NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (76) ISSN Indeksowane w/indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2 REDAKTOR NACZELNY EDITOR IN CHIEF prof. dr hab. Marian Grzymisławski SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY mgr Danuta Węglewska SEKRETARIAT SECRETARY mgr Grażyna Dromirecka dr med. Włodzimierz Szczepaniak mgr Danuta Węglewska RADA NAUKOWA EDITORIAL BOARD prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań) prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań) prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz) prof. Wolfgang Dick (Mainz Niemcy) prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań) prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań) prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań) prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań) prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań) prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań) prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań) prof. Odded Langer (Nowy Jork USA) prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań) prof. Tadeusz Maliński (Athens USA) prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław) mgr Aniela Piotrowicz (Poznań) mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań) prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań) prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań) prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań) prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań) prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań) prof. Kai Taeger (Regensburg Niemcy) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań) WYDAWCA PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES ADDRESS Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki ul. Przybyszewskiego Poznań tel./fax: nowinylekarskie@ump.edu.pl ISSN Korekta: Grażyna Dromirecka Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMP ul. Przybyszewskiego 37a Poznań tel./fax: sprzedazwydawnictw@ump.edu.pl Redakcja deklaruje, że wersja papierowa Nowin Lekarskich jest wersją pierwotną (referencyjną). WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax: Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2, 64 x 90.

3 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 2, PRZEMYSŁAW LISIŃSKI, WŁODZIMIERZ SAMBORSKI CZYNNIKI WARUNKUJĄCE POWSTAWANIE I ROZWÓJ ZESPOŁU BOLESNEGO BARKU CONDITIONS OF SHOULDER PAIN ORIGIN AND DEVELOPMENT Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. UM dr hab. Włodzimierz Samborski Streszczenie Wstęp. Przyczyną omawianego zespołu może być uraz obręczy barkowej lub kończyny górnej, schorzenie tkanek miękkich okolicy barkowej, ale najczęściej jego występowanie związane jest z długotrwale działającym przeciążeniem, którego źródłem jest praca zawodowa. Cel pracy. Celem pracy była analiza okoliczności doprowadzających i wpływających na powstanie i przebieg zespołu bolesnego barku. Materiał i metoda. Grupę badaną stanowiły 43 osoby skierowane do leczenia w gabinetach fizjoterapii z powodu bólu okolicy barkowej. Zastosowaną metodą badawczą było badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz analiza wyników badań dodatkowych. Wyniki. Przyczyną dolegliwości wśród badanych była praca zawodowa o charakterze fizycznym powodująca występowanie dolegliwości głównie w kończynie dominującej. Ból pojawiał się przede wszystkim w IV i V dekadzie życia. W przypadkach wystąpienia choroby próba podjęcia aktywności powodowała pojawienie się bólu u większości chorych już po kilku minutach. Wnioski. Na podstawie przeprowadzonych badań wydaje się, że praca zawodowa angażująca kończyny górne może, po kilkunastu latach jej trwania, wywoływać przeciążenie więzadeł, mięśni i samego stawu. Zespół bolesnego barku poprzez zmianę charakterystyki doznań bólowych może znacząco wpływać na jakość życia chorych. SŁOWA KLUCZOWE: zespół bolesnego barku, przeciążenie. Summary Introduction. A fracture of shoulder girdle and some kinds of diseases of soft tissues in this area shall be a reason of shoulder pain syndrome. The most often a reason is overload of this region by work conditions acting during months or even years. Aim of a study. Then aim of this study was analysis of conditions and circumstances which promote development of shoulder pain. Material and method. We took under consideration 43 patients with shoulder pain problems. Our examination consisted of typical, clinical tests and analyses of accessory findings. Results. The reason of pain was a typical, physical job which led to pain after 8 to 10 hours of daily physical activity. Among our patients the pain started usually after a few minutes of physical activity. Conclusions. Manual type of an employment can lead to shoulder pain syndrome after a dozen or so years. Without prevention and suitable treatment the syndrome my affect quality of patients life. KEY WORDS: shoulder pain syndrome, overload. Wstęp Do przeciążenia narządu ruchu doprowadzają zjawiska, których działanie mechaniczne przekracza wytrzymałość fizyczną lub wydolność czynnościową mięśni, stawów i kości. Mechaniczne uszkodzenie narządu ruchu może nastąpić nagle (złamanie, skręcenie, zwichnięcie) lub stopniowo w wyniku sumowania się w czasie mikroobciążeń, których łączna wartość przekracza możliwości wytrzymałościowe tkanek organizmu ludzkiego. Jak dowodzą dane z piśmiennictwa [1, 2] większość uszkodzeń okolicy barkowej ma charakter powolny w sensie tempa oddziaływania czynnika uszkadzającego. W uszkodzeniach pierwotnych mamy do czynienia ze szkodliwym oddziaływaniem sił fizycznych zewnętrznych, jak i wewnętrznych na zdrową klinicznie tkankę. Może je powodować przykładowo praca wymagająca wielokrotnego powtarzania tych samych ruchów albo przeciwnie czynnikiem sprawczym jest jednorazowy, znaczny wysiłek fizyczny obciążający struktury mięśniowe, więzadłowe lub kostne okolicy barku [3]. Uszkodzenia wtórne dotyczą tkanek o zmienionej wytrzymałości lub sprawności będącej skutkiem zaburzeń metabolicznych, niedokrwiennych lub urazowych [4]. Urazy o niedużej sile powodują uszkodzenia zdrowej tkanki tylko w pewnych określonych warunkach, zależnych od wystąpienia odpowiednich okoliczności mechanicznych i biologicznych. Przykładowo taką szkodliwą w sensie mechanicznym okolicznością jest rytmiczność, powtarzalność oraz czas trwania danej aktywności ruchowej. Efektem długotrwale działających przeciążeń są początkowo zmiany o charakterze morfologicznym usposabiające generalnie do osłabienia poszczególnych struktur tkankowych, co zwiększa ryzyko występowania uszkodzeń mechanicznych w ich obrębie, takich jak przerwanie ciągłości włókien mięśniowych, więzadeł i torebek stawowych a także fragmentacja chrząstek stawowych i mikrozłamania kości.

4 100 Przemysław Lisiński i inni Cel pracy Celem prowadzonych badań było: 1. Potwierdzenie lub zaprzeczenie istnienia związku pomiędzy charakterem pracy zawodowej a występowaniem zespołu bolesnego barku. 2. Próba określenia relacji pomiędzy czasem pracy a występowaniem bólu okolicy barku. 3. Opisanie charakterystyki bólu u chorych z zespołem bolesnego barku wywołanym przeciążeniem zawodowym. Materiał Badaniami objęto 43 chorych z pierwotnym zespołem bolesnego barku. Wśród badanych było 29 mężczyzn o średniej wieku 43,5 lat (± 1,5) oraz 14 kobiet o średnim wieku 41,5 lat (± 2). Wszyscy badani wykonywali zawody wymagające pełnego zaangażowania kończyn górnych w trakcie pracy. Obciążenia zawodowe związane były zarówno z koniecznością częstego, monotonnego powtarzania tych samych ruchów, jak i z koniecznością używania znacznych sił generowanych szczególnie przez mięśnie obręczy barkowej. Do wystąpienia pierwszych objawów zespołu bolesnego barku w grupie analizowanej dochodziło najczęściej pomiędzy 35 a 50 rokiem życia. Dokładną charakterystykę czasową występowania bólu w badanej grupie przedstawia tabela 1. Tab. 1. Charakterystyka badanych pod względem wieku i płci Table 1. An age and sex characteristic of participants Przedziały wiekowe Mężczyźni Kobiety (lata) (3,4%) 2 (14,2%) (72,4%) 7 (50%) (13,7%) 4 (28,5%) (10,3%) 1 (7,1%) Suma 29 (67,4%) 14 (32,6%) Metody W celu wyselekcjonowania chorych z pierwotnym zespołem bolesnego barku spowodowanym przeciążeniem poddaliśmy weryfikacji klinicznej pacjentów skierowanych z powodu bólu w okolicy barku na leczenie w gabinetach fizjoterapii miasta Poznania. Wstępne badanie przesiewowe objęło 112 osób. Z liczby tej do dalszego etapu badań zakwalifikowano opisane powyżej 43 osoby spełniające kryteria założonych badań. Wszyscy chorzy będący w kręgu naszego zainteresowania zostali następnie poddani dokładnemu, ponownemu badaniu lekarskiemu składającemu się z części podmiotowej i przedmiotowej. Analizie poddano wyniki badań dodatkowych ze szczególnym uwzględnieniem badań radiologicznych. Z uwagi na cel pracy szczególną uwagę zwróciliśmy na część podmiotową badania, koncentrując się na momencie wystąpienia bólu, jego ewentualnym związkom z wykonywaną pracą, dotychczasowej terapii, a także występowaniu chorób i urazów mogących być potencjalną przyczyną pojawienia się bólu w okolicy barku. Wyniki Pragnąc w miarę precyzyjnie określić związek pomiędzy liczbą godzin, jaką codziennie chory poświęca na prace angażujące kończyny górne oraz z uwagi na czysto fizyczny, manualny charakter pracy zawodowej badanych, dosyć interesująco przedstawiają się wyniki dotyczące czasu poświęcanego codziennie poza pracą zawodową czynnościom wykonywanym kończynami górnymi, związanymi z zainteresowaniami badanych lub dodatkowym zatrudnieniem. Na podstawie tych wyników uwidacznia się tendencja do częstszego i dłuższego w wymiarze czasowym angażowania się w prace domowe kobiet niż mężczyzn. W sposób zbiorczy przedstawia to tabela 2. Tab. 2. Obciążenia kończyn górnych dodatkową pracą fizyczną poza podstawową pracą zawodową Table 2. Charge of arms by physical activity beside of basic employment Liczba godzin Mężczyźni Kobiety < 1 17 (58,6%) 3 (21,4%) (34,4%) 4 (28,5%) > 3 1 (3,4%) 7 (50%) U przeważającej większości badanych dominującą kończyną była kończyna górna prawa. Jednakże analiza lokalizacji występowania omawianej patologii nie przekładała się, w tym aspekcie badania, całkowicie bezpośrednio na zależność strona dominująca-ból (tab. 3.). Tab. 3. Relacja pomiędzy miejscem występowania bólu a stroną dominującą Table 3. Relation between location of pain and predominant side Strona Ilość Występowanie Ilość dominująca w grupie bólu w grupie Prawa 41 (95,5%) Strona prawa 30 (73,2%) Lewa 2 (4,6%) Strona lewa 4 (17,1%) Obie strony 7 (17,1%) Niezależne od zgłaszanego przez chorych bólu wysiłkowego u ponad 50% badanych występowały bóle spoczynkowe oraz bóle nocne w chorym barku (tab. 4.). Tab. 4. Występowanie bólu spoczynkowego i nocnego wśród badanych Table 4. Appearance of rest and night pain among patients Ilość Ból Ilość Ból nocny chorych w spoczynku chorych Obecne 23 (53,5%) Obecne 22 (51,1%) Nieobecne 20 (46,5%) Nieobecne 21 (48,9%) Analiza częstości występowania bólu wykazała prawie równe w sensie liczbowym tendencje do prezentacji stałej i okresowej tego objawu wśród badanych. Częstotliwość

