Narastający problem alergii kontaktowej i alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u dzieci i dorosłych

prace poglądowe Małgorzata BULANDA Agata WOJTYNA Weronika MADEJ Maria CZARNOBILSKA Judyta SZAŁKOWSKA Magdalena LEŚNIAK Iga LESZCZYŃSKA Daniel BULANDA Ewa CZARNOBILSKA Narastający problem alergii kontaktowej i alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u dzieci i dorosłych The growing problem of contact allergy and allergic contact dermatitis in children and adults Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej, Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Dr hab. n. med. Ewa Czarnobilska, prof. UJ Dodatkowe słowa kluczowe: alergia kontaktowa alergiczne kontaktowe zapalenia skóry hapteny Additional key words: contact allergy allergic contact dermatitis haptens Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 08.03.2018 Zaakceptowano: 26.04.2018 Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Ewa Czarnobilska, prof. UJ Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej CMUJ ul. Śniadeckich 10, 31-531 Kraków tel: (12) 424 88 98, fax: (12) 423 11 22 e-mail: ewa.czarnobilska@uj.edu.pl Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ACD) jest najczęstszym objawem klinicznym alergii kontaktowej. Obecnie narasta problem ACD, które występuje u 17,5% dorosłych oraz 7% dzieci. Najczęściej uczulającymi haptenami w Polsce u dzieci i dorosłych są: nikiel, kobalt, chrom, propolis, mieszanka zapachowa I. Alergia kontaktowa rozwija się w typie IV nadwrażliwości. Do diagnostyki ACD powinno skłonić lekarza wystąpienie ostrych nawracających lub przewlekłych zmian zapalnych skóry, a metodą z wyboru i złotym standardem są testy płatkowe. U każdego pacjenta z przewlekłym wypryskiem powinno się wykonać testy z serią podstawową (w Polsce 30 haptenów). W przypadkach wątpliwych lub niezgodnych z wywiadem wyników testów płatkowych pomocne może okazać się przeprowadzenie testu powtarzanej otwartej aplikacji, który imituje codzienne używanie konkretnego preparatu. Aktualne dane wskazują, że testy płatkowe u dzieci dopiero powyżej 6 roku życia mogą być wykonywane przy użyciu tych samych stężeń haptenów co u dorosłych. Należy mieć na uwadze większe ryzyko wystąpienia reakcji z podrażnienia i wyniku fałszywie dodatniego, głównie w przypadku testowania soli metali u dzieci młodszych. W diagnostyce różnicowej ACD trzeba uwzględnić fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia, atopowe zapalenie skóry i inne schorzenia dermatologiczne. W leczeniu główną rolę odgrywa unikanie uczulającego haptenu, miejscowo stosuje się preparaty zawierające glikokortykosterydy oraz emolienty. Ze względu na zmiany ekspozycji środowiskowej, takie jak wprowadzanie nowych substancji chemicznych zmienia się spektrum uczulenia kontaktowego, z rosnącą częstością jego występowania nawet w najmłodszej grupie wiekowej. Allergic contact dermatitis (ACD) is the most common clinical symptom of contact allergy. Currently, the ACD problem, which occurs in 17.5% of adults and 7% of children is increasing. The most common sensitizing haptens in Polish children and adults are: nickel, cobalt, chromium, propolis, and fragrance mixture I. Contact allergy develops in type IV hypersensitivity. The occurence in the patient acute recurrent or chronic inflammatory changes of the skin, should prompt the doctor for the diagnosis of ACD, and the method of choice and gold standard are patch tests. In each patient with chronic eczema, tests with the base series (in Poland, 30 haptens) should be performed. In doubtful or inconsistent with a history cases of patch test results, may be helpful to conduct the repeated open application test that imitates the daily use of a particular product. Current data indicate that patch tests in children over 6 years old can be performed using the same concentrations of haptens as for adults. It is important to bear in mind the higher risk of irritation and falsepositive reactions, mainly in the case of testing of metal salts in younger children. In differential diagnosis of ACD, photoallergic contact dermatitis, irritant contact dermatitis, atopic dermatitis and other dermatological disorders should be considered. The main role in the treatment is played by the avoidance of a sensitizing hapten, also topical preparations containing glucocorticosteroids and emollients are used. Due to changes in environmental exposure, such as the introduction of new chemicals, the contact sensitization spectrum is changing, with the increasing incidence, even in the youngest age group. Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 05 251

