, choroba uchyłkowa jelita grubego, urazy, przetoki), choroby współistniejące, używki (nikotyna, alkohol). Ponadto podczas wywiadu lekarskiego uzupełniana była ankieta przedstawiająca skalę nietrzymania stolca wg szpitala św. Marka (skala punktacji w ankiecie od 0 do 24 pkt.) uwzględniająca okres przed wyłonieniem odbytu brzusznego. Ankieta była następnie uzupełniania w okresie kontroli pooperacyjnej, tj. 1 i 3 miesiące po operacji (tab.1). Kolejnym parametrem uwzględnianym w badanej grupie chorych podczas wywiadu był zakres operacji, a mianowicie czy operacja pierwotna wiązała się z usunięciem odbytnicy, czy jej pozostawieniem. Podczas wywiadu ważną rzeczą było ustalenie czasu jaki pacjent był z rozłączonym przewodem pokarmowym. Tabela 1. Skala nietrzymania stolca według Szpitala św. Marka Objawy niewydolności odbytu Nietrzymanie stolca stałego Częstotliwość nigdy <1x/4tyg >1x/4tyg co tydzień codziennie Nietrzymanie stolca płynnego Nietrzymanie gazów Zmiana trybu życia NIE TAK Konieczność stosowania wkładek higienicznych Stosowanie leków przeciwbiegunkowych Brak możliwości powstrzymania defekacji przez 15 minut Ocena sumaryczna 31

3.2. Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe wykonywane przed zabiegiem obejmowało rutynowe badanie ogólnolekarskie, ze szczególnym uwzględnieniem badania palcem przez odbyt, które odbywało się w ułożeniu pacjenta na lewym boku (pozycja Simsa). W badaniu palpacyjnym rozpoznawane były zwężenia, blizny, guzy, obecność krwi, śluzu czy ropy w odbytnicy. Oceniane również było spoczynkowe napięcie zwieraczy odbytu oraz zmiana napięci podczas ich skurczu. Dla oceny napięcia mięśni przyjęto skalę 0,1.gdzie 0 oznacza napięcie prawidłowe, a 1 osłabione napięcie mięśni. Badanie to było powtarzane 1 i 3 miesiące po operacji. 3.3. Badanie zwieraczy odbytu 3.3.1. Manometria anorektalna Badanie manometryczne wykonano manometrem anorektalnym wysokiej rozdzielczości ManoScan360AR firmy Sierra Scientific przy użyciu 10-kanałowej sondy perfundowanej z umieszczonym na jej szczycie balonem, który znajduję się na wyposażeniu Pracowni Fizjologii i Patologii Dolnego Odcinka Przewodu Pokarmowego Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie (Ryc.11). Każdy pacjent w przeddzień badania był poproszony o wykonanie wlewki doodbytniczej w celu oczyszczenia odbytnicy. W trakcie badania chorzy leżeli w pozycji Simsa, a parametry które były oznaczane to: spoczynkowe ciśnienie w kanale odbytu było rejestrowane przez okres około 2 minut, oraz jego maksymalna wartość (MRP), długość strefy podwyższonego ciśnienia (HPZL), maksymalne skurczowe ciśnienie zwieraczy odbytu (MSP), odbytniczo-odbytowy odruch hamowania (RAIR), próg czucia próg defekacji ciśnienie resztkowe w kanale odbytu podczas próby parcia ciśnienie odbytnicze podczas próby parcia próbę kaszlu (ciśnienie w kanale odbytu i dystalnej odbytnicy podczas kaszlu) 32

Rycina 11. Manometr anorektalny ManoScan360AR firmy Sierra Scientific użyty do badania ( materiał własny ). 3.3.2. Ultrasonografia przezodbytnicza Ultrasonografia przezodbytnicza była wykonana aparatem usg BK Medical Profocus z głowicą anorektalną z możliwością zapisu obrazu 3D ( wyposażenie Pracowni Fizjologii i Patologii Dolnego Odcinka Przewodu Pokarmowego Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie ) (Ryc.12). Podczas badania pacjent leżał na lewym boku. Oceniane były następujące parametry: morfologia zwieraczy, ciągłość zwieraczy, maksymalna grubość zwieracza wewnętrznego odbytu mierzona na prawej ścianie kanału odbytu. W przypadku morfologii zwieraczy odbytu zastosowano skalę 0,1. 0 - oznacza prawidłową morfologię, 1 morfologia zmieniona (opis słowny zmian). 33

Rycina 12. Aparat usg BK Medical Profocus użyty do badania ( materiał własny ). 34

3.4. Metodyka analizy statystycznej Wartości cech jakościowych zostały przedstawione jako liczba obserwacji z udziałem procentowym. Natomiast cechy ilościowe zostały przedstawione w formie mediany oraz rozstępu między 1. i 3. kwartylem (Q1-Q3). Podyktowane było to charakterem rozkładu zmiennych ilościowych, który w zdecydowanej większości odbiegał od normalnego (wizualna ocena histogramów, test Shapiro-Wilka). W analizie porównawczej zmiennych jakościowych stosowany był test χ2. W odniesieniu do niepowiązanych zmiennych ilościowych (porównania pomiędzy grupą z zachowaną odbytnicą i grupą po resekcji odbytnicy) posłużono się testem U Manna- Whitney a. Porównania zmiennych powiązanych (pomiary wykonywane w trzech różnych punktach czasowych, tj. przed zabiegiem rekonstrukcji, jeden miesiąc po zabiegu i trzy miesiące po zabiegu) przeprowadzono przy pomocy analizy wariancji Friedmana. Testy porównawcze pomiędzy poszczególnymi parami zmiennych powiązanych z użyciem testu Wilcoxona wykonywano jedynie w sytuacji gdy wynik testu zbiorczego wskazywała na istnienie różnicy w obrębie przynajmniej jednej pary. W ten sposób wyeliminowano potrzebę zastosowania konserwatywnej poprawki Bonferroniego. Związek pomiędzy czasem posiadania stomii oraz cechami opisującymi morfologię i funkcje odbytnicy został przedstawiony przy pomocy współczynnika rho Spearmana. Korelacje obliczono osobno dla stanu przed zabiegiem rekonstrukcji (bezwzględne wartości w/w cech ) oraz dla rozmiaru zmiany w kolejnych punktach czasowych (różnice pomiędzy wartościami w kolejnych punktach czasowych i stanem sprzed rekonstrukcji). Założony poziom istotności statystycznej p dla wszystkich testów wynosił <0,05. Obliczenia statystyczne przeprowadzono przy użyciu pakietu STATISTICA 10.0 PL (StatSoft Inc. 2010, Tulsa, USA). Obliczenia pomocnicze, tabele oraz wykresy zostały wykonane przy pomocy arkusza kalkulacyjnego MS Excel (Microsoft Corporation 2010, Redmond, USA). 35