5 Czynniki warunkujące powstawanie i rozwój zespołu bolesnego barku 101 występowania bólu w obrębie przeciążonych struktur przedstawia tabela 5. W przeważającej większości badanych przypadków osób z zespołem bolesnego barku, zależność pomiędzy pracą wykonywaną z użyciem kończyn górnych a występowaniem bólu w barku okazała się ewidentna. Mianowicie ból pojawiał się już po kilku sekundach a najpóźniej kilku minutach pracy. Relację czasową pomiędzy obciążeniem kończyn górnych pracą a nasileniem lub pojawieniem się bólu w dysfunkcyjnej okolicy przedstawia tabela 6. Tab. 5. Charakter bólu w grupie badanej Table 5. Character of pain among patients Charakter bólu Liczba chorych Ciągły o zmiennym natężeniu 4 (9,3%) Ciągły o stałym natężeniu 17 (39,5%) Okresowy 20 (46,5%) Bez bólu 2 (4,6%) Tab. 6. Relacja pomiędzy czasem pracy a pojawieniem się bólu Table 6. Relation between work-time and an appearance of pain Czas pracy Liczba pacjentów Kilka sekund 18 (41,9%) Kilka minut 21 (48,8%) Jedna godzina (2,3%) Zmienny czas 1 (2,3%) Brak wpływu 2 (4,6%) Dyskusja Bóle barku są jedną z najczęściej zgłaszanych dolegliwości ze strony narządu ruchu [5]. Spowodowana takim bólem dysfunkcja może wpływać w istotny sposób na jakość życia chorych. Ważnym zagadnieniem jest więc określenie uwarunkowań sprzyjających powstawaniu tego zespołu oraz ograniczeń, jakie powoduje on w życiu chorych. O ile w przypadku zespołów bólowych kręgosłupa współczesny, głównie sedanteryjny tryb życia niewątpliwie jest jednym z czynników usposabiających do ich częstego występowania [6, 7], to dokładne określenie przyczyn zwiększania się liczby obecnie odnotowywanych przypadków zespołu bolesnego barku wymaga przeprowadzenia bardziej szczegółowych badań. Pewnym wyjaśnieniem omawianego zjawiska są spotykane w piśmiennictwie [8, 9] prace poświęcone występowaniu bólu okolicy barkowej u osób długotrwale korzystających w pracy zawodowej z komputera. Jednakże w tych przypadkach ból jest tylko jednym z objawów, a towarzyszące mu często zaburzenia widzenia, zawroty, nudności oraz parestezje i zaburzenia czynności mięśni kończyn górnych związane są raczej ze zmianami przeciążeniowymi w obrębie segmentów szyjnych kręgosłupa [10]. Związek pomiędzy ciężką pracą fizyczną a pojawianiem się bólu kostno-stawowego nie wymaga szerszej analizy, gdyż jest dosyć dobrze udokumentowany w piśmiennictwie [5, 9]. Sprecyzowania wymagają raczej okoliczności predysponujące do jego występowania w aspekcie czasu pracy, w odniesieniu do okresu zatrudnienia i liczby godzin pracy dziennie. W przeprowadzonych w niniejszej pracy badaniach analiza dotyczyła losowo wybranych pacjentów, co oznacza, że przed przystąpieniem do badań nie posiadano informacji o charakterze pracy i ewentualnych zainteresowaniach pozazawodowych wybranych chorych. Wszyscy poddani analizie pacjenci reprezentowali zawody wymagające pełnego zaangażowania kończyn górnych podczas pracy. W przeważającej większości wystąpienie u nich bólu można próbować wiązać z wykonywaną przez nich pracą, gdyż nie stwierdzono w badaniu podmiotowym zaistnienia okoliczności typu uraz czy też określony rodzaj choroby wspomnianej okolicy, która mogłaby być przyczyną pierwotną. Ponadto istotnym potwierdzeniem przeciążenia pracą zawodową, jako przyczyny sprawczej bólu, wydaje się fakt bezpośredniej relacji czasowej pomiędzy zadziałaniem przeciążenia a wystąpieniem bólu, który w większości analizowanych przypadków pojawiał się po kilku sekundach lub minutach od momentu rozpoczęcia pracy. Stwierdzona w grupie badanej zależność pomiędzy pracą fizyczną a występowaniem zespołu bolesnego barku o charakterze przeciążeniowym jest zgodna z danymi z piśmiennictwa [11], wskazującymi na wiodącą rolę długotrwale działających przeciążeń fizycznych jako czynnika sprawczego omawianego zespołu. Podobnie jak w pracach innych autorów [12, 13], szczyt zachorowalności w badanej grupie chorych przypadł na IV i V dekadę życia, a objawy zlokalizowały się w większości przypadków po stronie kończyny dominującej. Tak więc może to świadczyć o stosunkowo powolnym rozwoju omawianego zespołu. Brak całkowicie pełnego w sensie liczbowym występowania zależności pomiędzy kończyną dominującą a lokalizacją bólu jest, z uwagi na zakres przeprowadzonych badań i stosunkowo nieliczną grupę badaną, dosyć trudny do zinterpretowania. Wydawać by się mogło, że powodem występowania bólu po stronie niedominującej lub czasami po obu stronach może być jakiś ściśle określony charakter czynności wykonywanych przez tych chorych. Podobnie z uwagi na powyższe zastrzeżenia można tylko przypuszczać, że czas pracy fizycznej w wymiarze 8 do 10 godzin jest wystarczający do rozwoju zmian wstecznych w przeciążonym barku, co także znajduje potwierdzenie w literaturze [11, 12, 13]. Warto może zwrócić uwagę na pewne tendencje w rozwoju objawów klinicznych omawianego zespołu. Tendencje, które mogą jak się wydaje znacząco rzutować na jakość życia tych chorych. Mianowicie w badanej grupie, prawie w połowie przypadków, bólowi pojawiającemu się podczas pracy towarzyszył ból o charakterze spoczynkowym lub nocnym. Określenie skutków, jaki ten stan rzeczy może powodować wymaga jednak dalszych odrębnych badań. Wnioski 1. Przeprowadzone badania mogą sugerować istnienie bezpośredniego związku pomiędzy pracą angażującą

6 102 Przemysław Lisiński i inni kończyny górne (w wymiarze 8 do 10 godzin dziennie) a występowaniem pierwotnego zespołu bolesnego barku o charakterze przeciążeniowym. 2. Brak właściwej profilaktyki i leczenia powoduje zwiększenie intensywności i częstotliwości występowania bólu w omawianej okolicy. 3. Stwierdzenie u znaczącej części badanych stałego charakteru bólu oraz występowania bólu nocnego w przeciążonej pracą okolicy prawdopodobnie przekłada się na jakość życia tych chorych, co wymaga niewątpliwie przeprowadzenia szerzej zakrojonych badań. Piśmiennictwo 1. Van der Windt D.A., Koes B.W. et al.: Shoulder disorders in general practice: incidence, patient s characteristic and management. Ann. Rheum. Dis., 1995, 54, Fu F.H., Harner C.D. et al.: Shoulder impingement syndrome: a critical review. Clin. Northup., 1991, 269, Pope D.P., Croft P.R.: Prevalence of shoulder pain in the community: the influence of case definition. Ann. Rheum. Dis., 1997, 56, Boering-Sorensen A.K., Jorgensen U.: Secondary impingement in the shoulder. An improved terminology in im- pingement. Scand. J. Med. Sci. Sports, 2000, 10, 5, Dziak A.: Bolesny bark jako następstwo wad wrodzonych, urazów, eksploatacji podczas uprawiania sportu i w pracy zawodowej oraz zmian wstecznych i chorobowych zespołów tkankowych i narządowych. Med. Sport., 2003, 7, 2, Anderson J.A.D.: Low back pain cause and prevention of long term handicap. Int. Rehab. Med., 1981, Frymoyer J.W.: Can low back pain disability be prevented? Bailliere s Clin. Rheumatol., 199, 6, 3, Palmer K.T., Cooper C.: Use of keyboards and symptoms in the neck and arm; evidence from a national survey. Occup. Med., 2001, 51, Pascarelli E.F., Hsu Y.P.: Understanding work-related upper extremity disorders; clinical findings in 485 computer users, musicians and others. J. Occup. Rehab., 2001, 11, Januszko L., Siwik P. Zaburzenia wegetatywne w spondylozie szyjnej. Post. Rehab., 1997, 11, Lesiak A.: Zespół bolesnego barku patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Rehab. Med., 2002, 6, Lesiak A.: Zespół bolesnego barku patofizjologia i patobiomechanika. Rehab. Med., 2002, 6, Bienias-Jędrzejewska M., Wrzosek Z.: Przydatność krioterapii w leczeniu zespołu bolesnego barku. Fizjot., 1994, 2, 3, 4-6.

