Vol. 3/2004 Nr 2(7) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena gęstości mineralnej kości oraz markerów metabolizmu kostnego u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym. Doniesienie wstępne Evaluation of bone mineral density and bone turnover markers in girls with anorexia nervosa. Preliminary study 1 Joanna Oświęcimska, 1 Katarzyna Ziora, 2 Wojciech Pluskiewicz, 1 Gabriela Geisler, 1 Katarzyna Broll- Waśka, 3 Dariusz Karasek, 1 Antoni Dyduch 1 Klinika Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. 2 Zakład Chorób Metabolicznych Kości w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach 3 Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Adres do korespondencji: dr n. med. Joanna Oświęcimska, Klinika Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej, ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze, tel. (32) 37-04-281, fax (32) 271-87-01, e-mail: endo_dz_zabrze@wp.pl Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, młodzież, gęstość mineralna kości, ilościowa ultrasonografia kości Key words: anorexia nervosa; adolescents; bone mineral density; quantitative ultrasound STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. U ponad 50% pacjentek z jadłowstrętem psychicznym (AN) już po 6 miesiącach rozwija się osteoporoza. Mechanizm utraty masy kostnej w AN nie został dostatecznie wyjaśniony. Cel pracy. Była nim prospektywna ocena stanu szkieletu oraz markerów metabolizmu kostnego u dziewcząt z AN przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia. Materiał. Badania przeprowadzono u 19 dziewcząt hospitalizowanych z powodu AN w wieku 11,5-18,1 lat (średnia 15,9 ± 1,9 lat). Metodyka. Oceny stanu szkieletu dokonano metodą DXA, przeprowadzając pomiary BMD (g/cm 2 ) w obrębie kręgosłupa (s-bmd) oraz całego ciała (TB-BMD; Lunar DPX-L, USA) oraz metodą ilościowej ultrasonografii paliczków rąk (QUS; DBM Sonic 1200, IGEA, Włochy), w chwili przyjęcia do szpitala oraz po 7,8 ± 2,4 miesiącach leczenia (dieta wysokokaloryczna, psychoterapia, witaminy). Ponadto oceniono stężenia markerów metabolizmu kostnego w surowicy krwi (osteokalcyna, balp, ICTP), parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz stężenia hormonów w surowicy krwi (LH, FSH, estradiol, kortyzol, ft 4 ). Wyniki. U dziewcząt z AN stwierdzono obniżone wartości BMD w porównaniu z populacją zdrową w tym samym wieku (średnie Z-score dla kręgosłupa 1,28 a dla TB 0,67). Zmiany te wykazywały tendencję do progresji w badaniu kontrolnym (średnie Z-score odpowiednio: 1,46 i 0,79). Wartości zależnej od amplitudy prędkości fali dźwiękowej Ad-SOS (m/s) nie różniły się od uzyskanych w grupie kontrolnej (n = 152). Stężenia ICTP, kortyzolu, ft 4, FSH oraz parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej w obu punktach badania pozostawały w granicach normy. Stężenia osteokalcyny, balp, LH, estradiolu były obniżone, lecz uległy normalizacji w trakcie leczenia z wyjątkiem osteokalcyny. Vol. 3/2004, Nr 2(7) 21
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):21-32 Wnioski. U dziewcząt z AN stwierdza się zaburzenia stanu szkieletu pod postacią obniżenia BMD oraz zmniejszenia kościotworzenia, wykazujące tendencję do progresji pomimo poprawy BMI i powrotu miesiączek. Introduction. More than 50% of patients with anorexia nervosa (AN) develops osteoporosis occurring after just 6 months of illness duration. Mechanisms of bone mass loss in AN remain still unclear. The aim of the study was to assess the skeletal status and bone turnover markers in girls with anorexia nervosa (AN) before and during the treatment. Subjects. 19 adolescent girls with AN aged 11.5 18.1 years (mean 15.9 ± 1.9 years). Methods. Skeletal status was evaluated by DXA (BMD, g/cm 2 ) at the spine (s-bmd) and total body (TB-BMD; Lunar DPX-L, USA) and quantative ultrasound (QUS) of the hand phalanges (DBM Sonic 1200, IGEA, Italy) at baseline and at follow-up, 7.8 ± 2.4 months after the treatment (hypercaloric diet, psychotherapy and vitamins) was started. Bone turnover markers (osteocalcin, bone alkaline phosphatase, ICTP), calcium-phosphate metabolism parameters and hormones serum concentrations (LH, FSH, estradiol, cortisol, ft 4 ) were also established. Results. At baseline BMD measurements were decreased as compared with values for healthy population (mean Z- score for spine 1.28 and for TB 0.67) and demonstrated a tendency to progression at follow-up (mean Z-score for spine 1.46 and for TB 0.79). The mean values of amplitude dependent speed of sound Ad-SoS (m/s) measured by QUS were similar as in 152 age-matched female healthy controls. ICTP, cortisol, ft 4, FSH and calcium-phosphate metabolism parameters concentrations were within normal ranges for healthy population at both points studied. Osteocalcin, balp, LH, estradiol concentrations were below normal values at baseline, but except for osteocalcin they normalised at follow-up measurement. Conclusion. This study shows that adolescent girls with AN present skeletal alterations showing tendency to progress despite weight and menses recovery. Wstęp Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa, AN) charakteryzuje się występowaniem nieprawidłowych nawyków żywieniowych, prowadząc do znacznej utraty masy ciała i wystąpienia poważnych powikłań. Etiologia AN pozostaje wciąż nieznana [1, 2]. Częstość występowania AN oceniana jest na 0,5-2 na 1000, a najwięcej przypadków tej choroby obserwuje się w grupie dziewcząt w wieku 15-19 lat [1, 2]. Po otyłości i astmie oskrzelowej AN zajmuje trzecią pozycję pod względem częstości występowania wśród najczęstszych schorzeń u dorastających dziewcząt [3]. 