Wstęp - definicja i epidemiologia Alergia kontaktowa to swoista nadwrażliwość typu późnego, na substancje chemiczne o małej masie cząsteczkowej-hapteny lub rzadziej proteiny. Może prowadzić do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (allergic contact dermatitis, ACD), alergicznego kontaktowego zapalenia błon śluzowych jamy ustnej, dróg oddechowych, pochwy oraz reakcji nietolerancji endoprotez i implantów. ACD znacznie obniża jakość życia wyłączając często chorych z aktywności zawodowej. Ze względu na zmiany ekspozycji środowiskowej, takie jak wprowadzanie nowych substancji chemicznych zmienia się spektrum uczulenia kontaktowego, z rosnącą częstością jego występowania już w najmłodszej grupie wiekowej [1]. Alergia kontaktowa dotyczy 17-40% osób, częściej kobiet (14-50%) niż mężczyzn (5-30%). W jednych z nielicznych badań populacji generalnej, alergię kontaktową rozumianą jako dodatni wynik testu płatkowego z co najmniej jednym haptenem z serii Standard Europejski stwierdzono u 40% badanych, w tym u 50% kobiet i 30% mężczyzn. Wśród ogółu dzieci jej częstość występowania mieści się w zakresie 13-25%; u dziewcząt 12-28%, a u chłopców 10-20%. ACD występuje przynajmniej raz w życiu u 17,5% dorosłych oraz 7% dzieci [2,3]. Retrospektywna analiza danych zebranych przez Europejski System Nadzoru nad Alergiami Kontaktowymi (ES- SCA, www.essca-dc.org) przeprowadzona w 2015 roku wykazała, że częstość alergii kontaktowej na metale takie jak nikiel, kobalt i chrom pozostaje w dużej mierze stabilna, wynosząc odpowiednio: 18,1%, 5,9% i 3,2%, natomiast na metyloizotiazolinon wzrosła do około 20%. W samej Europie alergia kontaktowa na nikiel dotknęła około 60 mln osób [4]. Uznawszy to schorzenie za poważny problem zdrowotny obywateli Unii Europejskiej, Parlament Europejski oraz Rada Europy wydały 30 czerwca 1994 roku dyrektywę 94/27/WE, nazywaną także Dyrektywą niklową, ograniczając w ten sposób użycie niklu w produkcji i sprzedaży na terenie Unii Europejskiej [5]. Kobiety uczulają się na nikiel 4x częściej niż mężczyźni, co wynika z odrębności narażenia na ten hapten. Mechanizm rozwoju alergii na nikiel nie jest do końca znany. W ostatnich publikacjach opisano rolę mutacji białka filagryny jako czynnika ryzyka uczulenia na ten metal [6]. Na stabilnym poziomie pozostaje występowanie alergii kontaktowej na mieszaninę zapachów I, II i balsam peruwiański, odpowiednio: 7,3%, 3,8% i 5,3% [7]. Kobiety doświadczają alergii kontaktowej na mieszankę zapachową prawie dwukrotnie częściej niż mężczyźni [8]. Szwedzkie badanie oparte na ankietach, które objęło 3115 nastolatków w wieku 16 lat dotyczyło ekspozycji skórnych na potencjalne alergeny kontaktowe oraz związanych z nimi objawów klinicznych. W grupie 2285 respondentów wykonano testy płatkowe. Częstość raportowanego kolczykowania wynosiła 55,4%, a farbowania włosów 50,1% i były one związane z objawami skórnymi, szczególnie u nastolatek. Kolczykowanie i swędząca wysypka po kontakcie z metalami korelowały ze zwiększonym ryzykiem alergii na nikiel. Używanie środków higieny osobistej i kosmetyków kolorowych wiązało się z pozytywnym wynikiem testów płatkowych dla mieszanki zapachowej I [9]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu amerykańskim, gdzie dowiedziono powiązania częstości uczulenia na nikiel z ilością metalowych ozdób w ciele wśród dorosłej populacji. Osoby posiadające pięć i więcej kolczyków były narażone dwukrotnie bardziej na wystąpienie alergii kontaktowej na nikiel [10]. Najczęściej uczulającymi haptenami u dorosłych w Polsce są: nikiel (z częstością dodatnich testów płatkowych 21,3-27,2%), kobalt (9,8-14,6%), pallad (9,4-11,4%), propolis (4,6-17%), mieszanka zapachowa I (4,5-7,6%), balsam peruwianski (3,5-6,5%), dwuchromian potasu (5-8,7%) oraz parafenylenodiamina (3,3-6,9%) [2]. Na uwagę zasługuje również tiomersal, stosowany jako konserwant w szczepionkach i kosmetykach, który często powoduje dodatni odczyn w testach płatkowych, jednak rzadko obserwuje się rzeczywiste reakcje skórne na ten hapten - w literaturze opisano