URZADGMINY BlERAlVA ~ d..1012 04.180.. r. Nr.._._.._._..,. ~i~8i Q _., I OSWIADCZENIE MAJATKOWE ~_., ' wójta, zastepcy wójta,sekretarza gmiy, skarbika gmiy, kierowikajedostki orgaizacyjej gmiy, osoby zarzadzajaceji czloka orgau zarzadzajacego gmia osoba prawa orazosobywydajacejdecyzjeadmiistracyjew Imieiuwójta1 Uwaga:.:1.i~t.Q (miejscowosc),dia...~.x.:.dt.:..isq.q. 1. Osoba skladajaca oswiadczeieobowiazaajest do zgodego z prawda, staraego I zupelego wypelieia kazdejz rubryk. 2. Jezeli poszczególe rubrykiie zajduja w kokretymprzypadkuzastosowaia, aldy wpisac..ie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczeieobowiazaajest okreslic przyaletosc poszczególychskladików majatkowych,dochodów Izobowiaza do majatku odrebego I majatku objetego malzeska wspóloscia majatkowa. 4. Oswiadczeie majatkowedotyczy majatku w kraju i za graica. 5. Oswiadczeie majatkoweobejmuje rówiezwierzytelosci pieieze. 6. Wczesci Aoswiadczeiazawarte sa Ifoacjejawe,w czesci Bzas ifoacje iejawedotyczace adresu zamieszkaia skladajacego oswiadczeie oraz miejsca polozeia ieruchomosci. ~CA Ja. izej podpisay(a), J..Q.k.~ ~..~b.'2...= ~J.L..\;::~1..t... (imioa i azwisko oraz azwisko rodowe) urodzoy(a) t.1~ ~~.{.2.~ A.~..b..s=Ao.k w 1;f..cli!.c:~.2!.~ =:.k:{.kc...... :;P.~.K.(.l.p.e ~.!.!)Y.).IaQ.~...h\l...d...lCY:r.> Jy.o...b.k:>J.o~»e.f.?.Lcu u 3.;..~e :=.rl..1~~.thv J (miejscezatrudieia, staowiskolub'f&kcja) 'J' po zapozaiu sie z przepisami ustawy z dia 21 sierpia 1997 r. o ograiczeiu prowadzeia dzialalosci gospodarczej przez osoby peliace fukcje publicze (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26. poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gmiym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62. poz. 558, Nr 113. poz. 984, Nr 153. poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806). zgodie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzeskiej wspólosci majatkowej lub staowiace mój majatek odreby: L Zasoby pieieze: srodki pieieze zgromadzoe w walucie polskiej: ~994...QQ ~.kq~~...... @www.sigform.pl Sp. z 0.0., email: BOK@sigform.pl. tel./tax. (022) 626 92 95, (022) 626 92 97
.uuuuu IL, \ \,. 1. Dom o powierzchi:!\~.~ m 2,o wartosci: ~.QQ: QQQ.:U~~ '4... tytul prawy:?i1.o...~ \.t.t~.2).q2..ci y ~E.Q..I\>.:l:u;;thQj.~!~JJ..~..!.~ Le.m.be:: 2. Mieszkaie o powierzchi: ~ 9:.Q.4t..~.JP 2, o wartosci:... tytul prawy: Ji... 3. ~::~:~:a::~:_~~~.~~, powierzchia:..._...._.._... o wartosci: u... rodzaj zabudowy:... tytul prawy: u u_uuuu_uu_u u uu u_uuuuu uuhduuuuuu.uuuu... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... 4. Ie ieruchomosci: li powierzchia: Q~.9..::r.a r.:te'jl.k.~ ~2...Y.h....~.;.;rt~.s~i.;...:::::::::::::::1~IQQQ::::ii~::c;:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: t... 'Q ( I II. "Q.. tytul prawy:...~\.j:q M.C.a:t.ha;.C& t...ml)"i.~j~...l~.q:l.c J..1QlI.a.w /.(!.