Załącznik nr 1 MINISTERSTWO ZDROWIA Nazwa programu: NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH Nazwa zadania: PROGRAM WYKRYWANIA I ROZPOZNAWANIA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH W POLSCE Dokument programu zdrowotnego przewidzianego do realizacji w roku 2008. Program realizowany na podstawie art. 1 ust. 1 w związku z art. 3 pkt 3, 5 i 9 ustawy z dnia 1 lipca 2005 o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1200). 1 / 10
STRESZCZENIE Nowotwory układu chłonnego - chłoniaki złośliwe to grupa chorób rozrostowych limfocytów, obejmująca ziarnicę złośliwą, szpiczaka plazmocytowego, białaczki limfoidalne oraz chłoniaki nieziarnicze. Zgodnie z szacowaną zachorowalnością na chłoniaki wynoszącą 14-18/ 100 000 ludności, estymowana liczba nowych zachorowań na chłoniaki w Polsce powinna wynosić około 5 320-6 840 nowych przypadków rocznie. Dane epidemiologiczne na temat chłoniaków złośliwych w Polsce nie są pełne z powodu znacznego niedorejestrowania. W ramach programu wykrywania i rozpoznawania chłoniaków złośliwych w Polsce istnieje pilna potrzeba wystandaryzowania metod diagnostyki patomorfologicznej. W tym celu zostały w roku 2007 wyodrębnione ośrodki referencyjne (koordynujące) dla diagnostyki patomorfologicznej (cytologia, histopatologia, immunopatologia i cytometria). Celem programu jest: dalsza standaryzacja metod diagnostyki patomorfologicznej chłoniaków, poprawa działania systemu zbierania danych o częstości występowania poszczególnych typów chłoniaków klasyfikowanych zgodnie z zaleceniami WHO, poprzez pełne wdrożenie informatycznego zgłaszania chłoniaków w oparciu o opracowany już program, wdrażanie procedur zapewnienia jakości diagnostyki chłoniaków złośliwych w Polsce, edukacja lekarzy patologów w dziedzinie badań immunohistochemicznych i trafnego rozpoznawania chłoniaków złośliwych zgodnie z klasyfikacją WHO, poprzez kontynuację spotkań Grupy Roboczej ds. Patomorfologii Chłoniaków, jak i wspólne spotkania z hematologami i okologami klinicznymi, umożliwienie wykonywania oznaczeń immunohistochemicznych nie tylko w ośrodkach regionalnych, ale także i przede wszystkim w Ośrodkach poza regionalnych (2 do 3 ośrodków na całą Polskę) zajmujących się diagnostyką histopatologiczną chłoniaków złośliwych w Polsce. zapewnienie możliwości badań cytogenetycznych (FISH) i molekularnych (w oparciu o techniki PCR) w wybranych typach chłoniaków. W ramach postępowania konkursowego wybrane zostały 2 ośrodki koordynujące (referencyjne III o ) pełniące rolę szkoleniową, konsultacyjną i koordynacyjną oraz 12 ośrodków regionalnych (referencyjnych II o ), w których wykonywana będzie podstawowa diagnostyka immunopatologiczna. W roku 2006 został powołany zespół roboczy ds. diagnostyki chłoniaków w Polsce. 2 / 10
Spodziewane efekty wdrożenia programu: - zwiększenie wykrywalności chłoniaków w Polsce, poprawa jakości rozpoznań patomorfologicznych chłoniaków, zmniejszenie odsetka kategorii: inne i nieokreślone (C85, C88, C96), zmniejszenie niedorejestrowania chłoniaków w Polsce, bardziej wiarygodne określenie skali problemu epidemiologicznego, jaki stanowią chłoniaki, jako podstawy do planowania finansowania specjalistycznych świadczeń zdrowotnych z uwzględnieniem nowych leków i procedur diagnostycznych i leczniczych. ZDEFINIOWANIE PROBLEMU Zgodnie z Krajowym Rejestrem Nowotworów wg danych z 2004 r. w