Załącznik nr 01 do Regulaminu rekrutacji UWAGA! Formularz rekrutacyjny kandydata/-tki na uczestnika/-czkę projektu powin być wypełniony elektronicz (czcionka Times New Roman, wielkość czcionki 10, odstęp między wierszami pojedynczy), w języku polskim, wydrukowany w całości i parafowany na każdej stro oraz czytel podpisany imiem i nazwiskiem w wyznaczonych miejscach. Istje możliwość zastosowania formy pisma odręcznego (pismo drukowane). Niedopuszczalna jest ingerencja w treść formularza rekrutacyjnego, usuwa zapisów, logotypów. Warunkiem rozpatrzenia formularza jest wypeł wszystkich wymaganych pól. Należy wypełnić tyko pola na białym tle oraz zaznaczyć znakiem x odpowied kratki w przypadku pól wyboru (np. ). Edytowa pól z szarym tłem jest dozwolone dotyczy pól wyboru (np. ). Znak x w odpowiednim polu wyboru (np. ) można zaznaczyć ręcz, lub komputerowo poprzez dwukrotne kliknięcie lewym klawiszem myszki na odpowiednim polu i odznaczeniu prawidłowej opcji. Formularz rekrutacyjny do projektu Krok do własnej firmy w ramach Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działa 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnia Beneficjent Stowarzysze Bielskie Centrum Przedsiębiorczości Nr projektu UDA-POKL.06.02.00-24-004/10 Czas trwania projektu 01.05.2011 31.03.2013 Numer Ewidencyjny Kandydata: L.p. Lp. Nazwa Dane kandydata I II III IV Dane podstawowe Adres zamieszkania Dane kontowe Status kandydata/ki na rynku pracy (należy zadeklarować tylko jeden status: zatrudniona/y, aktywna/y 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek 5 PESEL 6 NIP 7 Stan cywilny 8 Wykształce Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka 9 nad osobą zależną 1 1 Ulica 2 Nr domu 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 Miasto/wieś 6 Kod pocztowy 7 Województwo 1 Telefon domowy 2 Telefon komórkowy 3 Adres poczty elektronicznej jest osobą bezrobotną 2 (zarejestrowaną w PUP) 1 w tym osobą długotrwale bezrobotną 3 w tym osobą, która utraciła zatrud z przyczyn zależnych od pracodawcy jest osobą aktywną zawodowo 4 (pozostającą bez 2 zatrudnia i zarejestrowaną w PUP) w tym uczącą się lub kształcącą się 5 3 jest osobą zatrudnioną 6 w tym rolnikiem 7
V VI VII VII zawodowo, bezrobotny) Dodatkowe informacje nt. Kandydata/ki Projekt Krok do własnej firmy zakłada udziele 5 form wsparcia. Czy kandydat zamierza z nich skorzystać? (w przypadku zaznaczenia NIE prosimy krótko uzasadnić). Alternatywy czy kandydat uruchomi działalność gospodarczą jeśli otrzyma w tym samozatrudnioną 8 1 jest osobą pełnosprawną 9 2 jest osobą powracająca z urlopu macierzyńskiego/wychowawczego 3 zamierza podjąć działalność gospodarczą i kiedy? 4 5 6 będzie prowadził działalność gospodarczą jako osoba fizyczna planuje prowadzić działalności w sektorach wykluczonych z zasady de minimis 10 jest osoba pełnosprawną( jeśli należy dołączyć uwierzytelnioną przez Kandydata kserokopie dokumentu potwierdzającego status pełnosprawnego 7 osobą po 45 roku życia 8 osobą w wieku poniżej 25 roku życia 9 osobą zamieszkującą w gmi wiejskiej/miejskowiejskiej do 25 tys. mieszkańców zamierzającą podjąć zatrud w obszarach związanych z produkcją rolną i/lub zwierzęcą 1 z usług szkoleniowo-doradczych? 2 3 4 5 6 1 ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości? ze wsparcia pomostowego przez 6 miesięcy? ze wsparcia pomostowego przedłużonego na kolejne 6 miesięcy? z usług doradczych jako przedsiębiorca? ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości w formie spółdzielni/ spółdzielni socjalnej wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości 2 wsparcia pomostowego Informacja o innych osobach biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z którym potencjalny uczestnik projektu zamierza założyć spółdzielnię/ spółdzielnię socjalną/spółkę cywilną/spółkę jawną/spółkę partnerską (potrzebne skreślić) Zgod z ustawą o ochro danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. Zm.) wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji monitoringu i ewaluacji projektu Krok do własnej firmy oraz Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. uzasad: uzasad:
