Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów dla uczniów szkół wyŝszych Fundacji Światło Nadziei.

Podobne dokumenty
Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji...

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r.

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

WNIOSEK STYPENDIALNY

Społecznego Komitetu Budowy Pomnika Jana Pawła II przy Parafii Św. Jana Chrzciciela w Mszczonowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÓW NA WYRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH UCZNIÓW SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ UMO

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O FINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Wniosek do Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego

Wniosek o stypendium szkolne (rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia/słuchacza) 1)

REGULAMIN. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stare Pole. Rozdział I

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM rok akademicki dla studentów PWSZ w Koninie

Imię i nazwisko. PESEL Data urodzenia... Imiona rodziców.. Adres zameldowania Adres do korespondencji Tel. (kier.) Tel. kom...

A g r a f k a A g o r y

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

OŚWIADCZENIE. ... (miejscowość, data) ... (imię i nazwisko) (adres) ...

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

Referat Edukacji i Informacji

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XXV/137/2016 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 22 czerwca 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Regulamin Stypendialny Fundacji Dom Trzeciego Tysiąclecia im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Zamościu

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów z terenu Gminy Miasto Rzeszów w roku 2010

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../..

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

REGULAMIN PROGRAMU STYPENDIALNEGO

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr... roku ak..

UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Kryteria przyznawania stypendium z tytułu podjęcia nauki

Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr zimowy roku ak. 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

Uchwała Nr VI/33/03 RADY GMINY KLESZCZÓW z dnia 31 stycznia 2003r. (tekst jednolity)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

L. dz... Data urodzenia...numer PESEL...

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego/stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości * W roku akademickim

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLENGO W ROKU SZKOLNYM.. Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun prawny ucznia

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

tel... Starogard Gdański, dnia... W N I O S E K

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

Dyrektor. Wniosek. 1. Dane wnioskodawcy: Wnioskodawca. 2. Dane osobowe ucznia: 3. Adres zamieszkania ucznia: opiekun prawny.

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

Regulamin przyznawania, ustalania wysokości i wypłacania pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Komunikacji Społecznej w Gdyni

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA STUDENTÓW WYśSZEJ SZKOŁY TECHNICZNO-EKONOMICZNEJ W WARSZAWIE

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Regulamin stypendium Marszałka Województwa Wielkopolskiego. Preambuła

Transkrypt:

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów dla uczniów szkół wyŝszych Fundacji Światło Nadziei. UŜywane określenia: 1) student - stypendysta 2) Zarząd Fundacji Zarząd Fundacji Światło Nadziei w Bielsku-Białej. 3) Komitet Diecezjalny Komitet Stypendialny I. Kryteria przyznawania stypendium. 1. Stypendium jest przyznawane decyzją Zarządu Fundacji studentowi, który spełnia następujące warunki: a) w klasie maturalnej pozostawał stypendystą Fundacji, b) osiągnął średnią ocen 4,5 na świadectwie ukończenia szkoły średniej c) uzyskał wpis na listę studentów w państwowej uczelni - tryb studiów dziennych - studia niepłatne, magisterskie lub licencjackie, d) średni dochód miesięczny w rodzinie studenta nie przekracza 0,6 najniŝszego wynagrodzenia brutto ogłaszanego przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej, e) uzyskał pozytywną opinię księdza proboszcza parafii zamieszkania, f) brał udział w spotkaniach formacyjnych. 2. Stypendium przyznaje się na pierwszy rok studiów na wniosek studenta. Stypendium moŝe być przedłuŝane na kolejne lata studiów zgodnie z postanowieniami pkt. III. 3. Stypendium przyznawane jest na częściowe pokrycie kosztów związanych z nauką, utrzymaniem i zakwaterowaniem studenta. 4. Stypendium przyznawane jest na okres 9 miesięcy (od 1 października do 30 czerwca następnego roku). Stypendium moŝe być przyznane na okres krótszy. 5. Stypendium wypłacane jest za okresy miesięczne 6. W uzasadnionych przypadkach Zarząd Fundacji moŝe przyznać stypendium kandydatowi nie spełniającemu jednego z warunków zawartych w p. 1. II. Tryb przyznawania stypendium. 1. Student składa wniosek do Fundacji w terminie do 30 września wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do regulaminu. 2. Wnioski o stypendia rozpatruje Komitet, zgodnie z ustalonym trybem, a zatwierdza Zarząd Fundacji. III. PrzedłuŜenie stypendium. 1. Stypendium przyznane w jednym roku, moŝe być przedłuŝane na kolejny rok studiów decyzją Zarządu Fundacji. 2. Student starający się o przedłuŝenie stypendium powinien do 30 września kaŝdego roku złoŝyć wniosek o przedłuŝenie stypendium ( stanowiący załącznik nr.2 do regulaminu), dokumentując dopełnienie następujących kryteriów: a) średnia ocen po zakończeniu kolejnych lat studiów nie niŝsza niŝ 4,0; b) udokumentowany dochód na członka rodziny nie przekracza 0,6 najniŝszego wynagrodzenia brutto ogłaszanego przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej, wg stanu składania wniosku o stypendium, c) wywiązywanie się z obowiązków wobec Fundacji, zawartych w pkt. IV