Polsce zarejestrowano 5 790 nowych przypadków zachorowań na chłoniaki złośliwe, w tym 3 055 zachorowań u mężczyzn i 2 735 zachorowań u kobiet. Zarejestrowane zachorowania na chłoniaki, Polska 2003-2004 Liczby bezwzględne ICD-10 RODZAJ CHŁONIAKA MEŻCZYŹNI KOBIETY RAZEM C81 HODGKIN A 436 418 854 C82 GRUDKOWY 90 90 180 C83 ROZLANY 518 463 981 C84 Z LIMFOCYTÓW T 77 59 136 C85 INNE & NIEOKREŚLONE 514 469 983 C88 ZŁOŚLIWE ROZROSTY UKŁADU 20 31 51 IMMUNOLOGICZNEGO C90 SZPICZAK PLAZMOCYTOWY 529 593 1 122 C91 BIAŁACZKA LIMFATYCZNA 845 582 1 427 C96 INNE ROZROSTY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO 26 30 56 RAZEM ZESPOŁY LIMFOPROLIFERACYJNE 3 055 2 735 5 790 ZAREJESTROWANE ZACHOROWANIA NA 62 442 58 858 121 300 NOWOTWORY % 4.89 4.65 4.77 Niedorejestrowanie > 10%. Szacunkowa liczba chłoniaków > 491 3 / 10
Zarejestrowane zachorowania na chłoniaki, Polska 2003-2004 Struktura ICD-10 RODZAJ CHŁONIAKA % % a C81 HODGKINA 15 C82 GRUDKOWY 3 8 C83 ROZLANY 17 41 C84 Z LIMFOCYTÓW T 2 6 C90 SZPICZAK PLAZMOCYTOWY 19 C91 BIAŁACZKA LIMFATYCZNA 25 C85 INNE & NIEOKREŚLONE 17 C88 ZŁOŚLIWE ROZROSTY UKŁ. IMMUNOL. 2 45 C96 INNE ROZROSTY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO 2 a z wyłączeniem C81, C90 i C91 Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2005-2006 Zgodnie z szacowaną zachorowalnością na chłoniaki wynoszącą ok. 17/100 000 ludności, estymowana liczba nowych zachorowań na chłoniaki w Polsce powinna wynosić ponad 6 000 nowych przypadków rocznie. Dane epidemiologiczne na temat chłoniaków złośliwych w Polsce nie są pełne z powodu znacznego niedorejestrowania. Trudności w ścisłym określeniu zachorowalności wynikają między innymi z wielokrotnych zmian klasyfikacji w ciągu ostatnich lat, które nie znajdują odbicia w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób. Najczęściej występującymi typami chłoniaków u dorosłych są chłoniaki rozlane z dużych komórek B oraz chłoniaki grudkowe. Szacowana w oparciu o dane z rejestrów międzynarodowych częstość ich występowania wynosi odpowiednio 30-40% i 22-35% chłoniaków innych niż Hodgkina, z czego wynika, że w Polsce powinno rozpoznawać się około 1 000 chłoniaków rozlanych z dużych komórek B oraz ok. 580 nowych przypadków chłoniaków grudkowych. Częstość zachorowań na chłoniaki rozlane i grudkowe zarejestrowanych w 2004 r. w KRN wyniosła, odpowiednio, 41% i 8%, co odpowiada w przybliżeniu spodziewanej liczbie zachorowań na chłoniaki rozlane - 981, ale znacznie mniejszej od spodziewanej liczbie zachorowań na chłoniaki grudkowe - 180. Jednocześnie, niepokojąca jest częstość rozpoznań innych i nieokreślonych chłoniaków oraz chorób 4 / 10
limfoproliferacyjnych 45%. Wskazuje to na konieczność zweryfikowania trafności rozpoznań chłoniaków złośliwych w Polsce. Obecnie w diagnostyce chłoniaków zalecana jest klasyfikacja WHO, w której wyróżnia się trzy grupy nowotworów układu chłonnego: z limfocytów B, z limfocytów T/NK oraz chłoniak Hodgkina. Podział chłoniaków innych niż Hodgkina na poszczególne jednostki chorobowe wg obowiązującej klasyfikacji WHO. Ustalenie prawidłowego rozpoznania ma kluczowe znaczenie dla wyboru właściwej metody leczenia i rokowania. Standardem w diagnostyce chorób limfoproliferacyjnych jest obecnie badanie histopatologiczne węzła chłonnego lub innej zmienionej chorobowo tkanek oraz badanie immunohistochemiczne przy zastosowaniu paneli przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko określonym antygenom na powierzchni limfocytów i komórek chłoniaka. Określenie immunofenotypu ma obecnie rozstrzygające znaczenie w różnicowaniu niektórych białaczek i chłoniaków. Ważna metoda pomocnicza w diagnostyce chłoniaków złośliwych jest także fluorocytometria przepływowa. W niektórych przypadkach pomocne bywają badania cytogenetyczne (ostre białaczki, chłoniaki Burkita, chłoniaki strefy brzeżnej) i molekularne. UZASADNIENIE Wdrożenie niniejszego programu jest podstawą do zagwarantowania racjonalnej, ekonomicznej i możliwej do zrealizowania w warunkach polskich diagnostyki chłoniaków, która pozwoli na właściwy dobór pacjentów do leczenia. Ustalenie prawidłowego rozpoznania ma kluczowe znaczenie dla wyboru właściwej metody leczenia i rokowania. Dla prawidłowego funkcjonowania systemu pracowni referencyjnych do diagnostyki nowotworów układu chłonnego konieczne jest wprowadzenie rejestru nowotworów układu chłonnego, którego celem będzie nie tylko ewidencjonowanie i ścisła klasyfikacja tych nowotworów, ale także wdrożenie odpowiedniego standardu badań w pracowniach uczestniczących w programie. 5 / 10
OPIS PROGRAMU 1. Cele ogólne i szczegółowe standaryzacja metod diagnostyki patomorfologicznej chłoniaków; poprawa działania systemu zbierania danych o częstości występowania poszczególnych typów chłoniaków klasyfikowanych zgodnie z zaleceniami WHO; wdrożenie procedur zapewnienia jakości diagnostyki chłoniaków złośliwych w Polsce; edukacja lekarzy patologów w dziedzinie badań immunohistochemicznych i trafnego rozpoznawania chłoniaków złośliwych zgodnie z klasyfikacją WHO; umożliwienie wykonywania oznaczeń immunohistochemicznych we wszystkich Ośrodkach zajmujących się diagnostyką histopatologiczną chłoniaków złośliwych w Polsce; zapewnienie możliwości badań cytogenetycznych (FISH) i molekularnych (w oparciu o techniki PCR) w wybranych typach chłoniaków. Zakłada się, że w kolejnym etapie realizacji programu, wszystkie próbki materiału diagnostycznego (w tym węzły chłonne, szpik kostny, fragmenty tkanek lub narządów, inne) pobranego od chorych z klinicznym podejrzeniem chłoniaka złośliwego, w tym chłoniaka Hodgkina, chłoniaków innych niż Hodgkina, szpiczaka plazmocytowego, białaczki limfocytowej, będą przesyłane rutynowo do diagnostyki do ośrodków regionalnych, w celu diagnostyki. W drodze konkursu ofert wybrane zostały 2 Ośrodki Koordynujące oraz ośrodki regionalne (12), prowadzące diagnostykę patomorfologiczną chłoniaków w Polsce. W każdym z ośrodków wyznaczony został patolog (1 lub 2), którzy będą specjalizować się w diagnostyce chłoniaków złośliwych. Zadania Ośrodków Koordynujących (referencyjnych III 0 ): 1. formułowanie zaleceń w sprawie metod diagnostyki chłoniaków; 2. opracowanie panelu immunochistochemicznego, niezbędnego do precyzyjnej diagnostyki nowotworów układu chłonnego; 3. wdrażanie algorytmu postępowania diagnostycznego w ośrodkach regionalnych; 4. organizowanie i prowadzenie konferencji szkoleniowo-konsultacyjnych; 6 / 10