(.)j.fb 1. Posiadamudzialyw spólkach hadlowych alezy podac liczbe i emiteta udzialów: udzialy te staowia pakiet wiekszy iz 10% udzialów w spólce:... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglymdochód w wysokosci:...... PI. 1. Posiadam akcje w spólkach hadlowych alezy podac liczbe i emiteta akcji: =~~~~~~~:~:=::=~~E:~~~~~ : Q... akcje te staowia pakiet wiekszy iz 10% akcjiw spólce:... Z tego tytuluosiagalem(elam) w roku ubieglymdochód w wysokosci:... @www.sigform.pl Sp. z 0.0., email: BOK@sigform.pl, tel.lfax. (022) 626 92 95, (022) 626 92 97
... v. Nabylem(am) (abyl mój malzoek, z wylaczeiem mieia przyalezego do jego majatku odrebego) od Skarbu Pastwa, iej pastwowej osoby prawej, jedostek samorzadu terytorialego, ich zwiazków lub od komualej osoby prawej astepujace mieie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu alezy podac opis mieia i date abycia, od kogo: ~:=::::=::~:::::::::::=:::::::::::::::::=::::::::::::~:~:~~:=:=:::::::~:=::::::::::=:::::::::=:::::. VI. _ 1. Prowadze dzialalosc gospodarcza2 (alezy podac forme prawa i przedmiot dzialalosci): ~~bjscj;;:..:::=:::::::::=:::::::::::=.:::~~:!~=:::=::::::=::::=::=::::==::::: wspólie z iymi osobami:... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... 2. Zarzadzam dzialaloscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelomocikiem takiej dzialalosci (alezy podac forme prawa i przedmiot dzialalosci): =.~~~bis~i.~; ~ ~JQ..~..~......... wspóliez iymiosobami:...... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... VII. 1. W spóft<achhadlowych (azwa, SiedZib~.:~_~~:..:::~=~:~:~~:::::::::::=::::=:=::... A... jestem czlokiemzarzadu (od kiedy):... jestem czlokiem rady adzorczej (od kiedy): > jestem czlokiem komisji rewizyjej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... 2. W spóldzieliach: fml Óo~ (~ @www.sigform.pl Sp. z 0.0., email: BOK@sigform.pl, tel.lfax. (0'22~26 92 95, (022) 626 92 97
' ' jestem czlokiem zarzadu (od kiedy):... jestem czlokiem rady adzorczej3 (od kiedy):.... jestem czlokiem komisji rewizyjej (od kiedy):..... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...... jestem czlokiem zarzadu (od kiedy):..... jestem czlokiem rady adzorczej (od kiedy):... uu u u u... jestem czlokiem komisji rewizyjej (od kiedy):... u uu u.u u... VIO. Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... Ie dochody osiagae z tytuluzatrudieialub iejdzialaloscizarobkowejlubzajec,z podaiem kwot uzyskiwaych z kazdego tytulu:...~:\o3j..q~...~ E?~l~..S.~.~ I.J..~..t!9.rt... ~...Q;.w.:.~~..~...J.~ 1:1.!I~..:::.A~1.~Qt..~.Y.~F..T:2:e.;?.F.I s~r..f.b.il ~ f ~.1..5.1.~... ~...t.lr ~ ::...I.t.S..~ ~.1~...ilL l...y..m.q.ll.::q,=~~~t~em..::...(.).~.q~q.qz.c:::..~.?.~lbq.~..tbqf~~ (Pll 11) ~.t~:rr.t.h.o..i...ia::e.tl...: Q.k2.~.~.;t~.= ~.5 6.G..~.+s2.Q.~. f.i)....m.k.:hq~ 9 d~~q :::: 3JQ...t.Q..Q =:?fq.\bq.~..~ (h)~.p.lk~..t.l...[.~~1} IX. Skladiki mieia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdów mechaiczych alezy podac,marke, model i rok produkcji):..~.~.~t J.~..~..~?v..cm91~.v..lg w?p.q.1y.}q2~ a::r.:h2ff.hsq.vq::..::: f.:l~.amr~ ~bc..e.~ec......6.?:..:?o..q...~q.~.da :... @www.sigform.pl Sp. z 0.0., email: BOK@sigform.pl, tel./fax. (022) 626 92 95, (022) 626 92 97
