Zapalenie płuc jak leczyć i kiedy kierować do szpitala? prof. dr hab. med. Tomasz Targowski Kierownik Kliniki i Polikliniki Geriatrii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji ul. Spartańska 1, Warszawa
Zmiany w układzie oddechowym związane z wiekiem Zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na bodziec hipoksemiczny o 50% i hiperkapniczy o 40% Zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu o 0,3% rocznie Zmniejszenie sprężystości i wzrost podatności miąższu płuc Osłabienie mięśni oddechowych Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej TLC bez zmian, wzrost FRC, spadek VC Upośledzenie funkcji nabłonka rzęskowego i mechanizmów odporności immunologicznej (podatność na infekcje)
Hospitalizacje z powodu zapaleń płuc wśród dorosłych w Polsce (2014r.)
Epidemiologia zapaleń płuc w Europie(2012) Źródło: World Health Organization Morbidity DB (2011), Eurostat (2012) Standaryzowana wiekiem liczba hospitalizacji z powodu zapaleń płuc u osób od 15 roku życia [na 100 tys. ludności] Finlandia 516,0 Węgry 246,1 Wielka Brytania 225,1 Niemcy 200,3 Hiszpania 190,2 Francja 186,7 Czechy 176,2 Włochy 174,1 Polska 150,4 Cypr 50,6
Obciążenie dla lecznictwa szpitalnego udział hospitalizacji według wieku
Typ zapalenia Skrótowa nazwa Definicja pozaszpitalne CAP zapalenie płuc, które wystąpiło w warunkach ambulatoryjnych lub przed upływem 48 godzin od przyjęcia do szpitala szpitalne HAP zapalenie płuc, które wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala, u chorego, który w chwili przyjęcia nie był zaintubowany związane z wentylacją mechaniczną VAP zapalenie płuc, które wystąpiło po upływie 48 godzin od intubacji dotchawiczej chorego
Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia - HCAP u chorych, którzy byli hospitalizowani przez co najmniej 2 dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed aktualnym zakażeniem, u chorych, którzy przebywali w domu opieki lub zakładzie opieki przewlekłej w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed zakażeniem, -------------------------------------------------------------------------------------------- u chorych, którym w ciągu ostatniego miesiąca przed aktualnym zakażeniem podawano w warunkach ambulatoryjnych dożylnie leki (np. antybiotyki, cytostatyki, etc.), u chorych, którym w ciągu ostatniego miesiąca przed aktualnym zakażeniem opatrywano ranę lub rany w warunkach ambulatoryjnych, u chorych, którzy w ciągu ostatniego miesiąca przed zakażeniem zgłosili się do szpitala z innych powodów lub do stacji dializ, u chorych, u których członka najbliższej rodziny zdiagnozowano aktualne zakażenie patogenami wielolekopornymi.
ŚMIERTELNOŚĆ w zapaleniach płuc szpitalne 37% związane ze służbą zdrowia 29% domowe 16%
EPIDEMIOLOGIA POZASZPITALNEGO (DOMOWEGO) ZAPALENIA PŁUC Zapadalność na PZP - od 5 do 12 przypadków/1000 osób rośnie wraz z wiekiem badanych Etiologię PZP udaje się ustalić jedynie 45%-60% przypadków U dorosłych PZP wywoływane jest głównie przez bakterie, podczas gdy u dzieci przez wirusy
ETIOLOGIA PZP Najczęstszymi patogenem powodującym PZP jest Streptococcus pneumoniae Kolejne w rankingu (w różnej kolejności) Chlamydia pneumoniae wirusy grypy Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Nawet 1/3 przypadków PZP o znanej etiologii powodowana jest zakażeniami mieszanymi (bakteryjno-wirusowymi). Grzybicze lub pierwotniakowe zapalenia płuc występują praktycznie jedynie u osób z zaburzeniami odporności.
Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc Empiryczne - stosuje się antybiotyki obejmujące swym zakresem działania najczęstsze drobnoustroje sprawcze zapalenia. U chorych dorosłych na pozaszpitalne leczenie płuc o łagodnym przebiegu nie jest konieczne rutynowe wykonywanie badania mikrobiologicznego materiału z dróg oddechowych. W zapaleniach płuc o cięższym przebiegu wymagających hospitalizacji, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii empirycznej wskazane jest wykonanie diagnostyki mikrobiologicznej (np. posiew plwociny, posiew plwociny indukowanej, posiewy aspiratów tchawiczych lub oskrzelowych, posiew krwi, zwłaszcza u chorych wysoko gorączkujących). W ciężkich PZP powinno się uwzględnić w diagnostyce przede wszystkim zakażenie Legionella pneumophila lub Streptococcus pneumoniae (w obu przypadkach można oznaczyć antygeny patogenów w moczu).
