GRUPA 1 GRUPA 1 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Aciclovir 30 mg/g ung.opht. (4,5 g) 240 2 Dexapanthenol 50 mg/g gel.opht. (10 g) 240 3 Ofloxacine 3 mg/ml gutt.opht. (5 ml) 240 4 Solcoseryl 8,3 mg/g gel.opht. (5 g) 24 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Strona 1
GRUPA 2 GRUPA 2 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT preparat Proszekpłyn 1 Nutramigen 1 złożony 10 (425 g)) preparat Proszekpłyn 2 Nutramigen 2 złożony 10 (425 g) Strona 2
GRUPA 3 GRUPA 3 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 0,125 g/5 1 Cefuroxime ml/ susp. 72 /100 ml Strona 3
GRUPA 4 GRUPA 4 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 100 mg/10 1 Rocuronium bromide fiol. ml 2 400 Strona 4
GRUPA 5 GRUPA 5 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Rifaximin 200 mg tabl. powl. 6 720 Strona 5
GRUPA 6 GRUPA 6 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Ampicillin 0,5 g fiol. 6 000 2 Ampicillin 1 g fiol. 7 200 Strona 6
GRUPA 7 GRUPA 7 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 500 mg+ 30 1 Paracetamol + Codeini phosphas tabl. mg 5 760 Strona 7
GRUPA 8 GRUPA 8 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Albumin 20% flakon 50 ml 2 880 Strona 8
GRUPA 9 GRUPA 9 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Colchicine 0,5 mg tabl.powl. 960 Strona 9
GRUPA 10 GRUPA 10 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Acitretin 10 mg kaps. 200 2 Acitretin 25 mg kaps. 500 3 Ciclosporine 50 mg kaps. 100 4 Ciclosporine 100 mg kaps. 100 3 Atropine sulphate 0,25 mg tabl. 1 440 5 Fusidic acid 20 mg/g krem (5 g) 240 6 Tretinoin 0,5 mg/g krem (30 g) 240 Strona 10
GRUPA GRUPA L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Albendazole 0,02 g/1 ml(20 ml) susp. 240 2 Fondaparinux 2,5 mg/ 0,5 ml amp.-strz. 6 3 Fluticasone,salmeterole 100+ 50 prosz.do mcg/ d. x 60 inhal. 120 4 Fluticasone,salmeterole 250+ 50 prosz.do mcg/ d. x 60 inhal. 120 5 Fluticasone,salmeterole 500+ 50 prosz.do mcg/ d. x 60 inhal. 120 Strona
GRUPA 12 GRUPA 12 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 5 mcg/ml (2 1 Sufentanyl amp. 480 ml) Strona 12
GRUPA 13 GRUPA 13 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Enoxaparin sodium 60 mg/0,6 ml amp. -strzyk. 9 600 amp.- 2 Enoxaparin sodium 100 mg/1 ml 960 strzyk. Strona 13
GRUPA 14 GRUPA 14 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Alprostadil 500 µg/1 ml amp. 80 Strona 14
GRUPA 15 GRUPA 15 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 600 susp. 100 1 Amoxicillin + Clavulanic acid mg+42,9 96 ml mg/5 ml 125 susp. 100 2 Amoxicillin + Clavulanic acid mg+31,25 120 ml mg/ 5 ml Strona 15
GRUPA 16 GRUPA 16 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Urapidil 50 mg amp. 240 Strona 16
GRUPA 17 GRUPA 17 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Insulin lispro 100 j.m./1 ml wkłady 3ml 125 2 Insulin lisprum Mix 25 100 j.m./1 ml wkłady 3ml 200 3 Insulin lisprum Mix 50 100 j.m./1 ml wkłady 3ml 25 Strona 17
GRUPA 18 GRUPA 18 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Codeinum phosphoricum Subst. g. 10 2 Morphinum hydrochloricum Subst. g 10 3 Phenobarbitalum natrium Subst. g. 20 Strona 18
GRUPA 19 GRUPA 19 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Acidum boricum kg 40,000 2 Acidum lacticum sol. 86% kg 0,100 3 Acidum salicylicum kg 30,000 4 Acidum tannicum kg 5,000 5 Ammonii bituminosulfonas sol. kg 8,000 6 Ammonii bromidum kg 1,000 7 Argenti nitras kg 0,500 8 Argentum proteinicum kg 0,050 9 Balsamum peruvianum sol. kg 2,500 10 Benzocainum kg 0,050 Bismuthi subnitras kg 0,600 Strona 19