data Czytelny podpis kandydata na uczestnika projektu 1 Osoba zależna pod tym określem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgod z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004). 2 Bezrobotni oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., Poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześ jest osobą: - zatrudnioną i wykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnia, - uczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 3 Długotrwale bezrobotni - oznacza to bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącz przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 4 Osoby aktywne zawodowo - oznacza osobę pozostającą bez zatrudnia, która jednocześ zalicza się do kategorii bezrobotni. (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 5 Osoby uczące lub kształcące się - osoby kształcące się w ramach kształcenia formalnego i formalnego. (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 6 Zatrudni - oznacza osobę zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło). (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 7 Rolnicy osoby będące rolnikami oraz domownicy rolnika w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. 1991 nr 7 poz. 24, z poz. zm.), w szczególności, osoby które jednocześ: - są pełnolet oraz zamieszkują i prowadzą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w ich posiadaniu gospodarstwie rolnym, - są ubezpieczone w KRUS, a że domownicy rolnika, czyli w szczególności osoby, które jednocześ: - ukończyły 16 lat, - pozostają z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkują na tere jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, - stale pracują w tym gospodarstwie rolnym i są związana z rolnikiem stosunkiem pracy. (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 8 Samozatrudni osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, zatrudniające pracowników. (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 9 Niepełnosprawni osoby pełnosprawne, o których mowa w Ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. 1997 nr 123 poz. 776, z poz. zm.), w szczególności osoby z trwałą lub okresową zdolnością do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, w szczególności powodującą zdolność do pracy. (w przypadku zaznaczenia TAK, kandydat przed podpisam deklaracji o przystąpieniu do projektu będzie zobowiązany do przedstawienia zaświadczenia poświadczającego kwalifikowa się do powyższej kategorii) 10 de miminis- to wsparcie państwa udzielane przedsiębiorcom, które wymaga notyfikacji Komisji Europejskiej w wysokości przekraczającej 200 tys. euro przyznanych w ciągu 3 lat.
I. SPRECYZOWANY POMYSŁ NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ REALNOŚĆ POMYSŁU (całość może przekroczyć 1,5 strony A4!) handlowa usługowa produkcyjna OPIS POMYSŁU ANALIZA OTOCZENIA ANALIZA KONKURENCJI DŁUGOTRWAŁE EFEKTY I ZATRUDNIENIE INNOWACYJNOŚĆ Lokalizacja siedziby planowanej działalności gospodarczej Proszę przedstawić planowane przedsięwzięcie z uwzględm specyfiki: Produktu/usługi Odbiorców Dostawców Proszę, w oparciu o przeprowadzoną identyfikacje potrzeb klienta i bada rynku, uzasadnić celowość uruchomienia na danym obszarze planowanej działalności gospodarczej Proszę opisać, czy i jeśli, to jakim zakresie zamierza Pan/i korzystać z usług dostawców lub podwykonawców. Proszę opisać, jak kształtuje się konkurencja w branży w jakiej Kandydat/ka planuje rozpocząć działalność gospodarczą i w jaki sposób Kandydat/ka planuje z nią konkurować (ze wskazam konkretnych nazw firm). Proszę wymienić czynniki, które mogą mieć wpływ na realność przedsięwzięcia i długotrwałe (powyżej 12 mies.) efekty prowadzenia działalności. Czy realizacja przedsięwzięcia wymaga zatrudnia pracowników i w jakim okresie czasu? Proszę wskazać na czym (zdam Kandydata/ki) będzie polegała innowacyjność planowanego przedsięwzięcia.
WYKSZTAŁCENIE II. POTENCJAŁ OSOBY I PREDYSPOZYCJE DO ROZPOCZĘCIA DIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (całość może przekroczyć1,5 strony A4!) Brak Ponadgimnazjalne Kształce ukończone na poziomie szkoły średj (wykształce Brak formalnego wykształcenia śred lub zasadnicze zawodowe). Podstawowe Kształce ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształce ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Instytucja: Data: od (miesiąc / rok) do (miesiąc / rok) Pomaturalne Kształce ukończone na poziomie wyższym niż kształce na poziomie szkoły średj, które jednocześ jest wykształcem wyższym. Wyższe Pełne i ukończone wykształce na poziomie wyższym. Proszę wymienić ukończone szkoły. (max. 3 pozycje) Uzyskane stop lub dyplomy: DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Proszę podać doświadcze zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności. (max. 4 pozycje) Daty: (m-c/rok) - (m-c/rok) Adres Nazwa firmy/instytucji Stanowisko Rodzaj umowy Dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnia, ukończone szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem podejmowanej działalności. Proszę wymienić powody decyzji o planach rozpoczęcia działalności gospodarczej. MOTYWACJA Proszę wymienić własne predyspozycje związane z profilem podejmowanej działalności z uwzględm zdobytych umiejętności i doświadczenia. Czy kandydat/ka deklarujący/a status osoby zatrudnionej, po rozpoczęciu działalności gospodarczej (w okresie realizacji projektu) zamierza zrezygnować z dotychczasowego miejsca pracy? Czy osoby bezrobotne i aktywne zawodowo czy planują się zatrudniać w okresie realizacji projektu?