zaledwie pojedyncze przypadki odczynów alergicznych. Dodatni test z tiomersalem stwierdzono u 5% dorosłych Niemców, 8% dzieci i 18,5% młodzieży, co może wynikać z przestrajania układu immunologicznego w następstwie kolejnych szczepień [6]. W badaniach przeprowadzonych w Krakowie w latach 2007-2009 tiomersal dał pozytywny wynik testu płatkowego u 12% dzieci w wieku 7-8 lat oraz 38% młodzieży szkolnej w wieku 16-17 lat [11]. Mechanizm Do rozwoju alergii kontaktowej, leżącej u podłoża ACD dochodzi w mechanizmie reakcji typu opóźnionego, podtypu IVa i IVc (wg klasyfikacji Gella Coombsa) (Tab. I) [3]. Modyfikację odpowiedzi immunologicznej zapoczątkowuje bezpośredni kontakt drobnocząsteczkowych związków o masie cząsteczkowej nieprzekraczającej 500 Da- -haptenów, lub protein o masie 500-1000 Da ze skórą. W przeciwieństwie do alergenów hapteny są zdolne do przenikania przez nieuszkodzony naskórek, natomiast same nie są w stanie wywołać reakcji immunologicznej. Dochodzi do niej po połączeniu się z własnym białkiem organizmu [12]. Powstałe kompleksy są wychwytywane przez komórki Langerhansa (LC), a następnie prezentowane w regionalnych węzłach chłonnych w kontekście MHC klasy II limfocytom T pomocniczym CD4+ (jak antygeny zewnątrzkomórkowe) lub w kontekście MHC klasy I limfocytom pomocniczym CD8+ (po wniknięciu do wnętrza LC). Z naiwnych limfocytów CD4+ powstają limfocyty pomocnicze Th1 lub Th2, a z CD8+ cytotoksyczne Tc1 lub Tc2. Część komórek pamięci pozostaje w naskórku jako limfocyty skórne, część krąży jako limfocyty efektorowe pamięci, inne ulegają apoptozie [1]. Po ponownej ekspozycji na uczulające substancje przez skórę lub drogą systemową następuje aktywacja komórek T efektorowych i wydzielanie mediatorów zapalnych co prowadzi do klinicznej manifestacji choroby [13]. Zmiany mogą pojawić się nie tylko na skórze, ale także w obrębie układu pokarmowego, moczowo-płciowego czy na spojówkach [2]. Diagnostyka Do diagnostyki ACD powinno skłonić lekarza wystąpienie ostrych nawracających lub przewlekłych zmian zapalnych skóry. Typowo manifestują się one początkowo jako grudka wysiękowa, następnie dochodzi do powstawania nadżerek, strupów, złuszczania czy lichenizacji. ACD może występować w różnych postaciach, tj. ograniczonej w miejscu kontaktu (z wariantami wybroczynowym, liszajowatym, barwnikowym i chłoniakopodobnym), z lokalnym rozsiewem drogą naczyń chłonnych oraz z rozsiewem hematogennym. Systemowa reaktywacja alergicznego kontaktowego zapalenia skóry to nawrót ACD na skutek ekspozycji najczęściej przez przewód pokarmowy [1]. Podstawowym elementem diagnostyki jest dokładny wywiad, który powinien zawierać informacje na temat okoliczności powstania zmian skórnych i być ukierunkowany na znalezienie potencjalnych czynników wywołujących Metodą z wyboru i złotym standardem w diagnostyce ACD są testy płatkowe (zwane też testami naskórkowymi) [14]. Wskazania do ich wykonania obejmują: wyprysk atopowy, hematogenny, pieniążkowaty, potnicowy, zawodowy, łojotokowe zapalenie skóry, wyprysk na podłożu suchości skóry, zastoju żylnego, zmiany zapalne wokół owrzodzeń podudzi, fotodermatozy, lichenizację [3,15]. Testy płatkowe są natomiast przeciwwskazane i powinny zostać odłożone w czasie w przypadku: aktywnej fazy zapalenia skóry (minimum 2 tygodnie po wyleczeniu zmian na rękach lub stopach, a 6 tygodni po ustąpieniu wyprysku uogólnionego), stosowania miejscowych glikokortykosteroidów na obszarze testowanym (należy zachować przynajmniej 7 dni przerwy), immunosupresji ogólnej, ekspozycji na promieniowanie UV (minimum 6 tygodni odstępu), ciąży, karmienia piersią, wykonania testu z danym haptenem w ciągu ostatniego roku [6]. Rutynowo stosowane w testach płatkowych serie podstawowe zawierają zestaw haptenów najczęściej uczulających w poszczególnych populacjach, a zatem odwzorowują aktualne trendy epidemiologiczne. Podlegają one okresowej modyfikacji, zwykle rozszerzeniu, ze względu na zmieniający się charakter narażeń środowiskowych [6]. Przyjmuje się, że serie podstawowe powinny pozwolić na wykrycie haptenu odpowiedzialnego za wystąpienie alergii kontaktowej u co najmniej 80% badanych osób. Dostępna w naszym kraju Polska Seria Podstawowa aktualnie składa się z 30 haptenów. Powstała ona na podstawie Europejskiej Serii Podstawowej z 2010 roku, do której dodano hapteny czę- 252 M. Bulanda i wsp.