5. prowadzenie rejestru chłoniaków, w tym: utworzenie oprogramowania - opracowanie i uruchomienie elektronicznej bazy danych patomorfologicznych; 6. kontrola jakości procedur diagnostycznych w ośrodkach regionalnych oraz konsultacja przypadków trudnych diagnostycznie; 7. zakup sprzętu do diagnostyki chłoniaków. Ośrodek Koordynujący udostępni schemat oceny diagnostycznej, który zostanie wykorzystany przez ośrodki regionalne. Formularz szczegółowo będzie określał: - rodzaj materiału do badania histopatologicznego: węzeł chłonny (w całości), szpik kostny (trepanobiopsja rozmaz + kostka), krew obwodowa, fragment narządu, inne; - sposób pobierania i utrwalanie materiału do badania histopatologicznego; - wykonywane barwienia: barwienie H&E; - zestaw oznaczeń immunohistochemicznych ew. wg schematu lub kolejności p/ciał; - wskazania do wykonania cytofotometrii przepływowej ze wskazaniem Ośrodków wykonujących takie badanie; - wskazania do wykonania badań cytogenetycznych i molekularnych ze wskazaniem Ośrodków wykonujących takie badania, także dla potrzeb innych placówek. Zadania ośrodków regionalnych (referencyjnych II o ): 1. współpraca z Ośrodkami Koordynującymi w zakresie diagnostyki chłoniaków; 2. udział w programie kontroli jakości procedur diagnostycznych; 3. udział w konferencjach szkoleniowo-konsultacyjnych; 4. dostarczanie danych do Rejestru Chłoniaków, 5. wdrażanie algorytmu postępowania diagnostycznego, 6. zakup sprzętu do diagnostyki nowotworów. Dla prawidłowego funkcjonowania systemu pracowni referencyjnych do diagnostyki nowotworów układu chłonnego konieczne jest wprowadzenie tak zwanego rejestru nowotworów układu chłonnego, którego celem będzie nie tylko ewidencjonowanie i ścisła 7 / 10
klasyfikacja tych nowotworów, ale wdrożenie odpowiedniego standardu badań w pracowniach uczestniczących w programie. Dla stworzenia prawidłowych podwalin do wdrożenia ujednoliconego systemu diagnostyki chłoniaków, konieczne jest doposażenie ośrodków Koordynujących i regionalnych (referencyjnych II o ) w niezbędnej aparatury koniecznej dla poszerzenia diagnostyki chłonaków poprzez wprowadzenie nowoczesnych metod w zakresie immunopatologii, biologii molekularnej i badań genetycznych. Zakup sprzętu obejmuje również sprzęt umożliwiający nowoczesne szkolenia i kontrolę jakości w zakresie diagnostyki chłoniaków. Wymagania dla Ośrodka Koordynującego: rozpoznawanie co najmniej 300 chłoniaków rocznie; pełny panel diagnostyki cytometrycznej na terenie jednostki (pełen profil nowoczesnej diagnostyki); zatrudnienie co najmniej 2 lekarzy patologów specjalistów II o wykonujących tygodniowo co najmniej 5 badań poświęconych diagnostyce chłoniaków, szpiku kostnego i białaczek, w okresie ostatnich 5 lat; dysponowanie automatyczną techniką histologiczną, histochemiczną, cytometrią przepływową oraz możliwością wykonywania badań cytogenetycznych (analiza prążkowa i molekularna FISH) i badań z zastosowaniem PCR ; stała współpraca z klinicystami ustalony plan seminariów kliniczno-patologicznych. Wymagania dla ośrodków regionalnych (referencyjnych II o ): ocenianie co najmniej 100 przypadków własnych i konsultacyjnych chłoniaków lub zmian podejrzewanych o chłoniaki; zatrudnianie co najmniej 2 patomorfologów specjalizujących się w zakresie patologii chłoniaków; uczestniczenie w programie rejestrowania chłoniaków w Polsce (prowadzonym przez Centrum Onkologii Instytucie w Warszawie i Collegium Medicum UJ w Krakowie); Stosowanie zasad zawartych w rekomendacjach opracowanych w roku 2006, w ramach realizacji NPZChN, tj. 8 / 10