Leczenie PZP Leczenie z wyboru u dorosłych amoksycylina 3 x 1 g p.o. lub ampicylina 4 x 1 g i.v. / p.o. lub amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 x 1,2 g i.v. albo 3 x 1 g p.o. U młodych chorych, z łagodniejszymi objawami i większym prawdopodobieństwem etiologii atypowej makrolid (klarytromycyna 2 x 0,5 g p.o. lub azytromycyna 1 x 0,5g p.o.) W ciężkich przypadkach PZP, wymagających hospitalizacji cefalosporyna III generacji (ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem, (leczenie zmodyfikować po uzyskaniu wyników badania mikrobiologicznego i antybiogramu) UWAGA! cefalosporyny III generacji i makrolidy słabo działają w zakażeniach S. aureus i P. aeruginosa konieczne może być zastosowanie glikopeptydów lub linezolidu z chinolonami Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010.
Kiedy hospitalizować? C Splątanie Skala CRB 65 oceny stanu klinicznego chorego na PZP (według BTS 2009 i NICE 2014 ) R Liczba oddechów 30/min B Ciśnienie tętnicze krwi skurczowe < 90 mmhg lub rozkurczowe < 60 mmhg 65 Wiek powyżej 65 lat 3 lub 4 1 lub 2 0 ryzyko zgonu > 10% pilne przyjęcie do szpitala ryzyko zgonu 1-10% rozważyć hospitalizację ryzyko zgonu < 1% prawdopodobnie można leczyć w domu
Kiedy hospitalizować? Skala CURB 65 oceny stanu klinicznego chorego na PZP (według BTS 2009 i NICE 2014 ) C Splątanie U R B Stężenie mocznika w surowicy > 7mmol/l Liczba oddechów 30/min Ciśnienie tętnicze krwi skurczowe < 90 mmhg lub rozkurczowe < 60 mmhg 65 Wiek powyżej 65 lat 3 2 1 ryzyko zgonu > 15% hospitalizacja (rozważyć OIT) ryzyko zgonu 3-15% hospitalizacja ryzyko zgonu < 3% można leczyć w domu
Dane GUS dla Polski W Polsce regularnie przyjmuje leki 70% populacji W grupie powyżej 69 roku życia 95-97% populacji Według badania POLSENIOR przeciętny 65 latek przyjmuje przewlekle 5 leków przepisanych przez lekarza i dodatkowo 2 leki (suplementy) dostępne bez recepty Przy stosowaniu co najmniej 8 leków prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych interakcji między nimi wynosi blisko 100% (!) Gryglewska B, Grodzicki T. Vedemecum geriatrii 2016
Najczęściej samodzielnie przyjmowane leki w populacji: przeciwbólowe (zwłaszcza NLPZ) kardiologiczne moczopędne uspokajające suplementy diety Najczęściej przyjmowane leki przez pensjonariuszy domów opieki: przeciwpsychotyczne uspokajające nasenne moczopędne przeciwbólowe antybiotyki (!)
Wybrane leki metabolizowane przez cytochrom P450 (substraty): inhibitory pompy protonowej, diklofenak, ibuprofen, piroksykam, naproksen, paracetamol, kodeina, tramadol losartan, irbesartan, torasemid, metoprolol, propafenon, Ca-blokery klopidogrel, warfaryna, acenokumarol inhibitory reduktazy HMG CoA (z wyjątkiem rosuwa-, prawa- i fluwa-statyny) haloperidol, benzodiazepiny, trazodon, duloksetyna, risperidon telitromycyna, erytromycyna, klarytromycyna, sulfametoksazol Wybrane leki hamujące izoenzymy cytochromu P450 (inhibitory): fluorochinolony, izoniazyd, itrakonazol, ketokonazol, klarytromycyna, erytromycyna amiodaron, werapamil, diltiazem tiklopidyna lanzoprazol, omeprazol, cymetydyna haloperidol, duloksetyna, paroksetyna montelukast sok z grejpfruta Drug interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana School of Medicine 2007
Podanie makrolidu osobie leczonej dihydropirydynowymi blokerami kanału wapniowego może być przyczyną ostrego uszkodzenia nerek w mechanizmie przednerkowym
Interakcje makrolidów z blokerami kanału wapniowego a ostre uszkodzenie nerek Retrospektywna, kohortowa obserwacja lata 2003-2012, Kanada, Ontario 96 226 osób leczonych przewlekle blokerami kanału wapniowego i dodatkowo klarytromycyną vs. 94 083 osoby leczone azytromycyną
Interakcje antybiotyków z doustnymi antykoagulantami (mechanizmy związane i niezwiązane z cytochromem P450) 38 762 chorych powyżej 65 roku życia przewlekle leczonych warfaryną, Teksas, USA (5% beneficjentów Medicare) Ryzyko hospitalizacji z powodu krwawienia w wyniku dołączenia do leczenia antybiotyków Grupa leków kontrola gr. badana OR ANOVA jednocz. OR ANOVA wielocz.