X. Zobowiazaia pieieze o wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciagiete kredyty i pozyczki oraz waruki, a jakich zostaly udzieloe (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeiem, w jakiej wysokosci): (\W~..h~..pD.k..c.~ ~~L ~ h.;p ly.!.q!2.~qbtr... ti~y.:!q..f;.lo~...g o.k:2.j::olt{!ro...l9t 3..~.2..G.il.rb..2L.G;)"kr'~'"''''''''''''''''...~ ~It2.~.W:t.o..LL.( A..Y.,~ ~a.ht ~Q ~.l.? a.1q Q:. J.?1..QL.).i:......d~ L1.1~.~..~...~.&..2 ;u,,~.k (. ~ Q...7.Qd(,), W lill. Lo~/;~ r.h.q 6.Q..lr.1i:c ( '.. dmh 'I'f ::::W?F.1!/:)Q.:5::cr.ro~.f...~.I>.:Q : : ~~!.!::::...... ~ ft. ] 66666666666666666666..66..66...666666666666U66.666666666.6660660666.66.U66666666666666666606O..6.6.6u6.6666 666.6606U66066.66666.6666.U6O.6666666.66..666666666U.606666U..6..666666666.666.6 6666U.666666.66..U66..6066...666...6U6666666.6.666666666666666666666.666'.UU6O.U6 6u.u 6U.UU6U...uuu...u 6UU 6O U.06uU...U...U6U.U U.U.U...,... 6 U u U 6UU... U...606 6..UU U 6 UUUUU.6U...U..666 60 6 6 6 06..U...U66U.UUU.6 U.UUU..6U66..U..6....66..U.U.6 6..U u6 u6..6 6 U U..UU...U.6 U06 6 66 6..6...u U.U 6U6 U..6.6 6 UU U,.6.666..66...666..6.6.66.66"66666666.6.6666..6666..666666..6..6.66666666666666.66...66666.6."66..66..6.6.6..666666...66...6666666.66666.6 66666.666066666.66...6666...66666666...66666666 6 66666..666 6.6...6..6666.66..6 6. 6U..6 6 6U U..U..U606U U.6U 6U..6O.6O 6..6O.06 0606 66 06..06 606O 6..6..0660606O 606O..u...6.U06UU 6 606...6.. 6O. 6.666.6..66..60.666..666066666..660..6...60...666...6 6 666666...666606606660..666.60...6..6...66..6666.660.6666.6 66..6 666..6 60 666...6 6..66.66..666660.60.6 60.666 66...66...66...6....U 6 6 6O 66O 6 6.6O..60666O 6O 6OU..06...U..6O...06.6.6.6O.606O 6...6O 6 6 6060606..6.6OO6 6..6O 6O 6O 6U6O '..6 6.6..6...6...666.66 66 6 6666666.66...6..66 6..6...6 666.6606606...66.6666606066.6...6666666666.6666666666606..6666 6.666.66666...6.60660..66..6..666666.66666 66 6666660666660..66...66.666.60 666..66666.66 6 66 60 6660...66666...666.66666666666666.6660..6666666.6..66666...6.6 6 6666606.66666.606..6 6.606.66666666.666.66660..6666666..6..666666..666666.6.6.666666606666...60660.666.66 666.6.666.6.6...6666 666666.6....6060606..6U..6Ou...6.606Ou u..6o 6O..u 06606O.6 06 u.6.6 UU6..U6O..6OU..6.06U6O..u...606O.u.06 UU6uu606Ou6 6....u u06u u6o...6o...06..6o...6 6O 06 6O....6 6..6666.6606 6666...6666 66...6..66666666.66..6..66.6.66 6666 U6.666.666660 666.666 66666.6.66666 666666666...666666.6.6666.66.66666666.6666...6066.66666..60..66660.66...66666660..6..6.6..66666...60606O 6O...6 6Ou606.6OO6.. 