Problemy kliniczne w alergii i astmie 19 Dr hab. n. med. Andrzej Emeryk 1 Dr med. Małgorzata Bartkowiak-Emeryk 2 1 Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Akademii Medycznej w Lublinie 2 Zakład Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej w Lublinie Odrębności kliniczne i terapeutyczne alergicznego nieżytu nosa u dzieci W pracy przedstawiono epidemiologię, symptomatologię oraz podstawowe zasady terapii alergicznego nieżytu nosa (ANN) u dzieci. Przedstawiając najnowsze dane epidemiologiczne z Polski zwrócono uwagę na rosnącą częstość występowania tej choroby u dzieci. Omówiono znane czynniki ryzyka występowania ANN. Uwypuklono odrębności manifestacji klinicznej choroby u dzieci, opisano nietypowe objawy u dzieci najmłodszych oraz typowe powikłania niekontrolowanego ANN. Wyszczególniono liczne odrębności w terapii ANN u dzieci, akcentując coraz ważniejszą rolę glikokortykosteroidów donosowych. Epidemiologia i czynniki ryzyka alergicznego nieżytu nosa Badania epidemiologiczne w krajach wysoko rozwiniętych niepokojąco wskazują, że alergiczny nieżyt nosa (ANN) stał się u progu XXI wieku najczęstszą chorobą alergiczną u dzieci, najczęstszą przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, a także najczęstszą chorobą przewlekłą wieku rozwojowego [1,2,3]. Alergiczny nieżyt nosa u dzieci, podobnie jak u dorosłych, występuje w dwóch głównych formach klinicznych (czasami współistniejących ze sobą), jako: okresowy (ANNo), zwany dawniej sezonowym (pyłkowym) oraz przewlekły (ANNp), dawniej nazywany całorocznym [4]. ANN może występować w każdym wieku, także u niemowląt i małych dzieci, jednak poniżej 4 roku życia rzadko manifestuje się pełnoobjawowo [5]. Wiadomo jednak, że w 80% przypadków choroba ta rozwija się przed 20. rokiem życia, a najwyższą częstość występowania ANNo obserwuje się u pacjentów w wieku 20-25 lat [6]. Częstszą postacią u dzieci jest ANNo, choć to ANNp ma większe znaczenie dla następstw klinicznych. Chłopcy chorują częściej na ANN niż dziewczęta (2:1) [5]. Wydaje się ponadto, że ANN występuje częściej u dzieci i młodzieży niż u dorosłych i może dotyczyć nawet 42% populacji dzieci w wieku 6 lat [7]. Wyniki międzynarodowego ankietowego badania epidemiologicznego ISSAC, przeprowadzonego w połowie lat 90. ubiegłego wieku wskazują, że na ANN zapadało na świecie 0,8-14,8% dzieci w wieku 6-7 lat oraz 1,4-39,7% w wieku 13-14 lat [1]. W Polsce 5-20% dzieci w wieku szkolnym choruje na ANN [8]. W jednym z najnowszych badań brytyjskich, w którym zastosowano nie tylko ankietę, ale też alergiczne testy skórne i ocenę poziomu swoistych IgE w surowicy oraz przeprowadzono weryfikację lekarską rozpoznania, stwierdzono występowanie ANNo (pyłkowego) u 18,6% dzieci 10-letnich [2]. Pierwsze ogólnopolskie dane na temat częstości występowania ANN w populacji dziecięcej pochodzą z końca lat 90. ubiegłego wieku i są wynikiem dużego (analizowano blisko 3000 dzieci w wieku 3-18 lat), przekrojowego badania ankietowego przeprowadzonego w wielu regionach kraju przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne [9]. Według tego badania na ANNo choruje 8,9 % (5,0-13,3%), a na ANNp 2,1% (1,3-4,3%) dzieci. Interesujące są także wyniki dwóch innych analiz, oceniających zmiany w częstości występowania ANN u dzieci na przestrzeni ostatnich 6-7 lat w trzech różnych regionach Polski (Poznań, Kraków, Lubelszczyzna) [8,10,11] (ryc.1, ryc.2). Wskazują one na
