Nr postępowania ZP/7/2017 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ. Pakiet 1. Glukoza. ... Podpis. Nazwa handlowa (podaje Wykonawca)

Transkrypt

1 Pakiet. Glukoza Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość (opakowań) na za Glukoza 40% 500 ml 5

2 Pakiet 2. Żywienie pozajelitowe Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość za komorowy worek do stosowania drogą żył centralnych zawierający aminokwasy (min 6 aminokwasów) g, azot 5,2-5,4 g, tłuszcze g, węglowodany do 00 g i elektrolity 3 -komorowy worek do stosowania drogą żył centralnych zawierający aminokwasy (min.6 aminokwasów) g, azot 6,5-8,5 g, tłuszcze 20% g, węglowodany g i elektrolity 3- komorowy worek do stosowania drogą żył centralnych zawierający aminokwasy (min. 6 aminokwasów) g, azot 0-,0 g, tłuszcze 20% g, węglowodany g i elektrolity do 00 ml ( kcal energii niebiałkowej) ml ( kcal energii niebiałkowej) ml ( kcal energii niebiałkowej) komorowy worek do stosowania drogą żył centralnych zawierający aminokwasy g, azot 6-9 g, węglowodany g i elektrolity 000 ml ( kcal energii niebiałkowej) 5

3 Pakiet 3. Witaminy Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość za Witaminy rozpuszczalne w wodzie fiol. lub amp Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach fiol. lub amp. 200 Uwaga! Dot. poz. i 2. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie witamin w postaci połączonej (tzn. preparat zawierający witaminy rozpuszczalne w wodzie i w tłuszczach). W takim wypadku należy wycenić 200 fiol. lub amp. Zamawiający dopuszcza modyfikację formularza asortymentowo-cenowego w w/w zakresie. zamiast: Witaminy rozpuszczalne w wodzie fiol. lub amp Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach fiol. lub amp. 200 można zaoferować: 3 Witaminy rozpuszczalne w wodzie i w tłuszczach fiol. lub amp. 200

4 Pakiet 4. Żywienie pozajelitowe Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość za Pierwiastki śladowe amp./fiol. 0ml 50 Pakiet 5. Żywienie pozajelitowe Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość za Roztwór do żywienia pozajelitowego drogą żył centralnych, zawierający aminokwasy 35,9g, azot 5g, tłuszcze MCT 2,5g, LCT 0g, Ω3-2,5g, elektrolity i węglowodany (do 90g). Energia całkowita 740 kcal. Worek 3- komorowy 625ml 50 2 Roztwór do żywienia pozajelitowego drogą żył centralnych, zawierający aminokwasy 7,8g, azot 0g, tłuszcze MCT 25g, LCT 20g, Ω3-5g, elektrolity i węglowodany (do 80g). Energia całkowita 475 kcal. Droga podania - żyły centralne. Poj.250 ml Worek 3- komorowy 250ml 00 3 Roztwór do żywienia pozajelitowego drogą żył centralnych, zawierający aminokwasy 07,7 g, azot 5g, tłuszcze MCT 37,5g, LCT 30g, Ω3-7,5g, elektrolity i węglowodany (do 270g). Energia całkowita 225 kcal. Droga podania - żyły centralne. poj 875 Worek 3- komorowy 875ml 0

5 Pakiet 6. Żywienie pozajelitowe Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość za Roztwór dwupeptydu glutaminy 20% 00 ml 75 2 Emulsje tłuszczowe z oleju rybiego 0% 00 ml 0 3 Mieszanina emulsji tłuszczowej:olej sojowy, olej kokosowy, olej z oliwek, olej rybi 20% 500 ml 0

6 Pakiet 7. Żywienie dojelitowe Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość za Dieta kompletna, normokaloryczna, bezresztkowa butelka szklana /worek/500 ml 20 2 Dieta kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa worek 500 ml 70 3 Dieta wysokokaloryczna, bogatobiałkowa, bezresztkowa worek 500 ml 25 4 Dieta hiperkaloryczna, stosowana przy uszkodzonej czynności wątroby worek 500 ml 20 5 Specjalistyczna dieta dla pacjentów z cukrzycą worek /butelka plastikowa 500 ml 50 6 Dieta oligopeptydowa, normokaloryczna, bezresztkowa worek 500 ml 20 7 Dieta wysokoenergetyczna, bogatobiałkowa, bogatoresztkowa worek 500 ml 20 8 Dieta bogatobiałkowa, normokaloryczna, dla krytycznie chorych, bezresztkowa worek 500 ml 20