sto uczulające w populacji polskiej: pallad i propolis, a w 2014 roku kliochinol zastąpiono metyloizotiazolinonem. Ponadto, u każdego pacjenta z przewlekłym wypryskiem powinno się wykonywać testy z własnymi lekami zewnętrznymi i kosmetykami [2]. W analizie emolientów sprzedawanych w aptekach zaledwie 20% z nich było wolne od składników o znanym potencjale uczulającym [16]. Testy płatkowe polegają na aplikacji na skórę haptenu pod okluzją i obserwacji zmian w określonych odstępach czasu. Optymalny, rekomendowany system odczytu testów odbywa się w 2 dniu od założenia plastrów, a następnie w 3 lub 4, w przypadku niektórych haptenów także około 7 dnia [15,17]. Pierwszy odczyt wykonuje się podczas wizyty związanej ze zdejmowaniem plastrów, czyli po 48 godzinach od założenia. Jednak dopiero drugi odczyt wykonany po 72 godzinach ma wartość diagnostyczną. Zaleca się obserwację reakcji skórnej przez 7 dni ze względu na możliwość ujawnienia nawet do 10% nowych odczynów dodatnich. Najczęściej późnej pozytywizacji ulegają testy na neomycynę, piwalan tiksokortolu oraz nikiel [18]. Rekomendowanym miejscem założenia testów płatkowych jest powierzchnia skóry pleców. Przemawiają za tym głównie względy praktyczne: duża, płaska powierzchnia, rzadkie występowanie zmian skórnych i drapanie, mała ekspozycja na promieniowanie UV [6]. U osób uczulonych na zaaplikowany hapten rozwija się miejscowa reakcja zapalna, której nasilenie opisuje się według zasad Międzynarodowej Grupy Badającej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG, International Contact Dermatitis Research Group) przedstawionych w tabeli II. Zmiana skórna podlega ocenie morfologicznej według skali plusowej. Za pozytywny wynik testu płatkowego uznaje się taki opisywany wg ICDRG przynajmniej jako + (Tab.II) [6]. Uważa się, że ze względu na trudności w odczycie i interpretacji, testy płatkowe powinny być wykonywane i odczytywane przez dobrze przeszkolony i wykwalifikowany personel medyczny [19]. Szczególnie duże wyzwanie stanowi odróżnienie rzeczywistej dodatniej reakcji od tej z podrażnienia (IR, irritant reaction). IR może mieć charakter plamicowy czy krostkowy i pojawiać się szczególnie w odpowiedzi na metale [6]. Każdorazowo należy dodatkowo ocenić istotność kliniczną wyniku, służy do tego skala CODEX (C - odczyn istotny dla obecnej choroby, O - odczyn istotny w przeszłości, D - stotność trudną do określenia, E - narażenie, bez zapalenia skóry, X - wynik dodatni na skutek reakcji krzyżowej z innym istotnym haptenem) [1,20]. Inną, choć rzadką trudność interpretacyjną może sprawiać zespół gniewnych pleców (ang. angry back syndrome), kiedy jeden z silnie drażniących haptenów powoduje nadreaktywność na inne zaaplikowane i ich fałszywą pozytywizację [21]. W przypadku wątpliwych lub niezgodnych z wywiadem wyników testów płatkowych pomocne może okazać się wykonanie specjalistycznego testu powtarzanej otwartej aplikacji (ROAT, Repeated Open Application Test), który imituje codzienne używanie danego alergenu. Roztwór haptenu jest nakładany dwa razy dziennie przez 10-28 dni, najczęściej w okolicy dołu łokciowego. Pojawienie się reakcji skórnej podczas ROAT świadczy o alergii kontaktowej na zastosowany hapten [22]. Alergia kontaktowa u dzieci Nadwrażliwość na alergeny kontaktowe może pojawić się już w wieku niemowlęcym, a czynnikami mającymi wpływ na jej wczesny rozwój są: atopia, w szczególności atopowe zapalenie skóry (AZS); inne schorzenia związane z osłabieniem bariery skórnej; intensywny lub powtarzalny kontakt z haptenami i alergenami [23-25]. Rejestr przypadków ACD obejmujący 2025 dzieci z USA pozwolił wytypować 40 najczęściej uczulających haptenów w populacji pediatrycznej. Najczęstsze z nich przedstawiono w Tabeli III [26]. Hapteny uczulające u dzieci nie różnią się znacząco od tych uczulających dorosłych. W populacji pediatrycznej częściej występuje alergia kontaktowa na alkohole wełny (lanolinę), występujące m.in. w oliwkach dla dzieci oraz mieszaninę konserwantów metyloizotiazolinon/metylochloroizotiazolinon obecną w produktach dla niemowląt (szampony, chusteczki nawilżone), kokamidopropylobetainę w kosmetykach dla dzieci oraz karbaminiany i tiuramy obecne m.in. w zabawkach [27]. W Polsce dodatnie odczyny w testach płatkowych stwierdzono u 21,6% uczniów szkół podstawowych w wieku 13-15 lat oraz u 28,1% uczniów szkół zawodowych w wieku 18-19 lat [3]. W Krakowie w latach 2007-2009 przeprowadzono badania ankietowe u 28 339 uczniów ze wszystkich szkół w wieku 7-8 i 16-17 lat. Objawy wyprysku kontaktowego zgłaszało 5% 7-latków i 4,6% 16-latków. Wyniki krakowskich badań pokazują, że co drugi uczeń z nawracającym lub przewlekłym wypryskiem uczulony jest na przynajmniej jedną substancję chemiczną, a u co trzeciego ta alergia