10-letnie obserwacje pacjentek z AN wykazały, że powrót do prawidłowej masy ciała i regularne cykle miesięczne występują tylko w 42-48% przypadków [4]. Biorąc po uwagę przewlekły charakter tego schorzenia oraz fakt, iż AN jest jednym z najcięższych zaburzeń odżywiania, nie dziwi spora liczba powikłań w przebiegu tej choroby. Jednym z najistotniejszych jest utrata masy kostnej, prowadząca do 7-krotnego zwiększenia ryzyka wystąpienia złamania kości [5]. Częstość występowania osteopenii w odcinku lędźwiowym kręgosłupa u dorastających dziewcząt z AN (42-44%) jest podobna jak w grupie dorosłych kobiet cierpiących na to schorzenie, a gwałtownie postępująca utrata masy kostnej ma miejsce już w czasie pierwszych 6 miesięcy trwania choroby [6-8]. Wykazano, że obniżenie gęstości mineralnej kości u dorosłych kobiet z AN utrzymuje się pomimo powrotu do prawidłowej masy ciała i regularnych cykli miesięcznych [9]. Niewiele jest prac dotyczących zachowania się gęstości mineralnej kości u dorastających dziewcząt z AN. Wprowadzona od niedawna metoda oceny stanu szkieletu za pomocą ilościowej ultrasonografii paliczków rąk (quantative ultrasound, QUS) eliminuje narażenie badanego na promieniowanie jonizujące, a ponadto cechuje się prostotą oraz niskim kosztem wykonania badania. QUS dostarcza zarówno informacji ilościowych dotyczących masy kostnej, jak i pozwala na ocenę parametrów jakościowych kości, takich jak jej sprężystość i mikroarchitektura. Metoda ta, dzięki swojej czułości i swoistości, pozwala na stwierdzenie osteoporozy u badanego [10, 11]. W dostępnym nam piśmiennictwie nie spotkaliśmy się z oceną stanu szkieletu u dziewcząt z AN przeprowadzoną równolegle dwiema metodami, tj. DXA i QUS. Metabolizm tkanki kostnej w okresie dojrzewania stanowi niezwykle skomplikowany proces podlegający wielu czynnikom, a wiedza na temat utraty masy kostnej u dziewcząt z AN pozostaje ograniczona. Do tej pory opublikowano niewiele prac dotyczących wpływu AN na metabolizm tkanki kostnej u młodych dziewcząt, a doniesienia na ten temat są często sprzeczne [8, 12-15]. Niektórzy auto- 22
Oświęcimska J. i inni Ocena gęstości mineralnej kości oraz markerów metabolizmu kostnego... rzy oceniają ten problem wybiórczo, nie dokonując równoległej oceny BMD i stężeń markerów kościotworzenia i kościoresorpcji [13-15]. Celem naszej pracy była zatem ocena stanu szkieletu u dziewcząt z AN z zastosowaniem obu metod densytometrycznych (DXA i QUS) oraz równoległa ocena stężeń markerów metabolizmu kostnego, parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej i stężeń wybranych hormonów. Tab. I. Charakterystyka kliniczna badanych grup Tab. I. Clinical characteristics of studied subjects AN badanie wstępne AN badanie kontrolne Δ/m-c Grupa kontrolna (n = 152) śr ± SD zakres śr± SD zakres śr± SD śr ± SD zakres Wiek [lata] 15,9 ± 1,9 11,5 18,1 16,5 ± 1,9 12,0 18,6 15,9 ± 1,9 11,7 18,9 Masa ciała [kg] 41,0 ± 7,6 a 27,2 50,0 48,1 ± 10,1 b,c 34,1 78,1 0,91 ±1,08 58,1 ± 6,9 39,0 81,0 Wzrost [m] 1,61 ± 0,07 1,44 1,76 1,62 ± 0,06 1,47 1,76 0,01± 0,002 1,63 ± 0,06 1,37 1,77 BMI [kg/m 2 ] 15,7 ± 2,4 a 11,6 19,0 18,27 ± 2,75 b,c 14,42 25,07 0,34 ± 0,38 21,8 ± 5,2 19,0 27,8 Czas trwania choroby [m-ce] 14,9 ± 13,6 3,0 56,0 Czas leczenia [m-ce] 7,8 ± 2,4 5,1 14,3 Brak miesiączki pierwotny [n] 0 0 wtórny [n] 16 6 przed menarche [n] 3 1 czas trwania [m-ce] 13,0 ± 14,8 1,0 55,0 37,3 ± 19,6 11,0 62,0 a p < 0,000005 w porównaniu z grupą kontrolną. b p < 0,00005 w porównaniu z grupą kontrolną. c p < 0,00005 w porównaniu z badaniem wstępnym. Materiał i metodyka Badaniem objęto 19 dziewcząt w wieku 11,5-18,1 lat (średnia wieku 15,9 ± 1,9 lat) hospitalizowanych w Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu z powodu AN. Średni czas trwania choroby od rozpoczęcia odchudzania do hospitalizacji wynosił 14,9 ± 13,6 miesięcy. U wszystkich badanych pacjentek rozwój wtórnych cech płciowych oceniono na IV-V stopień według skali Tannera. W chwili przyjęcia wszystkie pacjentki były w ostrej fazie choroby i spełniały kryteria rozpoznania AN według DSM-IV. U 17 dziewcząt rozpoznano typ restrykcyjny AN, a u 2 typ oczyszczający. W wywiadzie u żadnej z pacjentek nie występowały wcześniej złamania kości, jak również nie obserwowano u nich złamań w czasie trwania obserwacji. Pacjentki otrzymujące terapię hormonalną lub leki wpływające na gęstość mineralną kości nie zostały włączone do badania. Ocena stanu odżywienia, stanu szkieletu oraz stężeń hormonów przeprowadzona została dwukrotnie: w chwili przyjęcia do szpitala oraz jako badanie kontrolne w trakcie leczenia. Średni czas obserwacji wynosił 7,8 ± 2,4 miesiące. W terapii stosowano dietę wysokokaloryczną, psychoterapię oraz podaż preparatu wielowitaminowego (Multivitamina; 3 drażetki dziennie) zawierającego 500 j.m. witaminy D 3, 1250 j.m. witaminy A, 2,5 mg witaminy E, 5 mg witaminy B 1, 2,5 mg witaminy B 2, 1,5 mg witaminy B 6, 25 mg witaminy C, 60 mg nikotynamidu i 10 mg pantotenianu wapnia. Przy przyjęciu do szpitala żadna z pacjentek nie miesiączkowała od co najmniej 3 miesięcy. U 16 dziewcząt stwierdzono wtórny brak miesiączki, 3 pacjentki były przed menarche. Po 4-8 tygodniach hospitalizacji pacjentki wypisywano ze szpitala, a dalsza kontrola i leczenie prowadzone były ambulatoryjnie w Przyklinicznej Poradni Endokrynologicznej. Za kryterium wyleczenia przyjęliśmy za Kaufman i wsp. [10] wzrost BMI o 10% w po- 23