7 Pakiet 8. Żywienie dojelitowe Opis przedmiotu Dawka/ wielkość ilość za Specjalistyczna dieta dla pacjentów z cukrzycą,5 kcal worek/butelka 500 ml 75 Pakiet 9. Żywienie dojelitowe Opis przedmiotu Dieta kompletna, hiperkaloryczna, bezresztkowa, o niskiej zawartości węglowodanów stosowana przy niewydolności oddechowej Dawka/ wielkość worek/butelka 500 ml ilość 30 za Pakiet 0. Żywienie dojelitowe Opis przedmiotu Specjalistyczna dieta zawierająca wysokie dawki glutaminy (30 g/500 ml) Dawka/ wielkość butelka /worek 500 ml ilość 0 za

8 Pakiet. Żywienie dojelitowe Opis przedmiotu Dieta kompletna, normokaloryczna ( kcal/ml), źródłem białka jest wyłącznie białko sojowe (4g/00ml), bezresztkowa, bezglutenowa, źródłem węglowodanów są wolno wchłanialne maltodekstryny, zawierająca wyłącznie tłuszcze LCT, o osmolarności 250 mosmol/l Dawka/ wielkość ilość worek 000ml 5 za 2 Dieta kompletna, normokaloryczna, bezresztkowa butelka plastikowa 500ml 20 3 Dieta kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa butelka plastikowa 500ml 70 4 Dieta kompletna, wysokoenergetyczna, o podwyższonej zawartości białka, bezresztkowa butelka plastikowa 500ml Dieta kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa, dedykowana dla pacjentów z cukrzycą Dieta wspomagająca leczenie ran, bogatoresztkowa,wysokobiałkowa, oparta na białku kazeinowym i sojowym, normokaloryczna( kcal/ml), z zawartością argininy 0,85mg-,3g/00ml, glutaminy 0,9g-,03g/00 ml, kompletna, o osmolarności mosmol/l worek 000ml 20 worek 000ml* 40 * Zamawiający dopuszcza zaoferowanie przedmiotu zamowienia w worku 500 ml z odpowiednim przeliczeniem ilości, tj. 80 opakowań

9 Pakiet 2. Dieta peptydowa Opis przedmiotu Dieta peptydowa, o niskiej osmolarności 200 mosm/l 00% serwatki, 70% tłuszczów w postaci MCT Dawka/wielkoś ć Butelka plastikowa 500 ml ilość 40 za Pakiet 3. Żywienie dojelitowe dla dzieci Opis przedmiotu Dawka/wielkoś ć ilość za Kompletna, wysokoenergetyczna, bogatobiałkowa dieta dla niemowląt od urodzenia i dzieci do 8. m.ż. lub do 8 kg m.c. słoiczek 00ml Kompletna, wysokoenergetyczna, peptydowa dieta dla niemowląt od urodzenia i dzieci do 8. m.ż. lub do 8 kg m.c. Kompletna, wysokoenergetyczna, bogatoresztkowa dieta dla dzieci od. do 6. r.ż.lub o m.c kg butelka 200ml 2 worek 500ml 8

10 Pakiet 4. Roztwory irygacyjne międzynarodowa Postać wielkość ilość za 2 3 NaCl 0,9%-roztwór do przepłukiwania ran NaCl 0,9%-roztwór do przepłukiwania ran NaCl 0,9%-roztwór do przepłukiwania ran flakon stojący typu " ampułka" z wylewką flakon stojący typu " ampułka" z wylewką flakon stojący typu " ampułka" z wylewką 00 ml ml ml 600

11 Pakiet 5. Płyny infuzyjne, osoczozastępcze międzynarodowa Postać Aqua pro injectione 2 Aqua pro injectione 3 Glucosum 5 % 4 Glucosum 5 % 5 Glucosum 0 % 6 Glucosum 20 % 7 Natrii Chloratum 0,9% 8 Natrii Chloratum 0,9% 9 Natrii Chloratum 0,9% 0 Natrii Chloratum 0,9% wielkość ilość 00 ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml 80 za

12 Pakiet 5. Płyny infuzyjne, osoczozastępcze międzynarodowa Postać 2 Płyn elektrolitowy (Na,K,Ca,Mg,Cl ) Płyn elektrolitowy (Na,K,Ca,Mg,Cl ) 3 Solutio Ringeri wielkość ilość 500 ml ml ml 800 za 4 6% izotoniczny ( mosm) roztwór hydroxyethyloamylum 30/0,42 zawieszonej w pełni zrównoważonym roztworze elektrolitów Na,Cl,Ca,K,Mg i jabłczanów 500 ml % izotoniczny ( mosm) roztwór hydroxyethyloamylum 30/0,42 zawieszonej w pełni zrównoważonym roztworze elektrolitów Na,Cl,Ca,K,Mg i jabłczanów 4% roztwór sukcynylowanej żelatyny zawieszonej w roztworze elektrolitów wymagania dodatkowe 500 ml ml 20 Waga zbiorczego pozycji nr 2, 4, 5, 6, 9,, 3 nie może przekraczać 6 kg do poz 3 i 8 - wymagana jest wolna przestrzeń do dostrzyknięcia leku min 00 ml do poz 4 i 9 - wymagana jest wolna przestrzeń do dostrzyknięcia leku min 50 ml

