Płock, czerwiec 2013r.

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Budowa łącznika pomiędzy Rondem Wojska Polskiego a węzłem obwodnicy północno-zachodniej Bielska w Płocku Etap I: odcinek od Ronda Wojska Polskiego do nowoprojektowanego węzła Boryszewo. Płock, czerwiec 2013r.

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (nazwa Wykonawcy) DO Gmina Miasto Płock Urząd Miasta Płocka Stary Rynek 1, 09-400 Płock Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym w postępowaniu o zamówienie publiczne: Budowa łącznika pomiędzy Rondem Wojska Polskiego a węzłem obwodnicy Nr WZP.271.1.137.2013EK MY NIŻEJ PODPISANI.. działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) 1. DEKLARUJEMY CHĘĆ UDZIAŁU w przedmiotowym postępowaniu. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od... do... - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 4. PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawacia umowy jest...

5. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: imię i nazwisko/nazwa :... adres:... tel...fax...e-mail... 6. WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. 7. ZAŁĄCZNIKAMI do ninieszego Wniosku są:... Dnia...... ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

Załącznik Nr 1 do Wniosku OŚWIADCZENIE w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Numer tel./fax... oświadczam, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o którym mowa w art. 22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Dnia...... ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

Załącznik Nr 2 do Wniosku OŚWIADCZENIE w trybie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Numer tel./fax,... oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Dnia...... ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

Załącznik Nr 3 do Wniosku OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp - w odniesieniu do podmiotów na zasobach których Wykonawca polega wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, a które to podmioty będą brały udział w realizacji części zamówienia Oddając do dyspozycji wykonawcy ubiegającego się o udzieleniu zamówienia, niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia w trybie przetargu oświadczam, że w odniesieniu do... (nazwa podmiotu) brak jest podstaw do wykluczenia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. Dnia...... ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

Załącznik Nr 4 do wniosku WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Nazwa Wykonawcy... Numer tel./fax... Wykaz robót budowlanych, w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków L.p. Przedmiot zamówienia (miejsce realizacji, zakres, szczegółowy opis, itp.)* Wartość zamówienia (brutto) Dzień, m-c i rok zakończenia inwestycji Zamawiający * informacje muszą potwierdzać spełnianie warunków postawionych przez Zamawiającego Do wykazu - Wykonawca załącza dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone ( dowodem jest poświadczenie, a jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia inne dokumenty) data...... ( podpis i pieczęć osób uprawnionych)

Załącznik Nr 5 do Wniosku WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy... Numer tel./fax... Lp. Nazwisko i imię Proponowana rola w realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe potwierdzające spełnianie wymagań - rodzaj i nr uprawnień budowlanych Wykształcenie Doświadczenie zawodowe Informacja o podstawie do dysponowania osobami (np. umowa o pracę, umowa o dzieło itp. *) Oświadczam, iż osoby wskazane w wykazie posiadają wymagane przez Zamawiającego uprawnienia. data...... ( podpis i pieczęć osób uprawnionych )

Załącznik Nr 6 do Wniosku POTENCJAŁ TECHNICZNY Nazwa Wykonawcy... Numer tel./fax... Lp. 1 Wyszczególnienie Liczba jednostek /szt/ Informacja o podstawie do dysponowania zasobami 2 data...... ( podpis i pieczęć osób uprawnionych )

Załącznik Nr 7 do wniosku INFORMACJA o przynależności do grupy kapitałowej /w trybie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych/ Nazwa Wykonawcy... Numer tel./fax.... oświadczam, iż wykonawca...* do... grupy kapitałowej Jeżeli Wykonawca należy do grupy kapitałowej składa listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. Data:...... ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej) * należy wpisać odpowiednio należy albo nie należy