Interakcje chinolonów z NLPZ (mechanizm nie związany z cytochromem P450) Synergistyczne działanie blokujące receptory GABA w OUN zahamowanie przekaźnictwa GABA-ergicznego Drug Metab. Pharmacokinet. 2009: 24 (2): 167 174 drgawki Najsilniejsze Najsłabsze norfloksacyna ciprofloksacyna gatifloksacyna ofloksacyna lewofloksacyna sparfloksacyna biprofen efekt in vivo? (zaltoprofen, lornoxicam, diclofenac) napadu padaczkowego opis przypadku kobiety z zapaleniem zatok, która po 1 dawce moksifloksacyny dostała American Journal of Health-System Pharmacy 2015, 910-912 Levofloxacin-induced seizures in a patient without predisposing risk factors: the impact of pharmacogenetics. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69(8):1611-3.
Inne przykładowe interakcje o różnych mechanizmach Połączenie cefalosporyn III generacji z aminoglikozydami nasila ryzyko nefrotoksyczności Połączenie aminoglikozydów z diuretykami pętlowymi zwiększa ryzyko nefrotoksyczności i głuchoty Połączenie erytromycyny lub klarytromycyny z lekami indukującymi hipokaliemię (glikokortykosteroidy, leki przeczyszczające i moczopędne) zwiększa ryzyko wydłużenia QT i częstoskurczu komorowego Klarytromycyna poprzez hamowanie (nie związanej z cytochromem P450) błonowej p-glikoproteiny zwiększa stężenie dabigatranu we krwi i przestrzeni pozakomórkowej (zwiększone ryzyko krwawień) Ciprofloksacyna, worikonazol i ketokonazol hamują metabolizm klopidogrelu do aktywnej postaci leku poprzez blokowanie izoenzymu CYP2C19 (zmniejszone działanie przeciwkrzepliwe)
Czas leczenia niepowikłanego zapalenia płuc o lekkim i umiarkowanym przebiegu ok. 7 dni lub ok. 3 dni od normalizacji ciepłoty ciała Czas leczenia cięższych zapaleń Skuteczność terapii ocenić po 2-3 dniach leczenia antybiotykami Jeśli w ciągu 3 dni leczenia nastąpiła poprawa kliniczna, a wynik badania bakteriologicznego jest ujemny można rozważyć zakończenie antybiotykoterapii. Jeśli w ciągu 3 dni leczenia nastąpiła poprawa kliniczna, a posiewy z dróg oddechowych są dodatnie to należy zmniejszyć intensywność antybiotykoterapii, kontynuować ją przez 7-8 dni i po tym czasie ponownie ocenić stan kliniczny chorego. Brak poprawy klinicznej i ujemny wynik posiewów z dróg oddechowych zmusza do poszukiwania innych ognisk zakażenia lub weryfikacji rozpoznania choroby. Brak poprawy klinicznej i dodatni wynik posiewów z dróg oddechowych wystarcza zazwyczaj modyfikacja leczenia przeciwbakteryjnego zgodnie z wynikiem badania bakteriologicznego i antybiogramu. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010. Niederman M.S., et al.. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2005; 171: 388-416
Kiedy można odstąpić od radiogramu klatki piersiowej? Gdy objawom klinicznym ostrego zakażenia dróg oddechowych, nie towarzyszą: tachykardia powyżej 100/min., tachypnöe powyżej 24 oddechów/min., gorączka powyżej 38 st. C i zmiany osłuchowe nad polami płucnymi. Wówczas z dużym prawdopodobieństwem mamy do czynienia z ostrym zakażeniem górnych dróg oddechowych lub zapaleniem tchawicy, które często nie wymagają antybiotykoterapii reguła ta nie dotyczy osób w starszym wieku!!! Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010.