6O 606 U..U U6O...06..u 6Ou..u u6o.u u 6..6 6..6O 06 6O U 6O...06......66O 66666...~6 666666..60666666666 6 6.6...6666 666666.6.6..6606 066666.6066666660...6.60.6660.86 66666666666 66666.66.6666666.666666660.6666666606666..60.66.6.6 6...66 6.66.60 66666..6.866..66O..6066Ou.6..86.66O.6OU6...U..6O...U U6OUUUUUUUUUU uu...0606.uu6o..066o..606oo66.6o.. 606O6060606O.u.606O6O..u.66O.6O..6606606O...606O..6U...6O6O..u6O.6.606O.U60606O..U606...UU... _6Uu...606.66OU.6O u...06uu.6..6o U...U.UUUUUUU.U6.6uu6O..6O.6O6060606O606O606O6O..6O6O.. 06u..6O...6uu6O..u.. 6.606O 6O.606uuU6u U6606OU.U6OUU U.6....66..~.86.6.66666666..6..6 66.6...6..66.6U 66666.6..6666.6.66..6 6666..6 6 6 6.6 666 6..6 660...6666 666..666 6.66 6..6.66...666666..6..666...6 666 6...6666660666..66666.66666~6.666666' 0606U6.6Ouuu6O 6Ou 6O 06..6O606Ou6060606O...6606OO6..06 6O.06066O...6O 6O 6O.066O..606OO6u...6OO66Ou.u.06.6OO6.06..06..06u60606O.u606OO6606OO6..06066O..606O6066066O.6.666 6.6666.6.66666660.666666606 66606 66 6 6~66 66666 66666.66O.6.666606..6O66O666.6..66666066666666066.6666.6.66666...660666..66.6666.66.666666666.66.666666 6u6O.6666.666666 666...6 66.60..66666..66066...6060..60...6..0606 06 0660.60.66006 60 06..06 06u06...06.06.066u06.0606.66O..066OO606...6O.6O.6O..606O.06 6O6O...06606O..6O.u.606066O..06066O..6O.6OO6 6.6O.06606O..6O... '6.U.606O..6.606OO660866O...06 6OU6O 6606.60606OU6O.U..U...606...60606O..06u06 ''..606OO6606O6Ou606O6Ou0606O606.6O.606O606O.U..06606O6Ou606O6O606O 6O 6Ou606606O 6 606O 6.6066O..6O. 606.u6OO6606086066O 606O.6OU6O..606O6..u...06666OO6 606O...uu606Uu606OO66Ou60606O...6Ou..6Ouu606Ou6Ouuu6O.6Ou..uuuuu...6O6O..606O6O 606Ou...u6OO6..uu6..U U U u 6O..0606 6OUU6.6606Ou6Ou6OO66O6 6.6OU...6OO6.U6OU606Ou..6Ouuu.u...u6O 606OO606..606O6O 6.6OO66O.. 606OU6O.u6O6.6OUU...6.uu...606O 06606O..u..6O u6o..6ou6o.u..u..06...6u...6o 6OO6.u06.. u 6uuUu6060606O606O6O.066O6O..U6O..6...U.66O...06...6.U 6O0606.uu...U606OU..06.0606..6O...6O...606O 6OO6 O6...6.6..06..6O.66.660606 6O..06 6O6Ou.6Ou066Ou606u.6O.6O.u.06606O 6U6O.6...06606O..6O...6O 6O 6O...u.6O..60606O.6O 60..60 06 60.60.60 06..06.60 600660..60 60 606060.06..60..06 60...06 6006...6Ou606O 6O...06 06.u..6UU.6..U.6O..6U6O 6O.6O.6O.6060606O..60606O 06...u.uu6Ou06 6O 606O606O.U...u6606O.U.UU6O.u.u.6..6O..606O...6O..6Ouuuu..6O uu..06.06uu...6o.06 6O..,"6606.6OUUUU.06.U6O"6O""6O"06606Ou"6Ou606O.U..6UUU6O.U..6O...U6.U6 uu...6u.uu6ou..6ou6o..uu UU..6U.06...UUUU.U6O..uUU6 Uuu.60606Ouuu6O..u6O.U.U0666.6O 06 u...066u...6...6 6 u. U6OU06u..066O6O.6O6O..6O..6O.6...60606O U606O6...6OO6 6O..66O 6O6O..6O.6Ou606Ouuu 6 6O.6Ou6O u 606O..06.u 6OO6..606Ouu6O.06u.u.6 066....6...6O.6OO606 06 06u.uuu066060606O6OU6O.6.6.U...U.U.6...U 6O..6UU..uu...u606O.uUU.6O.U.6u.uu6U...6066Ouu...6 UUU U6O.UU6Ou uu 6OO6..60606O...u... @www.sigform.pl Sp. z 0.0., email: BOK@sigform.pl, tel.lfax. (022) 626 92 95, (022) 626 92 97