13 Pakiet 6. Płyny infuzyjne i roztwory osoczozastępcze w ch zabezpieczonych międzynarodowa Postać wielkość ilość Cena jedn. za 5 %Glukoza+NaCl 0,9 % 2: Flakon / worek 250 ml %Glukoza+NaCl 0,9 % 2: Flakon / worek 500 ml %Glukoza+NaCl 0,9 % : Flakon / worek 500 ml 20 4 Mannitol 5-20 % flakon /worek 00 ml Mannitol 5-20 % flakon /worek 250ml Płyn wieloelektrolitowy flakon/worek 250ml Dekstran % flakon /worek 250 ml 20 8 Dekstran % flakon /worek 500ml 75 9 Dekstran % flakon /worek 500 ml 20 0 Glicyna worek.5% 3 l 20 Sodium chloride worek 0,9% 3 l 80 2 Glucosum flakon 0% 250ml 0 3 Aqua pro injectione flakon stojący z dwoma samouszczelniając ymi się portami 250 ml 20

14 Pakiet 7. Płyny infuzyjne i roztwory osoczozastępcze, fosforany międzynarodowa Postać wielkość ilość Cena jedn. za 2 Hydroxyethyloamylum 6% wielk. cząst. 30/0,4 w 0,9% Natrium chloratum Hydroxyethyloamylum 6% wielk. cząst. 200/0,5 w 7,2% Natrium chloratum flakon 500 ml 60 flakon /worek 250ml 5 3 Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji do stosowania u pacjentów dorosłych jako uzupełnienie zapotrzebowania na fosforany w trakcie żywienia pozajelitowego amp./fiol. 20ml 0 4 Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji - zawiera 26 mg glicerofosforanu sodu w ml amp./fiol. 20ml 20 5 Glukoza 20% flakon 250 ml 20

15 Pakiet 8. Preparaty żywieniowe dla dzieci międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość za Pierwiastki śladowe stosowane u wcześniaków i dzieci urodzonych w terminie, wymagających odżywiania pozajelitowego. fiolka 0ml Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach jako dodatek do kroplówek, w celu pokrycia dziennego zapotrzebowania u dzieci do. r.ż.i niemowląt odżywianych drogą pozajelitową fiolki lub ampułki 0ml Roztwór aminokwasów do częściowego żywienia pozajelitowego wcześniaków, niemowląt i małych dzieci flakon 0% 00ml 60 4 Mieszanina emulsji tłuszczowej, olej sojowy, olej kokosowy, olej z oliwek, olej rybi flakon 20% 00ml 20 5 Witaminy rozpuszczalne w wodzie fiol. lub amp. 0ml 20

16 Pakiet 9. Preparaty żywieniowe dla dzieci-doustne Rodzaj zupka 2 zupka 3 obiad 4 obiad Wiek dziecka Od 5 miesiąca Od 9 miesiąca Od 5 miesiąca Od 9 miesiąca Zawartość opakowaniu ilość 25g-30g g g g 50 za

17 Pakiet 20. Analgetica międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za Metamizole sodium ampułki g/2 ml Metamizole sodium ampułki 2,5 g/ 5 ml Metamizole sodium tabletki 0,5 g 2 00 Pakiet 2. Anaesthetica międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za Sevoflurane napełnianie dostosowane do parowników typu TEC-7 i Vapor 2000 producenta Ohmed i Drager flakon 250ml 6 5

18 Pakiet 22. Antibiotica międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za Ceftazidim* fiol g Ceftazidim* fiol 0,5g 5 3 Ceftazidim* fiol 2 g 200 * Substancja rozpuszczalna w rozpuszczalniku dopuszczalnym dla cukrzyków

19 Pakiet 23. Dobutamine międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za Dobutamine hydrochloride fiolka 0,25 g 000

20 Pakiet 24. Hormony i leki stosowane w chorobach układu dokrewnego międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za GLIKOKORTYKOSTEROIDY Budesonide aerosol 50μg 0ml 2 2 Budesonide zawies. do nebuliz. 0,5mg/ml-2ml Budesonide zawies. do nebuliz. 0,25mg/ml-2ml Budesonide proszek do inhal. 200μg/dawkę 0% 3 5 Budesonide kaps.do inhal. 0,2mg Budesonide kaps.do inhal. 0,4mg Hydrocortisone acetate krem %-5g 6 8 Hydrocortisone butyrate emulsja 0,0% 30g 2 9 Hydrocortisone butyrate krem 0,0% 5g 5 0 Hydrocortisone tabl. 20mg 20 8 Hydrocortisone sodium succinate ampułki 25mg/ml Mometasone maść 0,0% 5g 3 3 Mometasone krem 0,0% 5g 3 4 Prednisolone tabletki 5mg 20 2 HORMONA ET ANALOGA 5 6 Betamethasone dipropion.+disodium phosph. Betamethasone disodium phosph. ampułki 7mg/ml 5 26 ampułki 4mg/ml Medroxyprogesterone ampułki 0,5g/3ml 2 8 Oxytocin (do przechowywania w temperaturze pokojowej) ampułki 5 j.m. / ml 0 365