20 PRZEGLĄDALERGOLOGICZNY dużą dynamikę wzrostu częstości ANN wśród dzieci w wieku 7-14 lat na przestrzeni ostatnich lat, zamieszkałych zarówno w dużych aglomeracjach miejskich (Kraków, Poznań, Lublin), jak i na wsi (gmina Janów Lubelski). Obserwując analogiczne tendencje w krajach zachodniej Europy [12,13] należy oczekiwać, że cytowane powyżej wskaźniki polskie będą w najbliższych latach wykazywały dalszą tendencję wzrostową. Przyczyną wysokiej częstości występowania chorób układu oddechowego u dzieci, w tym ANN, są złożone i nie do końca poznane różnorodne czynniki genetyczne, osobnicze i środowiskowe. Znajomość tych czynników, określanych jako czynniki ryzyka rozwoju ANN u dzieci, może pomóc w opracowaniu skutecznych metod prewencji pierwszorzędowej i wtórnej tej choroby. Należy jednak zaznaczyć, że niejednoznaczność wyników opublikowanych dotychczas badań nadal uniemożliwia zarówno opracowanie, jak i praktyczne zastosowanie profilaktyki ANN. W prospektywnym badaniu amerykańskim, przeprowadzonym u dzieci w pierwszych latach życia, wskazano na szereg czynników ryzyka wystąpienia ANN (tab. I) [7,14]. W jednym z ostatnio opublikowanych badań brytyjskich określono precyzyjnie czynniki ryzyka wystąpienia ANN u dzieci 10-letnich [5]. Autorzy wykazali, iż niezależne czynniki ryzyka rozwoju ANN u dzieci to (w kolejności siły wpływu): atopia (p<0,001) i obecność AZT (p<0,009) w wieku 4 lat, ANN u ojca (p<0,001), ANN u matki (p<0,033) oraz alergia pokarmowa u matki (p< 0,016). Symptomatologia Z punktu widzenia ciężkości przebiegu klinicznego ANN wyróżnia się obecnie postać łagodną oraz umiarkowaną lub ciężką (tab. II). Kryterium podziału jest nie tylko intensywność poszczególnych objawów klinicznych,
Problemy kliniczne w alergii i astmie 21 ale przede wszystkim wpływ objawów choroby na składowe jakości życia, takie jak: normalna dzienna aktywność, możliwość uprawiania sportu, zaburzenia snu, uczęszczanie do szkoły [1]. Wprawdzie patofizjologia ANN jest podobna u dzieci i u dorosłych, to jednak objawy mogą wykazywać znaczne różnice, zwłaszcza u dzieci najmłodszych [16]. Do nietypowych objawów sugerujących ANN u dzieci (a rzadko spotykanych u dorosłych), można zaliczyć: grymasy twarzy, oddychanie przez usta, zaburzenia ortodontyczne, tzw. salut alergiczny, zmarszczki i cienie wokół oczu, poprzeczną bruzdę na nosie (szczególnie widoczna w porze letniej), przerośnięte migdałki [17,18] (tab.iii). U dzieci poniżej 5-6 r.ż. rzadko występują wszystkie objawy choroby, często jedynym objawem jest zatkanie nosa. W grupie dzieci najmłodszych kichanie salwami należy również do rzadkości. Ponadto objawy ANN mogą się mieszać z objawami wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych, które stosunkowo często (do 5-6 r.