a) stosowanie odpowiedniego panelu przeciwciał w zależności od obrazu mikroskopowego i danych klinicznych; b) stosowanie jednolitej terminologii ( WHO ); c) weryfikacja losowa odpowiedniej liczby badań ( kontrola jakości ); d) konsultacje indywidualne w ośrodkach referencyjnych. Uczestniczenie w programie kontroli jakości diagnostyki chłoniaków, który prowadzi w ramach Polskiego Towarzystwa Patologów: Grupa Robocza ds. Hematopatologii. Kryteria wyboru realizatorów (oceny ofert): Spełnienie wymagań dla realizatorów określonych w programie, w tym m.in.: 1. rozpoznawanie co najmniej 300 chłoniaków rocznie dla ośrodków Koordynujących lub ocenianie co najmniej 100 przypadków własnych i konsultacyjnych chłoniaków lub zmian podejrzewanych o chłoniaki dla ośrodków regionalnych; 2. zatrudnienie co najmniej 2 lekarzy patologów specjalistów II o wykonujących tygodniowo co najmniej 5 badań poświęconych diagnostyce chłoniaków, szpiku kostnego i białaczek, w okresie ostatnich 5 lat (Ośrodki Koordynujące) lub zatrudnianie co najmniej 2 patomorfologów specjalizujących się w zakresie patologii chłoniaków (ośrodki regionalne); 3. dysponowanie pełnym panelem diagnostyki cytometrycznej na terenie jednostki, włącznie z badaniami genetycznymi i cytometrią (pełen profil nowoczesnej diagnostyki) dot. Ośrodka Koordynującego; 4. dysponowanie automatyczną techniką histologiczną, histochemiczną, cytometrią przepływową oraz możliwością wykonywania badań cytogenetycznych (analiza prążkowa i molekularna FISH) i badań z zastosowaniem PCR - dot. Ośrodka Koordynującego; 5. liczba i kwalifikacje pracowników wykonujących świadczenia zdrowotne w zakresie diagnostyki chłoniaków, zatrudnionych przez Oferenta; 6. stopień zużycia posiadanej aparatury i/lub braki sprzętu; 7. stała współpraca z klinicystami ustalony plan seminariów kliniczno-patologicznych - dot. Ośrodka Koordynującego; 8. koszt realizacji zadania. W roku 2007 w ramach postępowania konkursowego, mającego na celu wybór realizatorów Programu wykrywania i rejestrowania chłoniaków złośliwych w Polsce na lata 2007-2008 wybrano 14 ośrodków. 9 / 10
W związku z 2-letnim cyklem realizacji zadania (2007-2008) w roku bieżącym możliwość dofinansowania ma 14 ośrodków, pod warunkiem uzyskania pozytywnej opinii Komisji Konkursowej i zespołu ekspertów. Są to: 1. Centrum Onkologii im. Prof. Łukaszczyka, 85-796 Bydgoszcz, ul. Dr I. Romanowskiej 2; 2. Akademia Medyczna, 20-059 Lublin, ul. Al. Racławickie 1; 3. Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, 31-531 Kraków, ul. św. Anny 12 4. Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie, 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11; 5. Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie, 02-776 Warszawa, Roentgena 5; 6. Instytut Hematologii i Transfuzjologii, 02-776 Warszawa, ul. Indiry Gandhi 14; 7. SPC Szpital Kliniczny, 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a; 8. NZOZ Akademicki Ośrodek Diagnostyki i Patomorfologii, 15-269 Białystok, ul. Waszyngtona 13; 9. Beskidzkie Centrum Onkologii im. Jana Pawła II, 43-300 Bielsko-Biała, ul. Wyzwolenia 18; 10. Śląski Uniwersytet Medyczny, 40-006 Katowice, ul. Warszawska 14; 11. Świętokrzyskie Centrum Onkologii SPZOZ, 25-734 Kielce, ul. Artwińskiego 3; 12. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, 10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 18; 13. Wielkopolskie Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, 61-866 Poznań, ul. Garbary 15; 14. Pomorska Akademia Medyczna, 71-252 Szczecin, ul. Rybacka 1. 10 / 10