7 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 2, JULIA BRZEZIŃSKA 1, JADWIGA BERNARDCZYK-MELLER 2 OPIEKA OKULISTYCZNA U PACJENTÓW Z TYPEM 1 I 2 CUKRZYCY BADANIE RETROSPEKTYWNE PRZEPROWADZONE WŚRÓD CHORYCH HOSPITALIZOWANYCH W KLINICE DIABETOLOGII AM W POZNANIU OPHTHALMOLOGIC CARE OF TYPE 1 AND 2 DIABETES PATIENTS A RETROSPECTIVE STUDY DONE AMONG PATIENTS OF THE DEPARTMENT OF DIABETOLOGY OF UMS OF POZNAŃ 1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka 2 Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. n. med. Jarosław Kocięcki Streszczenie Wprowadzenie. Celem badania było dokonanie oceny opieki diabetologicznej i okulistycznej, jaką są objęci pacjenci z typem 1 i 2 cukrzycy. Metodyka. Badanie retrospektywne przeprowadzono wśród 158 chorych hospitalizowanych w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu, w okresie od listopada 2005 r. do lutego 2006 r. Grupę stanowiły 83 kobiety i 75 mężczyzn w wieku od 16 do 78 lat. Ocenę przeprowadzono na podstawie własnej ankiety uzupełnionej o dane z historii choroby pacjenta oraz wskaźniki laboratoryjne. Pacjentów podzielono na podgrupy w zależności od czasu trwania choroby. Wyniki. U 18 pacjentów rozpoznano chorobę w ciągu ostatniego roku (podgrupa I), 70 chorowało 1 10 lat (podgrupa II), lat i dłużej (podgrupa III). U 3% pacjentów objawami początkowymi były wymagające wizyty u okulisty zaburzenia widzenia. Zmiany cukrzycowe na dnie oka stwierdzono u 11% chorujących krócej niż rok i u 39% pacjentów z ponad rocznym wywiadem. Znajomość negatywnego wpływu schorzenia na narząd wzroku zadeklarowało 99,4% pacjentów. Najważniejszym źródłem informacji był lekarz diabetolog, najczęściej podawano ślepotę. Pojęcie lub patomechanizm retinopatii cukrzycowej znało 34% chorujących z podgrup II i III łącznie. 81% ankietowanych z tych podgrup podlegało regularnemu badaniu okulistycznemu. Średni czas od rozpoznania schorzenia do badania dna oka wynosił: 2 miesiące w I podgrupie, 10 miesięcy w II, 4,5 roku w III. 49% osób z podgrupy III było leczonych okulistycznie z powodu retinopatii cukrzycowej, najczęściej lekami doustnymi. Metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii (HbA 1c istotnie niższa) stosowało 70% osób już hospitalizowanych w Klinice i 10,1% tych, którzy dotychczas w niej nie przebywali. Wnioski. Opieka okulistyczna u diabetyków, mimo że polepszyła się w ciągu ostatnich lat, nadal jest niewystarczająca. Zaburzenia widzenia mogą być pierwszym objawem cukrzycy. Dno oka należy badać już w momencie zdiagnozowania schorzenia, jak i podczas każdej kontroli okulistycznej. Pacjenci najczęściej wpływ cukrzycy na narząd wzroku kojarzą ze ślepotą. Największą rolę w prewencji ocznych powikłań cukrzycy pełni lekarz diabetolog. SŁOWA KLUCZOWE: retinopatia cukrzycowa, opieka diabetologiczna, metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, poziom hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ), kontrola okulistyczna, badanie dna oka. Summary Introduction. The aim of the study was to evaluate the knowledge of ophthalmic complications among diabetic patients and to analyse their diabetologic and ophthalmologic care. Patients and methods. The retrospective study included 158 patients hospitalized in the Department of Diabetology of Poznań UMS from November 2005 until February The group consisted of 83 women and 75 men aged from 16 to 78 years. The analysis was based on the elaborate oral questionnaire completed with data from the case history and laboratory results. Patients were divided into 3 groups. Results. The study covered 18 patients with diabetes from less than 1 year (I group), 70 patients with 1 to 10 years of duration of the disease (II group) and 70 patients with 10 years and longer history of diabetes (III group). Visual disturbances requiring an ophthalmologic consultation were indicated as the primary symptom of diabetes in 3% of patients. Eleven% of patients in the first group and 39% of patients in the two remaining groups had diabetic retinopathy (DR). The consciousness of the negative influence of the disease on eyes was declared by 99.4%. The most important source of informations was a diabetologist and the most frequently mentioned complication was blindness. The name or mechanism of retinopathy was known to 34% of ptients in II and III groups together. Eighty-one% of patients from these groups had an ophthalmologic follow-up. The prompt ophthalmoscopy was done: I group 2 months, II group 10 months, III group 4.5 years after the initial diagnosis of diabetes was made. Forty-nine% of patients with more than 10 years history of the disease were treated by ophthalmologist because of DR, mostly in a pharmacological way. Seventy% of patients previously hospitalized in the Department followed the IFIT (HbA 1c significantly lower) comparing to 10.1% of first time visitors. Conclusions. The ophthalmologic care of diabetics was improved during last years but it is still insufficient. Visual disturbances may be first symptoms of diabetes. The prompt ophthalmoscopy must be done when diabetes is recognized and during each ophthalmologic consultation. The most widely known by patients ophthalmic complication of diabetes is blindness. The value of diabetologist is crucial in the ophthalmic prevention. KEY WORDS: diabetic retinopathy (DR), diabetologic care, intensive functional insulin therapy (IFIT), glycated hemoglobin level (HbA 1c ), ophthalmologic follow-up, ophthalmoscopy.

8 104 Przemysław Julia Brzezińska Lisiński i inni i inni Wprowadzenie Wpływ cukrzycy na narząd wzroku przejawia się w postaci swoistego powikłania choroby, jakim jest retinopatia cukrzycowa oraz w predysponowaniu do występowania innych zaburzeń ocznych. Retinopatia cukrzycowa stanowi najpoważniejsze powikłanie schorzenia, stając się najczęstszą przyczyną ślepoty u dorosłych w wieku od 20. do 65. roku życia [1]. Klasyfikacja kliniczna retinopatii cukrzycowej (ang.: International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale) wyróżnia postać nieproliferacyjną: łagodną, umiarkowaną i zaawansowaną oraz postać proliferacyjną [1, 2]. W fazie nieproliferacyjnej ewentualne pogorszenie wzroku wynika zazwyczaj z występowania makulopatii (wysiękowej lub niedokrwiennej), w fazie proliferacyjnej może być spowodowane przez powikłania, jak: trakcyjne odwarstwienie siatkówki, krwotoki do ciała szklistego, jaskra neowaskularyzacyjna. Ryzyko rozwoju retinopatii wzrasta z długością trwania choroby, niestabilnymi poziomami glikemii, współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, nefropatią, zbyt szybką normalizacją poziomów glukozy po uprzednim dłuższym okresie hiperglikemii, a także w okresie dojrzewania, ciąży i po operacyjnym usunięciu zaćmy [2]. Pacjenci z cukrzycą są także predysponowani do rozwoju innych chorób oczu: zaćmy cukrzycowej, zakrzepu żyły środkowej siatkówki, występowania zapaleń brzegów powiek, jęczmieni zewnętrznych, gradówek. Typowa dla tej choroby neuropatia obwodowa może prowadzić do porażeń nerwów czaszkowych odpowiedzialnych za ruchy gałki ocznej. Z neuropatią autonomiczną wiąże się natomiast wzrost częstości występowania zespołu suchego oka, owrzodzeń rogówki, zaburzeń reakcji źrenicznych [3, 4]. Zmiany współczynnika załamania soczewki zależne od poziomów glikemii powodują występowanie zmiennej wady refrakcji. Badanie okulistyczne u pacjentów z cukrzycą powinno być prowadzone regularnie i kompleksowo [5]. Cel badań Celem badania była analiza opieki diabetologicznej w aspekcie prewencji rozwoju zaburzeń ocznych i ocena opieki okulistycznej w rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu choroby. Pacjenci i metodyka Badanie retrospektywne w formie ankiety, uzupełnione o dane z historii choroby oraz wskaźniki laboratoryjne (tj. poziom hemoglobiny glikowanej oraz gospodarkę lipidową) zostało przeprowadzone wśród pacjentów hospitalizowanych w Klinice Diabetologii Akademii Medycznej w Poznaniu, w okresie od listopada 2005 r. do lutego 2006 r., po wyrażeniu przez nich zgody na udział w tym badaniu. Uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Objęło 158 pacjentów: 83 kobiety (53%) i 75 mężczyzn (47%) w wieku od 16 do 78 lat, u których na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych, zdiagnozowano typ 1 (67%) lub 2 cukrzycy (33%). Danymi branymi pod uwagę u każdego ankietowanego były: wiek, płeć, miejsce zamieszkania, poziom wykształcenia, rodzaj cukrzycy, czas jej trwania, objawy, które doprowadziły do rozpoznania choroby. Pacjentów pytano także, czy podlegali stałej opiece medycznej, jaki był jej rodzaj (diabetologiczna, lekarza rodzinnego), sposób dotychczasowego leczenia, obecność wcześniejszego pobytu w Klinice Diabetologii, współwystępowanie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej. Analizie poddano również wcześniej zdiagnozowane powikłania okulistyczne i pozaokulistyczne, wiedzę pacjenta i źródło informacji odnośnie powikłań ocznych, czas od momentu wykrycia cukrzycy do pierwszego badania okulistycznego z oceną dna oka, lekarza zalecającego wykonanie tego badania, regularność i częstość kontroli okulistycznych oraz stosowane z powodu retinopatii cukrzycowej leczenie okulistyczne. W celu dalszej analizy dokonano podziału na trzy podgrupy w zależności od czasu trwania choroby. Każdą z nich scharakteryzowano osobno z uwzględnieniem wyżej wymienionych parametrów. Pierwszą podgrupę stanowili pacjenci, u których cukrzycę rozpoznano < 1 roku od momentu rozpoczęcia badań, drugą pacjenci chorujący od 1 do 10 lat, trzecią podgrupę pacjenci z cukrzycą > 10 lat. Liczebność poszczególnych grup wynosiła odpowiednio 18, 70 i 70 pacjentów. Z podgrup II i III wyodrębniono także: pacjentów ze zmianami cukrzycowymi na dnie oka i bez nich, pacjentów podlegających regularnym kontrolom okulistycznym i niekontrolowanych, pacjentów już uprzednio hospitalizowanych w Klinice Diabetologii i tych, którzy przebywali tam pierwszy raz. Analizy statystycznej danych dokonano przy pomocy testów Manna-Whitneya (dla istotności różnicy median) i testu Chi 2 (dla badania zależności między cechami jakościowymi). Wyniki Na podstawie przeprowadzonej ankiety i po jej analizie stwierdzono, że 45 pacjentów (29%) mieszkało w mieście liczącym pow. 100 tys. mieszkańców, 70 osób (44%) w mieście mniejszym, a 43 osoby na wsi (27%). 19 pacjentów (12%) posiadało wykształcenie wyższe, 119 osób (75%) średnie lub zawodowe, 20 osób (13%) wykształcenie podstawowe. Charakterystykę wyników uzyskanych z części ogólnej ankiety, uwzględniającą czas trwania choroby, przedstawia tabela 1. Wśród głównych objawów prowadzących do wykrycia cukrzycy dominowały: wzmożone pragnienie, poliuria i polifagia (ryc. 1.). 10 pacjentów (6,3%) podało również zaburzenia widzenia. Spośród nich tylko czterech (3% ogółu ankietowanych) z pierwszą wizytą udało się wówczas do lekarza okulisty. W dwóch przypadkach rozpoznał on cukrzycę (1 na dwie typu 1 i 1 na dwie typu 2).