4. Wyniki 4.1. Charakterystyka badanej grupy. Uczestnikami badania było 41 osób z czego 15 to kobiety (K) a 26 pacjentów to mężczyźni (M). Zmienna wiek dla ogółu grupy oraz w podziale na podgrupy posiada rozkład zbliżony do rozkładu normalnego. Średni wiek w grupie kobiet wyniósł niespełna 62 lata a w grupie mężczyzn niecałe 59 lat (tab.2). Tabela 2. Charakterystyka wieku badanej grupy Charakterystyka badanej grupy pod względem wieku N Średnia wieku SD Mediana wieku badana grupa 41 59,85 14,17 63 kobiey 15 61,73 14,31 66 mężczyźni 26 58,76 13,97 62. Wszyscy chorzy poddani badaniu zostali podzieleni na dwie grupy: grupa I - osoby u których, operacja pierwotna nie wiązała się z resekcją w obrębie odbytnicy, zwana dalej grupą z odbytnicą, grupa II - osoby u których operacja wiązała się z resekcją całkowitą lub częściową odbytnicy, zwana dalej grupą bez odbytnicy (tab.3). Liczebność chorych z zachowaną odbytnicą wynosiła 31, a pacjenci po resekcji odbytnicy stanowili 10 osób. Mediana dla wieku w pierwszej grupie to 63 lata (mediana Q1-Q3, 42-71), z czego kobiety stanowiły tu 41,9% tj. 13 osób, mężczyźni 18 osób co odpowiadało 58,1% badanej podgrupy. W przypadku pacjentów po resekcji odbytnicy wartość mediany dla wieku wynosiła 65 lat (mediana Q1-Q3, 59-72). Kobiety stanowiły 20% tj. 2 osoby, a mężczyźni odpowiednio 80% tj. 8 osób. Mediana indexu masy ciała (BMI) w pierwszej grupie wynosi 25,7 (mediana Q1- Q3 22,4-29), a dla drugiej grupy był nieco większy i wyniósł 26,5 (medina Q1- Q3 23,5-27,8). Różnice BMI pomiędzy grupami nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej (p > 0,05). 36

Tabela 3. Podział pacjentów na podgrupy. Pacjenci z zachowaną odbytnicą (n = 31) Pacjenci po resekcji całkowitej lub częściowej odbytnicy (n = 10) p N 31 10 wiek /mediana(q1-q3) 63 (42-71) 65 (59-72) 0,403 Kobiety n,(%) 13 (41,9) 2 (20) 0,382 Mężczyźni n,(%) 18 (58,1) 8 (80) BMI mediana (Q1-Q3) 25,7 (22,4-29,0) 26,5 (23,5-27,8) 0,796 Nikotynizm n,% 6 (19,4) 3 (30,0) 0,789 W grupie z zachowaną odbytnicą osoby palące nikotynę stanowiły 19,4% co odpowiada 6 osobom. W grupie po resekcji odbytnicy było to trzech chorych (30% badanej grupy) (ryc.13, ryc.14). Nie stwierdzono istotnych pod względem statystki różnic u palaczy w obu grupach p = 0,789. Pacjenci z zachowaną odbytnicą Palący Nie palący Rycina 13. Nikotynizm u pacjentów z zachowaną odbytnicą. 37

Pacjenci po resekcji odbytnicy Palący Nie palący Rycina 14. Nikotynizm u pacjentów po resekcji odbytnicy. Przyczyną rozdzielenia przewodu pokarmowego i wyłonienia stomii w grupie pacjentów z zachowaną odbytnicą była u 9 osób choroba nowotworowa (co stanowiło 29,0%). Najliczniejszy odsetek prezentowali chorzy z chorobą uchyłkową jelita grubego- 12 osób (38,7%), urazy stanowiły 22,6% (co odpowiadało 7 chorym), a przetoki 9,7% (3 chorych) (ryc.15, tab.4). Pacjenci z zachowaną odbytnicą 1. ch.uchyłkowa 2. ch.nowotworowa 3. urazy 4. przetoki Rycina 15. Przyczyny wyłonienia stomii u pacjentów z zachowaną odbytnicą. U pacjentów po resekcji odbytnicy najczęstszą przyczyną wyłonienia odbytu brzusznego była choroba nowotworowa 90% (9 osób). Okazało się to być znamienne statystycznie (p=0,006). w porównaniu z chorymi u których nie resekowano odbytnicy. U 38

jednego chorego przyczyną rozłączenia przewodu pokarmowego była przetoka (co odpowiadało 10% badanej grupy). Wyniki przedstawiono w tabeli nr 4 i na rycinie 16 Pacjenci po resekcji odbytnicy przetoki nowotwory Rycina 16. Przyczyny wyłonienia stomii u pacjentów po resekcji odbytnicy. Tabela 4. Przyczyny wyłonienia stomii w obu grupach chorych. Powód wyłonienia stomii Pacjenci z zachowaną odbytnicą Pacjenci po resekcji odbytnicy p Choroba nowotworowa n (%) Choroba uchyłkowa n (%) Urazy n (%) Przetoki n (%) 9 (29,0) 9 (90,0) 0,006 12 (38,7) 0 (0,0) 7 (22,6) 0 (0,0) 3 (9,7) 1 (10,0) Wartość mediany czasu posiadania stomii w rozbiciu na podgrupy ilustruje rycina 17. W przypadku chorych z zachowaną odbytnicą średni czas wynosł 12 miesięcy (mediana Q1- Q3, 9-17miesięcy), dla podgrupy drugiej średni czas jest mniejszy i wynosł 10 miesięcy (mediana Q1-Q3, 6-13 miesiecy). Nie uzyskano znamienności statystycznej w porównaniu obu grup (p=0,180). 39

Czas posiadania stomii w miesiącach 12 11,5 11 10,5 12 Czas posiadania stomii w miesiącach 10 9,5 9 Pacjenci z odbytnicą 10 Pacjenci bez odbytnicy Rycina 17. Czas posiadania stomii. 4.2. Wyniki badań grupy z zachowaną odbytnicą 4.2.1. Wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego U wszystkich badanych w tej grupie chorych nie zaobserwowano podczas badania palcem przez odbyt osłabionej funkcji zwieraczy zarówno w okresie przed operacją, jak i miesiąc i trzy po zabiegu. Uzupełniana podczas wywiadu ankieta nietrzymania stolca wg Szpitala Św. Marka (skala 0-24) ujawniła przejściowe niewielkie problemy z kontynencją miesiąc po operacji, średnio 2 pkt (mediana Q1-Q3, 0-3) i osiągnęła istotność statystyczna p<0,001 pomiędzy badaniami w okresie przed operacją i miesiąc po (0-1), oraz w okresie pomiędzy 1 miesiąc po operacji a 3 miesiące po operacji (1-3). Zaobserwowane różnice w okresach 0-3 nie różniły się w ujęciu statystycznym (tab. 5). 40

Tabela 5. Wyniki funkcji zwieraczy oceniane podczas badania per rectum i w ankiecie nietrzymania stolca w grupie z odbytnicą. Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) Funkcja zwieraczy Skala nietrzymania stolca oceniana podczas badania wg Szpitala św. Marka per rectum 0 (0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0 (0,0) 2,0 (0,0-3,0) 0 (0,0) 0,0 (0,0-0,0) P zbiorcze NA <0,001 Istotne różnice 0-1, 1-3 Brak różnic 0-3 4.2.2. Wyniki badania manometrii anorektalnej 4.2.2.1. Wyniki badania MRP i MSP Wartość mediany maksymalnego spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu (MRP) mierzona przed operacją wynosiła 59,7 mmhg (mediana Q1-Q3, 48,5-78,3) uległa wzrostowi miesiąc po operacji do wartości 72,6 mmhg i 83,0 mmhg trzy miesiące po zabiegu. Różnice okazały się być znamienne statystycznie p < 0,001 w zestawieniu wszystkich okresów badania (0-1, 0-3, 1-3). W przypadku mediany maksymalnego skurczowego ciśnienia w kanale odbytu (MSP) uległa ona również wzrostowi po operacji, tj.: przed zabiegiem 163,0 mmhg, miesiąc po zabiegu 171,8 mmhg i trzy miesiące po zabiegu osiągnęły średnie wartości 180,5 mmhg (mediana Q1-Q3 148,50 263,3). Wyniki te podobnie jak wyniki MRP okazały się być znamienne statystycznie (p < 0,001) we wszystkich okresach badania (0-1, 0-3, 1-3). Wyniki przedstawiono w tabeli nr 6 i na rycinie 18. 41

