(episode 5) 4-letnia dziewczynka z utratą przytomności po zakrztuszeniu Author(s): Paweł Krawczyk Institution(s): Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Jagiellonian University Learning objectives No learning objectives defined. Card 1: Wprowadzenie Przedstawiony poniżej moduł ćwiczeniowy poświęcony jest podstawowym zabiegom resuscytacyjnym u dzieci. Materiały opracowano według wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji www.erc.edu za zgodą Polskiej Rady Resuscytacji www.prc.krakow.pl
Card Main Multimedia Algorytm postepowania w zadlawieniu u dzieci Expert Comment W programie wykorzystano następujące materiały: 1. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2005 - www.prc.krakow.pl 2. Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Podręcznik dla studentów pod redakcją prof. dr hab. med. Janusza Andresa. Kraków 2006. 3. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne i automatyczna defibrylacja zewnętrzna- podrecznik i materiały do kursu. Autorzy opracowania życzą miłej nauki podczas rozwiązywania przypadku. Algorytm BLS u dzieci.
Hyperlink (internal) Algorytm BLS u dzieci
Card 2: Opis sytuacji Będąc u znajomych w odwiedzinach jesteś poproszony o udzielenie pomocy 4- letniej dziewczynce. Jej rodzice twierdzą, że się zakrztusiła. Po pewnym czasie udało się usunąć ciało obce - kęs pokarmu, ale dziewczynka straciła przytomność. Card Main Multimedia
Card 3: Pierwsza reakcja Po przybyciu do pomieszczenia stwierdzasz, że miejsce jest bezpieczne. Rodzice wezwali już pogotowie ratunkowe. Question Jakie kolejno wykonasz działania? Multiple Choice Answer: : A: O Po stwierdzeniu, że dziewczynka jest nieprzytomna, przystąpić do inspekcji jamy ustnej, a następnie do uciskania klatki piersiowej w celu usunięcia ciała obcego - 15 uciśnięć. B: O Po stwierdzeniu, że dziewczynka jest nieprzytomna, przystąpić do inspekcji jamy ustnej, a następnie do uciskania klatki piersiowej w celu usunięcia ciała obcego - 30 uciśnięć. C: O Natychmiast rozpocząć uciskanie klatki piersiowej w celu usunięcia ciała obcego - 15 razy - potem ocena zawartości jamy ustnej. D: X Po stwierdzeniu, że dziewczynka jest nieprzytomna, przystąpić do inspekcji jamy ustnej poszukując ciała obcego, a następnie udrożnić drogi oddechowe i ocenić oddech. Po stwierdzeniu, że działania mogą być podjęte - miejsce zdarzenia nie niesie zagrożenia dla ratownika - należy ocenić stan świadomości poszkodowanego. Trzeba mieć na uwadze, że dzieci w zależności od wieku, mogą w różny sposób demonstrować zaburzenia stanu świadomości. Sposobem oceny świadomości, podobnie jak u dorosłych jest delikatne potrząśnięcie za ramiona (przy jednoczasowym podparciu głowy) i bodziec werbalny - np. zadanie prostego pytania. Card 4: Brak przytomności Stwierdzasz, że dziecko jest nieprzytomne. Po wykonaniu inspekcji jamy ustnej nie znalazłeś tam ciała obcego.
Question W jaki sposób udrożnisz drogi oddechowe? Multiple Choice Answer: : A: O Należy położyć jedną rękę na czole, drugą pod szyję, a następnie odchylić głowę do tyłu B: O Należy położyć jedną rękę na czole, palce drugiej ręki pod brodę, a następnie odchylić głowę do pozycji neutralnej pamiętając, że poszkodowana jest dzieckiem C: X Należy położyć jedną rękę na czole, palce drugiej ręki pod brodę, a następnie odchylić głowę do tyłu D: O Nie należy tracić czasu na udrażnianie dróg oddechowych ponieważ są one niedrożne z powodu ciała obcego Card 5: Udrożnienie dróg oddechowych Udrożnienie dróg oddechowych u dzieci należy wykonywać pamiętając o różnicach anatomicznych występujących w poszczególnych grupach wiekowych. U dzieci powyżej pierwszego roku życia manewr udrażniania dróg oddechowych wygląda podobnie do tego jaki stosujemy u dorosłych tj. odchylenie głowy do tyłu i uniesienie bródki. U poszkodowanych poniżej pierwszego roku życia, ze względu na różnice anatomiczne w budowie dróg oddechowych w tej grupie wiekowej, optymalnym rękoczynem udrażniającym drogi oddechowe będzie odchylenie głowy do pozycji neutralnej i uniesienie bródki. Należy zwracać baczną uwagę by palce dłoni umieszczonej na bródce ułożone były na kostnych jej elementach. Ucisk na miękkie tkanki gardła i szyi może powodować uniedrożnienie dróg oddechowych.