9 Opieka okulistyczna Deficyty funkcji u pacjentów ruchowych z typem u chorych 1 i 2 cukrzycy po urazie rdzenia badanie kręgowego retrospektywne w części przeprowadzone szyjnej kręgosłupa wśród chorych 105 Tab. 1. Zestawienie danych z ogólnej części ankiety w zależności od czasu trwania choroby Czas trwania choroby < 1 roku 1 10 lat 10 lat Liczba pacjentów Płeć K 7 K 36 K 40 M 11 M 34 M 30 Średni wiek (lata) 34,5 (20 62) 41,1 (17 78) 48,4 (19 77) Typ cukrzycy typ 1 15 osób (83%) typ 1 50 osób typ 1 41 osób (71%) (59%) typ 2 3 osoby (17%) Dotychczasowe leczenie: typ 2 20 osób (29%) typ 2 29 osób (41%) insulina lek doustny insulina + lek doustny Dotychczasowa met. insulinoterapii: 17 (94%) 1 (6%) 0 58 (83%) 6 (9%) 4 (8%) 51 (73%) 0 19 (27%) met. intensywna met. konwencjonalna Średnia liczba hospitalizacji z powodu 10 (59%) 7 (41%) 33 (52%) 30 (48%) 24 (34%) 46 (66%) cukrzycy Wcześniejszy pobyt w Klinice 2 2,6 6 Diabetologii AM w Poznaniu: TAK NIE Regularna samokontrola poziomu 4 (22%) 14 (78%) 36 (51%) 34 (49%) 35 (50%) 35 (50%) glikemii: 17 (94%) 55 (79%) 51 (73%) TAK 1 (6%) 15 (21%) 19 (27%) NIE Lekarz prowadzący chorego: lek. diabetolog 17 (94%) 57 (81%) 53 (75%) lek. rodzinny 1 (6%) 12 (17%) 16 (23%) brak 1 (2%) 1 (2%) Średnia częstość wizyt co 1,7 miesiąca co 2,4 miesiąca co 2,4 miesiąca Powikłania pozaokulistyczne: brak 16 pacjentów (89%) 54 pacjentów (77%) 37 pacjentów (53%) obecne, w tym: 2 (11%) 16 (23%) 33 (47%) choroba niedokrwienna serca choroba naczyń obwodowych neuropatia nefropatia Średni poziom hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) % 7,93 (5,3 16,5) 9,01 (5,3 16,4) 8,66 (6,0 12,8) Ryc. 1. Objawy będące przyczyną zgłoszenia się do lekarza i rozpoznania cukrzycy. Znajomość negatywnego wpływu schorzenia na narząd wzroku zadeklarowało 157 pacjentów (99,4%). Szczegółowe wyniki części okulistycznej ankiety uzupełnione o stan dna oka uzyskany na podstawie wyniku badania oftalmoskopowego zawartego w historii choroby, przedstawia tabela 2. Analiza statystyczna danych potwierdziła, że na występowanie retinopatii cukrzycowej znaczący wpływ ma czas trwania choroby. Udział pacjentów ze zmianami cukrzycowymi na dnie oka w poszczególnych podgrupach przedstawia graficznie rycina 2.

10 106 Julia Brzezińska i inni W porównywalnych statystycznie podgrupach II i III stwierdzono wyższą liczbę pacjentów ze zmianami na dnie oka wśród chorujących 10 lat i dłużej w porównaniu z podgrupą pacjentów chorujących krócej niż 10 lat (p < 0,0001). Z obu podgrup wyodrębniono chorych posiadających zmiany cukrzycowe na dnie oka oraz chorych bez tych zmian (odpowiednio: 54 i 86 pacjentów). Średni czas trwania choroby w grupie ze zmianami cukrzycowymi wynosił 18,9 lat, a w drugiej grupie 8,2 lat (p < 0,0001). Stwierdzono istotną statystycznie różnicę odnośnie średniego wieku pacjentów ze zmianami Ryc. 2. Obecność zmian cukrzycowych na dnie oka w zależności od czasu trwania choroby. cukrzycowymi 49 lat i bez 42 lata (p < 0,05). Tab. 2. Zestawienie danych z okulistycznej części ankiety w zależności od czasu trwania choroby Czas trwania choroby < 1 roku 1 10 lat 10 lat Wiedza na temat zaburzeń ocznych: brak wiedzy znajomość tematu, z tego wiedza na temat: ślepota retinopatia (pojęcie/patomechanizm) jaskra zaćma odwarstwienie siatkówki makulopatia Źródło informacji o ocznych powikłaniach cukrzycy: lekarz ulotki, książki doświadczenia własne lub innych telewizja 6 (33%) 12 (67%) 6 (50%) 3 (25%) 1 (8%) 0 2 (17%) 0 14 (20%) 56 (80%) 21 (38%) 20 (36%) 15 (27%) 7 (13%) 1 (2%) 0 5 (7%) 65 (93%) 31 (48%) 28 (43%) 11 (17%) 11 (17%) 2 (3%) 1 (2%) Średni czas od rozpoznania cukrzycy do badania dna oka 8 (44%) 5 (28%) 5 (28%) 1 (6%) 2 miesiące 38 (55%) 31 (45%) 14 (20%) 4 (6%) 10 miesięcy 40 (57%) 29 (41%) 12 (17%) 4 (6%) 4,5 roku Osoba zalecająca badanie dna oka: diabetolog/szpital własna inicjatywa lek. rodzinny Regularne kontrole okulistyczne: TAK NIE 15 (83%) 3 (17%) 0 55 (79%) 15 (21%) 0 51 (73%) 19 (27%) Średnia częstość kontroli okulistycznych (u osób z regularnymi kontrolami) co 11,5 mies. Stan dna oka w badaniu oftalmoskopowym bez zmian cukrzycowych: 16 (89%) 62 (89%) 52 (74%) 15 (21%) 3 (5%) 63 (90%) 7 (10%) co 8,5 miesiąca 24 (35%) ze zmianami cukrzycowymi: 2 (11%) 8 (11%) 46 (65%) retinopatia: początkowa prosta przedproliferacyjna proliferacyjna z powikłaniami współistniejąca makulopatia Dotychczasowe leczenie okulistyczne z powodu retinopatii cukrzycowej: brak prowadzone: z tego: leki doustne laseroterapia siatkówki chirurgia 1 16 (89%) 2 (11%) (89%) 8 (11%) (51%) 34 (49%)