3. W przypadku wystąpienia o stypendium naukowe lub socjalne, student przedkłada kserokopie całego złoŝonego wniosku 4. Zarząd Fundacji w przypadku zajścia szczególnych okoliczności moŝe rozpatrzyć wniosek o przedłuŝenie stypendium nawet wtedy, gdy kryteria wymienione w p. 2a lub 2b nie są spełnione. 5. Wysokość stypendium ustalana jest corocznie przez Zarząd Fundacji. 6. Wysokość stypendium zaleŝy od indywidualnej sytuacji (wyniki w nauce, sytuacja materialna rodziny itp.) i postawy studenta, zgodnej z zasadami chrześcijańskimi. IV. Obowiązki studenta. 1. Student jest zobowiązany do zachowania właściwej postawy, zgodnej z zasadami chrześcijańskimi.. 2. Student powinien starać się osiągać jak najlepsze wyniki w nauce, zgodne z jego moŝliwościami i uzdolnieniami. 3. Student powinien ubiegać się o stypendium socjalne i naukowe z uczelni i niezwłocznego powiadomienia Fundacji o wysokości uzyskanej w ten sposób pomocy. 4. Student bierze udział w programach formacyjnych przygotowanych przez duszpasterza akademickiego, koordynatora diecezji lub w parafii, w której ma taką moŝliwość. 5. Student jest zobowiązany do niezwłocznego ( nie później niŝ w ciągu 14 dni od zaistniałej sytuacji) poinformowania Fundacji o fakcie podjęcia pracy zarobkowej i o wysokości otrzymywanego z tego tytułu wynagrodzenia, a takŝe o przerwaniu studiów. V. Odebranie lub zawieszenie stypendium. 1. W momencie przerwania przez studenta nauki w formie urlopu dziekańskiego lub zdrowotnego, wstrzymana zostaje wypłata stypendium do momentu ponownego rozpoczęcia nauki. Na wniosek stypendysty istnieje moŝliwość kontynuowania wypłacania stypendium, gdy zaistniała sytuacja losowa, będąca przyczyną przerwania nauki, będzie za tym przemawiać. 2. W sytuacji rezygnacji ze studiów przez studenta lub skreślenia z listy studentów z winy studenta, następuje natychmiastowe odebranie stypendium i wstrzymanie jego wypłaty. 3. Stypendium moŝe zostać odebrane lub zawieszone decyzją Zarządu Fundacji w wypadku naruszenia niniejszego Regulaminu lub w wypadku prezentowania przez studenta postawy niegodnej katolika. 4. Stypendium zostaje odebrane lub zawieszone w momencie w momencie uzyskania przez studenta dochodów z tytułu pracy przekraczających miesięcznie 0,6 najniŝszego wynagrodzenia brutto ogłaszanego przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej, na dzień składania wniosku.

Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O STYPENDIUM FUNDACJI ŚWIATŁO NADZIEI DLA STUDENTA NA ROK SZKOLNY 20.../20... DANE OSOBOWE STUDENTA: Imię i nazwisko:. Data i miejsce urodzenia:.. PESEL seria i nr dow.os Imiona rodziców lub opiekunów prawnych Adres zamieszkania. kod pocztowy poczta.. Telefon. ew. adres do korespondencji Parafia zamieszkania INNE DANE O STUDENCIE: Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym Średni dochód na osobę w rodzinie *. Średnia ocen za ostatni rok nauki. Ocena z zachowania w ostatnim roku nauki. ZaangaŜowanie w Ŝycie szkoły i parafii.... Szczególne uzdolnienia i zainteresowania ucznia...

DODATKOWE INFORMACJE O UCZELNI: Nazwa uczelni Adres uczelni.. Telefon, fax,.. e-mail.. Imię i nazwisko dziekana Nr rachunku bankowego kandydata do stypendium lub jego opiekuna prawnego. Załączniki: 1. Formularz: Dane o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium z Fundacji Światło Nadziei wraz z dokumentami potwierdzającymi dochody w rodzinie (m.in. Pit-y za rok poprzedni, aktualna decyzja o wysokości emerytury, renty, zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego i tp.) 2. Potwierdzona kopia ostatniego świadectwa szkolnego 3. Opinia ks. Proboszcza 4. PIT 2C wypełniony i podpisany przez stypendystę 5. Zaświadczenie o przyjęciu na studia dzienne Wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami naleŝy przesłać na adres: Fundacja Światło Nadziei ul. śeromskiego 5-7; 43-300 Bielsko-Biała