Tabela 6. Wyniki MRP i MSP w grupie z zachowaną odbytnicą. Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) MRP maksymalne spoczynkowe ciśnienie zwieraczy odbytu MSP maksymalne ciśnienie skurczowe zwieraczy odbytu 59,7 (48,5 78,3) mmhg 163,0 (115,5 223,6) mmhg 72,6 (57,4 97,2) mmhg 171,8 (129,6 240,4) mmhg 83,0 (71,1 106,6) mmhg 180,5 (148,5 263,3) mmhg P zbiorcze < 0,001 <0,001 Istotne różnice 0-1, 0-3, 1-3 0-1, 0-3, 1-3 200 150 163 171,8 180,5 100 50 59,7 72,6 83 MRP MSP 0 MSP przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji MRP Rycina 18. Badanie MRP i MSP u pacjentów z odbytnicą. 42

4.2.2.2. Wyniki badania RAIR Odbytniczo odbytowy odruch hamowania (RAIR) wykazał istotne statystycznie różnice pomiędzy wszystkimi okresami badania (0-1,0-3,1-3) p<0,001 Jego mediana mierzona w okresie przed zabiegiem wynosiła 53 ml (mediana Q1-Q3 50-58), jeden miesiąc po zabiegu 47ml (42-50), a 3 miesiące po wynosiły 44ml (40-47). Powyższe wyniki ilustruje tabela nr 7 i rycina nr 19. Tabela 7. Wyniki RAIR w grupie z zachowaną odbytnicą. Przed 1 mies. po 3 mies. po P Istotne zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze różnice RAIR (ml) mediana (Q1- Q3) 53 (50-58) 47 (42-50) 44 (40-47) <0,001 0-1, 0-3, 1-3 Odbytniczo - odbytowy odruch hamowania 3 mies. po operacji 44 1 mies. po operacji 47 Odbytniczo - odbytowy odruch hamowania Przed operacją 53 0 10 20 30 40 50 60 Rycina 19. Badanie RAIR u pacjentów z odbytnicą. 43

4.2.2.3. Wyniki badania HPZL Wśród chorych z zachowaną odbytnicą długość strefy podwyższonego ciśnienia w kanale odbytu (HPZL) ulega wzrostowi o ponad 10% porównując okres przed operacją i 3 miesiące po niej. Wartości mediany tego parametru wynosiła odpowiednio przed zabiegiem 28 mm, miesiąc po zabiegu 31 mm, i 3 miesiące po zabiegu 32mm. Zaobserwowane różnice uzyskały miana istotnych statystycznie różnic (p = 0.008). Istotne różnice widoczne były w zestawieniu okresu 0-3 oraz 1-3, brak różnic wystąpił w okresie 0-1 (tab. 8, ryc. 20). Tabela 8. Wyniki HPZL w grupie z zachowaną odbytnicą. Przed 1 mies. po 3 mies. po P Istotne Brak zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze różnice różnic HPZL (mm) mediana (Q1-Q3) 28 (16-37) 31 (19-39) 32 (22-40) 0,008 0-3, 1-3 0-1 Długość strefy podwyższonego ciśnienia 3 mies. po operacji 32 1 mies. po operacji 31 Długość strefy podwyższonego ciśnienia Przed operacją 28 26 27 28 29 30 31 32 Rycina 20. Badanie HPZL u pacjentów z odbytnicą 44

4.2.2.4. Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego Mediana ciśnienia resztkowego w kanale odbytu, jak i ciśnienia odbytniczego oznaczane przed i po operacji nie okazały się być istotne w ujęciu statystycznym.( ciśnienie resztkowe p = 0,657, ciśnienie odbytnicze p = 0,518) Wyniki obrazuje tabela numer 9. Osiągnięte wartości ciśnienia resztkowego we wszystkich okresach, w których był dokonywany pomiar, oscylowały w przedziale 57-59 mmhg. Zmienność wartości dla ciśnienia odbytniczego mieściła się w zakresie 45-46 mmhg. Tabela 9. Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego w grupie z zachowaną odbytnicą. Przed 1 mies. po 3 mies. po P zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze Ciśnienie resztkowe w kanale odbytu mmhg mediana (Q1-Q3) 57,7 (40,4-82,2) 58,8 (40,6-88,3) 59,7 (42,5-82,3) 0,657 Ciśnienie odbytnicze mmhg mediana (Q1-Q3) 45,4 (31,6-71,9) 46,5 (33 64,4) 45,2 (25,7-56,4) 0,518 4.2.2.5 Wyniki badania progów wisceralnego czucia odbytniczego W badanej grupie pierwsze odczucie w odbytnicy przed operacją pojawiło się przy wartości 33ml (mediana Q1-Q3 30-37), Wartość ta znacząco spadła i osiągnęła 28 ml miesiąc po operacji oraz 25ml trzy miesiące po. Zmiana tych wartości była znamienna statystycznie (p < 0,001) dla wszystkich okresów obserwacji (0-1, 0-3, 1-3). W przypadku odczuwania parcia spadek wartości był mniejszy i wyniósł 14,4% w okresie 0-3. Uśrednione wartości przed zabiegiem wyniosły 78ml, miesiąc po zabiegu 70ml, z trzy miesiące po 67ml. Podobnie jak przy progu czucia wartości te okazały się być istotne statystycznie (p < 0,001). Istotne różnice były pomiędzy wszystkimi okresami badań (0-1, 0-3, 1-3). Powyższe wyniki przedstawiono w tabeli nr 10 i na rycinie nr 21. 45

Tabela 10. Wyniki badania progu czucia i progu parcia w grupie z zachowaną odbytnicą. Przed 1 mies. po 3 mies. po P Istotne zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze różnice Próg czucia (ml) mediana (Q1- Q3) Próg parcia (ml) mediana (Q1- Q3) 33 (30-37) 28 (25-30) 25 (24-28) < 0,001 0-1, 0-3, 1-3 78 (72-82) 70 (65-74) 67 (60-71) < 0,001 0-1, 0-3, 1-3 80 78 70 60 70 67 50 40 30 20 10 0 33 przed operacją 28 1 mies. po operacji 25 3 mies. po operacji próg parcia próg czucia próg czucia próg parcia Rycina 21. Badanie progu czucia i progu parcia u pacjentów z odbytnicą. 46