wywołała chorobę czyli ACD [28]. Najczęściej uczulającymi haptenami u dzieci w wieku 7-8 lat były kolejno: nikiel (36%), propolis (16%), tiomersal (12%), mieszanki zapachowe (12%), kobalt (10%), chrom (7%). Natomiast młodzież szkolna w wieku 16-17 lat najczęściej uczulała się na: tiomersal (38%), nikiel (19%), kobalt (6%), propolis (5%), mieszanki zapachowe (5%), chrom (3%) [11]. Kolejne badania przeprowadzone w Krakowie w latach 2013-2015 pokazały wzrost częstości alergii kontaktowej u dzieci w wieku 7-8 lat z 5% do 9,2% [29]. Do tej pory amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków nie zaakceptowała żadnego zestawu pediatrycznego do wykonywania testów płatkowych, ze względu na brak wystarczających badań w tej populacji [30]. Najczęściej używanym przez dermatologów zajmujących się diagnostyką dzieci w USA zestawem jest T.R.U.E. Test (SmartPractice, Phoenix, Arizona, USA) [26]. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej wydała rekomendacje dotyczące podstawowych (9 substancji) oraz dodatkowych (12 substancji) haptenów do testowania u dzieci. Przedstawiono je w tabeli IV oraz tabeli 5 wraz z zalecanymi stężeniami [20]. Aktualne dane wskazują, że testy płatkowe u dzieci dopiero powyżej 6 roku życia mogą być wykonywane przy użyciu tych samych stężeń haptenów co u dorosłych [26]. Należy mieć na uwadze większe ryzyko wystąpienia reakcji z podrażnienia, głównie w przypadku testowania soli metali u dzieci młodszych. Jøhnke i wsp. badali powtarzalność wyników testów płatkowych z trzema różnymi stężeniami siarczanu niklu u 543 dzieci przed 18 miesiącem życia. U większości dzieci pozytywna reakcja była jedynie przejściowa, a klinicznie istotna wrażliwość na nikiel wystąpiła u 1 dziecka. Autorzy konkludują, że standardowe stężenie niklu używane w testach płatkowych dla dorosłych nie może być stosowane u niemowląt i dzieci młodszych ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienie reakcji z podrażnienia [31]. Niektóre ośrodki zalecają odklejanie testów płatkowych u dzieci już po 24 godzinach, inne po 48 godzinach [32]. Diagnostyka różnicowa Fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry Fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry należy do reakcji alergicznych typu IV-opóźnionego. W chorobie tej pod wpływem promieniowania UVA (rzadko UVB) dochodzi w skórze do przekształcenia pro-haptenu w hapten lub do związania haptenu z białkiem nośnikowym [33]. W diagnostyce fotoalergicznego wyprysku kontaktowego wykorzystuje się fototesty płatkowe zakładając podwójny zestaw substancji. Jedną serię po 48 godzinach naświetla się promieniowaniem ultrafioletowym. Z reguły jest to promieniowanie UVA (315-400 nm) w dawce 5 J/cm² albo 1/2 minimalnej dawki rumieniowej dla pacjenta. Podczas odczytu porównuje się reakcję w obu zestawach. Czas obserwacji reakcji skórnej powinien wynosić minimum 5 dni (zalecany czas to 7 dni), a w tym okresie powinny odbyć się co najmniej 2 odczyty testu. Fotohapteny powodujące reakcje fotoalergiczne to głównie leki oraz organiczne filtry słoneczne. Głównymi lekami, dla których zaobserwowano dodatnie wyniki fototestów płatkowych są: fenotiazyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne, tiazydy, fluorochinolony, kaptopryl, fenofibrat, tiomocznik, a także niektóre leki z grupy inhibitorów pompy protonowej np. pantoprazol [6]. Dostępne są komercyjne serie do diagnostyki fotoalergii. W diagnostyce fotoalergicznego kontaktowego zapalenia skóry u dzieci postuluje się stosowanie zmodyfikowanych serii dla dorosłych. Jak dotąd nie powstał specjalny zestaw pediatryczny. Fototesty płatkowe z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi u dzieci należy wykonywać tylko w przypadku sugestywnego wywiadu, a nie rutynowo. Zaleca się unikanie Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 05 253

testowania ketoprofenu w populacji pediatrycznej ze względu na to, że produkty jego świetlnej degradacji mają większy potencjał fotouczulający od leku podstawowego [26]. Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia Należy rozróżnić ACD od zapalenia skóry spowodowanego czynnikami drażniącymi (ICD, irritant contact dermatitis). ICD jest nabytą chorobą zapalną skóry z kręgu wyprysku kontaktowego wywołaną przez czynniki fizyczne lub chemiczne powodujące uszkodzenie komórek naskórka; ma charakter nieswoisty [15]. Atopowe zapalenie skóry Wciąż aktualnym tematem pozostaje współistnienie atopowego zapalenia skóry z ACD. Związek między AZS i ACD może budzić kontrowersje z powodu trudności w różnicowaniu klinicznym oraz współistniejących czynników ryzyka. Dysfunkcja bariery skórnej i kolonizacja przez drobnoustroje mogą odgrywać rolę zarówno w patogenezie AZS, jak i w wywoływaniu ACD. U podłoża AZS leży stymulacja