21 Pakiet 24. Hormony i leki stosowane w chorobach układu dokrewnego międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za 9 Carbetocin ampułki 0,mg Progesterone tabletki dopochw. 50mg Progesterone tabl. dopochw. 00mg Progesterone tabletki podjęz. 50mg Methylprednisolone acetate Methylprednisolone hemisuc. Methylprednisolone hemisuc. Methylprednisolone hemisuc. fiolka 40mg ml 30 fiolka 40mg ml 450 fiolka 25mg 2ml 80 fiolka 500mg 8ml Methylprednisolone tabl. 4mg Methylprednisolone tabl. 6mg Octreotide amp. 0,05mg/ml Octreotide amp. 0,mg/ml 5 2 ANTIDIABETICA 3 Acarbose tabletki 0,05g Acarbose tabletki 0,g Metformin tabletki 0,5g Metformin tabletki 0,85g Metformin tabletki g Metformin XR tabl. g Metformin XR tabl. 0,75g Metformin XR tabl. 0,5g Glipizide tabletki 5mg Glimepiride tabletki mg 30 3 THYREOSTATICA 4 Thiamazole tabletki 5 mg Thiamazole tabletki 0mg 50 2

22 Pakiet 24. Hormony i leki stosowane w chorobach układu dokrewnego międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za 43 Thiamazole tabletki 20mg Levothyroxine tabletki 25mg Levothyroxine tabletki 50mg Levothyroxine tabletki 75mg Levothyroxine tabletki 00mg Pakiet 25. Hormony międzynarodowa Postać Dawka opakowaniu ilość () na okres 8 m-cy za Hydrocortisone sodium succinate ampułki -proszek i rozpuszczalnik 0,g 5 600

23 Pakiet 26. Substancje recepturowe międzynarodowa Postać Ilość w opakowaniu ilość okres 8 m-cy za Pyoctaninum proszek 0g Pakiet 27. Testy diagnostyczne międzynarodowa Postać ilość () na okres 8 m-cy Cena jedn. za Test diagnostyczny na obecność płynu owodniowego paski 0 2

24 Pakiet 28. Insuliny ludzkie pasujące do wstrzykiwacza Novo Pen 4 międzynarodowa Postać Skład Dawka ilość () na okres 8 m-cy Cena jedn. za Insulina ludzka krótko działająca/regularna wkład Insulina rozpuszczaln a 300j.m./3ml Insulina ludzka, o średnim czasie działania wkład Insulina izofanowa 300j.m./3ml Insulina ludzka mieszana/podwójna faza Insulina ludzka mieszana/podwójna faza wkład wkład Insulina rozpuszczaln a 30% + izofanowa 70% Insulina rozpuszczaln a 50% + izofanowa 50% 300j.m./3ml j.m./3ml 5

25 Pakiet 29. Insuliny ludzkie pasujące do wstrzykiwacza HumaPen międzynarodowa Postać Skład Dawka ilość () na okres 8 m-cy Cena jedn. za Insulina ludzka krótko działająca/regularna wkład Insulina rozpuszczaln a 300j.m./3ml Insulina ludzka, o średnim czasie działania wkład Insulina izofanowa 300j.m./3ml Insulina ludzka mieszana/podwójna faza wkład Insulina rozpuszczaln a 30% + izofanowa 70% 300j.m./3ml 5 4

26 Pakiet 30. Insuliny analogowe szybko działające międzynarodowa Postać Skład Dawka Ilość szt. w ilość () na okres 8 m-cy za insulina analogowa szybko działająca wkład Insulina aspart 300j.m./3ml 5 40

27 Pakiet 3. Opatrunki zawierające srebro Opis przedmiotu Rozmiar opakowani u ilość okres 24 m-cy za opakowanie (w zł) (zł) 24 m-ce (w zł) 24 m-ce. 2. Opatrunek z maścią zawierający srebro Opatrunek z maścią zawierający srebro 0* * Pakiet 32. Opatrunki do cewników Opis przedmiotu Rozmiar ilość (szt) na okres 24 m-cy za sztukę (w zł) (zł) 24 m-ce (w zł) 24 m-ce Antybakteryjny opatrunek (gąbka. opatrunkowa) do cewników doż. i drenów impregnowany, zawierający 5 x 5cm ,2% PHMB