4.2.3. Wyniki badania ultrasonografii przezodbytniczej W badaniu TRUS oceniana była zarówno morfologia zwieraczy odbytu jak i grubość zwieracza wewnętrznego odbytu. U żadnego z badanych z w/w grupy nie zaobserwowano zmiany w morfologii zwieraczy zarówno przed jak i po operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Zmienność maksymalnej grubości ZWO uzyskała istotność statystyczną (p < 0,001) we wszystkich badanych okresach (0-1, 0-3, 1-3), a mediana grubości mięśnia wahała się w przedziale od 1,6mm do 2,0mm (tab. 11, ryc. 22). Tabela 11. Wyniki badania TRUS w grupie z zachowaną odbytnicą. Przed 1 mies. po 3 mies. po P zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze Maksymalna grubość ZWO (mm) mediana (Q1-Q3) 1,6 (1,4-1,9) 1,9 (1,7-2,2) 2,0 (1,9-2,3) < 0,001 Morfologia zwieraczy 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) NA Maksymalna grubość zwieracza wewnętrznego odbytu 3 mies. po operacji 2 1 mies. po operacji 1,9 Maksymalna grubość zwieracza wewnętrznego odbytu Przed operacją 1,6 0 0,5 1 1,5 2 Rycina 22. Badanie TRUS u pacjentów z odbytnicą 47

4.2.4. Wyniki różnic względnych i bezwzględnych poszczególnych parametrów Maksymalne spoczynkowe ciśnienie zwieraczy odbytu uległo wzrostowi o 15,3% miesiąc po operacji a o 30% (tj. o 18mmHg) trzy miesiące po. Zmiana względna MRP wyrażona w procentach osiągnęła znamiona istotności statystycznej, p < 0,001. Procentowy wzrost, który zaobserwowano był znamienny statystycznie również w przypadku MSP. I tak miesiąc po operacji wzrósł o 9,3% (tj. o 17,1 mmhg) a trzy miesiące po o 22,2% (tj. o 29,4 mmhg). Dla takich parametrów jak HPZL, ciśnienie resztkowe w kanale odbytu i ciśnienie odbytnicze zmiana względna wartości w okresie po przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego nie osiągnęła istotności statystycznej (p > 0,05). RAIR w grupie z zachowaną odbytnicą, zmniejszył się o 13,5% miesiąc po i o 19,2% trzy miesiące po operacji. Różnica ta była istotna statystycznie. Znamienna była również zmiana wartości progów czucia wisceralnego. I tak w przypadku progu czucia uległa zmniejszeniu o 16,1% (tj. o 5ml) miesiąc po i 14,4% (tj. o 7 ml) trzy miesiące po operacji (p < 0,002). Próg parcia pojawił się przy objętościach mniejszych o 10,7% (tj. o 8ml) i o 14,4% (tj. o 11ml) p < 0,003. Oceniana podczas endosonografii max. grubość ZWO zwiększyła się o 13 % (tj. o 0,2mm) w pierwszym badaniu po operacji i o 24,8% (0,4mm) trzy miesiące po, a różnica ta była istotna statystycznie (p < 0,004). Powyższe wyniki ilustruje tabela nr 12 i 13 oraz rycina 23. Tabela 12. Wyniki różnic względnych w grupie z odbytnicą. Zmiana względna w ciągu 1 Zmiana względna w ciągu P mies. (%) 3 mies. (%) MRP 15,3 (9,5; 36,5) 30,4 (15,4; 54,9) < 0,001 MSP 9,3 (6,7; 18,5) 22,2 (16,4; 28,2) < 0,001 Dł. kanału odbytu 10,7 (-9,1; 65,0) 27,0 (-2,4; 66,7) 0,056 Ciś. resztkowe 6,2 (-11.0; 22,7) -2,2 (-17,0; 21,4) 0,445 Ciśnienie odbytnicze -8,3 (-38,1; 42.6) -9,2 (-33,3; 16,1) 0,739 RAIR -13,5 (-16,7; -10,3) -19,2 (-22,0; -16,7) < 0,001 Próg czucia -16,1 (-17,9; -13,8) -23,3 (-25,0; -20,0) < 0,002 Próg parcia -10,7 (-13,0; -6,3) -14,4 (-18,2; -11,4) < 0,003 Max grubość ZWO 13,0 (6,8; 27,2) 24,8 (15,7; 44,2) < 0,004 48

Tabela 13. Wyniki różnic bezwzględnych w grupie z odbytnicą. Zmiana bezwzględna w ciągu 1 mies. Zmiana bezwzględna w ciągu 3 mies. MRP 11,5 (6,4; 17,7) 18,0 (11,3; 28,7) MSP 17,1 (12,8; 24,8) 29,4 (23,0; 49,8) HPZL 3,0 (-4,0; 9,0) 7,0 (-1,0; 13,0) Ciś. resztkowe 2,1 (-7,3; 13,8) -2,1 (11,7; 11,6) Ciśnienie odbytnicze -1,5 (-18,9; 12,3) -2,9 (-17,1; 7,0) RAIR -7,0 (-8,0; -5,0) -10,0 (-12,0; -8,0) Próg czucia -5,0 (-6,0; -4,0) -7,0 (-9,0; -6,0) Próg parcia -8,0 (-9,0; -5,0) -11,0 (-14,0; -8,0) Max grubość ZWO 0,2 (0,1; 0,4) 0,4 (0,2; 0,7) Względna wartość zmiany w porównaniu do stanu sprzed rekonstrukcji -30,0% -20,0% -10,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% MRP MSP Długość kanału odbytu * * * * 15,3% 9,3% 10,7% 22,2% 27,0% 30,4% Ciś. resztkowe w kanale odbytu -2,2% 6,2% Ciśnienie odbytnicze -8,3% -9,2% RAIR -13,5% -19,2% Próg czucia -16,1% -23,3% Próg parcia Maksymalna grubość ZWO -10,7% -14,4% ** ** * * * * 13,0% 24,8% 1 mies. po rekonstrukcji 3 mies. po rekonstrukcji * p<0,05 (vs stan przed rekonstrukcją) Rycina 23. Względna wartość zmiany w porównaniu do stanu sprzed rekonstrukcji w grupie z odbytnicą. 49

4.3. Wyniki badań grupy po resekcji odbytnicy 4.3.1. Wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego Podobnie jak w grupie z zachowaną odbytnicą w grupie po resekcji odbytnicy nie zaobserwowano podczas badania palcem przez odbyt osłabionej funkcji zwieraczy zarówno w okresie przed operacją, jak i miesiąc i trzy po zabiegu. Wypełniana podczas wywiadu ankieta nietrzymania stolca pokazała przejściowe problemy z kontynencją miesiąc po operacji. Mediana wyniku punktowego jaki uzyskano z ankiety to 5,5 pkt (mediana Q1-Q3, 5,0-7,0). Analizując wynik, istotność statystyczna została osiągnięta (p<0,001) pomiędzy badaniami w okresie przed operacją i miesiąc po (0-1), oraz w okresie pomiędzy miesiąc po a 3 miesiące po (1-3). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy okresem sprzed operacji a trzy miesiące po (0-3). Wyniki przedstawiono w tabeli nr 14. Tabela 14. Wyniki funkcji zwieraczy oceniane podczas badania per rectum i w ankiecie nietrzymania stolca w grupie bez odbytnicy. Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) Funkcja zwieraczy Skala nietrzymania stolca oceniana podczas badania wg Szpitala św. Marka per rectum 0 (0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0 (0,0) 5,5 (5,0-7,0) 0 (0,0) 0,0 (0,0-2,0) P zbiorcze NA <0,001 Istotne różnice 0-1, 1-3 Brak różnic 0-3 50

