...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Data wpływu: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Nr Syriusz: Wniosek o przyzna grantu na utworze stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego zgod z art. 60 a ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm.); 2. Rozporządze Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 I 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L352 z 24.12.2013r.); 3. Rozporządze Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządze (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6); 4. Rozporządze Komisji (UE)Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiego do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz.UE L 352 z 24.12.2014r.); 5. Rozporządze Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 53, poz. 354 z póź. zm.); 6. Rozporządze Rady Ministrów z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r., nr 53, poz. 354 z późn.zm); 7. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.); 8. Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013r., poz. 672 z późn. zm.). UWAGA: Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli w II części wniosku pkt 4 - (Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy). Każdy punkt wniosku powin być wypełniony w sposób czytelny, a wszystkie wyznaczone pola uzupełnione. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreśle, zaparafowa i poda daty dokonania zmiany. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. 1
Proszę o przyzna refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy w kwocie brutto:...zł, słow:... I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa wnioskodawcy............ 2. Adres siedziby wnioskodawcy, numer telefonu, faksu oraz e-mail............ 3. Numer REGON... 4. Numer NIP... 5. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych)... 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej... 7. Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgod z PKD).... 8. Forma prawna działalności wnioskodawcy...... (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 9. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy...... 10. Nazwa banku oraz numer konta bankowego...... 11. Liczba osób zatrudnianych przez wnioskodawcę na dzień złożenia wniosku... 2
II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO 1. Wnioskowana do utworzenia liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych 2. Informacja o tworzonych stanowiskach pracy oraz kalkulacja wydatków w ramach utworzenia stanowisk pracy 1 2 3 4 Razem: A B C D E F Nazwa stanowiska Liczba stanowisk pracy Miejsce pracy bezrobotnego utworzonym stanowisku pracy Wnioskowana wysokość środków * Środki własne Całkowity koszt doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy ( D + E) * do wnioskowanej wysokości środków mogą podlegać koszty planowane do posienia przez wnioskodawcę na utworzone stanowiska pracy w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, w tym środków zbędnych do zapewnia zgodności stanowiska pracy z przepisami BHP i wymaganiami ergonomii, które zostaną posione w termi wskazanym w umowie. 3. Kwalifikacje i wymagania zbędne do pracy, jakie powinny spełniać osoby skierowane przez Urząd należy uzupełnić w ofercie pracy oddziel dla każdego stanowiska pracy, zgod z załącznikiem nr 3 do wniosku. Poziom wykształcenia :..., Kierunek wykształcenia:..., Dodatkowe wymagania stawiane bezrobotnym (np. umiejętności, uprawnia):...... 4. Wymiar czasu pracy : Pełen etat (czas określony 12 miesięcy), ½ etatu ( czas określony 18 miesięcy) potrzebne skreślić 3
4. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących tworzonego stanowiska pracy (w ramach wnioskowanych środków): Lp. 1 Stanowisko Przedmiot zakupu Uzasad celowości zakupu, sposób wykorzystania na refundowanym stanowisku, ewentual inne wyjaśnia Przewidywana kwota zakupu (zł brutto) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 SUMA: Zakupy w ramach wnioskowanej kwoty mogą być dokonane przed zawarciem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy. Terminy zakupów zostaną uzgodnione i określone w zawartej umowie. 4
- 5. W przypadku otrzymania środków na utworze stanowisk/a pracy oświadczam, że utworzę stanowisko pracy (zakupię sprzęty dot. stanowiska pracy stanowiska pracy) i zatrudnię osoby bezrobotne do dnia... 6. Proponowana forma zabezpieczenia ewentualnego zwrotu grantu (właściwe zakreślić): a) weksel z poręczem wekslowym (aval) b) poręcze c) zastaw na prawach lub rzeczach d) gwarancja bankowa e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika W przypadku zabezpieczenia w formie weksla z poręczem wekslowym (aval) jako poręczycieli proponuję następujące osoby: 1) Nazwisko i imię poręczyciela Stan cywilny. Adres zamieszkania.. Źródło przychodu.. Miesięczny dochód brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy). 