WIELKOŚĆ NAKŁADÓW Ile trzeba mieć żeby zacząć? MOŻLIWOŚĆ ZAANGAŻOWANIA ŚRODKÓW WŁASNYCH PRZYCHODY I KOSZTY PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (w pierwszym roku prowadzenia działalności) CO BEZ DOTACJI? (z uzasadm) III. ZAŁOŻENIA FINANSOWE INWESTYCJI (całość może przekroczyć 1 strony A4!) Jakie są całkowite nakłady finansowe zbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności gospodarczej należy wskazać przewidywane rodzaje kosztów oraz ich przybliżoną wartość (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja) Czy Kandydat/ka przewidują zaangażowa wkładu własnego w planowaną działalność gospodarczągotówki, środków technicznych (sprzęt, narzędzia) lub innych zasobów (np. lokal) za wyjątkiem wnioskowanej dotacji? Jeśli, proszę wskazać jaki? Proszę wskazać przewidywane przychody skalkulowane w oparciu o założoną wielkość sprzedaży i zakładane ceny. Proszę wskazać przewidywane bieżące koszty prowadzenia działalności gospodarczej ze wskazam głównych rodzajów i wielkości kosztów. Czy Kandydat/ka bez uzyskania wsparcia finansowego otworzy firmę? Proszę uzasadnić zaznaczoną odpowiedź., w pełnym zakresie, w ograniczonym zakresie
OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności wynikającej z art. 233 i 286 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), przewidującego karę pozbawienia wolności za przestępstwo oszustwa: 1. Oświadczam, że posiadałem/am na tere Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 2. Oświadczam, że byłem/byłam zarejestrowany/a w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni/ Oświadczam, iż prowadziłem/am/ działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu ( dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej. 3. Oświadczam, że zawiesiłem/am/ prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 4. Oświadczam, że korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzem działalności gospodarczej bądź też założem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 5. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji uczestników do projektu Krok do własnej firmy oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i akceptuję jego warunki. 6. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Świadomy jestem odpowiedzialności karnej, jaką poniosę w przypadku podania właściwych danych. 7. Oświadczam, że byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 8. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu posiadam uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych. 9. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałem/am z pomocy de minimis, której wartość brutto łącz z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100000 euro, obliczonych według średgo kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
10. Oświadczam, że otrzymałem/am pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości.. euro, obliczonych według średgo kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 11. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie. 12. Zobowiązuję się do przedłożenia Beneficjentowi wszelkich informacji i dokumentów zbędnych do prawidłowej realizacji projektu, w szczególności potwierdzających prawdziwość złożonych w formularzu oświadczeń. 13. Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlece, umowa o dzieło lub inne) z realizatorem projektu, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu: Krok do własnej firmy, realizowanego przez Beneficjenta: Stowarzysze Bielskie Centrum Przedsiębiorczości, oraz że łączy lub łączył m z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 14. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. Zgod z ustawą o ochro danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. Zm.) wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych przez Stowarzysze Bielskie Centrum Przedsiębiorczości dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu Krok do własnej firmy realizowanego w ramach Działania 6.2 POKL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnia....... (miejscowość, data) (Czytelny podpis Kandydata do Projektu) UWAGA! Realizator projektu zastrzega sobie prawo do zweryfikowania przedstawionych w nijszej dokumentacji rekrutacyjnej danych. Przedłoże oświadczenia/zaświadczenia lub poda danych w formularzu rekrutacyjnym zgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczem z projektu lub być potraktowane jako próba wyłudzenia środków finansowych i może podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania. ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO: - Kserokopia dowodu osobistego (dwustronna), potwierdzająca wiek oraz miejsce zameldowania na tere powiatu: cieszyńskiego, bielskiego, żywieckiego lub Miasta Bielsko-Biała kopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Kandydata poprzez opatrze każdej strony kopii dokumentu klauzulą Za zgodność z oryginałem, aktualną datą oraz własnoręcznym czytelnym podpisem Kandydata. LUB
- Potwierdze aktualnego miejsca zameldowania czasowego, wydane przez właściwy Urząd Miasta/Gminy (dokument załączony w oryginale, opatrzony aktualną datą). - w przypadku osób pełnosprawnych uwierzytelniona przez Kandydata kserokopia dokumentu potwierdzającego status pełnosprawnego