limfocytów Th2, Th22, z pewnym udziałem osi Th1 i Th17, natomiast w ACD oprócz klasycznej odpowiedzi Th1 coraz częściej rozpoznawana jest odpowiedź Th17 i Th22 [34]. Wcześniejsze badania sugerowały zmniejszoną odpowiedź kliniczną na alergeny kontaktowe u pacjentów z AZS i mniejszą częstość występowania ACD przy ciężkim AZS, tłumacząc to zaburzeniami funkcjonowania komórek prezentujących antygen [35]. Obecnie podkreśla się, że uszkodzona bariera skórna, także w AZS, może sprzyjać wystąpieniu stanów chorobowych takich jak ACD. AZS charakteryzuje się aktywacją szlaków zapalnych i zaburzoną barierą naskórkową związaną z mutacją białka filagryny, a tym samym większą przepuszczalnością dla alergenów, przez co może ułatwić powstanie zmian wypryskowych w mechanizmie alergii kontaktowych [36]. Dlatego u chorych z AZS przy sugestywnym wywiadzie klinicznym w kierunku ACD należy wykonywać testy płatkowe. Lubbes i wsp. porównywali częstość występowania ACD u dzieci w Holandii chorujących na AZS i zdrowych. Częstość nadwrażliwości w obu tych grupach była podobna, jednak dzieci z AZS częściej uczulane były przez alkohol lanoliny oraz mieszankę zapachową [37]. W diagnostyce różnicowej ACD należy również w zależności od lokalizacji zmian rozważyć także takie schorzenia dermatologiczne jak: wyprysk łojotokowy, łuszczycę, grzybicę, łupież różowy, wyprysk pieniążkowaty, wyprysk potnicowy i inne [1]. Tabela I Patomechanizm alergii kontaktowej (wg klasyfikacji Gella Coombsa). Pathomechanism of contact allergy (according to Gell Coombs classification). Podtyp reakcji IVa IVc Rodzaj reakcji klasyczna, typu opóźnionego uszkodzenie komórek przez limfocyty T cytotoksyczne Mechanizm Przykład limfocyty Th1, IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12; pierwotnie makrofagi, następnie cytotoksyczność limfocytów T alergiczne kontaktowe zapalenie skóry próba tuberkulinowa Leczenie Istotnym elementem postępowania terapeutycznego jest edukacja na temat unikania uczulających haptenów/alergenów. Pacjent powinien wiedzieć, że ACD to choroba przewlekła i może nawracać po zaniechaniu działań zapobiegawczych i leczenia. W ostrej fazie stosuje się przez krótki okres (1-2 tygodni) silne kortykosterydy w postaci emulsji, roztworu lub żelu. W przewlekłym ACD zaleca się słabsze sterydy. Ważne jest też natłuszczanie skóry. W przypadku nadmiernego rogowacenia w obrębie ognisk chorobowych stosuje się leki keratolityczne (maści z zawartością kwasu salicylowego i/lub mocznika). Alternatywą dla miejscowych pre- limfocyty cytotoksyczne CD8+, perforyny, granzym B, granulizyna; liza keratynocytów alergiczne kontaktowe zapalenie skóry alergie na leki pęcherzowe zmiany skóry zespół Lyella Tabela II Ocena wyników testów płatkowych wg. zasad Międzynarodowej Grupy Badającej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG, International Contact Dermatitis Research Group). Evaluation of patch test results by principles of the International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG). Sposób zapisu Znaczenie zapisu -lub 0 odczyn ujemny?+ odczyn wątpliwy + odczyn słaby ++ odczyn silny: obecny obrzęk lub naciek, grudki lub pęcherzyki +++ odczyn skrajnie nasilony: obecne pęcherze lub owrzodzenie NT (Not Tested) nie badano IR (Irritant Reaction) odczyn podrażnieniowy Tabela III Najczęściej uczulające hapteny w populacji pediatrycznej. Most often sensitizing haptens in the pediatric population. Hapten* Częstość [%] Hapten** Częstość [%] Hapten*** Częstość [%] 1. Nikiel 24,24 Nikiel 35,9 Tiomersal 37,6 2. Kobalt 10,4 Propolis 16,5 Nikiel 19,4 3. Mieszanka zapachowa I 8,34 Tiomersal 11,7 Kobalt 6,5 4. Balsam peruwiański 7,13 Kobalt 9,7 Propolis 5,4 5. Neomycyna 7,05 Chrom 6,8 Chrom 3,2 6. Bacytracyna 5,67 Mieszanka zapachowa I 6,8 Mieszanka zapachowa I 3,2 7. Złota 5,52 Mieszanka zapachowa II 5,8 Mieszanka zapachowa II 2,2 8. Alkohole wełny 4,73 Siarczan neomycyny 4,9 Kalafonia 2,2 9. Formaldehyd 4,43 Balsam peruwiański 4,9 Balsam peruwiański 1,1 10. Metyloizotiazolinon 4,29 Parafenylo-dwuamina 1,9 Parafenylo- dwuamina 1,1 *Łączne dane dotyczące 2025 dzieci zebrane przez Rejest Kontaktowego Zapalenia Skóry u dzieci i Północnoamerykańską Grupę Kontaktowego Zapalenia Skóry *Combined prevalence data of the 2025 children total tested children between the Pediatric Contact Dermatitis Registry and that of the North American Contact Dermatitis Group **Alergia kontaktowa w grupie 199 losowo wybranych 7-8 letnich krakowskich dzieci **Contact allergy in a group of 199 randomly selected 7-8 year old Krakow children ***Alergia kontaktowa w grupie 226 losowo wybranych 16-17 letnich krakowskich nastolatków ***Contact allergy in a group of 226 randomly selected 16-17 year old teenagers in Kraków 254 M. Bulanda i wsp.