Card Main Multimedia Udroznianie drog oddechowych i wentylacja u dzieci powyzej pierwszego roku zycia Card Main Multimedia Udroznianie drog oddechowych i wentylacja u dzieci ponizej pierwszego roku zycia
Hyperlink (internal) Pozycja neutralna Card 6: Brak oddechu Po udrożnieniu dróg oddechowych i ocenie słuchem wzrokiem i dotykiem przez 10 sekund stwierdzasz brak oddechu. Question Jakie będzie dalsze postępowanie? Multiple Choice Answer: : A: X Ponieważ dziecko jest nieprzytomne i nie oddycha należy podać 5 pierwszych wdechów B: O Ponieważ dziecko jest nieprzytomne i nie oddycha należy podać 2 pierwsze wdechy
C: O Ponieważ dziecko jest nieprzytomne i nie oddycha należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej 15 uciśnięć D: O Ponieważ dziecko jest nieprzytomne i nie oddycha należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej 20 uciśnięć Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci jest niewydolność oddechowa o różnej etiologii. Może być ona spowodowana niedrożnością dróg oddechowych związaną z obecnością ciała obcego lub stanem zapalnym krtani, czy też masywnym zapaleniem płuc. Mechanizmy kompensacyjne takie jak przyspieszenie i pogłębienie oddechów czy przyspieszenie czynności serca nie są tak wydolne jak u osób dorosłych i szybko ulegają wyczerpaniu prowadząc do zatrzymania krążenia. Pierwszym elementem resuscytacji dzieci po stwierdzeniu braku świadomości i braku oddechu jest podanie 5 wdechów (patrz rysunek) w celu zapewnienia właściwego dostarczenia tlenu przed ewentualnym rozpoczęciem uciskania klatki piersiowej. Hyperlink (internal)
Card 7: Wentylacja u dzieci Question Wskaż elementy określające właściwą technikę wykonania wentylacji u dzieci: Multiple Choice Answer: : A: X Należy utrzymywać drożne drogi oddechowe, pamiętając o odrębnościach anatomicznych w odpowiednich grupach wiekowych B: X Należy zadbać o szczelność podczas wentylacji w zależności od wieku poszkodowanego /wielkości twarzy/ możliwe są różne sposoby wentylacji: np. usta - usta, usta - 'usta - nos'. C: X Należy wprowadzać powietrze przez około 1-1,5 sekundy D: X Należy podać 5 wdechów przed przejściem do dalszego postępowania E: X Skuteczność wentylacji ocenia się poprzez potwierdzenie uniesienia klatki piersiowej Warunkami skutecznej wentylacji jest właściwe udrożnienie dróg oddechowych oraz utrzymanie szczelności podczas wprowadzania powietrza. W zależności od wieku poszkodowanego należy pamiętać o modyfikacjach dotyczących drożności i sposobu wentylacji - pozycja neutralna, oraz wentylacja sposobem usta - usta/nos w grupie poniżej 1 roku życia. Postępowanie rozpoczyna 5 wdechów co jest uzasadnione ze względu na przyczynę zatrzymania krążenia u dzieci - brak tlenu. Rekomendowany czas trwania wdechów to 1-1,5 sekundy. Card 8: Ocena układu krążenia Po wykonaniu skutecznych 5 wdechów przechodzisz do oceny układu krążenia. Question Wskaż sposoby oceny krążenia u dzieci:
Multiple Choice Answer: : A: X Badanie tętna na tętnicy szyjnej u dzieci powyżej 1 roku życia B: O Badanie tętna na tętnicy szyjnej u dzieci poniżej 1 roku życia C: X Badanie tętna na tętnicy ramiennej u dzieci poniżej 1 roku życia D: O Badanie tętna na tętnicy ramiennej u dzieci powyżej 1 roku życia E: X Ocena pośrednich oznak krążenia tj. regularny oddech, kaszel, ruch - polecana dla osób bez przeszkolenia medycznego. U pacjentów pediatrycznych może często się zdarzyć, że jest zachowane krążenie, pomimo obecnej niewydolności oddechowej dlatego wciąż zalecane jest by prowadzić rozłącznie ocenę oddechu i krążenia. Każda z tych ocen nie powinna trwać dłużej niż 10 sekund. W związku z odrębnościami anatomicznymi /krótka, gruba szyja, niewielkie rozmiary badanych struktur/ nie poleca się badania tętna na tętnicy szyjnej u dzieci poniżej 1 roku życia. Polecanym sposobem oceny tętna w tej grupie wiekowej jest tętnica ramienna - w połowie długości ramienia na jego przyśrodkowej powierzchni. Powyżej 1 roku życia ocena tętna powinna być przeprowadzana na tętnicy szyjnej. Ocena tętna na tętnicy ramiennej u dzieci poniżej 1 roku życia. Ocena tętna na tętnicy szyjnej u dzieci powyżej 1 roku życia. Osoby bez przeszkolenia medycznego lub nie czujące się pewnie w ocenie tętna powinny oceniać pośrednie oznaki krążenia (odp. E). Należą do nich prawidłowy oddech (nie mylić z agonalnym oddechem - pojedyncze, głębokie westchnięcia), czy np. ruch, kaszel.
Hyperlink (internal) Ocena tä tna na tä tnicy ramiennej u dzieci poniå¼ej 1 roku życia.
Hyperlink (internal) Ocena tä tna na tä tnicy szyjnej u dzieci powyå¼ej 1 roku życia. Card 9: Dalsze postępowanie Oceniasz krążenie dziewczynki i po 10 sekundach stwierdzasz, że dziecko jest nadal nieprzytomne, sine, a tętno na tętnicy szyjnej jest obecne, słabo wyczuwalne około 30/minutę. Question Jakie będzie Twoje postępowanie?
Multiple Choice Answer: : A: O Należy prowadzić jedynie wentylację zastępczą z częstością zalecaną dla wieku dziecka, ponieważ krążenie jest obecne. B: X Należy podjąć uciskanie klatki piersiowej w sekwencji 15 uciśnięć na 2 wdechy. C: O Należy podać kolejne 5 wdechów i ponownie ocenić krążenie - dodatkowa ilość tlenu może spowodować poprawę krążenia. D: O Ponieważ krążenie jest obecne dziecko należy ułożyć w pozycji bezpiecznej. Wskazaniem do prowadzenia uciskania klatki piersiowej u pacjentów pediatrycznych jest stwierdzenie braku krążenia lub obecność tętna poniżej 60/minutę z objawami upośledzonej perfuzji - np. zaburzenia stanu świadomości, brak napięcia mięśniowego, poszkodowany nieprzytomny, sinica, wydłużony nawrót kapilarny itp. Card 10: Uciskanie klatki piersiowej i wentylacja Question Wskaż zalecaną dla niemowląt i dzieci sekwencję uciskania klatki piersiowej i wentylacji: Multiple Choice Answer: : A: O 5 uciśnięć na 1 oddech B: O 10 uciśnięć na 2 oddechy C: X 15 uciśnięć na 2 oddechy D: O 30 uciśnięć na 2 oddechy Wytyczne zalecają prowadzenie podstawowych czynności resuscytacyjnych u dzieci i niemowląt w sekwencji 15 uciśnięć na 2 oddechy. Ratownicy medyczni i osoby przeszkolone w tym zakresie powinny w ten sposób udzielać pomocy. Ze względu na przypadki nie udzielania pomocy w zatrzymaniu krążenia u dzieci, jak również w celu uproszczenia procedur resuscytacyjnych dla osób bez wykształcenia medycznego