4.3.2. Wyniki badania manometrii anorektalnej 4.3.2.1. Wyniki badania MRP i MSP W badanej grupie chorych mediana wartości maksymalnego spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu (MRP) mierzona przed operacją wynosiła 31,0 mmhg (mediana Q1-Q3, 25,0 41,6), i uległa wzrostowi o blisko 30% miesiąc po operacji do wartości 39,4 mmhg. Trzy miesiące po zabiegu osiągnęła wartość 47,2 mmhg (mediana Q1-Q3 38,3-71,1). Wzrost ten okazał się być znamienny statystycznie (p = 0,002), z istotne różnice były zaobserwowane pomiędzy wynikiem sprzed operacji a miesiąc po oraz pomiędzy badaniem sprzed operacji a trzy miesiące po. Brak różnic znamiennych statystycznie obserwowano porównując wynik miesiąc po operacji z trzy miesiące po. Analizując wyniki median maksymalnego skurczowego ciśnienia w kanale odbytu (MSP) w grupie chorych po resekcji odbytnicy stwierdzono, że uległy one procentowo mniejszemu wzrostowi po operacji w porównaniu z wartościami MRP. I tak przed zabiegiem średnia wartość wynosiła 137,8 mmhg, miesiąc po zabiegu 155,1 mmhg, a trzy miesiące po zabiegu osiągnęły wartość 180,5 mmhg (mediana Q1-Q3 148,50 263,3). Wyniki te, podobnie jak MRP, osiągnęły istotną statystycznie różnicę przy p < 0,001. W przypadku tego parametru istotne różnice miały miejsce w porównaniu wszystkich okresów badania (0-1, 0-3, 1-3). Powyższe wyniki przedstawiono w tabeli nr 15 i na rycinie nr 24. 51

Tabela 15. Wyniki MRP i MSP w grupie bez odbytnicy. Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) MRP maksymalne spoczynkowe ciśnienie zwieraczy odbytu MSP maksymalne ciśnienie skurczowe zwieraczy odbytu 31,0 (25,0-41,6) mmhg 137,8 (118,2 156,9) mmhg 39,4 (31,9 83,3) mmhg 155,1 (137,6 221,9) mmhg 47,2 (38,3-71,1) mmhg 161,6 (142,8 244,0) mmhg P zbiorcze = 0,002 <0,001 Istotne różnice 0-1, 0-3 0-1, 0-3, 1-3 Brak różnic 1-3 180 160 140 137,8 155,1 161,6 120 100 80 60 40 20 0 31 39,4 47,2 MSP MRP MSP przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji MRP Rycina 24. Badanie MRP i MSP u pacjentów po resekcji odbytnicy. 52

4.3.2.2. Wyniki badania RAIR W ocenie odbytniczo odbytowego odruchu hamowania w grupie pacjentów po resekcji odbytnicy zaobserwowano istotną pod względem statystyki zmianę (p < 0,001). Zmiana ta wykazywała istotne różnice we wszystkich okresach obserwacji (0-1, 0-3, 1-3). Mediana RAIR mierzona przed operacją wynosiła 32 ml (mediana Q1-Q3, 28-35) uległa obniżeniu o ponad 10% do wartości 37 ml miesiąc po operacji i spadła o kolejne 7% do wartości 38 ml (33-41) trzy miesiące po zabiegu. Wyniki ilustruje tabelka numer 16 i rycina nr 25. Tabela 16. Wyniki RAIR w grupie po resekcji odbytnicy. Przed 1 mies. po 3 mies. po P Istotne zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze różnice RAIR (ml) mediana (Q1- Q3) 32 (28-35) 37 (30-38) 38 (33-41) <0,001 0-1, 0-3, 1-3 Odbytniczo - odbytowy odruch hamowania 3 mies. po operacji 38 1 mies. po operacji 37 Odbytniczo - odbytowy odruch hamowania Przed operacją 32 28 30 32 34 36 38 Rycina 25. Badanie RAIR u pacjentów po resekcji odbytnicy 53

4.3.2.3. Wyniki badania HPZL Wyniki oceniające długość strefy podwyższonego ciśnienia osiągnęły wartość 30 mm (mediana Q1-Q3, 18 34) w okresie przed zabiegiem, 30 mm (mediana Q1-Q3, 28 32) 1 miesiąc po operacji, oraz 35 mm trzy miesiące po zabiegu. Zbiorcza wartość istotności statystycznej nie osiągnęła wartości znamiennej statystycznie p = 0,080. Jednakże porównując poszczególne okresy badań wyniki będące istotne z punku widzenia statystyki osiągnięto w okresie 0 3 oraz 1 3. Brak różnic było pomiędzy badaniem przed operacją a miesiąc po zabiegu. Powyższe dane przedstawiono w tabeli nr 17 i na rycinie nr 26. Tabela 17. Wyniki HPZL w grupie bez odbytnicy. Przed 1 mies. po 3 mies. po P Istotne Brak zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze różnice różnic HPZL (mm) mediana (Q1-Q3) 30 (18-34) 30 (28-32) 35 (31-39) 0,080 0-3, 1-3 0-1 Długość strefy podwyższonego ciśnienia 3 mies. po operacji 35 1 mies. po operacji 30 Długość strefy podwyższonego ciśnienia Przed operacją 30 26 28 30 32 34 36 Rycina 26. Badanie HPZL u pacjentów po resekcji odbytnicy 54

4.3.2.4. Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego Mediana pomiarów ciśnienia resztkowego w kanale odbytu przed operacją wyniosła 48,2 mmhg (mediana Q1 Q3 29,2-82,5), miesiąc po zabiegu 53,0 mmhg, a trzy miesiące po zabiegu 35,0 mmhg. Brak statystycznej zależności pomiędzy wynikami spowodował, że poziom istotności statystycznej był nieoznaczalny. W przypadku ciśnienia odbytniczego w grupie pacjentów po resekcji odbytnicy nie stwierdzono istotności statystycznej pomiędzy medianami poszczególnych okresów badań p = 0,273. Poszczególne wyniki przedstawiały się następująco: 63,2 mmhg mediana wyników oznaczonych przed badaniem, 64,9 mmhg miesiąc po operacji, oraz 41,3 mmhg mediana wyników oznaczonych trzy miesiące po operacji. Powyższe wyniki ilustruje tabela 18. Tabela 18. Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego w grupie bez odbytnicy. Przed 1 mies. po 3 mies. po P zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze Ciśnienie resztkowe w kanale odbytu mmhg mediana (Q1-Q3) 48,2 (29,2-82,5) 53,0 (24,9-65,0) 35,0 (31,8-69,4) NA Ciśnienie odbytnicze mmhg mediana (Q1-Q3) 63,2 (44,7-75,6) 64,9 (42,8 76,7) 41,3 (25,6-54,5) 0,273 4.3.2.5. Wyniki badania progów wisceralnego czucia odbytniczego U pacjentów po resekcji odbytnicy próg czucia odbytniczego w pierwszym badaniu przed operacją pojawił się przy wartości 22 ml (mediana Q1 Q3, 38 42). W kolejnym pomiarze miesiąc po operacji uległ wzrostowi do mediany wartości 25 ml (mediana Q1 Q3, 23-26), oraz do wartości 27 ml w trzecim miesiącu po operacji. Wyniki osiągnęły wartości istotności statystycznej w zbiorczym zestawieniu p < 0,001, oraz w rozbiciu na poszczególne okresy badań (0-1, 0-3, 1-3) 55