11 Opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy badanie retrospektywne przeprowadzone wśród chorych 107 U chorych z retinopatią cukrzycową istotnie częściej występowało nadciśnienie tętnicze (61%) w porównaniu z grupą bez zmian cukrzycowych na dnie oka (36%), p < 0,05. Nieistotne statystycznie okazało się natomiast występowanie zaburzeń gospodarki lipidowej w obu grupach oraz średni poziom cholesterolu z frakcji HDL. Także średni poziom hemoglobiny glikowanej nie różnił się znacząco. Pojęcie lub patomechanizm retinopatii cukrzycowej znane były 34% pacjentów chorujących na cukrzycę dłużej niż rok. W celu dokonania oceny opieki okulistycznej, z podgrup II i III wyodrębniono pacjentów, podlegających regularnym kontrolom okulistycznym: 114 osób (81%) i nie kontrolowanych: 26 osób (19%). Średni czas trwania choroby w grupie pierwszej wynosił 13,3 lat, w grupie drugiej 7,9 lat (p < 0,05). Wśród pacjentów pierwszej grupy 61% chorowało dłużej niż 10 lat, w grupie drugiej 73% stanowiły osoby chorujące krócej niż 10 lat (ryc. 3.). Grupy różniły się także średnim wiekiem zachorowania na cukrzycę: 31 lat u osób będących pod kontrolą okulistyczną i 40 lat u osób bez niej (p < 0,05) oraz wykształceniem 23% pacjentów nie podlegających regularnej kontroli miało wykształcenie wyższe, w grupie z kontrolami tylko 10%, (p < 0,05). Nie wykazano natomiast istotnych różnic, co do miejsca zamieszkania, typu cukrzycy, regularnych samokontroli poziomu glikemii oraz lekarza prowadzącego. Ryc. 3. Podział pacjentów pod kątem regularnych kontroli okulistycznych i czasu trwania cukrzycy. Pacjenci, u których cukrzycę wykryto ponad 10 lat temu mieli wykonane badanie dna oka średnio 4,5 roku po rozpoznaniu schorzenia (max. po 20 latach) i aż 27 (33%) czekało na to badanie > 5 lat, pacjenci chorujący od 1 roku do 10 lat średnio po 10 miesiącach (max. po 5 latach), pacjenci ze schorzeniem rozpoznanym w ciągu roku poprzedzającego rozpoczęcie badania 2 miesiące od postawienia diagnozy. Ankietowani z ponad 10 letnim wywiadem chorobowym znacząco częściej poddawani byli leczeniu okulistycznemu z powodu retinopatii cukrzycowej (ryc. 4.), p < 0, % spośród leczonych (32 chorych) przyjmowało leki doustne, jak: Calcium dobesilate, preparaty rutyny i kwasu askorbowego. 47% (16 chorych) przeszło zabieg laseroterapii siatkówki, a u 6% (2 pacjentów) konieczne było wykonanie zabiegu witrektomii. Ryc. 4. Dotychczasowe leczenie okulistyczne z powodu retinopatii cukrzycowej w zależności od czasu trwania choroby. Spośród pacjentów już uprzednio hospitalizowanych w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu aż 70% (50 chorych z 71) stosowało metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii, podczas gdy w grupie nie hospitalizowanych wcześniej w tej Klinice chorych metodę tę stosowało zaledwie 10,1% (7 pacjentów z 69), p < 0,0001. Statystycznie znacząca okazała się różnica w średnim poziomie hemoglobiny glikowanej w zależności od metody leczenia insuliną: przy terapii intensywnej 8,49% ± 2, przy konwencjonalnej: 8,95% ± 1,7 (p < 0,05). Dyskusja Szacuje się, że obecnie w Polsce choruje na cukrzycę ok. 2 mln ludzi, na świecie zaś 194 mln. Liczba nowych zachorowań wzrasta z roku na rok. Prognozy WHO na 2025 r. przewidują 334 mln osób dotkniętych chorobą [6]. Dane te czynią z cukrzycy epidemię XXI wieku, a problem rozpoznawania i leczenia schorzenia urasta do swoistego wyzwania dla opieki zdrowotnej. Lekarz okulista pełni w zagadnieniach diabetologicznych ważną rolę, stanowiąc część zespołu terapeutycznego, którego sprawna wzajemna współpraca warunkuje skuteczność terapii. Znaczenie okulisty uwidacznia się już w momencie rozpoznawania choroby. Zaburzenia ostrości widzenia, wynikające ze zmian osmotycznych w soczewce oka, mogą być jednym z pierwszych objawów hiperglikemii, podobnie jak nawracające infekcje aparatu ochronnego gałki ocznej. Zgłaszanie tych objawów przez ludzi młodych, powinno zawsze budzić podejrzenie cukrzycy i ukierunkowywać wywiad w poszukiwaniu innych, bardziej charakterystycznych objawów. W przypadku cukrzycy typu LADA (ang.: Latent Autoimmune Diabetes in Adults) lub dominującego typu 2, przebieg schorzenia może długo pozostawać bezobjawowy. Źródła podają, że nawet 30% pacjentów już w momencie rozpoznania choroby ma retinopatię nieproliferacyjną [7]. Także w naszym badaniu w pierwszym roku od postawienia diagnozy u dwóch pacjentów (na 18) stwierdzono: w

12 108 Julia Brzezińska i inni cukrzycy typu LADA-retinopatię nieproliferacyjną z masywną makulopatią, a w cukrzycy typu 2-retinopatię proliferacyjną. W obu przypadkach konieczne okazało się zastosowanie laseroterapii. Przykłady te potwierdzają wagę pełnego badania podczas każdej wizyty okulistycznej. Badanie dna oka, poza aspektem okulistycznym, ma także znaczenie internistyczne. Pozwala bowiem przyżyciowo ocenić naczynia krwionośne i wnioskować o ich stanie w całym organizmie. Pacjenta należy uprzedzić, że przejściowe zaburzenia ostrości wzroku, często współistnieją z okresami niewyrównania metabolicznego choroby (niewłaściwe leczenie, stany zwiększające zapotrzebowanie na insulinę: infekcje, leki, zaburzenia hormonalne, także wahania poziomu hormonów w trakcie cyklu miesięcznego). Również normalizacja poziomów glikemii po wprowadzeniu insulinoterapii może mieć taki efekt [8]. Udowodnione naukowo czynniki rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej są znane zarówno lekarzom okulistom, jak i diabetologom. Najistotniejszym spośród nich jest czas trwania choroby. Dane z literatury podają, że po latach jej trwania objawy retinopatii obserwuje się u ok. 50% chorych, po latach u 75 90% [1, 5, 7]. Uzyskane przez nas wyniki są porównywalne: po 10 latach trwania schorzenia 46 z 70 pacjentów (65%) miało zmiany cukrzycowe na dnie oka, po 20 latach choroby: 24 z 28 pacjentów (86%). Przeprowadzona analiza potwierdza także wpływ nadciśnienia tętniczego na rozwój retinopatii cukrzycowej. W oparciu o wyniki badania UKPDS-HDS (ang.: United Kingom Prospective Diabetes Study- Hypertension in Diabetes Study) u diabetyków należy dążyć do uzyskania wartości ciśnienia tętniczego krwi poniżej 130/80 mmhg. Zmniejsza to o 34% ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej [9]. Wraz z czasem trwania choroby wzrasta wiedza pacjentów na temat jej negatywnego wpływu na narząd wzroku. Przejawia się to zwłaszcza rosnącą znajomością pojęcia lub patomechanizmu retinopatii. Wytłumaczeniem może być rosnąca z czasem trwania choroby ilość hospitalizacji, a także uczestnictwo w akcjach szkoleniowych prowadzonych przez poradnie lub stowarzyszenia chorych, podczas których duży nacisk kładzie się na przekaz informacji o powikłaniach cukrzycy. Jak wynika z naszych badań, w indywidualnym kontakcie pacjenta z lekarzem, informacje są przekazywane mniej precyzyjnie. Pacjenci najczęściej jako skutek wpływu cukrzycy na narząd wzroku podają ślepotę. Dla większości chorych najważniejszym źródłem informacji o ocznych powikłaniach cukrzycy jest lekarz diabetolog. Duże znaczenie mają także ulotki i książki. Doświadczenia innych pacjentów chorych na cukrzycę są cenne zwłaszcza na początku choroby. Badanie DCCT (ang.: Diabetes Control and Complications Trial) udowodniło, że w przypadku cukrzycy typu 1, intensywna metoda insulinoterapii i dobre metaboliczne wyrównanie cukrzycy, opóźniają wystąpienie zmian cukrzycowych na dnie oka nawet o 76% i zwalniają ich progresję o 54% [10]. W przypadku cukrzycy typu 2 badanie UKPDS (ang.: United Kingom Prospective Diabetes Study) wykazało, że intensywne leczenie zmniejsza częstość powikłań o charakterze mikroangiopatii, a obniżenie stężenia HbA 1c nawet o 1% powoduje znaczną redukcję ryzyka ich rozwoju [9]. Także w naszym badaniu zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w poziomie hemoglobiny glikowanej w zależności od sposobu insulinoterapii. Biorąc pod uwagę, że 70% pacjentów, już uprzednio hospitalizowanych w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu stosowało metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii, ogromnej wagi nabiera możliwość hospitalizacji pacjenta w ośrodku o trzecim stopniu referencyjności. Polepszenie jakości opieki okulistycznej u pacjentów z cukrzycą w ostatnich latach jest niezaprzeczalne. Świadczy o tym m.in. czas od rozpoznania choroby do badania dna oka. W ciągu ostatnich dziesięciu lat uległ on znacznemu skróceniu. W naszym badaniu wszyscy pacjenci chorujący krócej niż rok, mieli je wykonane. Przeprowadzona przez nas analiza pokazała także, że wczesne wykonanie badania okulistycznego może rzutować w późniejszym czasie na sposób dalszego prowadzenia pacjenta. Leczenie retinopatii cukrzycowej jest problemem wpisanym w terapię samej cukrzycy. Najważniejsze jest, wspomniane już wyżej, rozpoczęcie intensywnej insulinoterapii, regulacja glikemii i kontrola ciśnienia tętniczego [5, 7]. Fotokoagulacja laserowa siatkówki pozostaje jedynym skutecznym i rekomendowanym postępowaniem w przypadku retinopatii przedproliferacyjnej, proliferacyjnej oraz makulopatii, obniżając ryzyko utraty wzroku o 50% (badanie ETDRSang.: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [7]. W przypadku rozlanego obrzęku plamki alternatywą terapeutyczną być może stanie się doszklistkowe podanie acetonidu triamcynolonu [11]. Wskazania do wykonania witrektomii obejmują niewchłaniające się krwotoki do ciała szklistego oraz zaawansowaną retinopatię proliferacyjną powikłaną odwarstwieniem siatkówki [5, 7]. Podkreśla się, że interwencja chirurgiczna z powodu powikłań retinopatii cukrzycowej jest często wynikiem niekompletnej fotokoagulacji siatkówki w okresie poprzedzającym ich wystąpienie [12]. Opinie co do stosowania środków farmakologicznych, jak Calcium dobesilate, rutyna czy związki flawonowe, są podzielone [13, 14]. Prowadzone badania koncentrują się na preparatach skierowanych na ściśle określone przemiany biochemiczne zachodzące w cukrzycy, tj. na inhibitory reduktazy aldozowej i inhibitory kinazy proteinowej C β [15]. Jak dotychczas nie potwierdzono ich klinicznej skuteczności. W ogólnej opiece nad pacjentami z cukrzycą nie należy lekceważyć żadnych zgłaszanych dolegliwości okulistycznych. Równie silny nacisk należy kłaść się na