2) Nazwisko i imię poręczyciela.. Stan cywilny. Adres zamieszkania.. Źródło przychodu Miesięczny dochód brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy). Osoby zatrudnione, wskazane powyżej jako poręczyciele są zobowiązane potwierdzić wysokość dochodu po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, na druku obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Legnicy ( druk dostępny jest w Urzędzie - pok. 10 lub na stro internetowej www.puplegnica.pl) Świadomy/a, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą....... /miejscowość, data/ /podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.: 1/ W przypadku spółki cywilnej kserokopię umowy spółki - oryginały do wglądu, 2/ Załącznik nr 1 oświadcze wnioskodawcy; 3/ Załącznik nr 2 oświadcze wnioskodawcy, 4/ Załącznik nr 3 oświadcze wnioskodawcy, 5/ Załącznik nr 4 oświadcze wnioskodawcy 4/ Załącznik nr 5 - zgłosze oferty pracy, 5/ Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 6/ wypełniony Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza dostępny w siedzibie Urzędu lub na stro internetowej www.puplegnica.pl, 7/ kserokopię Sprawozdań finansowych za okres ostatnich 3 lat obrotowych sporządzone zgod z przepisami o rachunkowości (dotyczy podmiotów, które sporządzają sprawozdania finansowe) oryginały wglądu 8/ inne wg wskazań pracownika Urzędu Pracy. 5
Załącznik nr 1. (pieczęć firmowa wnioskodawcy). (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub wnioskodawcy, który reprezentuje, że: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacam wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacam innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Prowadzę działalność gospodarczą* / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. ( Dz.U. z 2013, poz. 672 z późn. zm.), przez okres co najmj 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej); 5. Zatrudniam*/ zatrudniam* co najmj jednego pracownika; 6. Byłem karany* / Nie byłem karany* w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz.1661, z późn. zm.); 6. W okresie do 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy zostałem skazany* / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za narusze praw pracowniczych lub jestem objęty* / jestem objęty* postępowam wyjaśniającym w tej sprawie; 7. Sporządzam sprawozdania finansowe* / Nie sporządzam sprawozdań finansowych* zgod z przepisami o rachunkowości 8. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1); 9. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 9); 10. Oświadczam, że ciąży*/ ciąży* na m obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 11. Wyrażam zgodę na zbiera, przetwarza, udostępnia i archiwizowa danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy dla celów związanych z rozpatrywam wniosku oraz realizacją umowy, zgod z ustawą o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013r., poz. 674 z późn. zm.), zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (Dz. U.2013 nr 101, poz. 926 z późn. zm.); 12. Jestem świadomy(a), że otrzymany grant na utworze stanowiska pracy w formie telepracy jest finansowana ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. 6
13. Jest mi wiadome, że wykazy pracodawców i osób, z którymi zawarto umowy w przypadkach, o których mowa w art. 46 ust. 1 pkt 1 i 1a, ust. 1 a, art. 47 ust.1, art. 51 ust.1-4, art. 53 ust. 1, art. 53a ust. 1, art.56, 57 ust.1,2 i 4 i art. 59 ust. 1-3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013., poz. 674 z późn. zm.), są podawane do wiadomości publicznej przez powiatowy urząd pracy przez wywiesze ich na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu na okres 30 dni. Wykazy zawierają: 1) nazwę pracodawcy albo imię i nazwisko osoby, z którą zawarto umowę; 2) wskaza rodzaju instrumentu rynku pracy; 3) liczbę utworzonych stanowisk pracy. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na utworze stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron przysługuje roszcze jej zawarcia. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. Zobowiązuję się do zwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmia uleg stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy stanowiska pracy jest dostępna do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w pokoju 10 (I piętro)oraz na stro internetowej www.puplegnica.pl * potrzebne skreślić... /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 7
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy/a, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis* otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis* W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. Łącz Oświadczam, że otrzymałem inną pomoc publiczną* / otrzymałem innej pomocy publicznej* w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w Powiatowym Urzędzie Pracy w Legnicy (pok. 10 I piętro) lub na stro internetowej www.puplegnica.pl.... /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ * potrzebne skreślić 8
Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Powiązania z innymi przedsiębiorstwami 1) Czy pomiędzy wnioskodawcą a innym przedsiębiorstwami istją powiązania polegające na tym, że: 1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców? 2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa? 3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? 4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodziel kontroluje, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców tego przedsiębiorstwa? 5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw? W przypadku zaznaczenia przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw.... /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 1) Należy wskazać powiązania, w jakich wnioskodawca pozostaje z innymi przedsiębiorstwami. 9
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: 1) powstał wskutek połączenia się co najmj dwóch przedsiębiorstw? 2) przejął inne przedsiębiorstwo? 3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmj dwa przedsiębiorstwa? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odsieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli i podział jest możliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześ w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem.... /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 10
Załącznik nr 5 Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Dane dotyczące pracodawcy nazwa pracodawcy: adres: forma prawna: dział.gosp.osoby fizycznej, spółka, spółdzielnia, przeds.państwowe, fundacja, stowarzysze, nr NIP podstawowy rodzaj działalności wg PKD tel.: fax: e-mail: strona WWW: Preferowana forma kontu w sprawie oferty pracy pomiędzy Powiatowym Urzędem Pracy w L-cy i osobą wskazaną przez pracodawcę liczba zatrudnionych pracowników: Pracodawca jest agencją zatrudnia TAK NIE zgłaszana oferta dotyczy pracy tymczasowej TAK NIE w formie otwartej / zamkniętej (zaznacz właściwe) informacje dotyczące miejsca pracy nazwa stanowiska pracy: nazwa zawodu: kod zawodu wg klasyfikacji zawodów: liczba wolnych miejsc pracy: w tym dla osób pełnosprawnych: rozkład czasu pracy /od do oraz zmianowość/: system pracy: wymiar czasu pracy: miejsce wykonywania pracy: data rozpoczęcia pracy: planowany okres zatrudnia: rodzaj umowy dot. wykonywanej pracy: umowa o pracę umowa o pracę tymczasową umowa zlece umowa o dzieło określe miejsca, daty i godziny przeprowadzania rozmów kwalifikacyjnych z kandydatami do pracy oraz wymagane dokumenty:.. imię i nazwisko osoby, do której należy się zgłosić na rozmowę kwalifikacyjną: proszę przekazać ofertę pracy do wskazanych Powiatowych Urzędów Pracy w celu upowszechnia ich w siedzibach : oraz upowszechnić w krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego tj;. Oczekiwania pracodawcy wobec kandydata do pracy wykształce: inne: system wynagradzania: wysokość wynagrodzenia brutto: ogólny zakres obowiązków na stanowisku pracy: doświadcze zawodowe: umiejętności: uprawnia: znajomość języków obcych, z podam stopnia znajomości: biegły w mowie i piśmie - 2 słaby ( komunikatywny ) - 1. 11 inne, w tym gotowość pracodawcy do zatrudnia osoby po uprzednim przeszkoleniu w zakresie... Oświadczam, że: Oferta pracy została zgłoszona przez pracodawcę w innym urzędzie pracy TAK NIE Wystąpiły okoliczności określone w art. 36 ust. 5f ustawy tj. w okresie 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za narusze przepisów prawa pracy albo jestem objęty postępowam dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy TAK NIE. /podpis pracodawcy/
Informacje dodatkowe D data przyjęcia zgłoszenia: nr zgłoszenia okres aktualności oferty pracy: data wycofania oferty: data przekazania do realizacji: pośrednik pracy realizujący ofertę: częstotliwość kontów PUP z pracodawcą przekaza do innego PUP: data../pup w. zgłoszenia przyjęto do realizacji z powodu: ADNOTACJA PUP W LEGNICY Opinia Pośrednika Pracy: Czy w ewidencji Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy figurują osoby bezrobotne posiadające wykształce i kwalifikacje do pracy na tworzonym stanowisku pracy? Ocena dotychczasowej współpracy Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy z pracodawcą ubiegającym się o grant na utworze stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego: Zakres Realizacja Uwagi oraz podpis pracownika merytorycznego POŚREDNICTWO PRACY ORGANIZACJA STAŻY ORGANIZACJA SUBSYDIOWANYCH MIEJSC PRACY SZKOLENIA POD UPRAWDOPODOBNIENIE ZATRUDNIENIA PRZEZ PRACODAWCĘ. /data i podpis pracownika PUP/ 12
Opinia Komisji PUP:... Podpisy członków Komisji opiniującej wniosek: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Przyznaję środki na utworze stanowiska pracy w formie telepracy...stanowisk/a pracy /liczba stanowisk/ dla:... (nazwa firmy) w wysokości... zł (słow:...) na jedno stanowisko pracy. Łączna kwota środków wysie:...(słow:...)... /pieczęć i podpis Z-up. Starosty Dyrektor PUP w Legnicy/ 13