ROZPORZADZENIEPREZESARADYMINISTRÓW

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz ROZPORZADZENIEPREZESARADYMINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie okreslenia wzorów formularzy oswiadczen majatkowych radnego gminy, wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z ónia 8 marca 1990 r. O samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,poz. 1591oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806)zarzadzasie, co nastepuje: 1. Okresla sie wzory formularzy oswiadczen majatkowych: 1) radnego gminy, 2) wójta, zastepcywójta, sekretar.tagmin.y,..s.\.karbnika gminy, ~ier~wptlw~vlj!gsgiwb~olz1!l6yjnqj gminy, polska Cerekiew Uwaga: Wp!. C 6. GP.U. 20Q5 WZÓR L.dz.za! o$wiadczenle MAJATKOWE osoby zarzadzajaceji czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniuwójta - stanowiace zalacznikinr 1 i 2 do rozporzadzenia. 2.Rozporzadzenie wchodzi w zycie z dniem ogtoszenia. Prezes Redy Ministrów: L. Mil/er Zalaczniki do rozporzadzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Zalacznik nr 1 l-- radnego gminy o.c/6 CJTI} fraj..a 6. "rtl e6pc:. :--dnia ~ r. (miejscowosc) 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdejz rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie doty- ~. 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa.. 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju I za granica. 5. Oswiadczenie o :;.taniomajatkowym obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESCA Ja, nizej podpisany( a}, i(l fl.ef. rj)..8.;t)/j..h, _ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ~t! ~ I..~...~ w :?a{.f.«..~f:e..l...( ~~If.~I :::::::::::::::4i.:~~:a-(.E:::::::e:QizQ~~~?2ieit~:~::::::::::~~::~E:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: "'i;i~j'~~~'~~t;~'d~i~'~i~':~;';~~~i~k~i~bf~~k~j'~;'''''''''''', po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz.U. z 2001 r. Nr142, poz. 1591oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatekodrebny: --- -

2 Dziennik Ustaw Nr Poz.282 I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: (!:(,(.G: :i).q.lr..c.z.!t srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:... 'ff Jl:!"'~. 'CZ' 'c{....,... I',... ' 1 IIl. t I'... papiery wartosciowe:.. 1Yi jf':::;)757'i' cz.i ~~~~..~~~~~..~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~..~~~~..~~~.... na kwote:... II. [J))./ '1 :;JONy 1. Dom o powierzchni:!..~:?:(..~.q m2,o wartosci: d....~:...q.t/?4:::::... tytul prawny:...4.k1::..r.cq.(.!!..rlllt.(..ty::.cf 5.1 ~..J./t.~.'1.J!.t.~~~((~r:tf ~QI,..t!.oi.clf~a(!AI 2. Mieszkanie o powierzchni: m2,o wartosci:... tytul prawny: f!:.1.fii:.?q T.r...C?.~ Gospodarstwo rodzaj gospodarolne~ rstwa....'r:fpjj..k.cl&li..e./(..4.~at.{):::.~!.:.(,f(i.~.c4::.., W l9 h powierzchnia:..l1:..i... o wa rtosci:!f?q.c2...c.qq. t C... rodzaj zabudowy: U W 'li' 'lf.llcly'f tytul prawny:...a..f'l./.: lt..e:c.f!:l?l.4!:l.i.y!f.5:.1..ii...1.d.9.,q.~. ~ "7"'~ Z tego tytulu osiagnalem(etam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 3..~lo..2QQ Inne nieruchomosci: powierzchnia:... III. :..:......'''i.''.~..~ C(... o wartoscl: rr;..'e:...~ IT. C?... tytul prawny: Posiadam udzialy w spólkach handlowych z udzialem gminnych osób prawnych lub przedsiebiorców, wktórych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: 'jy r;'\... (.E.~. Ql::t.C1..~ :.,. " udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: " Posiadam udzialy w innych spólkach handlowych- nalezy podac liczbe i emitenta udzialów:.....0\7' ~.l..t.~.~ o.7y.c.? ~... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:

3 Dziennik Ustaw Nr Poz.282 IV. 1. Posiadam akcje w spólkach handlowych z udzialem gminnych osób prawnych lub przedsiebiorców,w których uczestniczatakie osoby - nalezy podac liczbei emitenta akcji:.. "iv/e"':z>'0'til'cz" 't... I" t. I... I' I", 1 '1 I", tl'",.t.t I' t. II t 1... '" Il II 'I... 1 t. f..,.., ft.t... akcjete stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce:..... t.....,.,... Il....,... Il.. 1l. I., f. '" II Posiadam akcjew innych spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji:....tr:fs;;:..~.ql:~c' 2.~... V. " Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, zwylaczeniemmienia przynaleznegodo jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzaduterytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mieni a i date nabycia, od kogo: 7'f'" ~~.~C?.~ VI. 1. Prowadze dzialalnoscgospodarcza (nalezypodac forme prawna iprzedmiot dzialalnosci):... =.~~~~;;~~~.:::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::«i.~~a??i:c:?::~:: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: u. - wspólnie z innymi osoba mi ~..... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci~ Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): VII. - Osobiscie... '" /Vitf..=z5i2"iPcZ'.C( :.:::::::::::::::::::::::::::::::::: - wspólnie z innymi osobami W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki):......~ ""']f 7".'.:;l\... - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):!..r..te...':/;-:(..qlf.:.c.?..1:

4 Dziennik Ustaw Nr Poz jestemczlonkiemrady nadzorczej(odkiedy): ::;::;..... ~ (,E:..Q.L ~.C?-..'I... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... t 8 I... I' 1...t..t t t '... Z tego tytulu osiagnalem(elam) VIII. w roku ubieglym dochód w wysokosci:... Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: 'ijj...:;:l......~.1.fify.lf.gif.i. ty.!i 'Q(SI?t1:.c:.E,~EK(, E7f...I.~..22t....~-!..iE:..., t ,.,....., t... tt..t t...,,...,.... IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): :::~?~:~:~!~~~f~:q{~~::::::::::::::::::::::~:~~~=:!i?~:i::::::~??~qr.qg:::::::bt.ii.f[[qya-.!f:!)..1:j:.b.~d.ty 3.Il.gt.'.. f?.1~~......&:el>..l 9..Q Ct 4 GfY(1"[ C- j rsf(4~fy(k. (-2\ A- Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczkioraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazkuzjakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... ~... u.o.j..a.c.j..a J).Q :?~.~l.~ Q.~.Q.~.rxl..{..f0.~.~ )b.\..~.q?..,::::: I "" II I'."

5 Dziennik Ustaw Nr Poz.282 CZESCB Adres zamieszkania osoby skladajacej oswiadczenie:... ~ I... I' I' l I...II... II II 1II... I " I II... II 1..., I II II'... II' I' Miejsce polozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II czesci A (adres): 1.. I. II ~l. I ~ II I... II..',..., II lo f>owyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawieniawolnosci. -,-... e..d / G c:::j/a A./4-.t-A- / '('I( ZO--f) "..r. l.: (miejscowosc. data) ~,',;;.:;.""",,"" A~ ~~.h,f '(podpis) /'/ / -