13 Opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy badanie retrospektywne przeprowadzone wśród chorych 109 prewencję, wykrywanie oraz leczenie retinopatii cukrzycowej, która jest powikłaniem najczęstszym, najcięższym w skutkach, a także najbardziej kosztownym zarówno w aspekcie życia pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej. Ważne jest, by fachowej, kompleksowej opiece diabetologicznej i okulistycznej towarzyszyła wiedza pacjenta na temat jego choroby. Wnioski 1. Opieka okulistyczna u diabetyków, mimo że polepszyła się w ciągu ostatnich lat, nadal jest niewystarczająca. 2. Zaburzenia widzenia zgłaszane przez pacjentów mogą być pierwszym objawem cukrzycy. 3. Dno oka należy badać już w momencie zdiagnozowania schorzenia, jak i podczas każdej kontroli okulistycznej. 4. Pacjenci najczęściej wpływ cukrzycy na narząd wzroku kojarzą ze ślepotą. 5. Największą rolę w prewencji ocznych powikłań choroby pełni lekarz diabetolog, stanowiąc źródło informacji oraz kontrolując metaboliczne wyrównanie schorzenia. Piśmiennictwo 1. Flament J., Speeg-Schatz C, Rétinopathie diabétique, Ophtalmologie, Flament J, Masson, Paris, 2002, Gain Ph.: Rétinopathie diabétique, Polycopié National du Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France, Edition de l Université de Rennes, Rennes, 2002, Touzeau O., Levet L., Borderie V. et al.: Le segment antérieur de l oeil des diabétiques. J. Fr. Ophtalmol., 2004, 27, 8, Creuzot-Garcher C., Lafontaine P.O., Gualino O. et al.: Etude des atteintes de la surface oculaire chez les patients diabétiques. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Diabet. Prakt., 2006, 7, A26-A Wild S, Roglic G., Green A. et al.: Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care, 2004, 27, Friedman N.J., Kaiser P.K., Trattler W.B.: Diabetic Retinopathy. Rev. Ophthalmol., 2005, Okamoto F., Sone H., Nonoyama T. et al.: Refractive changes in diabetic patients during intensive glycaemic control. Br. J. Ophthalmol., 2000, 84, American Diabetes Association, Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (Position Statement). Diabetes Care, 2002, 25, S28-S The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993, 329, Ladjimi A., Zeghidi H., Ben Yahia S.: Traitement des oedèmes maculaires par injection intravitréenne d acétonide de triamcinolone. J. Fr. Ophtalmol., 2005, Zaninetti M., Petropoulos I.K., Pournaras C.J.: Rétinopathie diabétique vasoproliférante: complications vitréorétiniennes et photocoagulation rétinienne incomplète. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28, Garay R.P., Hannaert P., Chiavaroli C.: Calcium dobesilate in the treatment of diabetic retinopathy. Treat. Endocrinol., 2005, 4, Adank C., Koerner F.: Calcium dobesilate in diabetic retinopathy. A retrospective controlled study. Ophthalmologica, 1985, 190, Sauvanet J-P.: La ruboxistaurine: un traitement prometteur des microangiopathies diabétiques. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28,1008.

14 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 2, ALICJA SKORUPKA, SYLWIA DZIĘGIELEWSKA, WALDEMAR MYSZKA NIEDOKRWISTOŚĆ U PACJENTÓW Z CHOROBAMI PRZEWLEKŁYMI W WIEKU PODESZŁYM ANAEMIA AMONG PATIENTS WITH CHRONIC DISEASES AT OLD AGE Katedra Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. Lech Torliński Streszczenie Wstęp. Liczba ludzi w podeszłym wieku w ostatnich latach znacząco wzrasta. Wydłużanie się czasu życia wiąże się z większą chorobowością, inwalidztwem i śmiertelnością. Niedokrwistość stanowi jedno z częstych schorzeń występujących wśród pacjentów w wieku podeszłym. Cel. Analiza morfologii krwi pod kątem występowania niedokrwistości u pacjentów z chorobami przewlekłymi w zależności od płci oraz zaawansowania wieku. Metodyka. Badania objęły 47 pacjentów w wieku od lat. Rozpoznanie niedokrwistości stawiano na podstawie zasad przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Analiza statystyczna przeprowadzona przy użyciu testów opisowych oraz nieparametrycznych. Wyniki. Średnia wieku badanych pacjentów wynosiła 78,3 ± 8,3 lat, spośród których u 24 osób stwierdzono niedokrwistość zarówno mikrocytarną (3 osoby), jak i normocytarną (21 osób). Wykazano istotne różnice statystyczne w liczbie erytrocytów, wartościach hematokrytu oraz stężenia hemoglobiny pomiędzy pacjentami poniżej 80. roku życia a starszymi (p odpowiednio 0,0016; 0,0101; 0,0161). Istotne statystycznie różnice wykazano dla liczby erytrocytów pomiędzy kobietami do 80. roku życia a starszymi (p 0,0062). Wnioski. Zwiększona chorobowość wśród pacjentów w wieku podeszłym stanowi istotny problem diagnostyczny, leczniczy, a także finansowy. SŁOWA KLUCZOWE: niedokrwistość, choroby przewlekłe, wiek podeszły. Summary Introduction. Recently the number of people at old age has markedly increased. Growing life expectancy results in increasing morbidity, disability and fatality. Anaemia is one of the more frequent issues of concern among older patients. Aim. Analysis of the blood test as related to anaemia of permanently ill patients with reference to their sex and age. Methods. Forty-seven patients aged were examined. The diagnosis of anaemia was based on the World Health Organization (WHO) definition of anaemia. Statistic analysis was performed with descriptive and non-parametric tests. Results. The average age of the examined patients was 78.3 ± 8.3 years. Among them 24 were diagnosed to have anaemia (both micro- (3 patients) and normocytic one (21 patients)). Important statistic differences concerning the number of red blood cells, haematocrit value and haemoglobin concentration between patients under 80 and older ones were demonstrated (p ; ; ). Moreover, significant differences were found between the red blood cells level among women under 80 and older ones (p ). Conclusions. Increasing morbidity among older patients is a significant problem concerning diagnosis, treatment and finance. KEY WORDS: anaemia, chronic disease, old age. Wstęp W ostatnich latach w Polsce uwidoczniła się transformacja demograficzna, której inne państwa Unii Europejskiej doświadczyły już znacznie wcześniej. Całkowita liczba ludzi w wieku podeszłym drastycznie się zwiększa i wykazuje dalszą tendencję do szybkiego wzrostu [1]. Dane statystyczne wskazują, że przeciętna długość życia Polaka w 2001 roku wynosiła dla mężczyzny 70,1 a dla kobiety 78,8 lat. Ponadto prognozy Głównego Urzędu Statystycznego dotyczące oczekiwanej długości życia dla osób, które przekroczyły 80 r.ż. wynoszą 7 lat, a dla ludzi w wieku 90 lat 4 lata. Niestety, wraz z wydłużaniem się statystycznego czasu życia, wzrasta zachorowalność na choroby przewlekłe, prowadzące do inwalidztwa i śmierci: choroby układu sercowo-naczyniowego (zawały serca, udary mózgu), przewlekłe choroby płuc, cukrzyca oraz takie, które pomimo iż nie są bezpośrednią przyczyną zgonów istotnie obniżają stan funkcjonowania pacjentów: choroby zwyrodnieniowe stawów, osteoporoza, utrata wzroku, słuchu oraz demencja, w tym choroba Alzheimera. Odmienna symptomatologia, a także zmiany biochemiczne związane z wiekiem stanowią wyzwanie dla badaczy. Wielochorobowość i wielolekowość ma istotny wpływ na stan zdrowia pacjentów i przyczynia się do zwiększenia trudności w określeniu normy i patologii wśród osób w wieku podeszłym. Określenie wzajemnych powiązań między wynikami analiz krwi, a objawami klinicznymi stwierdzanymi u starszych może przyczynić się do lepszego poznania mechanizmów starzenia. Jednym z częstych stanów występujących u ludzi starszych jest niedokrwistość. Objawy podmiotowe i przedmiotowe są zazwyczaj podobne do tych, które występują u młodszych pacjentów, jednakże często mogą być mylone z fizjologicznym procesem starzenia i pomijane ze względu

15 Leczenie operacyjne Niedokrwistość jatrogennych u pacjentów tętniaków z chorobami rzekomych przewlekłymi w pachwinach w wieku analiza podeszłym 131 przypadków 111 na współistniejące choroby. Celem pracy była analiza wyników morfologii krwi pod kątem występowania niedokrwistości u pacjentów z już istniejącymi schorzeniami przewlekłymi w zależności od zaawansowania wieku oraz płci. Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 47 pacjentów, kobiety (23 48,9%) i mężczyzn (24 51,1%), w wieku od 62 do 97 lat. Pacjentów rekrutowano podczas akcji Biała sobota przeprowadzonej dwukrotnie w Poradni Geriatrycznej przy Wielkopolskim Hospicjum Domowym. Pacjentów poddano badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu oraz pobrano 2 mililitry krwi pełnej. Krew pobierano na czczo z okolicy zgięcia łokciowego do zestawów Monovette firmy Sarstedt celem oceny morfologii krwi, na hematologicznym analizatorze automatycznym. Rozpoznanie niedokrwistości stawiano na podstawie zasad przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Analiza statystyczna została wykonana za pomocą programu Statistica 6,0 przy użyciu testów opisowych oraz nieparametrycznych testów U Manna-Whitneya w celu porównania parametrów czerwonokrwinowych u pacjentów w zależności od płci i grupy wiekowej. Pacjenci objęci powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym wyrazili pisemną zgodę na przetwarzanie danych i wykorzystanie wyników do opracowania doniesień naukowych. od grupy wiekowej dzieląc pacjentów na starych (do 79. roku życia) i bardzo starych (powyżej 80. roku życia) oraz w zależności od płci. Wykresy obrazują porównanie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny, wartości hematokrytu w grupach wiekowych do 79 r.ż. i powyżej 80 r.ż. (odpowiednio wykres 1., 2., 3.), a także porównanie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny, wartości hematokrytu pomiędzy mężczyznami i kobietami w podeszłym wieku (odpowiednio wykres 4., 5., 6.). Stwierdzono istotną różnicę statystyczną w wartościach hematokrytu, stężenia hemoglobiny oraz liczby erytrocytów pomiędzy grupą osób starych i bardzo starych (tab. 2.), a w analizie pomiędzy płciami wykazano istotną różnicę dla wartości hematokrytu oraz stężenia hemoglobiny, natomiast nie wykazano istotności pomiędzy ilością erytrocytów (tab. 3.). Porównując wartości tych samych parametrów wśród kobiet w wieku poniżej 80 lat oraz powyżej 80 lat, stwierdza się istotne różnice liczby erytrocytów, a stężenie hemoglobiny i wartość hematokrytu nie różnią się statystycznie (tab. 4.). Porównując mężczyzn w tych grupach wiekowych nie wykazano istotności statystycznej (tab. 5.). Wykres 1. Porównanie liczby erytrocytów w grupach pacjentów w wieku do 80. roku życia i starszych (o-pacjenci do 80. r.ż, oopacjenci powyżej 80. r.ż.) Wyniki Wśród badanych pacjentów średnia wieku wynosiła 78,3 ± 8,3 lat. Wśród 24 osób badanych stwierdzono niedokrwistość zarówno mikrocytarną (3 osoby), jak i normocytarną (21 osób). Wartości średniej objętości krwinek czerwonych (MCV) na podstawie, których stwierdzano rodzaj niedokrwistości wahały się od femtolitrów. Wartości hematokrytu, stężenia hemoglobiny oraz liczby erytrocytów przedstawia (tab. 1.). Porównano wyżej wymienione parametry w zależności Tab. 1. Zestawienie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu u pacjentów w wieku podeszłym PARAMETR Mediana Minimum Maksimum 25 75% Erytrocyty [*10 12 /l] 4,62 3,31 5,68 4,19 4,90 Hemoglobina [mmol/l] 8,7 4,7 10,7 7,2 9,7 Hematokryt [l/l] 0,404 0,256 0,508 0,343-0,455 Tab. 2. Porównanie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu w grupach pacjentów w wieku do 80. roku życia i starszych PARAMETR Pacjenci starzy Pacjenci bardzo starzy Poziom p Erytrocyty [*10 12 /l] 4,82 4,41 0,0016 Hemoglobina [mmol/l] 9,0 8,0 0,0101 Hematokryt [l/l] 0,422 0,381 0,0161 Tab. 3. Porównanie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu u pacjentów w wieku podeszłym w zależności od płci PARAMETR Kobiety Mężczyźni Poziom p Erytrocyty [*10 12 /l] 4,60 4,65 0,1202 Hemoglobina [mmol/l] 8,0 9,0 0,0048 Hematokryt [l/l] 0,380 0,424 0,0094