GRUPA 19 12 Boraks kg 20,000 13 Calcii carbonas praecipitatum kg 4,000 14 Calcii lactas kg 0,400 15 Camphora kg 1,000 16 Carbo medicinalis kg 0,500 17 Chloralum hydratum kg 0,050 18 Chloramphenicolum kg 18,000 19 Chlorhexidini gluconici Sol.20% kg 0,400 20 Dithranol kg 0,800 21 Erythromycinum kg 0,300 22 Gentamycini sulfas kg 0,050 23 Glucosum kg 1,200 24 Hydrargyrum praecipitatum album kg 0,800 25 Hydrargyrum sulfuratum rubrum kg 0,200 26 Hydrocortisonum kg 1,600 27 Iodum kg 0,100 28 Kalii bromidum kg 2,000 Strona 20
GRUPA 19 29 Kalii chloridum kg 0,050 30 Kalii hypermanganas kg 0,200 31 Kalii iodidum kg 0,100 32 Lactosum monohydricum kg 0,500 33 Magnesii sulfas sicc. kg 2,000 34 Metamizolum natrium kg 0,050 35 Natrii bromidum kg 3,000 36 Natrii chloridum kg 5,000 37 Natrii hydrocarbonas kg 5,000 38 Natrii salicylas kg 1,500 39 Natrii thiosulfas kg 0,050 40 Neomycinum kg 0,400 41 Neospasmina syrop kg 3,750 42 Nystatinum kg 0,050 43 Oleum Rapae olej kg 40,000 44 Resorcinolum kg 4,500 45 Sulfur praecipitatum kg 20,000 Strona 21
GRUPA 19 46 Talcum kg 0,200 47 Tinctura Adonidis Vernalis titrata tinct. kg 0,300 48 Tinctura Convallariae titrata tinct. kg 0,300 49 Tinctura Crataegi tinct. kg 0,300 50 Tinctura Valerianae tinct. kg 0,750 51 Urea kg 10,000 52 Zinci oxydati kg 0,200 Strona 22
GRUPA 20 GRUPA 20 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 3% sol. 100 1 Hydrogeni peroxydum op. ml 6 000 3% sol. 2 Hydrogeni peroxydum op. 50 1000 ml 0,1% sol. 3 Mleczan etakrydyny op. 250 ml 2 500 0,1% sol. 4 Mleczan etakrydyny op. 500 100 ml Strona 23
GRUPA 21 GRUPA 21 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Phytomenadione 2 mg/ 0,2 ml amp. 1 200 Strona 24
GRUPA 22 GRUPA 22 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Gliclazide 0,03 g tabl.o zmodyf.uwal n. 21 600 2 Indapamide SR 0,0015 g tabl.powl. 43 200 3 Perindoprilum 5 mg tabl.powl. 21 600 4 Perindoprilum 10 mg tabl.powl. 10 800 Strona 25
GRUPA 23 GRUPA 23 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT Mleko modyfikowane początkowe 1 op 90 ml HA 3 840 Strona 26
GRUPA 24 GRUPA 24 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Ropivacaini hydrochloridum 5 mg/ml amp. 10 ml 360 Strona 27
GRUPA 25 GRUPA 25 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 300 j.m./2 1 Rabies Immune Globulin fiol. 100 ml Strona 28
GRUPA 26 GRUPA 26 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT Stawka jednostkowa (kol.5 x kol.6) VAT 1 Trandolapril 0,5 mg kaps. 3 360 2 Trandolapril 2 mg kaps. 3 360 3 Trandolapril 4 mg kaps. 3 360 4 Ivabradine 5 mg tabl.powl. 6 720 5 Ivabradine 7,5 mg tabl.powl. 6 720 Strona 29
GRUPA 27 GRUPA 27 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT proszek i rozpuszczalnik do 1 BCG-medac do immunoterapii sporządzania 1 dawka = 1 zawiesiny do fiolka podawania do 120 pęcherza moczowego Strona 30
GRUPA 28 GRUPA 28 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Clonazepam 0,5 mg tabl. 720 2 Clonazepam 2 mg tabl. 720 Strona 31
GRUPA 29 GRUPA 29 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT Stawka jednostkowa (kol.5 x kol.6) VAT tabl.o 1 Metformin - XR 750 mg przedł.uwal 720 nianiu tabl.o 2 Metformin - XR 1000 mg przedł.uwal 720 nianiu Strona 32