Praca oryginalna równaniu z wartością wyjściową oraz wystąpienie krwawień miesięcznych przez 3 kolejne miesiące obserwacji. Celem interpretacji wyników QUS przeprowadziliśmy pomiary w grupie 152 zdrowych dziewcząt uczęszczających do szkół na terenie województwa śląskiego w wieku i o wzroście odpowiadającym badanej grupie dziewcząt z AN. Z oczywistych względów masa ciała i BMI w grupie kontrolnej różniły się istotnie w porównaniu z grupą dziewcząt chorych. Charakterystyka kliniczna badanych grup została przedstawiona w tabeli I. Pomiary antropometryczne. Wzrost badanych dziewcząt mierzono stadiometrem, a masę ciała elektroniczną wagą lekarską w godzinach porannych na czczo. Na podstawie uzyskanych wartości obliczano wskaźnik BMI (kg/m 2 ). Gęstość mineralną kości oceniano metodą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (dualenergy X-ray absorptiometry, DXA) oraz ilościową metodą ultrasonograficzną (quantitative ultrasound, QUS). Pomiary BMD (g/cm 2 ) metodą DXA przeprowadzono w zakresie kręgosłupa (s-bmd) oraz całego ciała (TB-BMD) z użyciem aparatu Lunar DPX-L (USA). Uzyskane wartości BMD porównywano następnie z wynikami w populacji referencyjnej w tym samym wieku i tej samej płci i wyrażono w postaci Z-score. Współczynnik zmienności (coefficient of variance, CV; CV% = odchylenie standardowe/wartość średnia x 100%) dla pomiarów BMD w obrębie kręgosłupa i całego ciała wynosił odpowiednio 1,1% i 0,6%. Pomiary zależnej od amplitudy szybkości fali dźwiękowej (amplitude-dependent speed of sound, Ad-SoS [m/s]) metodą QUS przeprowadzono w obrębie bliższych paliczków II-IV palców rąk za pomocą aparatu DBM Sonic 1200 (IGEA, Włochy). Współczynnik zmienności wynosił 0.64% W celu stwierdzenia istotnych zmian parametrów densytometrycznych u poszczególnych pacjentek w czasie obserwacji posłużyliśmy się metodą analizy najmniejszej istotnej zmiany (Least Signifi cant Change, LSC). Wielkość ta (zwana też krytyczną różnicą) stanowi wartość najmniejszej zmiany danego parametru pomiędzy dwoma kolejnymi pomiarami, która może być uznana za istotną i wiarygodną, a nie wynikającą tylko z błędu pomiaru. Wartość LSC znamienną statystycznie przy 95% przedziale ufności obliczaliśmy według wzoru CV% x 2 x 1,41 [16]. Badania biochemiczne. Krew do badań biochemicznych i hormonalnych pobierano na czczo pomiędzy godziną 8.00 a 9.00. Stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy krwi oznaczano za pomocą aparatu AVL 984. Stężenia wapnia całkowitego, fosforu oraz frakcji kostnej fosfatazy alkalicznej oznaczano metodami biochemicznymi w laboratorium szpitalnym aparatem Cobas Integra 400 (Roche Diagnostics). Stężenie osteokalcyny w surowicy krwi oznaczano metodą ELISA (N-MID osteocalcin, Roche Diagnostics), a stężenie ICTP metodą RIA (Orion Diagnostica, Finlandia). W interpretacji wyników stężeń osteokalcyny i balp posłużyliśmy się wynikami badań Ambroszkiewicz i wsp [17], w interpretacji wyników stężeń ICTP normami producenta zestawu. Badania hormonalne. Oznaczenia stężeń FSH, LH, estradiolu, ft 4 i kortyzolu w surowicy krwi przeprowadzono standardowymi metodami laboratoryjnymi aparatem Elecsys 2010 (Roche Diagnostics). W interpretacji wyników posłużyliśmy się normami dla wieku, płci i stopnia rozwoju wtórnych cech płciowych [18]. Z uwagi na różny czas obserwacji poszczególnych pacjentek celem dalszej analizy wszystkie wyniki pomiarów densytometrycznych oraz badań biochemicznych i hormonalnych przedstawiliśmy również w postaci miesięcznej szybkości zmiany ( /m-c). Analiza statystyczna. Porównania średnich wyników badań antropometrycznych pomiędzy grupą kontrolną i grupą pacjentek z AN przeprowadziliśmy testem ANOVA. Wyjściowe oraz kontrolne wartości pomiarów densytometrycznych, oznaczeń biochemicznych i hormonalnych porównaliśmy testem t dla prób zależnych lub testem Wilcoxona (jeżeli rozkład odbiegał od normalnego). Porównania wyników uzyskanych w podgrupie wyleczonej i niewyleczonej przeprowadziliśmy testem t dla prób niezależnych lub testem U-Mann Whitneya (jeżeli rozkład odbiegał od normalnego). Analizy korelacji dokonaliśmy testem korelacji liniowej Pearsona lub testem rang Spearmana. Za próg istotności statystycznej przyjęto wartość p < 0,05. Wyniki Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):21-32 Dane kliniczne i antropometryczne. Średnia masa ciała oraz współczynnik BMI w trakcie leczenia wzrosły w sposób znamienny statystycznie w porównaniu z wartościami wyjściowymi, ale pozostawały wciąż znamiennie niższe niż odpowiednie wartości uzyskane w grupie kontrolnej (tab. I). Procentowy wzrost masy ciała wynosił 12,2 ± 12,96%, 24