16 112 Alicja Skorupka i inni Wykres 2. Porównanie stężenia hemoglobiny w grupach pacjentów w wieku do 80. roku życia i starszych (o-pacjenci do 80. r.ż., oo-pacjenci powyżej 80. r.ż.) Wykres 5. Porównanie stężenia hemoglobiny w zależności od płci Wykres 6. Porównanie wartości hematokrytu w zależności od płci Wykres 3. Porównanie wartości hematokrytu w grupach pacjentów w wieku do 80. roku życia i starszych (o-pacjenci do 80. r.ż., oo-pacjenci powyżej 80. r.ż.) Wykres 4. Porównanie liczby erytrocytów w zależności od płci Dyskusja Przedstawione wyniki wskazują, że u osób w podeszłym wieku z rozpoznaną przewlekłą chorobą niedokrwistość jest objawem częstym. Zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, stężenia hemoglobiny oraz wartości hematokrytu silnie korelują z wiekiem, zwłaszcza wśród kobiet. Przedstawiona powyżej tendencja znajduje swoje potwierdzenie w badaniach dotyczących niedokrwistości wśród osób w wieku podeszłym [2, 3, 4]. Główne przyczyny niedokrwistości u pacjentów w wieku podeszłym to niedokrwistości niedoborowe (przewlekła utrata krwi, niedobory żywieniowe głównie niedobór żelaza i jego zmniejszone wchłanianie) 5, 6, niedokrwistości związane z chorobami przewlekłymi, zaburzeniami funkcji nerek, przewlekłymi stanami zapalnymi, czy nowotworami. Guralnik J.M. i współpracownicy postulują istnienie niedokrwistości idiopatycznej [7]. Zaprezentowane w pracy obserwacje, pomimo iż znajdują odniesienie w literaturze mają jednak pewne ograniczenia. Należy do nich włączenie do badań wyłącznie osób samodzielnie zgłaszających się na badanie podczas Białej soboty, a więc sprawnych fizycznie ruchowo. Pacjenci świadomi swoich schorzeń sami chcieli być przebadani, głównie z braku dostępności do badań laboratoryjnych w podstawowej opiece zdrowotnej.

17 Niedokrwistość u pacjentów z chorobami przewlekłymi w wieku podeszłym 113 Tab. 4. Porównanie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu wśród kobiet w wieku do 80. roku życia i starszych PARAMETR Kobiety stare Kobiety bardzo stare Poziom p Erytrocyty [*10 12 /l] 4,8 4,22 0,0067 Hemoglobina [mmol/l] 8,6 7,8 0,4881 Hematokryt [l/l] 0,415 0,375 0,4309 Tab. 5. Porównanie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu wśród mężczyzn w wieku do 80. roku życia i starszych PARAMETR Mężczyźni starzy Mężczyźni bardzo starzy Poziom p Erytrocyty [*10 12 /l] 4,82 4,42 0,1263 Hemoglobina [mmol/l] 9,4 8,5 0,0873 Hematokryt [l/l] 0,438 0,398 0,0816 Dominującymi rozpoznaniami były: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nietrzymanie moczu, przewlekła obturacyjna choroba płuc, demencje zarówno o podłożu naczyniowym, jak i choroba Alzheimera. W pracy nie przeprowadzono analizy porównawczej występowania niedokrwistości w stosunku do poszczególnych schorzeń. Nie analizowano również jakości spożywanych posiłków oraz nie brano pod uwagę takich parametrów stanu odżywienia jak fałd skórny, masa ciała, czy BMI. Ocena występowania niedokrwistości jako objawu w schorzeniach prze-wlekłych wśród osób w wieku podeszłym może być zatem parametrem pomocnym, jednakże ze względu na wymienione ograniczenia wymaga dalszych szczegółowych badań. Wnioski Zwiększona ilość osób starszych to konkretne potrzeby diagnostyczne, lecznicze, finansowe. Dotychczas mechanizmy fizjologiczno biochemiczne procesu starzenia nadal nie zostały dogłębnie poznane. Zachodzące podczas starzenia zmiany biochemiczne, odmienność objawów oraz współistniejąca wielochorobowość i wynikająca z tego wielolekowość oraz niesprawność powodują, iż obiektywna ocena stanu zdrowia w populacji osób starszych jest trudna i nieprecyzyjna. Wieloczynnikowość zagadnienia stanowi ogromne wyzwanie dla badaczy obecnego tysiąclecia. Piśmiennictwo 1. Krzyżowski J.: Psychogeriatria. Medyk, 2004, 21, Art. A., Fergusson D., Druka PJ., et al.: Mechanisms of unexplained anemia in the nursing home. J. Am. Geriatrics Soc., 2004, 52, Pennix B., Pahor M., Cesari M., et al.: Anemia and decline in physical performance among older persons. Am. J. Med., 2003, 115, Lipschitz D., Mitchell C., Thompson C.: The anemia of senescence. Am. J. Hematol., 1984, 11, Karmel R., Greek R., Rosenblatt D., et al.: Update on kobalamin, folate and homocysteine. In: Broudy V.C., Prchal J.T., Tricot G.J. (eds.). Hematology 2003 AASH Education Program. 2003, Selhub J., Jacques P., Rosenberg I., et al.: Serum total homocysteine concentrations In the third National Health and Nutrition Examination Study ( ). Population reference ranges and contribution of vitamin status to high serum concentrations. Ann. Int. Med., 1999, 131, Guralnik J.M., Ershler W.B., Schrier S.L., Picozzi V.J.: Anemia in the Elderly: A Public Healthy Grisis in Hematology. Hematology, 2005, 1, Alicja Skorupka ul. Paderewskiego 1, Leszno tel. kom petit_rayon@tlen.pl

18 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 2, JOANNA SKORACKA 1, TERESA TORLIŃSKA 1, JULIUSZ HUBER 2, ALICJA WITKOWSKA 2 WPŁYW ŚWIATŁA SPOLARYZOWANEGO LINIOWO O RÓŻNEJ DŁUGOŚCI FALI NA CZYNNOŚĆ JEDNOSTEK RUCHOWYCH MIĘŚNIA ŻWACZA THE INFLUENCE OF DIFFERENT WAVELENGTHS OF POLARIZED LIGHT ON MASSETER MUSCLE MOTOR UNITS ACTIVITY 1 Katedra i Zakład Fizjologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. zw. dr hab. med. Janusz Paluszak 2 Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Juliusz Huber Streszczenie Wstęp. Fototerapia światłem widzialnym, niekoherentnym, spolaryzowanym liniowo, czyli V.I.P. light (visible incoherent polarized light), jest obecnie wykorzystywana do leczenia szeregu dolegliwości, między innymi jest ona coraz powszechniej stosowana w medycynie sportu oraz w fizjoterapii. Jednakże w piśmiennictwie nie ma danych dotyczących wpływu fototerapii tą formą promieniowania na sprawność mięśni szkieletowych. Cel. Celem pracy było zbadanie wpływu światła spolaryzowanego liniowo o różnej długości fali na czynność jednostek ruchowych mięśnia żwacza. Materiał i metodyka. Badaniem objęto grupę 10 zdrowych ochotników w wieku lat. Jako źródło światła spolaryzowanego wykorzystano lampę Bioptron zgodnie z następującym schematem: lampa bez filtra (długość fali światła nm), lampa z filtrem czerwonym ( nm) i z filtrem niebieskim ( nm). Bezpośrednio przed i po ekspozycji na światło wykonywano badanie elektromiograficzne (EMG globalne) mięśnia żwacza. Ponadto dokonywano pomiaru temperatury powierzchniowej skóry nad mięśniem żwaczem. Wyniki. Światło czerwone prowadziło do wzrostu amplitudy w zapisie EMG zarówno po ekspozycji lokalnej, jak i globalnej, natomiast światło niebieskie zastosowane ogólnie wywołało obniżenie amplitudy w zapisie spoczynkowym rejestrowanym podczas badania elektromiograficznego. Wnioski. Efekt naświetlania miejscowego zależy prawdopodobnie od wzrostu temperatury skóry, co może prowadzić do poprawy przepływu krwi w naczyniach zaopatrujących badane mięśnie. Z kolei efekt uogólniony należy wiązać z działaniem poprzez narząd wzroku z udziałem drogi siatkówkowo-podwzgórzowej. Możliwa jest również aktywacja ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza układu siatkowatego. SŁOWA KLUCZOWE: światło spolaryzowane, jednostki ruchowe mięśni szkieletowych, światło o różnej długości fali, badanie elektromiograficzne. Summary Introduction. Polarized light is known to affect many tissues but although this therapy is commonly used there is no evidence for its influence on skeletal muscle. Aim. The aim of this study, performed on 10 healthy volunteers, was to verify whether the different spectra of visible, polarized, incoherent light emitted by Bioptron lamp may influence the motor units activity of masseter muscle and the skin temperature. Material and methods. Bioptron lamp was used according to the following scheme: lamp without filter (wavelength: nm), lamp with red ( nm) or blue filter ( nm). Temperature was measured on the surface of the skin over masseter. Before and after the light exposure, the electromyographic global recordings (EMG) were performed on masseter (at the resting state and during the voluntary contraction). Results. Exposure to red light and white light led to the increase in amplitude of action potential due to both local and global exposure, while global exposure to blue light evoked decrease in amplitude of both action and resting potentials. Conclusions. Light stimuli, via the retino-hypothalamic tract were probably responsible for the global effects of light exposure while changes in the skin temperature and blood flow affected motor units activity during the local expositure. KEY WORDS: polarized light, skeletal muscle motor units, different wavelengths of light, electromyographic examination. Wstęp Podczas badań związanych z działaniem światła laserowego odkryto, że światło spolaryzowane wywiera na organizm ludzki efekt stymulujący. Rezultatem przeprowadzanych wówczas badań było skonstruowanie sztucznego źródła światła spolaryzowanego lampy