sekwencja 30 uciśnięć na 2 oddechy jest proponowana dla laików jako sposób udzielania pomocy do momentu przybycia fachowych służb. Może ona być również stosowana w przypadku obecności jednego ratownika lub wykonywaniu czynności resuscytacyjnych w specjalnych warunkach - np. ciasne przestrzenie, kiedy częsta zmiana pozycji ratownika w celu wykonania wentylacji czy ucisków powoduje długie przerwy w wykonywaniu czynności resuscytacyjnych. Card 11: Technika uciskania klatki piersiowej Question Wskaż właściwą technikę wykonywania uciskania klatki piersiowej u dzieci: Multiple Choice Answer: : A: X Miejscem do prowadzenia uciśnięć jest dolna 1/3 mostka B: O Miejscem do prowadzenia uciśnięć jest środek mostka C: O Głębokość uciśnięć to ½ wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej D: X Głębokość uciśnięć to 1/3 wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej E: X Uciśnięcia powinny być prowadzone z szybkością 100/min Właściwym miejscem do prowadzenia uciśnięć klatki piersiowej jest 1/3 dolna mostka. Uciśnięcia powinny osiągać głębokość około 1/3 wymiaru przedniotylnego klatki piersiowej. Rekomendowana szybkość uciskania klatki piersiowej to 100-120/min. Czas ucisku i relaksacji powinien być równy. U dzieci poniżej 1 roku życia uciskanie klatki piersiowej prowadzimy za pomocą 2 palców - rycina A, lub obejmując dłońmi klatkę piersiową - rycina B - ten sposób polecany jest, gdy jest co najmniej dwóch ratowników. U dzieci starszych wykonujemy uciśnięcia za pomocą jednej lub obu rąk, w zależności od wielkości dziecka i siły jaką trzeba użyć do skutecznego wykonywania uciśnięć. Technika uciśnięć u dzieci starszych jest podobna do tej stosowanej u dorosłych - ucisk nasadą dłoni, prostopadle do podłoża, ramiona wyprostowane - rycina C.
Hyperlink (internal)
Hyperlink (internal)
Hyperlink (internal) Card 12: Czynności resuscytacyjne Wykonujesz czynności resuscytacyjne w sekwencji 15 uciśnięć na 2 oddechy. Przy wentylacji dbasz by zachowana była dobra szczelność i udrożnione drogi oddechowe. Question Jak długo prowadzisz czynności resuscytacyjne?
Multiple Choice Answer: : A: X Do momentu przybycia pogotowia ratunkowego B: O Do chwili wydostania się ciała obcego z dróg oddechowych C: X Do stwierdzenia powrotu regularnego oddechu D: X Do momentu wyczerpania ratownika Sytuacjami upoważniającymi do zaprzestania wykonywania czynności resuscytacyjnych u dzieci jest przybycie fachowej pomocy - pogotowie ratunkowe, powrót regularnej czynności oddechowej oraz wyczerpanie ratownika. W szczególnych sytuacjach - brak osoby mogącej wezwać pomoc oraz brak telefonu komórkowego - czynności resuscytacyjne wykonujemy przez 1 minutę, a następnie przerywamy by ocenić stan dziecka. Po ponownym stwierdzeniu braku czynności życiowych zostawiamy poszkodowanego i udajemy się po pomoc. Ewentualnie, gdy jest to możliwe - pacjent możliwy do przeniesienia przez ratownika (najczęściej poniżej 1 roku życia) - kontynuujemy czynności resuscytacyjne podczas poszukiwania pomocy. Card 13: Powrót oddechu Po około 1 minucie wykonywania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych podczas próby wentylacji stwierdzasz, że dziewczynka oddycha - przerywasz czynności resuscytacyjne. Ocena oddechu przez 10 sekund wykazała obecność 4 oddechów. Question Co robisz dalej? Multiple Choice Answer: : A: O Kontynuuję czynności - znaleziony oddech jest za szybki i trzeba go wspomagać uciskaniem klatki piersiowej i wentylacją (15:2) B: O Kontynuuję jedynie wentylację, do momentu stwierdzenia 10-12 oddechów na minutę. Wtedy, gdy