Zmiany wartości mediany oznaczanego podczas badania manometrii anorektalnej jednego z progów wisceralnego czucia odbytniczego, a mianowicie próg parcia, w grupie chorych bez odbytnicy, były znamienne statystycznie p = 0,002. Zmiany podobnie jak w przypadku progu czucia były istotne w zestawieniu zbiorczym, oraz pomiędzy poszczególnymi okresami badań. Wyniki opisuje tabela nr 19 i rycina nr 27. Tabela 19. Wyniki badania progu czucia i progu parcia w grupie bez odbytnicy. Przed 1 mies. po 3 mies. po P Istotne zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze różnice Próg czucia mediana (Q1-Q3) ml 22 (38-42) 25 (23-26) 27 (25-31) < 0,001 0-1, 0-3, 1-3 Próg parcia mediana (Q1-Q3) ml 40 (38-42) 45 (40-48) 49 (44-53) 0,002 0-1, 0-3, 1-3 50 40 40 45 49 30 20 10 0 przed operacją 22 25 1 mies. po operacji 27 3 mies. po operacji próg parcia próg czucia próg czucia próg parcia Rycina 27. Badanie progu czucia i progu parcia u pacjentów po resekcji odbytnicy. 56

4.3.3. Wyniki badania ultrasonografii przezodbytniczej U pacjentów po resekcji odbytnicy morfologia ultrasonograniczna zwieraczy była prawidłowa we wszystkich okresach obserwacji. Dlatego wszyscy chorzy mieli przyznane 0 w przyjętej w badaniu skali. Jeżeli chodzi o maksymalną grubość zwieracza wewnętrznego odbytu mediana wartości tego parametru wynosiła przed operacją 1,7mm, miesiąc po operacji 1,9 mm (mediana Q1-Q3, 1,6-2,0), oraz trzy miesiące po operacji 1,9 mm (mediana Q1-Q3, 1,8-2,2). Istotność statystyczna została osiągnięta zarówno w zbiorczym porównaniu wyników (p = 0,008), jak i istotne różnice dały się zauważyć w porównaniu poszczególnych okresach badań (0-1, 0-3, 1-3). Wyniki zostały zestawione w postaci tabeli nr 20, a graficzną ilustrację przedstawia rycina 28. Tabelka 20. Wyniki badania TRUS w grupie bez odbytnicy Przed 1 mies. po 3 mies. po P Istotne zabiegiem zabiegu zabiegu zbiorcze różnice Maksymalna grubość ZWO (mm) mediana (Q1-Q3) 1,7 (1,2 2,0) 1,9 (1,6-2,0) 1,9 (1,8-2,2) 0,008 0-1, 0-3, 1-3 Morfologia zwieraczy 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) NA Maksymalna grubość zwieracza wewnętrznego odbytu 3 mies. po operacji 1,9 1 mies. po operacji 1,9 Maksymalna grubość zwieracza wewnętrznego odbytu Przed operacją 1,7 1,6 1,7 1,8 1,9 Rycina 28. Badanie TRUS u pacjentów po resekcji odbytnicy 57

4.3.4. Wyniki różnic względnych i bezwzględnych poszczególnych parametrów Zestawiając zmiany względne w grupie chorych po resekcji odbytnicy zaobserwowano znamienne statystycznie różnice w przypadku MRP oraz MSP. I tak dla maksymalnego skurczowego ciśnienia zwieraczy odbytu zaobserwowano wzrost o 38,0% (tj. o 9,4 mmhg) miesiąc po operacji i o 57,1% (13,8mmHg) trzy miesiące po (p < 0,001). MSP wzrósł o 19,4% (24,3mmHg) w pierwszym badaniu po operacji i o 40,9% (56,8mmHg) trzy miesiące po przywróceniu drogi fizjologicznego wypróżniania się (p < 0,001). HPZL wzrósł w badanej grupie 5,7% (2,0mm) miesiąc po i o 16,8% (5,0mm) trzy miesiące po operacji, a różnica ta była znamienna statystycznie p = 0,018. Podobnie jak w grupie z zachowaną odbytnicą różnice wartośći dla ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego w badaniach po operacji nie przekroczyły progu istotności statystycznej (p > 0,05). Odbytniczoodbytowy odruch hamowania wzrósł 10,9% (3,0ml) w pierwszej kontroli pooperacyjnej i o 19,3% (5,5ml) trzy miesiące po zabiegu. Różnica ta była istotna statystycznie (p = 0,005). Zmiany parametrów wisceralnego czucia odbytniczego w okresie po operacji różniły się w ujęciu statystycznym w porównaniu z okresem sprzed zabiegu. I tak dla progu czucia wartości te wzrosły o 11,1% (3,0ml) miesiąc po i 19,9% (tj. o 4,5ml) trzy miesiące po operacji (p = 0,012). W przypadku progu parcia zmiany były podobne i wyniosły odpowiednio 10,2% (4ml) i 17,3% (7,5ml) a istotność statystyczna wyniosła p = 0,007. Oceniana podczas TRUS grubość zwieracza wewnętrznego odbytu zwiększyła się o 9,2% (0,1mm) miesiąc po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego i o 20,0% (0,3mm) trzy miesiące po. W zestawieniu do wnyków przed operacją różnice były istotne statystycznie p = 0,011. Powyższe wyniki obrazuje tabela nr 21 i 22 oraz rycina nr 29. 58

Tabela 21. Wyniki różnic względnych w grupie po częściowej resekcji odbytnicy. Zmiana względna w ciągu 1 mies. (%) Zmiana względna w ciągu 3 mies. (%) p MRP 38,0 (10,8; 68,7) 57,1 (32,9; 79,9) < 0,001 MSP 19,4 (7,1; 38,4) 40,9 (18,6; 50,5) 0,009 HPZL 5,7 (-6,3; 68,8) 16,8 (-6,3; 133,3) 0,018 Ciś. resztkowe -7,8 (-25,9; 31,6) -3,2 (-37,4; 45,1) 0,646 Ciśnienie odbytnicze 10,9 (-40,0; 34.6) -31,3 (-68,7; 35,6) 0,057 RAIR 10,9 (8,6; 18,8) 19,3 (13,3; 25,0) 0,005 Próg czucia 11,1 (9,5; 14,3) 19,9 (17,4; 25,0) 0,012 Próg parcia 10,2 (7,1; 12,5) 17,3 (15,4; 26,8) 0,007 Max grubość ZWO 9,2 (-3,4; 18,4) 20,0 (7,9; 34,6) 0,011 Tabela 22. Wyniki różnic bezwzględnych w grupie po czesiowej resekcji odbytnicy. Zmiana bezwzględna w ciągu 1 mies. Zmiana bezwzględna w ciągu 3 mies. MRP 9,4 (3,1; 14,0) 13,8 (11,2; 16,0) MSP 24,3 (9,3; 50,5) 56,8 (23,6; 86,8) HPZL 2,0 (-2,0; 11,0) 5,0 (-2,0; 24,0) Ciś. resztkowe -2,3 (-16,7; 15,6) -4,3 (-20,5; 20,0) Ciśnienie odbytnicze 7,5 (-27,7; 19,7) -13,4 (-50,0; 14,8) RAIR 3,0 (3,0; 5,0) 5,5 (4,0; 8,0) Próg czucia 3,0 (2,0; 3,0) 4,5 (4,0; 5,0) Próg parcia 4,0 (3,0; 5,0) 7,5 (6,0; 11,0) Max grubość ZWO 0,1 (-0,1; 0,3) 0,3 (0,2; 0,3) 59