Oświęcimska J. i inni Ocena gęstości mineralnej kości oraz markerów metabolizmu kostnego... a BMI 11,5 ± 12,54%. Regularne cykle miesięczne pojawiły się u 12 pacjentek, 6 pacjentek dalej miało wtórny brak miesiączki, a 1 była przed menarche. Dziewięć pacjentek spełniało kryteria wyleczenia. Średni czas leczenia i średni czas braku miesiączki były znamiennie dłuższe w podgrupie pacjentek niewyleczonych w porównaniu z podgrupą pacjentek wyleczonych. W obu tych podgrupach średnia masa ciała oraz współczynnik BMI wzrosły w trakcie leczenia w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Wartości BMI w grupie pacjentek wyleczonych były istotnie wyższe w porównaniu z grupą pacjentek niewyleczonych (tab. II). Wyniki pomiarów densytometrycznych przedstawiono w tabeli III. Uzyskane średnie wartości Z-score były obniżone w odniesieniu do zdrowej populacji w tym samym wieku i tej samej płci i wynosiły 1,28 ± 1,49 dla kręgosłupa w odcinku L2-L4 (s-z-score) oraz 0,67 ± 0,98 dla całego ciała (TB-Z-score). W pomiarach przeprowadzonych w trakcie leczenia obserwowaliśmy tendencję do obniżania się wartości Z-score (s-z-score wynosiło 1,46 ± 1,38 a TB-Z-score 0,79 ± 0,95). W badaniu wyjściowym wartości s-z-score odpowiadające osteopenii, tj. mieszczące się w przedziale od 1,0 do 2,0, stwierdzono u 22,2% pacjentek, a wartości Tab. II. Porównanie wyników badań densytometrycznych i laboratoryjnych pomiędzy podgrupą wyleczonych (wzrost BMI o co najmniej 10% i powrót miesiączek w kolejnych 3 cyklach) i niewyleczonych dziewcząt z AN Tab. II. Comparison of bone mineral density measurements measurements and laboratory investigations results between recovered (at least 10% increase in BMI and menses recovery in 3 consecutive cycles) and non-recovered anorectic subgroups Niewyleczone Wyleczone badanie wstępne badanie kontrolne badanie wstępne badanie kontrolne Charakterystyka kliniczna Wiek [lata] Czas trwania choroby [m-ce] Czas trwania amenorrhea [m-ce] Czas leczenia [m-ce] 16,45 ± 1,56 19,70 ± 16,61 17,00 ± 18,79 7,38 ± 1,92 17,07 ± 1,62 b 15,28 ± 2,06 9,55 ± 6,78 a 8,00 ± 4,96 a 8,25 ± 2,82 15,97 ± 2,07 b Pomiary antropometryczne Masa ciała [kg] Wzrost [m] BMI [kg/m 2 ] 40,59 ± 7,48 1,61 ± 0,72 15,48 ± 2,33 44,94 ± 6,38 b 1,62 ± 0,07 17,08 ± 1,74 b 41,55 ± 8,19 1,60 ± 0,07 16,13 ± 2,73 51,6 ± 12,55 b 1,61 ± 0,06 19,6 ± 3,15 a, b Pomiary densytometryczne s-bmd [g/cm 2 ] Z-score TB-BMD [g/cm 2 ] Z-score Ad-SOS [m/s] 1,00 ± 0,10 1,67 ± 1,14 1,02 ± 0,08 0,92 ± 0,82 2104,00 ± 71,41 1,01 ± 0,12 1,67 ± 1,27 1,03 ± 0,08 0,98 ± 0,85 2080,60 ± 64,35 1,05 ± 0,19 0,79 ± 1,80 1,05 ± 0,09 0,36 ± 1,13 2055,50 ± 70,32 1,02 ± 0,17 1,22 ± 1,52 1,04 ± 0,09 0,58 ± 1,05 2047,89 ±42,35 Markery metabolizmu kostnego Osteokalcyna [ng/ml] balp [U/l] ICTP [μg/l] 20,54 ± 8,89 16,75 ± 6,06 11,99 ± 14,45 14,51 ± 5,30 32,22 ± 26,39 13,79 ± 19,64 16,42 ± 8,17 15,83 ± 11,79 8,79 ± 6,04 15,83 ± 4,59 27,00 ± 22,68 6,04 ± 4,71 Wyniki badań hormonalnych FSH [miu/ml] LH [miu/ml] estradiol [pg/ml] 1,51 ± 1,11 1,44 ± 2,72 37,15 ± 32,17 3,66 ± 4,04 1,95 ± 2,29 53,35 ± 74,37 4,11 ± 3,90 a 0,70 ± 1,09 22,35 ± 28,41 4,64 ± 2,67 3,36 ± 3,31 47,27 ± 27,57 a p < 0,05 w porównaniu z grupą niewyleczoną. b p < 0,05 w porównaniu z badaniem wstępnym. 25
Praca oryginalna s-z score poniżej 2,0, czyli odpowiadające rozpoznaniu osteoporozy, u 33,3% badanych dziewcząt. Dla całego ciała odsetek ten wynosił odpowiednio 27,8% dla osteopenii i 5,5% dla osteoporozy. W badaniu BMD w odcinku L2-L4 kręgosłupa wykonanym w trakcie leczenia osteopenię stwierdzono u 26,3% pacjentek, a osteoporozę u 42,1%. Dla całego ciała odpowiednie wartości procentowe wynosiły 26,3% i 10,5% grupy badanych dziewcząt z AN. Wyliczona wartość LSC dla oznaczeń s-bmd wyniosła 0,032 g/m 2. U 3 dziewcząt wartości s- BMD uległy istotnej poprawie (1 z tych pacjentek należała do podgrupy wyleczonej), natomiast istotny spadek s-bmd obserwowano u 4 dziewcząt (1 z nich należała do podgrupy wyleczonej) ryc. Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):21-32 1a. Wyliczona wartość LSC dla TB-BMD wyniosła 0,017 g/m 2. Istotną poprawę stwierdzono tu u 4 pacjentek (2 z nich uznano za wyleczone). U żadnej z badanych dziewcząt wartość TB-BMD nie uległa istotnemu pogorszeniu (ryc. 1b). Nie stwierdziliśmy istotnych różnic w uzyskanych wartościach BMD i Z-score pomiędzy podgrupą wyleczoną i niewyleczoną (tab. II). Analiza korelacji liniowych Pearsona wykazała istnienie korelacji pomiędzy masą ciała i wartościami s-bmd (r = 0,47; p < 0,05) oraz pomiędzy masą ciała i wartościami TB-BMD (r = 0,68; p < 0,001) przed rozpoczęciem leczenia. Wartości wyjściowe TB-BMD korelowały także z wartościami wyjściowymi BMI (r = 0,61; p < 0,001). Wartości s-bmd Ryc. 1a. Wykres indywidualnych zmian wartości BMD w odcinku L2-L4 kręgosłupa (s-bmd) pomiędzy badaniem wstępnym a kontrolnym Fig. 1a. Individual change in spine L2-L4 BMD (s-bmd) value between follow-up and baseline value in anorectic patients Ryc. 1b. Wykres indywidualnych zmian wartości BMD dla całego ciała (TB-BMD) pomiędzy badaniem wstępnym a kontrolnym Fig. 1b. Individual change in total body (TB-BMD) value between follow-up and baseline value in anorectic patients 26
