--,----- "...r..l\-a. urzadg\1l 'Y ffi6.~j\wa! ~(i, J.I\~~. ~. 2.,011- -srodkipienieznezgromadzonew waluciepolskiej: ~ dn.20n..."'~..1.

Transkrypt

1 urzadg\1l Y ffi6.~j\wa! ~(i, J.I\~~. ~. 2.,011 I ~ dn.20n..."~..1.g rl, I ::.~.~~;,~.:::::...:.:~::~:~~_.:: I OSWIADCZENIEMAJATKOWE wójta, zast,pcy wójta, sekretarza gminy,skarbnika gminy, kierownikajednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajaceji czlonkaorganu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacejdecyzje administracyjnew Imieniuwójta1 Uwaga: ~~t!c:~.ot (miejscowosc),dnia...~t.1.,.q~!.clo~r. 1. Osoba skladajaca oswiadczenieobowiazanajest do zgodnego z prawda,starannego I zupelnego wypelnieniakazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubrykinie znajdujaw konkretnymprzypadkuzastosowania, nalezywpisac..nie dotvczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów I zobowiazan do majatku odr,bnego I majatku obj,tego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju I za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje r6wnle:t wierzytelnosci plenl,:tne. 6. W CZfSclA oswiadczenia zawarte sa Informacje jawne, w CZfSclB zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polo:tenia nieruchomosci. ~SCA Ja,nizejpodpisany(a), ~.~.~~&.~.~ G.f.\H.kJ~ : 1~R.~.t.~KQ... (imiona i nazwiskooraz npisko rodowe) urodzony(a) ~~.t..9..~, ~.<jj;.s.~i ~ \(~.~~e.::...}lo.ik... ~.RlA~ ~~~~..~ \l~.~.~.~~sc:zat~d~i~th.~~~~~ko.i~~~k~al... po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: L Zasoby pieniezne: srodkipienieznezgromadzonew waluciepolskiej: ~~.~.Q.Q.Q...M.... rlo.." II. ~...~Ol\fAk~\AAk...~~.l)QD!).(( MQ{O"~~... s~~dki..~.i~~;~~~~.~~~~~.~.d~~.~.~.~.;~.i~~.i.~.~b~~j: ::::::::::::N;:~::::::i~\.~4::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: "....r..l\a papiery wartosciowe: \.~~ ~.l~ J.~.Y.:\.~ ::...!m.el1..f~.~\4.0~e;q\.y.\~"...:m.0\~"i.f.4j~... na kwote: 1..J5..\lQ.:lA..\..~\:~...m Sp. z 0.0., BOK@signform.pl, tel./fax. (022) , (022)

2 o. 1. Dom o powierzchni: 1.G!.8 m 2, o wartosci: 1Q~ ~.O.Q ia... tytul prawny: ~.~~~L...: :rnm..g,~ ~~.~y Mieszkanie o powierzchni:..w.i.e~.~.~ m 2, o wartosci:... tytul prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: o wartosci: rodzaj zabudowy:... tytul prawny: u... N~.e: d.at.~~. powierzchnia: u u u u_u u Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: \\.l{ l~~... r powierzchnia: ~9Jl\~g fj ~~jj.~ Q..\.~~ )).~..l...~~..\2.~.~ 1N.\~<\~.e ~~( \).~~().~...:!a).~k~.n.~ h " 1_ \ \ " IA~I\...a.Q(Q,O.1 :C> :9 o.~: 3..(Q..m:... ~.1.""""" LJ2\&l~:tl.r."...J,:..1fr., ~\ :U.QIJI.v.~ t o wartosci ~. r r,j.., \ L. r _L _.. \ rau..ck.. W)d...Cr.U ~l:f.i.t).( bt...{;.~il\~e Ja.W1~aA :m.i~.vo!l.n~~l.j ~~.Q)I.QL\,...~~p.O.b\.0/k~.O A. tytul Prawny:,1\ro"V\":; 0.4~~.~~:O.::t... 1:..\.~.l u.j.\ I.: tl.. J DL 1. Posiadam udzialy w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: I.\rl~ ~,,\.~.\/\I.l...,..,..,.,, n n n n n n... udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: N.).i ~~~ Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ~li ~~~..... IV. 1. Posiadam akcje w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji:.n.n N ~i...n.. ~.9.~~... n n n nn n...nn n n n n... akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: J:ht: ~~.,,~ Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ~i.~ Sp. z 0.0., BOK@signfonn.pl, tel.lfax. (022) (022)