Załącznik nr 2 do Regulaminu WNIOSEK STUDENTA O PRZEDŁUśENIE STYPENDIUM FUNDACJI ŚWIATŁO NADZIEI NA ROK 20... /20... 1. Dane osobowe studenta ubiegającego się o przedłuŝenie stypendium Nazwisko i imię:. Data i miejsce urodzenia:... PESEL seria i nr dow. os.. Imiona rodziców... Adres zameldowania. kod pocztowy poczta... Powiat.. Województwo Telefon dom. Telefon kom.. E-mail.. Parafia zamieszkania.. Ewentualnie adres do korespondencji, jeśli jest inny niŝ zamieszkania....... 2. Sytuacja rodzinna studenta Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym Czy rodzice pracują (tak/nie) ojciec matka. Czy rodzice są bezrobotni (tak/nie) ojciec matka. Czy rodzice otrzymują emeryturę (tak/nie) ojciec matka... Podpis studenta Podpis rodzica

3. Dane uczelni Nazwa uczelni:... Adres uczelni:... Telefon, fax, e-mail. W roku akademickim 20.../.20... ukończony rok studiów Średnia ocen.. Miejsce i sposób korzystania przez studenta z formacji.... Osiągnięcia studenta w roku akademickim 20.../20...... Pieczątka uczelni...... Podpis studenta Załączniki do wniosku: 1. Formularz: Dane o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ubiegającego się o przyznanie/przedłuŝenie stypendium z Fundacji Światło Nadziei wraz z dokumentami potwierdzającymi dochody w rodzinie (m. in. PIT-y za rok poprzedni, aktualna decyzja o wysokości emerytury, renty, zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego i tp.) 2. Potwierdzona przez uczelnię kopia karty egzaminacyjnej lub indeksu 3. Opinia duszpasterza akademickiego, koordynatora diecezjalnego lub ks. Proboszcza parafii zamieszkania. Wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami naleŝy przesłać na adres: Fundacja Światło Nadziei ul. śeromskiego 5-7; 43-300 Bielsko-Biała

Załącznik do wniosku Dane o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ubiegającego się o przyznanie/przedłuŝenie* stypendium z Fundacji Światło Nadziei Rodzina kandydata do stypendium składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: 1 L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo 1. Kandydat do stypendium 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Miejsce zatrudnienia lub nauki Kwota(suma) dochodu 2 za rok 20... Razem dochód: Moja rodzina posiada lub uŝytkuje indywidualne gospodarstwo rolne o ogólnej powierzchni przeliczeniowych ha nie posiada i nie uŝytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego. 3 W bieŝącym roku kalendarzowym została podjęta (utracona) 3 praca przez członka rodziny L.p. Imię i nazwisko Data podjęcia pracy Data utracenia pracy Miejsce zatrudnienia Dochód z pracy za pierwszy pełny miesiąc kalendarzowy 1 W tabeli naleŝy wymienić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. W pozycji nr 1 naleŝy wpisać ucznia, ubiegającego się o stypendium, a następnie pozostałych członków rodziny, określając pokrewieństwo, np. ojciec, matka, dziadek, brat, ojczym, itp. 2 Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto) na osobą ustala się na podstawie dochodów w gospodarstwie domowym za okres od 1stycznia do 30 pazdziernika roku, w którym składany jest pierwszy wniosek. Ustalenie to dokonuje się przez dodanie wszystkich dochodów brutt osób wymienionych w tabeli i podzielenie tej sumy przez liczbę osób, a następnie liczbę miesięcy. NaleŜy przy tym uwzględnić wszystkie źródła dochodów, jak wynagrodzenie za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzenia działalności gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy. Stypendyści składający wniosek o przedłuŝenie stypendium ustalają średni dochód na osobę w rodzinie na podstawie dochodów brutto za cały poprzedni rok. 3 Niepotrzebne skreślić

W bieŝącym roku kalendarzowym od dnia została podjęta, zakończona, zawieszona do dnia 3 działalność pozarolnicza opodatkowana na zasadach ogólnych lub opodatkowana na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne przez (imię i nazwisko członka rodziny) i dochód z tego źródła na dzień złoŝenia wniosku wynosi zł W bieŝącym roku kalendarzowym od dnia.. zostało utracone prawo do zasiłku, renty, przez: 1. (imię i nazwisko członka rodziny) 2. (imię i nazwisko członka rodziny) 3. (imię i nazwisko członka rodziny) Średni dochód miesięczny (brutto) na jedną osobę w rodzinie wynosi. zł Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym, dnia miejscowość. podpis studenta