19 Wpływ światła spolaryzowanego liniowo o różnej długości fali na czynność jednostek ruchowych mięśnia żwacza 115 Bioptron produkowanej od 1988 roku w Szwajcarii. Terminem, który jest dziś powszechnie stosowany do określenia tej formy promieniowania jest V.I.P. light (visible incoherent polarized light) czyli światło widzialne, niekoherentne, spolaryzowane liniowo [1]. Fototerapię światłem spolaryzowanym stosuje się obecnie jako metodę leczenia szeregu dolegliwości. Ze względu na udowodnione przyspieszenie procesów gojenia ran oraz dobre rezultaty w leczeniu dolegliwości skórnych znajduje ona między innymi zastosowanie w kosmetologii i dermatologii [2]. Wykazano, że na poziomie komórkowym i tkankowym, światło spolaryzowane wpływa między innymi na produkcję komórkowego ATP, syntezę macierzy łącznotkankowej, wywołuje odpowiedź immunologiczną poprzez wpływ na limfocyty T i B, jak i indukuje rozplem sieci naczyniowej [3]. Światło spolaryzowane jest coraz powszechniej stosowane także w medycynie sportu oraz w fizjoterapii, jednakże w literaturze przedmiotu nie ma danych dotyczących wpływu fototerapii z użyciem światła spolaryzowanego liniowo na czynność mięśni szkieletowych. Dlatego celem obecnej pracy było zbadanie: 1. Jaki jest mechanizm działania światła widzialnego, niekoherentnego, spolaryzowanego liniowo (V.I.P.) na czynność jednostek ruchowych mięśnia żwacza. 2. Czy ewentualne zmiany w czynności jednostek ruchowych badanego mięśnia, mają związek z różnicami w długości fali zastosowanego światła. 3. Czy efekty fototerapii światłem V.I.P. są związane z wpływem miejscowym (lokalnym) lub/i uogólnionym zachodzącym poprzez narząd wzroku. Materiał i metody Badaniem objęto grupę 10 zdrowych osób, 5 kobiet i 5 mężczyzn w wieku od 15 do 25 lat. Fototerapię przeprowadzono w godzinach przedpołudniowych (od godziny 9.00 do godziny 12.00), ponieważ w tym okresie czasu jednostki ruchowe mięśni szkieletowych wykazują optymalną sprawność [4]. Do naświetlania użyto lampę Bioptron Compact wyprodukowaną przez firmę Bioptron AG. Emituje ona światło widzialne, niekoherentne, spolaryzowane liniowo. Stopień polaryzacji wiązki światła wynosił 95%. W przeprowadzanych badaniach wykorzystano 3 odmienne zakresy długości fal: światło białe o długości fali od 480 do 3400 nm (co obejmuje widmo światła widzialnego i bliskiej podczerwieni), światło czerwone o długości fali od 620 do 780 nm oraz niebieskie o długości fali nm. Do oceny wpływu fototerapii światłem V.I.P. na czynność jednostek ruchowych mięśni szkieletowych wybrany został mięsień żwacz. Jest on najsilniejszym z mięśni układu żucia u człowieka, a szereg przeprowadzonych przez różne zespoły badawcze analiz anatomicznych i elektrofizjologicznych pozwolił na dokładne określenie udziału procentowego trzech typów jednostek ruchowych w tym mięśniu [5, 6, 7]. W mięśniu żwaczu przeważają jednostki ruchowe typu S (około 45%), czyli wolnokurczliwe włókna odporne na zmęczenie, o najmniejszych amplitudach potencjału czynnościowego jednostki ruchowej (MUAP motor unit action potential), mniej jest natomiast jednostek ruchowych typu FR szybkokurczliwych, odpornych na zmęczenie, o średnich amplitudach MUAP, a najmniej jednostek FF szybkokurczliwych, szybko męczących się, o najwyższych amplitudach MUAP [7, 8]. W obecnym badaniu zostały zastosowane dwa odmienne modele badań: Ekspozycja lokalna, podczas której strumień światła był skierowany bezpośrednio na skórę nad mięśniem żwaczem z odległości 5 cm przez 10 min. Badane pole obejmowało wówczas powierzchnię 16 cm², a natężenie światła wynosiło 400 lx. Ekspozycję ogólną, kiedy strumień światła skierowano na twarz z odległości 50 cm przez 20 min. W tym przypadku natężenie światła wynosiło 100 lx. Badana osoba była poddawana zatem sześciokrotnej ekspozycji zgodnie ze schematem przedstawionym na rycinie 1., natomiast kolejność stosowania światła o określonej długości fali była dobierano losowo. Ryc. 1. Schemat przedstawia sposób przeprowadzenia ekspozycji na światło emitowane przez lampę Bioptron. Czas trwania każdej z ekspozycji wynosił 20 min, natomiast odstępy pomiędzy naświetlaniami wynosiły 2 dni. Kolejność stosowania poszczególnej długości fali światła została dobrana losowo. Bezpośrednio przed i po każdej ekspozycji wykonano badanie elektromiograficzne i dokonano pomiaru temperatury powierzchniowej skóry. W celu oceny aktywności jednostek ruchowych mięśnia żwacza badanego obustronnie, u każdego z ochotników, wykonywano rutynowe badania elektromiografii globalnej. Standardowe elektrody płytkowe (AgCl o powierzchni odbioru 5 x 3 mm 2 ) zostały umieszczone nad powierzchnią badanych mięśni, a elektrodę odniesienia umieszczono w części proksymalnej kończyny górnej. Pomiary przeprowadzano bezpośrednio przed i po ekspozycji na światło z wykorzystaniem dwukanałowego aparatu Neurorapid Run Time EM 10/20 (producent CA.MI.NA.) w Zakładzie Patofizjologii Narządów Ruchu Akademii Medycznej w Poznaniu pod kierunkiem osób posiadających uprawnienia do wykonywania

20 badań elektromiograficznych certyfikowanych przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej. Schemat wykorzystanego układu ba-dawczego przedstawia rycina 2. Ryc. 2. Schemat układu rejestrującego do badań elektromiograficznych. Poszczególne cyfry oznaczają: 1 elektrody rejestrujące, 2 termometr kontaktowy, 3 elektromiograf, 4 głośnik podłączony do wzmacniacza elektromiografu, 5 komputer, 6 drukarkę, 7 elektrodę uziemiającą. W trakcie wykonywanych badań mięśni w pełnej relaksacji, jak i przy maksymalnej czynności wysiłkowej ocenione zostały takie parametry jak amplituda oraz częstotliwość zapisu (kolejno podstawa czasu rejestratora 50 ms, wzmocnienie sygnału 50 μv oraz podstawa czasu 50 ms i wzmocnienie sygnału 500 μv w tym przypadku maksymalne przywiedzenie żuchwy). Analizowano charakter, gradację oraz amplitudę zapisu. Dodatkowo bezpośrednio przed i po ekspozycji na światło mierzona była temperatura powierzchniowa skóry przy użyciu aparatu Grant 1000 Series Squirrel. Wyniki otrzymane z badań porównano z tymi, które otrzymano u zdrowych ochotników grupy kontrolnej (N = 30). Dane te, dotyczące parametrów amplitudy i częstotliwości elektromiogramów globalnych rejestrowanych z mięśnia żwacza, jak i temperatury powierzchniowej mierzonej nad powierzchnią mięśnia prostownika nadgarstka, pochodziły z badań przeprowadzonych w Zakładzie Patofizjologii Narządu Ruchu [9]. Wyniki Z danych zawartych w tabeli 1. wynika, że zastosowanie światła czerwonego u większości badanych ochotników prowadziło do wzrostu amplitudy w zapisie wysiłkowym Tab. 1. Zestawienie wartości średnich zmian amplitudy zapisu spoczynkowego i wysiłkowego EMG uzyskane po ekspozycji miejscowej i ogólnej na światło emitowane przez lampę Bioptron Rodzaj ekspozycji ekspozycja miejscowa ekspozycja ogólna Zapis MG spoczynkowy wysiłkowy spoczynkowy wysiłkowy Długość fali zastosowanego światła nm (czerwone) nm (niebieskie) nm (białe) nm (czerwone) nm (niebieskie) nm (białe) nm (czerwone) nm (niebieskie) nm (białe) nm (czerwone) nm (niebieskie) nm (białe) X średnia, SD odchylenie standardowe Bez zmian amplitudy zapisu EMG Ilość zapisów Wzrost amplitudy zapisu EMG Ilość zapisów Zmiana wartości amplitudy zapisu EMG [μv] (X ± SD) Obniżenie amplitudy zapisu EMG Ilość zapisów Zmiana wartości amplitudy zapisu EMG [μv] (X ± SD) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 50