Tabela IV Podstawowe hapteny do testowania u dzieci-rekomendacje Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej. Basic haptens for testing in children-recommendations of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Hapten Siarczan niklu Mieszanka tiuramów Kalafonia Merkaptobenzotiazol Mieszanka zapachowa I Mieszanka zapachowa II Merkaptany Chlorometyloizotiazolinon Seskwiterpeny laktonowe Stężenie 5% waz. 20% waz. 2% waz. 8% waz. 14% waz. 0,01% wod. 0, Tabela V Dodatkowe hapteny do testowania u dzieci-rekomendacje Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej. Additional haptens for testing in children-recommendations of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Hapten 4-rzędowa żywica butylo-fenoloformaldehydowa Dwuchromian potasu Alkohole wełny p-fenylenodiamina Barwnik niebieski 106 Piwalan tyksokortolu Budezonid Bufeksamak Neomycyna Dibromo-dicyjanobutan Compositae mix Lyral paratów kortykosteroidowych są inhibitory kalcyneuryny, jednak nie są one w Polsce zarejestrowane w leczeniu ACD. Leki te są szczególnie rekomendowane do stosowania w okolicach delikatnych (twarz, powieki, szyja, fałdy skórne) lub w terapii przewlekłej u pacjentów z powikłaniami po miejscowych kortykosteroidach. W przypadkach opornych na kortykosteroidy stosuje się leczenie promieniowaniem ultrafioletowym. W ciężkim lub opornym na terapię ACD należy rozważyć leczenie ogólne - glikokortykosteroidy doustne lub cyklosporynę A (off label w Polsce) [38,39]. Podsumowanie: - Ze względu na zmiany ekspozycji środowiskowej, takie jak wprowadzanie nowych substancji chemicznych zmienia się spektrum uczulenia kontaktowego z rosnącą częstością jego występowania. - Najczęściej uczulającymi haptenami u dzieci i dorosłych w Polsce są: nikiel, kobalt, chrom, propolis, mieszanka zapachowa I. - U każdego pacjenta z przewlekłym wypryskiem powinno się wykonywać testy płatkowe z haptenami z serii podstawowej oraz z własnymi lekami zewnętrznymi i kosmetykami. - Należy brać pod uwagę, że testy płatkowe u dzieci dopiero powyżej 6 roku Stężenie 0,5% waz. 30% waz. 0,5% waz. 0, 5% waz. 20% waz. 2,5% waz. 5% waz. życia mogą być wykonywane przy użyciu tych samych stężeń alergenów co u dorosłych. - W leczeniu podkreśla się główną rolę unikania uczulającego haptenu/alergenu, dlatego ważne jest wytypowanie czynnika etiologicznego. Piśmiennictwo 1. Śpiewak R: Alergia kontaktowa i alergiczny wyprysk kontaktowy. Mediton. Łódź 2015. 2. Śpiewak R: Alergia kontaktowa i alergiczny wyprysk kontaktowy. Alergol Pol. 2014; 1: 150-157. 3. Śpiewak R: Alergia kontaktowa-diagnostyka i postępowanie. Alerg Astma Immun. 2007; 12: 109-127. 4. http://www.essca-dc.org/ 5. European Parliament and Council Directive 94/27/EC of 30 June 1994 amending for the 12th time Directive 76/769/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations. Official Journal L 188, 22.07.1994, 1-2. 6. Johansen JD, Aalto-Korte K, Agner T, Andersen KE, Bircher A. et al: European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testingrecommendations on best practice. Contact Dermatitis 2015; 73: 195-221. 7. Uter W, Amario-Hita JC, Balato A, Ballmer- Weber B, Bauer A. et al: European Surveillance System on Contact Allergies (ESSCA): results with the European baseline series, 2013/14. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31: 1516-1525. 8. Schäfer T, Böhler E, Ruhdorfer S, Weigl L, Wessner D. et al: Epidemiology of contact allergy in adults. Allergy 2001; 56: 1192-1196. 9. Lagrelius M, Wahlgren C.F, Matura M, Bergström A, Kull I: A population-based study of selfreported skin exposures and symptoms in relations to contact allergy in adolescents. Contact Dermatitis 2017; 77: 242-249. 10. Warshaw EM, Aschenbeck KA, DeKoven JG, Maibach HI, Taylor JS. et al: Piercing and metal sensitivity: extended analysis of the North American Contact Dermatitis Group Data, 2007-2014. Dermatitis 2017; 28: 333-341. 11. Czarnobilska E, Obtulowicz K, Dyga W, Spiewak R: The most important contact sensitizers in Polish children and adolescents with atopy and chronic recurrent eczema as detected with the extended European Baseline Series. Pediatr Allergy Immunol. 2011; 22: 252-256. 12. Dudeck A, Dudeck J, Scholten J, Petzold A, Surianarayanan S. et al: Mast cells are key promoters of contact allergy that mediate the adjuvant effects of haptens. Immunity 2011; 34: 973-984. 