Względna wartość zmiany w porównaniu do stanu sprzed rekonstrukcji -40,0%-30,0%-20,0%-10,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% MRP * * 38,0% 57,1% MSP * * 19,4% 40,9% Długość kanału odbytu 5,7% 16,8% Ciś. resztkowe w kanale odbytu -7,8% -3,2% Ciśnienie odbytnicze -31,3% 10,9% RAIR 10,9% 19,3% Próg czucia Próg parcia Maksymalna grubość ZWO * * * * * * * * 11,1% 19,9% 10,2% 17,3% 9,2% 20,0% 1 mies. po rekonstrukcji 3 mies. po rekonstrukcji * p<0,05 (vs stan przed rekonstrukcją) Rycina 29. Względna wartość zmiany w porównaniu do stanu sprzed rekonstrukcji w grupie bez odbytnicy. 4.4. Wyniki badań porównujące obie grupy 4.4.1. Wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego Analizując porównawczo obie badane grupy (chorzy z zachowaną odbytnicą i chorzy po resekcji odbytnicy) nie zaobserwowano żadnych różnic w ocenie funkcji zwieraczy określanej podczas badania palcem przez odbyt. Różnic nie stwierdzono w żadnym z badanych okresów. W przypadku oceny wyników skali nietrzymania stolca wg Szpitala św. Marka zaobserwowano istotny pod względem statystycznym wynik (p = 0,001) porównujący medianę ocen miesiąc po operacji obu badanych grup. I tak, mediana wyników u pacjentów z zachowaną odbytnicą wynosiła 2 pkt, a u pacjentów po resekcji odbytnicy wynik to 5,5 pkt. Podobnie znamienna statystycznie okazała się mediana wyników grup trzy miesiące po operacji (p < 0,001). Powyższe wyniki obrazuje tabela nr 23. 60

Tabela 23. Wyniki funkcji zwieraczy oceniane podczas badania per rectum i w ankiecie nietrzymania stolca porównujące obie grupy chorych Funkcja zwieraczy oceniana podczas badania per rectum Skala nietrzymania stolca wg Szpitala św. Marka Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) Pacjenci z 2,0 (0,0 0 (0,0 zachowaną 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0 0,0) 3,0) 0,0) odbytnicą Pacjenci po 5,5 (5,0 0 (0,0 resekcji 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0 0,0) 7,0) 2,0) odbytnicy p 0,001 < 0,001 4.4.2. Wyniki badania manometrii anorektalnej 4.4.2.1. Wyniki badania MRP i MSP Zestawienie obu grup w kontekście maksymalnego spoczynkowego ciśnienia zwieraczy odbytu oraz maksymalnego skurczowego ciśnienia zwieraczy przedstawia tabela nr 24 oraz rycina nr 30 i rycina nr 31. Mediana wartości MRP u pacjentów z zachowaną odbytnicą przed operacją wyniosła 59,7 mmhg, a u pacjentów po resekcji odbytnicy 31,0 mmhg. Wyniki te były znamienne statystycznie p = 0,001. Znamienne statystycznie w porównaniu obu grup były również wartości MRP oznaczane miesiąc po zabiegu (p = 0,013) oraz oznaczane trzy miesiące po operacji (p = 0,001). Różnica wartości MSP w zestawieniu badanych grup chorych nie osiągnęła przedziału istotności statystycznej i tak dla wyników przed operacją p = 0,197, dla wyników miesiąc po operacji p = 0,362, a dla wyników trzy miesiące po zabiegu p = 0,660. 61

Tabela 24. Wyniki MRP i MSP porównujące obie grupy chorych MRP MSP Przed 1 mies. po 3 mies. po Przed 1 mies. po 3 mies. po zabiegiem zabiegu zabiegu zabiegiem zabiegu zabiegu mediana mediana mediana mediana mediana mediana (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) Pacjenci z zachowaną odbytnicą 59,7 (48,5 78,3) 72,6 (57,4 97,2) 83,0 (71,1 106,6) 163,0 (115,5 223,6) 171,8 (129,6 240,4) 180,5 (148,5 263,3) Pacjenci po resekcji odbytnicy 31,0 (25,0 41,6) 39,4 (31,9 83,3) 47,2 (38,3 71,1) 137,8 (118,2 156,9) 155,1 (137,6 221,9) 161,6 (142,8 244,0) p 0,001 0,013 0,001 0,197 0,362 0,660 90 80 70 60 59,7 72,6 83 50 40 30 20 31 39,4 47,2 chorzy bez odbytnicy chorzy z odbytnicą 10 0 przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji chorzy z odbytnicą chorzy bez odbytnicy Rycina 30. Badanie MRP porównujące obie grupy 62

200 150 100 137,8 163 171,8 180,5 155,1 161,6 chorzy bez odbytnicy 50 chorzy z odbytnicą 0 przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji chorzy z odbytnicą chorzy bez odbytnicy Rycina 31. Badanie MSP porównujące obie grupy chorych 4.4.2.2. Wyniki badania RAIR Dokonując analizy porównawczej obu grup w kontekście odbytniczo odbytowego odruchu hamowania stwierdzono, że istotność statystyczna została osiągnięta we wszystkich okresach obserwacji. I tak przed zabiegiem w grupie z odbytnicą mediana wartości wynosiła 53 ml (mediana Q1-Q3, 50-58), a w grupie bez odbytnicy mediana wynosiła 32 ml, poziom istotności w porównaniu tych grup p < 0,001. Miesiąc po zabiegu w pierwszej grupie mediana wyniosła 47ml, a w drugiej 37ml (p < 0,001), a w okresie trzy miesiące po zabiegu 44ml dla pierwszej grupy vs. 38ml po resekcji odbytnicy (p = 0,0004). Dane powyższych wyników ilustruje tabela 25 i rycina 32. 63

Tabela 25. Wyniki RAIR porównujące obie grupy chorych Odbytniczo odbytowy odruch hamowania (ml) Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) Pacjenci z zachowaną odbytnicą 53 (50-58) 47 (42-50) 44 (40-47) Pacjenci po resekcji odbytnicy 32 (28-35) 37 (30-38) 38 (33-41) p < 0,001 < 0,001 0,004 60 50 40 53 47 44 30 20 32 37 38 chorzy bez odbytnicy chorzy z odbytnicą 10 0 przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji chorzy z odbytnicą chorzy bez odbytnicy Rycina 32. Badanie RAIR porównujące obie grupy chorych 4.4.2.3. Wyniki badania HPZL Obserwując zachowanie się wartości długości strefy podwyższonego ciśnienia w zestawieniu obu grup można zauważyć, iż parametr ten ma praktycznie takie same wartości dla wszystkich okresów przeprowadzonych badań. Poziom istotności statystycznej jest p > 0,05 zarówno przed operacją, jak i miesiąc i przy po zabiegu. Zestawienie wyników HPZL przedstawia tabela nr 26. 64