Oświęcimska J. i inni Ocena gęstości mineralnej kości oraz markerów metabolizmu kostnego... Tab. III. Wyniki badań densytometrycznych i laboratoryjnych Tab. III. Bone mineral density and laboratory investigations data s-bmd [g/cm 2 ] Z-score TB-BMD [g/cm 2 ] Z-score Średnia ± SD AN badanie wstępne AN badanie kontrolne Δ/m-c grupa kontrolna 1,026 ± 0,14 1,28 ± 1,49 1,037 ± 0,08 0,671 ± 0,98 1,011 ± 0,14 1,46 ± 1,38 0,908 ± 0,14 0,79 ± 0,95 0,001 ± 0,005 0,034 ± 0,077 0,001 ± 0,003 0,018 ± 0,078 Ad-SoS [m/s] 2083 ± 72 2065 ± 56 5,18 ± 15,97 2071 ± 65 Osteokalcyna [ng/ml] 18,48 ± 8,55 15,13 ± 4,85 0,32 ± 1,80 balp [U/l] 16,36 ± 8,57 29,76 ± 24,09 1,41 ± 4,66 ICTP [μg/l] 10,59 ± 11,34 10,17 ± 14,78 0,56 ± 1,42 FSH [miu/ml] 2,59 ± 2,85 4,18 ± 3,31 0,08 ± 0,70 LH [miu/ml] 0,96 ± 8,57 2,82 ± 2,78 0,31 ± 0,49 Estradiol [pg/ml] 30,68 ± 30,54 50,31 ± 54,50 4,44 ± 11,79 ft 4 [ng/ml] 1,71 ± 0,21 1,13 ± 0,30 0,02 ± 0,08 Kortyzol [μg/dl] 17,04 ± 4,40 18,18 ± 9,66 0,31 ± 0,66 Wapń zjonizowany [mmol/l] 1,12 ± 0,05 1,14 ± 0,04 0,002 ± 0,007 Wapń całkowity [mmol/l] 2,59 ± 0,20 2,48 ± 0,24 0,007 ± 0,043 Fosfor [mmol/l] 1,37 ± 0,22 1,21 ± 0,16 0,009 ± 0,067 (ale nie TB-BMD) korelowały z masą ciała w trakcie leczenia (r = 0,48; p < 0,05). Nie stwierdziliśmy istotnych statystycznie korelacji pomiędzy wartościami BMD a czasem trwania choroby, czasem leczenia i czasem braku miesiączki. Nie wykazaliśmy istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą kontrolną a grupą dziewcząt z AN, jak również pomiędzy podgrupą wyleczonych i niewyleczonych pacjentek z AN w zakresie uzyskanych wartości Ad-SOS (tab. II i III). Wyliczona Ryc. 1c. Wykres indywidualnych zmian wartości Ad-SOS pomiędzy badaniem wstępnym a kontrolnym Fig. 1c. Individual change in Ad-SOS value between follow-up and baseline value in anorectic patients 27
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):21-32 wartość LSC dla pomiarów Ad-SOS wyniosła 37,6 m/s. Istotną poprawę Ad-SOS stwierdziliśmy tylko u jednej pacjentki z podgrupy wyleczonej, u 2 pacjentek wartość Ad-SOS uległa istotnemu obniżeniu (1 z tych pacjentek należała do podgrupy wyleczonej) ryc. 1c. Wartości Ad-SOS nie korelowały z masą ciała, czasem trwania choroby, czasem leczenia i czasem braku miesiączki. Wartość miesięcznej zmiany ( / m-c) Ad-SOS silnie korelowała z /m-c TB-Z-score (r = 0,85; p < 0,0001), natomiast nie obserwowaliśmy istotnej korelacji pomiędzy /m-c Ad-SOS a /m-c s-z-score (r = 0,06; p = 0,84). Korelacje Pearsona pomiędzy zmianami /m-c parametrów densytometrycznych a zmianami ( / m-c) parametrów biochemicznych i hormonalnych przedstawiliśmy w tabeli IV. Wyniki badań biochemicznych i hormonalnych. Średnie stężenia ICTP, FSH, wapnia całkowitego i zjonizowanego, fosforu, kortyzolu oraz ft 4 w surowicy krwi w obu punktach badania zarówno w obrębie całej grupy pacjentek z AN, jak i w obu podgrupach (pacjentek wyleczonych i niewyleczonych) były w granicach normy dla wieku, płci i stopnia rozwoju wtórnych cech płciowych według skali Tannera Średnie stężenie osteokalcyny w badaniu wstępnym było obniżone w porównaniu z normą dla wieku, płci i stopnia rozwoju wtórnych cech płciowych według skali Tannera w polskiej populacji (23,2-77,4 ng/ml) [17] i nie uległo ono istotnej zmianie w badaniu kontrolnym wykonanym w trakcie leczenia zarówno w obrębie całej grupy pacjentek z AN jak i obu podgrupach. Obserwowaliśmy jednak nieznaczną tendencję wzrostową w podgrupie pacjentek wyleczonych. Średnie stężenie frakcji kostnej fosfatazy alkalicznej było również obniżone w badaniu wstępnym w porównaniu z ww. normą (21,8-71,4 U/l), lecz uległo ono normalizacji w badaniu kontrolnym w całej grupie i obu badanych podgrupach. Stężenia LH i estradiolu w surowicy krwi w całej grupie pacjentek z AN i obu podgrupach były bardzo niskie przed rozpoczęciem leczenia, uległy one zwiększeniu w badaniu kontrolnym, niemniej jednak w podgrupie pacjentek niewyleczonych stężenie LH pozostawało nadal obniżone (tab. II i III) Nie stwierdziliśmy istotnych statystycznie różnic w zakresie wartości parametrów biochemicznych i hormonalnych pomiędzy wynikami badań wstępnych i kontrolnych w całej grupie badanych pacjentek z AN, jak również w obrębie podgrupy wyleczonej i niewyleczonej. Wyjątek stanowiło tu stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy krwi, Tab. IV. Korelacje liniowe Pearsona pomiędzy miesięcznymi zmianami (Δ/m-c) parametrów densytometrycznych, biochemicznych i hormonalnych Tab. IV. Linear Pearson s correlations of changes per month (delta/mo) in densitometric parameters with changes per month (delta/ mo) in biochemical and hormonal data Ad-SoS s-bmd TB-BMD W naszej pracy wykazaliśmy obniżenie gęstości mineralnej kości u dziewcząt z AN oraz osłabienie procesów kościotworzenia, przy normalnym nasileniu procesów kościoresorpcji. Zmiany kostne wykazują tendencję do progresji pomimo prowadzonego leczenia, poprawy BMI i powrotu miesiączek. W największym stopniu dotyczą one kręgosłupa lędźwiowego. U 22,2% pacjentek z AN przed leczeniem i 26,3% pacjentek w trakcie leczenia stwierdziliśmy wartości Z-score odpowiadające osteopebalp Osteokalcyna ICTP LH FSH Estradiol 0,59 p < 0,05 0,68 p < 0,05 0,58 p < 0,05 0,95 p < 0,0001 0,31 0,68 < 0,05 0,07 0,10 0,50 0,17 0,10 0,42 0,43 0,55 p<0,05 0,05 0,94 p < 0,0001 0,53 p < 0,05 0,05 które w podgrupie pacjentek wyleczonych było znamiennie niższe w badaniu kontrolnym w porównaniu z wartością wyjściową w tej samej podgrupie, oraz wyjściowe stężenie FSH, znamiennie wyższe w podgrupie pacjentek wyleczonych w porównaniu z podgrupą niewyleczoną (dane nieujęte w tabeli). Dyskusja 28