3 v. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalozbyciuw drodze przetargu nalezypodac opis mieniai date nabycia,od kogo: M.\.i ~~~... ~... VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): ~ ( ~~ :;;;b~=~~::~~~==~~==:==:=:===~~::: _ wsp ólniez inny mi osobami: \\.; ~~.Ii\I4... tl.ji\l.il.l.~ J Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:..~.\~...~~..., 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): ~bis~i~:.~~~_~=::===~:====:===::::::::==::::=:==::== wspo I me " z Inny. b m. "t (" mi oso a I. ~~ ~,.,1&..~.... lam.,... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:..~.\.e~4. VII.., \ 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): ~..~ ~\\\,~... ~j~~t~~..~l~~ki~~..~~~~d.~..(~d..ki~;)~ ::::::::::::::::::::::N:~~:::::~:~4::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: jestem czlonkiemrady nadzorczej(od kiedy): ~\it ~~~4 u... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): \l\.i ~~~~... Z..t~g.;.tYt~.~..;~iag.~.al~.~(el~.~)..~..;~k.~...~.bi~g~.~..d~~hÓ.d..;..~~;k;S~i: :::~:~:~:::::~:~\~4::::::::::::::::::::::::::::::::. 2. W Sp. z 0.0., BOK@signform.pl. tel.ltax. (022) , (022)

4 _ J.estem czlonkiem zarz::adu(od kiedy): \. \: II. \... \..1. ~ \.~ w ~ ~.l.~ J I.Mc\... ~j~;~.~..~l~~ki~;.;~d~.~~d~~;~~j3.(~d.ki~d~)~ ::::::~::~:::I~~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ~.).i a!q~... v... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglymdochód w wysokosci: ~).i k~., W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza J:hL...~~..._..._ J. estem czlonkiem zarz::adu ( od kiedy) : \\.\,; l...\...~..._..._..._......_..._... ""t: ~ \I ~.,:;; J... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):!i\.~..j.~~4"..._ jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ~.\.~ d..~4... VII. Z..t~~tYt~~...~~iag~al~~..(el;.~)..~.;~k~..~.bi~g~.~.d~~hÓd...;.;;~~k~s~i~ ::::~~~~~:~~~~:::~=:~:::~::::~:~::: Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:..~~~t Uk...~~ \i...~~..b:\~ &.a_.5.~.11qja...,.._... \ () ~ _ <.. I ~,. ~_,.. r jj,_ Mm.S2),&.::..2.Ae.[&hie ~.~~ Qe6?l.~ :...~QQ...,.QQ :: 11).S~.h.tM~UA tjf.~.1d~c l1l&.\~i.i.aljlik IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): ~D.~ fl~:9k.».l...~~~...~\l..~v \. \"~ I. \" ~ \QI!)c\" \ \.,.. \L_..n l:ro" ~Uv.l.\.IJj..~ la.).{)j \ g Lton...~v Q : ~ :Q...)4..:: IC\~lc~\Ad>..: ~~.m.9.lfl Sp. z 0.0., BOK@signform.pl. tel.lfax. (022) , (022) ~ ~

5 x Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ~~ ~S)~I.Y.j... u n..n nnn n... n n n n n... "" n... n n... n... n..n n... n... n n n..... n... n n.nnn n.n n.n n...nn.n..n n...n... nn n n n... n...n n n... n n nn n... nn n... nnn n... n... n... n... Sp. Z 0.0., BOK@signform.pl, tel.lfax. (022) , (022)