dziecko nadal nieprzytomne układam w pozycji bezpiecznej C: X Przerywam czynności resuscytacyjne i jeżeli dziewczynka jest nadal nieprzytomna układam ją w pozycji bezpiecznej, oceniam jej stan i czekam na przybycie pogotowia. D: O Oceniam krążenie - sama obecność regularnego, prawidłowego oddechu jest niewystarczająca do potwierdzenia obecności krążenia Stwierdzenie prawidłowego oddechu upoważnia ratownika do przerwania czynności resuscytacyjnych i potwierdzenia stanu poszkodowanego. Należy tu uwzględnić wiek dziecka i pamiętać, że częstość prawidłowego oddychania jest inna w poszczególnych grupach wiekowych - patrz tabela. W przypadku, gdy mamy do czynienia z osobą, która jest nieprzytomna i oddycha (przy braku podejrzenia urazu szyjnego odcinka kręgosłupa) należy ułożyć ją w pozycji bezpiecznej Hyperlink (internal)
Hyperlink (internal) Card 14: Odzyskanie przytomności Niedługo po powrocie oddechu dziewczynka otwiera oczy, odpowiada na proste pytania ale jest podsypiająca. Pojawia się ekipa pogotowia ratunkowego. Dziecko wraz z opiekunem jedzie do szpitala na obserwację. Dzięki Twojej pomocy udało się zapobiec odległym skutkom niedotlenienia! Card 15: Zastosowanie AED u dzieci W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia u dzieci zasadne jest użycie AED, jakkolwiek występowanie rytmów do defibrylacji - migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna (patrz poprzednie moduły ćwiczeniowe) - jest relatywnie rzadkie (poniżej 20% zatrzymań krążenia u dzieci). U dzieci ważących powyżej 25 kg
(powyżej 8. roku życia) należy użyć normalnego AED ze standardowymi elektrodami. Dla dzieci w wieku od 1-8 roku życia stosowane AED powinny być wyposażone w pediatryczne elektrody samoprzylepne, które przy zastosowaniu są rozpoznawane przez defibrylator co powoduje obniżenie energii defibrylacji. Jeśli takie elektrody nie są dostępne, w sytuacji zagrożenia życia można użyć standardowych elektrod stosowanych u dorosłych. Nie ma aktualnie wystarczających dowodów za lub przeciw użyciu AED u dzieci poniżej 1. roku życia. Można je stosować pod warunkiem, że producent danego urządzenia dopuszcza je do stosowania w tej grupie wiekowej. Card Main Multimedia
Card 16: 15:2 vs 30:2 kiedy jaka sekwencja? Decyzja dotycząca wykonywania sekwencji resuscytacji u poszkodowanego z zatrzymaniem krążenia należy do ratownika podejmującego działania. Kiedy stwierdzi on, że poszkodowany jest dzieckiem (brak u niego cech pokwitania) wykonuje on podstawowe czynności resuscytacyjne w sekwencji 15 uciśnięć na 2 wdechy. Gdy według jego oceny ma do czynienia z osobą dorosłą zalecana jest sekwencja 30 uciśnięć na 2 wdechy. Nie ma granicy wiekowej określającej kiedy należy stosować daną sekwencję. Dla osób nie posiadających wiedzy dotyczącej podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci zalecane jest wykonywanie tych czynności zgodnie z algorytmem dla dorosłych (30:2). Zauważono bowiem, iż część ratowników nie udzielała pomocy z obawy przed stosowaniem nieprawidłowych wytycznych. Card Main Multimedia Word docx Export (c) 2011-2016 by instruct ag, using docx4j library (http://dev.plutext.org/trac/docx4j) with Apache License (v2) http://www.apache.org/licenses/license-2.0.html