Oświęcimska J. i inni Ocena gęstości mineralnej kości oraz markerów metabolizmu kostnego... nii wg kryteriów dla dzieci [19]. U 33,3% pacjentek przed leczeniem i 42,1% w trakcie leczenia stwierdziliśmy w badaniu densytometrycznym osteoporozę w odcinku L2-L4 kręgosłupa. Dane te są zgodne z wartościami uzyskanymi przez innych badaczy [8, 9, 12, 20]. Brooks i wsp. obserwował obniżone wartości BMD w 85% przypadków pacjentek z AN, u których powróciły regularne cykle miesięczne, a masa ciała wynosiła + 10% wartości należnej [21]. Jedynie Bachrach i wsp. wykazała, że BMD w obrębie kręgosłupa u dziewcząt z AN nie uległo istotnej zmianie na przestrzeni 12-16 miesięcy. Badana przez nich grupa dziewcząt była niejednorodna, badano bowiem pacjentki, które osiągnęły dużą poprawę masy ciała, jak też dziewczęta, których masa ciała obniżyła się o ponad 10% [22]. Niskie wartości BMD u naszych pacjentek wynikać mogą z długiego okresu trwania choroby przed przyjęciem do szpitala (14,9 + 13,6 miesięcy). Obniżenie gęstości mineralnej kości było mniej dramatyczne w badaniu densytometrycznym całego ciała (osteopenię stwierdziliśmy u 27,8% pacjentek przed rozpoczęciem leczenia i 26,3% w jego trakcie, osteoporozę zaś odpowiednio u 5,5 i 10,5% pacjentek). Wartości Ad-SOS paliczków nie odbiegały natomiast od wyników w populacji zdrowej. W jedynym dostępnym nam badaniu, w którym zastosowano QUS do oceny gęstości mineralnej kości piętowej u intensywnie ćwiczących dziewcząt z AN, Kutilek i Bayer stwierdzili nawet zwiększenie Ad-SOS w porównaniu z wartościami referencyjnymi, będące prawdopodobnie wynikiem obciążania tej części kośćca w czasie ćwiczeń [23]. Przy analizie prospektywnej wartości pomiarów densytometrycznych przeprowadzonych u osób z AN należy jednak pamiętać o możliwości popełnienia błędu wynikającego ze zmiany składu tkanek miękkich wraz ze wzrostem masy ciała. Ponadto wartości pomiarów BMD zależne są od pola powierzchni badanej kości [24]. Rozwój szkieletu człowieka przebiega w sposób heterogenny, tj. przyrost kości na długość wyprzedza przyrost jej grubości. Seeman i wsp. udowodnili trzykrotne zmniejszenie wymiaru poprzecznego trzonu kręgu w grupie dziewcząt, u których początek choroby przypadał na wiek 15-19 lat [25]. Zjawisko to może wpływać na zaniżenie wyników pomiarów BMD w obrębie kręgosłupa w tej grupie wiekowej, jeżeli nie posługiwano się metodą wolumetryczną. Uzyskane wyniki świadczą o tym, że obniżenie masy kostnej w AN przede wszystkim dotyczy kości beleczkowanej, głównie w obrębie trzonów kręgosłupa. Tego typu zmiany charakterystyczne są dla hipoestrogenizmu, który wykazaliśmy u naszych pacjentek. Pomimo wzrostu BMI i powrotu miesiączek u 9 na 19 badanych dziewcząt stężenie estradiolu pozostawało nadal niskie, choć uległo ono wzrostowi w trakcie prowadzonego leczenia. Intensywna akumulacja tkanki kostnej u dziewcząt, w której uczestniczy wzrost stężenia estrogenów, ma miejsce u dziewcząt pomiędzy 12 a 16 rokiem życia [26]. Na ten właśnie wiek przypada początek zachorowania na AN u naszych pacjentek. Hipoestrogenizm wydaje się być jednak tylko jednym z wielu czynników wpływających na obniżenie BMD w AN. Pomimo istnienia korelacji pomiędzy parametrami densytometrycznymi a stężeniem estradiolu [9], co wykazaliśmy także w naszej pracy, dotychczas przeprowadzone badania wskazują na brak skutecznego wpływu terapii estrogenowej lub estrogenowo-progestagenowej na gęstość mineralną kości u pacjentek z AN [5, 7, 27, 28]. Grinspoon i wsp. stwierdzili niższe wartości BMD u kobiet z AN w porównaniu z odpowiednio dobraną grupą kobiet z brakiem miesiączki pochodzenia podwzgórzowego, wskazując na istotny współudział stanu odżywienia w obniżeniu BMD stwierdzanym w AN [29]. Przede wszystkim podkreśla się tutaj znaczenie obniżenia beztłuszczowej masy ciała, jako czynnika determinującego mineralizację kośćca w AN. Fakt, że najsilniejszym bodźcem pobudzającym kościotworzenie są naprężenia mechaniczne wywierane w kości przez mięśnie, może tłumaczyć powyższe zjawisko [30]. W naszym badaniu nie mieliśmy możliwości pomiaru beztłuszczowej masy ciała, lecz wykazaliśmy korelacje pomiędzy wynikami pomiarów densytometrycznych a całkowitą masą ciała. Uzyskane przez nas wyniki stężeń markerów metabolizmu kostnego sugerują, że głównym mechanizmem wpływającym na obniżenie BMD w badanej grupie dziewcząt było spowolnienie kościotworzenia, przy prawidłowej kościoresorpcji. Stężenia osteokalcyny pozostawały obniżone pomimo prowadzonego leczenia, aczkolwiek w podgrupie pacjentek wyleczonych zbliżały się do dolnej granicy normy. W przeprowadzonych przez innych autorów badaniach prospektywnych u dziewcząt jak i dorosłych kobiet z AN wykazano stopniową normalizację stężeń osteokalcyny w surowicy krwi pojawiającą się wraz ze wzrostem masy ciała i 29