13. Nowak D, Gomułka K, Dziemieszonek P, Panaszek B: Systemowe kontaktowe zapalenie skóry. Postepy Hig Med Dośw. 2016; 70: 124-134. 14. Bourke J, Coulson I, English J: Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. Br J Dermatol. 2009; 160: 946-954. 15. Lachapelle JM, Maibach HI: Patch testing and prick testing. Springer. 2012. 16. Kordus K, Śpiewak R: Emolienty z apteki-pomoc czy zagrożenie dla chorych na wyprysk? Alergia Astma Immunol. 2012; 17: 147-153. 17. Śpiewak R: Patch testing for contact allergy and allergic contact dermatitis. Open Allergy J. 2008; 1: 42-51. 18. Jonker MJ, Bruynzeel DP: The outcome of an additional patch-test reading on days 6 or 7. Contact Dermatitis 2000; 42: 330-335. 19. Hjorth N: The development of the patch testing procedure and working for consistency. J Am Acad Dermatol. 1989; 21: 855-857. 20. De Waard-van der Spek FB, Darsow U, Mortz CG, Orton D, Worm M. et al: EAACI position paper for practical patch testing in allergic contact dermatitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26: 598-606. 21. Memon AA, Friedmann PS: Angry back syndrome: a non-reproducible phenomenon. Br J Dermatol. 1996; 135: 924-930. 22. Brown GE, Botto N, Butler DC, Murase JE: Clinical utilization of repeated open application test among American Contact Dermatitis Society Members. Dermatitis 2015; 26: 224-229. 23. Śpiewak R: Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry u dzieci. Nowa Medycyna 2001; 8: 23-26. 24. Belloni Fortina A, Romano I, Peserico A, Eichenfield LF: Contact sensitization in very young children. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 772-779. 25. de Waard-van der Spek FB, Andersen KE, Darsow U, Mortz CG, Orton D. et al: Allergic contact dermatitis in children: which factors are relevant? (review of the literature). Pediatr Allergy Immunol. 2013; 24: 321-329. 26. Jacob SE, Brankov N, Kerr A: Diagnosis and management of allergic contact dermatitis in children: common allergens that can be easily missed. Curr Opin Pediatr. 2017; 29: 443-447. 27. Fonacier L, Bernstein DI, Pacheco K, Holness DL, Blessing-Moore J. et al: Contact dermatitis: a practice parameter-update 2015. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 1-39. Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 05 255

28. Czarnobilska E, Obtułowicz K, Dyga W, Wsołek- -Wnęk K, Śpiewak R: Contact hypersensitivity and allergic contact dermatitis among school children and teenagers with eczema. Contact Dermatitis 2009, 60: 264-269. 29. Mazur M, Czarnobilska E: Growing problem of allergy in population of children and adolescents living in Polish cities. Przegl Lek. 2015, 12: 713-715. 30. Pelletier JL, Perez C, Jacob SE: Contact dermatitis in pediatrics. Pediatr Ann. 2016; 45: 287-292. 31. Jøhnke H, Norberg LA, Vach W, Bindslev- Jensen C, Høst A, Andersen KE: Reactivity to patch tests with nickel sulfate and fragrance mix in infants. Contact Dermatitis 2004; 51: 141-147. 32. Ale IS, Maibacht HA: Diagnostic approach in allergic and irritant contact dermatitis. Expert Rev Clin Immunol. 2010; 6: 291-310. 33. Śpiewak R: Choroby fotoalergiczne-diagnostyka i leczenie. Alergol Immunol. 2008; 5: 101-105. 34. Correa da Rosa J, Malajian D, Shemer A, Rozenblit M, Dhingra N. et al: Patients with atopic dermatitis have attenuated and distinct contact hypersensitivity responses to common allergens in skin. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 712-720. 35. Rundle CW, Bergman D, Goldenberg A, Jacob SE: Contact dermatitis considerations in atopic dermatitis. Clin Dermatol. 2017; 35: 367-374. 36. McFadden J: Contact allergic reactions in patients with atopic eczema. Acta Derm Venereol. 2005; 215: 28-32. 37. Lubbes S, Rustemeyer T, Sillevis Smitt JH, Schuttelaar ML, Middelkamp-Hup MA: Contact sensitization in Dutch children and adolescents with and without atopic dermatitis - a retrospective analysis. Contact Dermatitis 2017; 76: 151-159. 38. Alomar A, Puig L, Gallardo CM, Valenzuela N: Topical tacrolimus 0.1% ointment (protopic) reverses nickel contact dermatitis elicited by allergen challenge to a similar degree to mometasone furoate 0.1% with greater suppression of late erythema. Contact Dermatitis 2003; 49: 185-188. 39. Verma KK, Mahesh R, Srivastava P, Ramam M, Mukhopadhyaya AK: Azathioprine versus betamethasone for the treatment of parthenium dermatitis: a randomized controlled study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74: 453-457. 256 M. Bulanda i wsp.