ż.) występują u dzieci w wieku przedszkolnym, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie u małych dzieci. Dodatkowym problemem diagnostycznym w tej grupie wiekowej jest fakt niemożności zwerbalizowania objawów choroby przez dziecko oraz trudności w obiektywnej ocenie drożności nosa u dzieci poniżej 6 r.ż. [6,19]. Postępowanie Biorąc pod uwagę najnowsze dane o mechanizmach zapalenia alergicznego leżącego u podłoża tej złożonej choroby alergicznej, można wyróżnić trzy główne metody postępowania w ANN: karencja alergenowa [10,11], farmakoterapia oraz immunoterapia [18]. Wytyczne postępowania w ANN u dzieci, jako bardzo ważną składową postępowania zalecają unikanie narażenia na alergeny, co może mieć w tej grupie chorych znaczenie prewencyjne [21,22]. Najnowsze zalecenia dotyczące terapii ANN przedstawiła grupa alergologów i laryngologów działająca pod auspicjami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej [21]. W dokumencie tym podano także algorytmy postępowania w różnych formach i postaciach klinicznych ANN u dzieci. Podsumowanie powyższych zaleceń, z uwzględnieniem istotnych odrębności terapeutycznych wieku dziecięcego, przedstawiono w tabeli IV. Z kolei wskazania do immunoterapii swoistej ANN u dzieci obejmują sytuacje kliniczne, w których są spełnione następujące kryteria: historia ANNo > 2 lat i ANNp > 6-miesięcy, niedostateczna kontrola objawów choroby za pomocą karencji alergenowej i farmakoterapii, dodatnie wyniki alergicznych testów skórnych lub/i obecność alergenowo-swoistych IgE lub/i pozytywny wynik testu prowokacji donosowej, nieswoista nadreaktywność oskrzeli znacznego stopnia, wiek > 4 lat [31, 32]. Reasumując, należy podkreślić, że alergiczny nieżyt nosa u dzieci jest schorzeniem bardzo często występującym i nadal zbyt rzadko rozpoznawanym. Zbyt rzadko zdajemy sobie sprawę, że nierozpoznany lub źle leczony ANN u dzieci może doprowadzić do szeregu niekorzystnych zjawisk psychofizycznych i innych następstw zdrowotnych, takich jak: zwiększona absencja w szkole, zespół zachowań określanych jako allergic irritability syndrome (drażliwość, nerwowość, gniew, złość, słaba koncentracja), zmniejszone zainteresowanie nauką i obniżenie aktywności społecznej, nasilenie ciężkości objawów psychofizycznych, obniżenie jakości życia [33,34], a także nawracające zapalenia zatok, zapalenie ucha środkowego (z jego następstwami), zaburzenia rozwojowe twarzy (wydłużenie twarzy), nieprawidłowy zgryz (zgryz krzyżowy, zgryz klasy I, wysunięcie siekaczy), polipowatość nosa (b. rzadko), zaburzenia węchu, bezdechy nocne oraz astma oskrzelowa [35]. Piśmiennictwo 1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351: 1225-1232. 2. Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M i wsp. Rhinitis in 10-year-old children and early life risk factors for its development. Acta Paediatr 2002; 91: 1334-1338. 3. Fireman P. Therapeutic approaches to allergic rhinitis: Treating the child. J Allergy Clin Immunol 2000; 105 (Suppl.6): 616-621. 4. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl.): 147-334. 5. Emeryk A, Postępski J, Górnicka G i wsp. Prevalence of allergic rhinitis among polish children from urban and rural regions. (w) Pollens and pollinosis: current problems. Śpiewak R. (red.), Inst Agric Med Lublin 1995; 60-63.