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):21-32 BMI [8, 20, 31]. Według Hotty i wsp. normalizacja stężenia osteokalcyny pojawia się u pacjentek, które osiągnęły BMI pomiędzy 16,4 a 18,5 kg/m 2 [32]. Należy jednak zaznaczyć, że w cytowanych powyżej pracach czas obserwacji pacjentek był dłuższy i wynosił co najmniej 12 miesięcy. Ponadto stężenie estradiolu u naszych pacjentek pomimo poprawy klinicznej pozostawało w dolnej granicy normy. Audi i wsp. uważają, że odpowiednio długo utrzymujące się prawidłowe stężenie estrogenów jest ważnym czynnikiem prognostycznym określającym gęstość mineralną kości w obrębie kręgosłupa lędźwiowego u dziewcząt z AN. Stężenia balp, obniżone w badaniu wstępnym, uległy niewielkiemu wzrostowi w trakcie prowadzenia leczenia. Wzrost stężenia balp nie zawsze jednak jest odzwierciedleniem procesów efektywnego kościotworzenia. W naszym badaniu wykazaliśmy ujemną korelację pomiędzy wskaźnikami densytometrycznymi a stężeniem balp. Podobne wyniki uzyskali Calero i wsp. Wykazali oni, że wzrostowi balp u dziewcząt z AN nie towarzyszył wzrost innych markerów kościotworzenia, sugerując, że stężenia balp nie stanowią prawdziwego markera mineralizacji, a ich wzrost może świadczyć o metabolizmie kostnym przypominającym proces osteomalacji [33]. Teorię tę popierają spostrzeżenia dotyczące upośledzenia wchłaniania wapnia oraz obniżenia poziomu 25-OHD 3 u pacjentek z AN [34, 35]. Być może obniżenie kościotworzenia u naszych pacjentek, które nie uległo wzrostowi pomimo wzrostu masy ciała i powrotu miesiączek, związane jest z niedostatecznym dostarczaniem wapnia w diecie. Z badań przeprowadzonych przez Błaszczyk i Chlebnę-Sokół w populacji dzieci w wieku szkolnym wynika, że średnie dzienne spożycie tego pierwiastka wynosi 62,1% zapotrzebowania [36]. Nawet u dzieci i młodzieży z rozpoznaną pierwotną osteoporozą, które otrzymały odpowiednie zalecenia dietetyczne, zawartość wapnia w diecie oraz stosunek wapń/fosfor były obniżone [37]. Dane dotyczące natężenia kościoresorpcji w AN są niejednoznaczne. Według jednych autorów stężenia markerów kościoresorpcji w ostrej fazie choroby są podwyższone i ulegają normalizacji wraz z przyrostem masy ciała [13, 31]. Inni autorzy uzyskali wyniki podobne do naszych, tj. prawidłowe wartości stężeń markerów resorpcji kostnej przed leczeniem, które nie uległy zmianie wraz ze wzrostem masy ciała [8, 33]. Z kolei Soyka i wsp. stwierdzili obniżenie poziomu markerów kościoresorpcji w ostrej fazie choroby, które zwiększało się wraz ze wzrostem masy ciała [12]. Interpretację wyników pomiaru stężeń ICTP w surowicy krwi u naszych pacjentek utrudnia fakt, że jest to stosunkowo nowy i mało jeszcze popularny marker kościoresorpcji. Uważa się, że stężenia markerów kościoresorpcji w sposób pośredni odzwierciedlają procesy degradacji istniejącej tkanki kostnej, natomiast stężenia markerów kościotworzenia u dzieci i młodzieży związane są z procesami wzrostu i mineralizacji kości. Spekulując, można założyć, że w stanie obniżonego metabolizmu, jakim jest ostra faza AN, wzrost i mineralizacja kości zostają zahamowane, a procesy remodelingu przebiegają na dotychczasowym poziomie [8]. Teorię tę popiera spostrzeżenie de la Piedry i wsp., którzy wykazali, że stwierdzane w moczu dziewcząt cząsteczki CTX pochodzą ze starej kości, natomiast u zdrowych dziewcząt w tym samym wieku pochodziły one głównie z degradacji nowo wytworzonej kości [38] Wnioski Z wykonanych przez nas badań wstępnych wynika, że dziewczęta z AN mają obniżoną gęstość mineralną kości oraz osłabienie procesów kościotworzenia. Zmiany te wykazują tendencję do progresji w okresie pierwszych 6 miesięcy prowadzenia terapii, pomimo poprawy BMI i powrotu miesiączek u badanych pacjentek. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Nielsen S.: The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark from 1973 to 1987: a nationwide register study of psychiatric admission. Acta Psychiatr. Scand., 1990:81, 507-514. [2] De Azevedo M.H., Ferreira C.P.: Anorexia nervosa and bulimia: a prevalence study. Acta Psychiatr. Scand., 1992:86, 432-436 [3] Wakeling A.: Epidemiology of anorexia nervosa. Psychiatry Res., 1996:62, 3-9. [4] Herzog W., Deter H.C., Fiehn W. et al.: Medical findings and predictors of long-term physical outcome in anorexia nervosa: a prospective, 12-year follow up study. Psychologic Medicine, 1997:27, 269-279. 30
Oświęcimska J. i inni Ocena gęstości mineralnej kości oraz markerów metabolizmu kostnego... [5] Rigotti N.A., Neer R.M., Skates S.J. et al.: The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone mass. JAMA, 1991:265, 1133-1138. [6] Castro J., Lazaro L., Pons F. et al.: Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 2000:39, 1365-1370. [7] Grinspoon S., Thomas E., Pits S. et al.: Prevalence and predictive factors for regional osteopenia in women with anorexia nervosa. Ann. Intern. Med., 2000:133, 790-794. [8] Soyka L. Grinspoon S. Levitsky L.L. et al.: The effect of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999:84, 4489-4496. [9] Herzog W., Minne H., Deter C. et al.: Outcome of bone mineral density in anorexia nervosa patients 11.7 years after first admission. J. Bone Miner. Res., 1993:8, 597-605. [10] Kaufman