Tabela 26. Wyniki HPZL porównujące obie grupy chorych Długości strefy podwyższonego ciśnienia (mm) Przed zabiegiem mediana (Q1-Q3) 1 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) 3 mies. po zabiegu mediana (Q1-Q3) Pacjenci z zachowaną odbytnicą 28 (16-37) 31 (19-39) 32 (22-40) Pacjenci po resekcji odbytnicy 30 (18-34) 30 (28-32) 35 (31-39) P 0,988 0,964 0,354 4.4.2.4. Wyniki badania ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego W przypadku ciśnienia resztkowego w kanale odbytu jego mediana przed operacją dla grupy pierwszej wynosiła 57,7 mmhg a dla grupy drugiej 48,3 mmhg, a wartości te nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej (p = 0,379). Sytuacja przedstawiała się podobnie w przypadku zestawień tego parametru miesiąc i trzy miesiące po operacji (poziom istotności statystycznej wynosił odpowiednio p = 0,354 i p = 0,145). Analiza kolejnego parametru manometrii anorektalnej tj. ciśnienia odbytniczego w zestawieniu obu grup pacjentów w odpowiednich okresach badań przedstawia podobnie jak wyżej brak różnic będących istotnymi pod względem statystyki. W każdym przypadku wielkości p > 0,05. Zestawienie wyników powyższych parametrów pokazuje tabela 27. Tabela 27. Wyniki ciśnienia resztkowego w kanale odbytu i ciśnienia odbytniczego porównujące obie grupy chorych Ciśnienie resztkowe w kanale odbytu (mmhg) Ciśnienie odbytnicze (mmhg) Przed 1 mies. po 3 mies. po Przed 1 mies. po 3 mies. po zabiegiem zabiegu zabiegu zabiegiem zabiegu zabiegu mediana mediana mediana mediana mediana mediana (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) Pacjenci z 57,7 (40,4 58,8 (40,6 59,7 (42,5 45,4 (31,6 46,5 (33,0 45,2 (25,7 odbytnicą 82,2) 88,3) 82,3) 71,9) 64,4) 56,4) Pacjenci bez 48,3 (29,2 53,0 (24,9 35,0 (31,8 63,2 (44,7 64,9 (42,8 41,3 (25,6 odbytnicy 82,5) 65,0) 69,4) 75,6) 76,7) 54,5 ) P 0,379 0,354 0,145 0,347 0,219 0,808 65

4.4.2.5. Wyniki badania progów wisceralnego czucia odbytniczego Wartość progu czucia odbytniczego mierzona przed operacją w grupie chorych z zachowaną odbytnicą wyniosła 33 ml, i w porównaniu z grupą pacjentów bez odbytnicy ( 22ml) różniła się statystycznie p < 0,001. W przypadku wyników miesiąc po operacji dla chorych z I grupy mediana to 28 ml, a w II grupie chorych to 25 ml. Różnica ta również była znamienna statystycznie p < 0,001. Inaczej przedstawiały się wyniki trzy miesiące po operacji, gdzie w grupie z odbytnicą mediana wyniosła 25 ml, a bez odbytnicy 27 ml. Zależność ta nie wykazała znamion istotności statystycznej p = 0,067. Różnice wartości progów parcia w zestawieniu obu grup były znamienne statystycznie we wszystkich okresach badania. I tak wyniki sprzed operacji, gdzie p < 0,001, wyniosły dla pierwszej grupy 78 ml, dla grupy II 40 ml. Badania po operacji, te po miesiącu jak i te wykonywane po trzech miesiącach, pokazały wyniki, których różnice były znamienne statystycznie i p < 0,001. Wyniki badania wisceralnego czucia odbytniczego zebrano w tabeli 28 i na rycinie 33 i 34. Tabela 28. Wyniki progu czucia i progu parcia porównujące obie grupy chorych Próg czucia (ml) Próg parcia (ml) Przed 1 mies. po 3 mies. po Przed 1 mies. po 3 mies. po zabiegiem zabiegu zabiegu zabiegiem zabiegu zabiegu mediana mediana mediana mediana mediana mediana (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) Pacjenci z 28 (25 25 (24 70 (65 67 (60 33 (30 37) 78 (72 82) odbytnicą 30) 28) 74) 71) Pacjenci po 25 (23 27 (25 45 (40 49 (44 resekcji 22 (21 24) 40 (38 42) 26) 31) 48) 53) odbytnicy p < 0,001 0,024 0,067 < 0,001 < 0,001 < 0,001 66

35 30 25 20 15 10 22 33 28 25 27 25 chorzy bez odbytnicy chorzy z odbytnicą 5 0 przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji chorzy z odbytnicą chorzy bez odbytnicy Rycina 33. Badanie progu czucia porównujące obie grupy chorych 80 70 60 78 70 67 50 40 30 20 40 45 49 chorzy bez odbytnicy chorzy z odbytnicą 10 0 przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji chorzy z odbytnicą chorzy bez odbytnicy Rycina 34. Badanie progu parcia porównujące obie grupy chorych 67

4.4.3. Wyniki badania ultrasonografii przezodbytniczej Przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne oceniające grubość zwieracza wewnętrznego odbytu wykonywane przed zabiegiem, miesiąc i trzy miesiące po zabiegu zarówno w grupie u pacjentów z zachowaną odbytnicą jak i po resekcji nie wykazało istotnych statystycznie różnic. Badanie wykazało prawidłową budowę morfologiczną zwieraczy odbytu u wszystkich ocenianych chorych. Opisane zależności ilustruje tabela nr 29 oraz rycina 35. Tabela 29. Wyniki grubości ZWO i morfologii zwieraczy porównujące obie grupy chorych Maksymalna grubość ZWO (mm) mediana (Q1-Q3) Przed 1 mies. po 3 mies. po zabiegiem zabiegu zabiegu mediana mediana mediana (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) Pacjenci z 1,6 (1,4 1,9 (1,7 2,0 (1,9 zachowaną 1,9) 2,2) 2,3) odbytnicą Pacjenci po 1,7 (1,2 1,9 (1,6 1,9 (1,8 resekcji 2,0) 2,0) 2,2) odbytnicy p 0,891 0,832 0,457 Morfologia zwieraczy Przed 1 mies. po 3 mies. po zabiegiem zabiegu zabiegu mediana mediana mediana (Q1-Q3) (Q1-Q3) (Q1-Q3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 68

2 1,5 1,7 1,6 1,9 1,9 2 1,9 1 chorzy bez odbytnicy 0,5 chorzy z odbytnicą 0 przed operacją 1 mies. po operacji 3 mies. po operacji chorzy z odbytnicą chorzy bez odbytnicy Rycina 35. Badanie grubości ZWO porównujące obie grupy chorych 4.5. Wyniki badań korelacji czasu posiadania stomii 4.5.1. Grupa z pozostawioną odbytnicą 4.5.1.1. Wyniki badania MRP, MSP, RAIR i długości kanału odbytu Analiza korelacji czasu posiadania stomii do średniego spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu mierzona zarówno przed operacją jaki i miesiąc i trzy miesiąc po zabiegu, nie wykazała istotnych statystycznie różnic p > 0,05. Podobnie nie istotna w ujęciu statystycznym okazała się zależność pomiędzy czasem wyłączenia pasażu a maksymalnym ciśnieniem skurczowym w kanale odbytu (MSP). W przypadku zależności długości strefy podwyższonego ciśnienia w kanale odbytu do czasu posiadania stomii nie uzyskano istotnych statystycznie wyników zestawiając czas z HPZL sprzed operacji (p = 0,191).. Brak korelacji obserwowany był również porównując czas posiadania odbytu brzusznego do wyniku HPZL miesiąc po zabiegu (p = 0,213). Zestawiając wynik długości strefy podwyższonego ciśnienia trzy miesiące po operacji z wektorem czasu rozłączenia przewodu pokarmowego uzyskano wynik, który w przypadku większej badanej grupy mógłby okazać się istotny statystycznie (p = 0,069, R Spearmana 0,33). Dla odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania nie 69