22 PRZEGLĄDALERGOLOGICZNY 6. Mygind N, Dahl R, Pedersen S i wsp. Alergologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1998; 201-257. 7. Wright AL, Holmberg CJ, Martinez FD. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics 1994; 94: 895-901. 8. Lis G, Bręborowicz A, Cichocka-Jarosz E i wsp. Występowanie alergicznego nieżytu nosa i atopowego zapalenia skóry w populacji dzieci szkolnych w świetle badań ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Chilhood). Int Rev Allergol Clin Immunol 2003; 9: 79. 9. Małolepszy J, Liebhart J, Wojtyniak B. Występowanie chorób alergicznych w Polsce. Alergia Astma Immunol 2000; 5 (Suppl. 2): 163-169. 10. Emeryk A, Chojna E, Postępski J i wsp. Short-term changes in the prevalence of childhood asthma and allergic rhinitis- epidemiological study in Lublin (Poland). Allergy 2002; 57 (Suppl.73): 185. 11. Emeryk A, Chojna E, Skibińska-Kawiak G i wsp. Increased prevalence of asthma and allergic rhinitis during 1995-2000 years among school children from rural region in Poland. Eur Respir J 2002; 20 (Suppl.38): 118. 12. Aberg N, Lundback B, Moller C i wsp. Threefold increase of asthma and allergic rhinitis in Swedish military recruits between 1971 and 1992. Allergy 1996; 51 (Suppl.): 12. 13. Ninan TK, Russell G. Respiratory symptoms and atopy in Aberdeen schoolchildren: evidence from two surveys 25 years apart. BMJ 1992; 304: 873-875. 14. Butland BK, Strachan DP, Lewis S I wsp. Invastigation into increase in hay fever and eczema at age 16 observed between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ 1997; 315: 717-721. 15. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N i wsp. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001; 108: 5. 16. Simons FE. Management of rhinitis in children. Weekend of the nose. Clinical Vision LtD. 1997; 5-35. 17. Simons FER. Allergic rhinitis and associated disorders. (w) Principles and practice of pediatrics. Oski FA, DeAngelis CD, Feigin RD, McMilan Ja, Warshaw JB (wyd.). Philadelphia, JB Lippincott 1994; 236-240. 18. Warner JO, Jackson WF. Allergy in the nose, ear and eye. (w) Colour atlas of pediatric allergy. Warner JO, Jackson WF. London. Wolfe Publishing 1994; 49-60. 19. Emeryk A. Rynospirograficzna ocena testu prowokacji nosowej u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Praca habilitacyjna, Akademia Medyczna w Lublinie, 2000. 20. Schultz A, Stuck BA, Feuring M i wsp. Novel approaches in the treatment of allergic rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3: 21-27. 21. Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G i wsp. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 116-134. 22. Dykiewicz MS, Fineman S, Skoner DP i wsp. Diagnosis and management of rhinitis: complete quidelines of the Join Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 82: 478-518.
Problemy kliniczne w alergii i astmie 23 23. Passali D, Mosges R. International Conference on Allergic Rhinitis in childhood. Allergy 1999; 54 (Suppl. 55): 4-34. 24. Sipila P, Sorri M, Pukander J. Double-blind comparison of nedocromil sodium (1% nasal spray) and placebo in rhinitis caused by birch pollen. Clin Otolaryng 1987; 12: 365-370. 25. Allen AB, Meltzer EO, Lemanske RF i wsp. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc 2002; 23: 407-413. 26. Passalacqua G, Albano M, Canonica GW i wsp. Position paper. Inhaled and nasal corticosteroids: safety aspects. Allergy 2000; 55: 16-23. 27. Moller C, Ahlstrom H, Henricson KA i wsp. Safety of nasal budesonide in the long-term treatment of children with perennial rhinitis. Clin Exp Allergy 2003; 33: 816-822. 28. Schenkel E, Skoner D, Bronsky E i wsp. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis following 1 year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000; 101: e22. 29. Galant SP, Melamed IR, Nayak AS i wsp. Lack of effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray on hypothalamic-pituitary-adrenal axis in 2- and 3-yearsold patients. Pediatrics 2003; 112: 96-100. 30. Findlay CA, Macdonald JF, Wallace AM i wsp. Childhood Cushing s syndrome induced by betamethason nose drops, and repeat prescriptions. BMJ 1998; 317: 739-740. 31. Bousquet J, Lockey R, Malling H. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (Suppl. 54). 32. Malling H, Abreu-Noqueira J, Alvares-Cuesta E i wsp. Local immunotherapy. Allergy 1998; 53: 933-944. 33. Juniper EF, Howland WC, Roberts NB i wsp. Measuring quality of life in children with rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 163-170. 34. Vuurman EF, van Veggel LM, Uiterwijk MM i wsp. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine s effects on children s learning. Ann Allergy 1993; 71: 121-126. 35. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction: connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 787-797.