J.J., Einhorn T.A.: Ultrasound assessment of bone. J. Bone Miner. Res., 1993:8, 517-525. [11] Scott A.M., Weill-Engerer S., Hans D. et al.: Ultrasound discriminates patients with hip fracture, equally well as dual energy X-ray absorptiometry and independently of bone mineral density. J. Bone Miner. Res., 1995:10, 243-249. [12] Soyka L.A., Misra M., Frenchman A. et al.: Abnormal bone mineral accrual in adolescent girls with anorexia nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, 4177-4185. [13] Heer M., Mika C., Grzella I. et al.: Changes in bone turnover in patients with anorexia nervosa during eleven weeks of inpatient dietary treatment. Clinical Chemistry, 2002:48, 754-760. [14] Abrams S.A., Silber T.J., Esteban N.V. et al.: Mineral balance and bone turnover in adolescents with anorexia nervosa. J. Pediatr., 1993:123, 326-331. [15] Valtuena S., Di Mattei V., Rossi L. et al.: Bone resorption in anorexia nervosa and rehabilitated patients. Eur. J. Clin. Nutr., 2003:57, 260-265. [16] Gluer C.C.: Sense and sensitivity: monitoring skeletal changes by radiological techniques. J. Bone Miner. Res., 1999:14, 1952-1962. [17] Ambroszkiewicz J., Gajewska J., Laskowska-Klita T.: Serum osteocalcin and bone alakaline phosphatase in healthy children in relation to age and gender. Medycyna Wieku Rozwojowego, 2002:6, 257-265. [18] Expected values and S.I. unit conversion tables. Endocrine Sciences. [19] Lorenc R.S., Olszaniecka M.: Osteoporoza u dzieci. Przegl. Lek., 2000:57, 127-130. [20] Audi L, Vargas D.M., Gussinye M. et al.: Clinical and biochemical determinants of bone metabolism and bone mass in adolescent female patients with anorexia nervosa. Ped. Res., 2002:51, 497-504. [21] Brooks E.R., Ogden B.W., Cavalier D.S.: Compromised bone density 11.4 years after diagnosis of anorexia nervosa. J. Womens Health, 1998:5, 567-574. [22] Bachrach L.K., Katzman D.K., Litt I.F. et al.: Recovery from osteopenia in adolescent girls with anorexia nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991:72, 602-606. [23] Kutilek S., Bayer M.: Ultrasound parameters of calcaneal bone density in girls with anorexia nervosa. Eat Weight Disord., 2001:6, 220-224. [24] Tothill P., Avenell A.: Anomalies in the measurement of changes in bone mineral density of the spine by dual-energy X-ray absorptiometry. Calcif. Tissue Int., 1998:63, 126-133. [25] Seeman E., Karlsson M.K., Duan Y.: On exposure to anorexia nervosa, the temporal variation in axial and appendicular skeletal development predisposes to site-specific deficits in bone size and density: A cross-sectional study. J. Bone Miner. Res., 2000:15, 2259-2265. [26] Zanchetta J.R., Plotkin H., Alvares-Figueira M.L.: Bone mass in children: normative values for the 2 20 year-old population. Bone, 1995:16, 393-399. [27] Klibanski A., Biller B.M., Schoenfeld D.A. et al.: The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995:80, 898-904. [28] Bruni V., Dei M., Vicini I. et al.: Estrogen replacement therapy in the management of osteopenia related to eating disorders. Ann. N.Y. Acad. Sci., 2000:900, 416-421. [29] Grinspoon S., Miller K., Coyle C. et al.: Severity of osteopenia in estrogen-deficient women with anorexia nervosa and hypothalamic amenorrhea. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999:84, 2049-2055. [30] Forwood M.R., Turner C.H.: Skeletal adaptations to mechanical usage: results from tibial loading studies in rats. Bone, 1995: 17, suppl., 197-205. [31] Caillot-Augussenau A., Lafage-Proust M.H., Margaillan P. et al.: Weight gain reverses bone turnover and restores cicardian variation of bone resorption in anorectic patients. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 2000:52, 113-121. [32] Hotta M., Shibasaki T., Sato K. et al.: The importance of body weight history in the occurrence and recovery of osteoporosis in patients with anorexia nervosa: evaluation by dual X-ray absorptiometry and bone metabolic markers. Eur. J. Endocrinol., 1998:139, 276-283. [33] Calero J.A., Munoz M.T., Argente J. et al.: A variation in bone alkline phosphatase levels that correlates positively with bone loss and normal levels of aminoterminal propeptide of collagen I in girls with anorexia nervosa. Clin. Chim. Acta, 1999:285, 121-129. 31
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):21-32 [34] Fonseca V.A., D`Souza V., Houlder S. et al.: Vitamin D deficiency and low osteocalcin concentrations in anorexia nervosa. J. Clin. Pathol., 1988:41, 195-197. [35] Abrams S.A., Silber T.J., Esteban N.V. et al.: Mineral balance and bone turnover in adolescents with anorexia nervosa. J. Pediatr., 1993:123, 326-331. [36] Błaszczyk A., Chlebna-Sokół D.: Czynniki żywieniowe a stan mineralizacji kośćca u dzieci w wieku 9-14 lat. Postępy Osteoartrologii, 2003:14, suppl. 1, 42-43. [37] Dobrzańska A., Tymolewska-Niebuda B., Salamandra K.: Ocena sposobu żywienia dzieci i młodzieży chorych na osteoporozę pierwotną w warunkach domu rodzinnego. Nowa Pediatria, 2001:23, 27-32. [38] De la Piedra C., Calero J.A., Traba M.L. et al.: Urinary α and β C-telopeptides of collagen I: Clinical implications in bone remodeling in patients with anorexia nervosa. Osteoporos. Int., 1999:10, 480-486.