GRUPA 30 GRUPA 30 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT Stawka jednostkowa (kol.5 x kol.6) VAT 1 Marcaine 0,5% 0,1g /20 ml fiol. 3 840 Strona 33
GRUPA 31 GRUPA 31 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT Stawka jednostkowa (kol.5 x kol.6) VAT prep.złoż. 1 Cyclo 3 Fort kaps. 150 mg 10 800 Strona 34
GRUPA 32 GRUPA 32 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT Stawka jednostkowa (kol.5 x kol.6) VAT 1 Quetiapine 0,1 g tabl.powl. 720 2 Quetiapine 0,025 g tabl.powl. 720 Strona 35
GRUPA 33 GRUPA 33 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 1 Formoterol 0,012 mg kaps.+ inhalator 7 200 Strona 36
GRUPA 34 GRUPA 34 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT Stawka jednostkowa (kol.5 x kol.6) VAT Płynna w pełni sukcylinowana 4% żelatyna zawieszona w 1 zbilansowanym roztworze elektrolitów ( Na, K, Mg, Ca ) 500 ml zawierającym chlorko i octany. Osmolarność 284 mosm/l. Butelka plastikowa z dwoma równocenny mi portami 2 400 Potassium chloride 0,3 % + 2 Sodium chloride 0,9 %. Roztwór 500 ml Butelka 240 do infuzji (RTU) Potassium chloride 0,15 % + 3 Sodium chloride 0,9 %. Roztwór 500 ml Butelka 240 do infuzji (RTU) Potassium chloride 0,3 % + 4 Glucosum 5% Roztwór do infuzji 500 ml Butelka 240 (RTU) Potassium chloride 0,15 % + 5 Glucosum 5%.. Roztwór do infuzji 500 ml Butelka 240 (RTU). Strona 37
GRUPA 35 GRUPA 35 L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość VAT 3 % Roztwór żelatyny w 1 fizjologicznym roztworze 500 ml Worek 1 500 zbilansowanym Koncentrat 20g / 50 ml zawiera 8,2 2 50 ml inj.iv 50 g alaniny i 13.46 glutaminy Koncentrat 20g / 50 ml zawiera 8,2 3 100 ml inj.iv 50 g alaniny i 13.46 glutaminy Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, przeznaczona dla pacjentów chorych na cukrzycę o niskiej zawartości węglowodanów (skrobia i fruktoza) max. do 10 g/ 4 100 ml, o dużej zawartości 500 ml worek 60 błonnika, zawierająca białka mleka, omega-3 kwasy tłuszczowe,normokaloryczna 1 kcal/ml, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną Strona 38
GRUPA 35 Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, bogatobiałkowa- co najmniej 27 % energii białkowej, oparta na białku kazeinowym i hydrolizacie serwatki, o wysokiej zawartości omega-3 kwasów 5 tłuszczowych, tłuszczy MCT i 500 ml Worek 50 antyoksydantów, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, bogatoresztkowa o osmolarności do 340 mosmol/l w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną, Kompletna dieta do żywienia dojelitowego,oligopeptydowa, zawierająca hydrolizat serwtki, ponad 50 % tłuszczy MCT i omega 6 3 kwasy tłuszczowe, normokaloryczna 1 kcal/ ml, 500 ml Worek 50 bezresztkowa o osmolarności do 300 osmol/l, w worku zabezpieczonym samozasklepiającą się membraną Specjalistyczna dieta do żywienia dojelitowego, o dużej zawartości glutaminy 6 g / 100 ml, bogata w antyoksydanty, zawierająca 7 trybutyrynę, bezresztkowa, w worku zabezpieczonym 500 ml Worek 10 samozasklepiającą się membraną wraz z 3 szt. kompatybilnej pompy do żywienia dojelitowego użyczonej na czas trwania umowy Strona 39
GRUPA 35 Strona 40
Arkusz36 GRUPA 36 Wartość Wartość VAT Wartość L.p. międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x brutto (kol.8 1 2 3 fiolka 4 x 5 6 7 kol.6) 8 ( kol.7x 9 kol.8) + kol.9) 10 47 500 1 Nadroparin calcium 10+ 960 j.m.axa/5 ml komplet* * komplet : 1) 100 strzykawek kalibrowanych o obj. 1 ml 2) Mini Spike Plus V x 10 szt. Strona 41