S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Numer sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. przez PESEL. Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego małoletniego UWAGA: Gdy osoba niepełnosprawna ma ustanowionego opiekuna prawnego podstawą jest prawomocne postanowienie sądu ustanawiające opiekę. Umocowanie do reprezentacji może wynikać również z udzielonego pełnomocnictwa. II. Miejsce zamieszkania Miejscowość. Ulica. Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy. Poczta... Powiat.. Województwo.. III. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) IV. Kontakt telefoniczny V. Przedmiot dofinansowania (proszę podać dokładną nazwę). VI. Przewidywany koszt realizacji zadania 100% kosztu zakupu wynosi.. zł., z tego: 1) 95% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków PFRON) wynosi... zł. 2) 5% kosztu zakupu (udział własny osoby niepełnosprawnej) wynosi.. zł.
S t r o n a 2 VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE Nazwa bariery Numer i data Przedmiot Kwota Termin Kwota zawarcia dofinansowania przyznana rozliczenia rozliczenia umowy (cel) Bariery architektoniczne Bariery w komunikowaniu się Bariery techniczne Inny cel, np.: przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, sprzęt rehabilitacyjny Oświadczam, że: (odpowiednie zaznaczyć) nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania VIII. Dane rachunku bankowego w przypadku jego wymagania Imię i nazwisko właściciela konta. Nazwa banku i numer rachunku bankowego.. IX. Cel dofinansowania. Uzasadnienie likwidacji bariery krótkie uzasadnienie wniosku 1. Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2. Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję narządu ruchu, jeśli tak to jaką?... 3. Inne choroby
S t r o n a 3 4. Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej? 5. Poruszam się za pomocą wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach 6. Inne uzasadnienia 7. Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby. X. Posiadam wnioskowane urządzenie TAK stan techniczny... czas posiadania.. NIE XI. Plan realizacji zadania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie likwidowana bariera).. 2. Termin rozpoczęcia: a) miesiąc planowanego zakupu i montażu. b) przewidywany czas realizacji zadania (np. jeden miesiąc).. 3. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz dotychczasowe źródła finansowania. 4. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania.
S t r o n a 4 XII. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)..( Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej w przypadku os. małoletniej wpisujemy imię i nazwisko opiekuna prawnego) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe 1 z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli Przeciętny dochód Lp. Osoba niepełnosprawna Wiek Stopień Czy liczony Źródło (Imię i Nazwisko) pokrewieństwa pobiera za kwartał (3 dochodu z naukę miesiące) (praca, renta, Wnioskodawcą (tak/nie) poprzedzający emerytura itp.) miesiąc złożenia wniosku 1. Osoba niepełnosprawna Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 2. 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM 8. Łączny przeciętny dochód przypadający na osobę, tj.: suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (kwota wyliczona z punktu 7 tabelki podzielona przez liczbę 3- jako kwartał) 9. Miesięczny przeciętny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (kwota wyliczona w punkcie 8 tabelki podzielona przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) Rodzina składa się z osób. XIII. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej, pełnomocnika lub przedstawiciela ustawowego małoletniego... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica......nr domu... nr lokalu... nr kodu...-...poczta..powiat. województwo... nr tel./fax. (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...* postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn... syg. Akt 1 Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U. 2017 poz. 1952 z późn. zm.), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
S t r o n a 5 XIV. WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ 1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu). 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR). 3. Prawomocne postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielone pełnomocnictwo do reprezentowania. (Oryginał do wglądu). 4. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób (oryginał do wglądu). UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2016 poz. 2046 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2015 poz.926 z późn. zm.) XV. Pouczenia i obowiązki wnioskodawcy: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. (Dz.U. 2017 poz. 2204 z późn. zm.) Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.
S t r o n a 6 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych ( danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 poz. 922 z późn. zm.) w celi realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawie do ich poprawienia, a także o tym, że przekazanie danych osobowych jest dobrowolne. 4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie w zakresie likwidacji barier w komunikowaniu się. 5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej ( w pkt. 2) skutkować będzie wszelkim i negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania dofinansowania w ramach realizacji zadania. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Procedurą udzielania dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się, technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych (dostępne pod adresem internetowym: www.pcpr-znin.pl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR Żnin). Miejscowość Data... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
S t r o n a 7 Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - likwidacje barier funkcjonalnych Prosimy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta Data urodzenia Pacjenta 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy: upośledzenie umysłowe choroby psychiczne zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu choroby narządu wzroku upośledzenie narządu ruchu epilepsja choroby układu oddechowego i krążenia choroby układu pokarmowego choroby układu moczowo-płciowego choroby neurologiczne inne 4. Czy przy udziale wnioskowanego przedmiotu można przełamać występujące bariery funkcjonalne? TAK/NIE* Proszę uzasadnić *niepotrzebne skreślić Pieczęć i podpis lekarza