Rola witaminy A i witaminy E w zachowaniu się śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN)

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Tomasz Basta Robert Jach Joanna Streb Wioletta Hosiawa Iwona Gawron Rola witaminy A i witaminy E w zachowaniu się śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) Significance of vitamins A and E in the cervical intraepithelial neoplasia- CIN Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie Kierownik: Dr hab. n. med. Robert Jach Dodatkowe słowa kluczowe: wirus brodawczaka ludzkiego śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN) witamina A witamina E Additional key words: Human Papilloma Virus cervical intraepithelial neoplasia (CIN) vitamin A vitamin E Adres do korespondencji: Dr hab. med. Robert Jach Klinika Endokrynologii Ginekologicznej UJ CM Kraków, Ul. Kopernika 23 jach@cm-uj.krakow.pl Śródnabłonkowa neoplasia szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia CIN) dotyczy kobiet w okresie rozrodczym ich życia. CIN może przechodzić w płaskonabłonkowego raka szyjki macicy i dzieli się na: CIN1, CIN2, CIN3. CIN3 obejmujący raka szyjki macicy in situ (carcinoma in situ CIS) jest uważany za prawdziwy stan przedrakowy w obrębie szyjki macicy, który w zależności: od stopnia, może ulegać progresji, regresji lub pozostawać w stanie stacjonarnym przez wiele lat. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa witaminy C, A i E mogą chronić przed nowotworzeniem w szyjce macicy. Celem pracy była ocena stężeń witamin A i E w surowicy w zależności od stopnia neoplazji szyjki macicy. Materiał i metodyka: Do badań włączono 289 kobiet w wieku lat z rozpoznaniem CIN i wczesnego inwazyjnego raka szyjki macicy. Zostały one wybrane z uczestników Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy prowadzonego przez Katedrę Ginekologii i Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Grupę kontrolną stanowiły 44 kobiety w wieku lat diagnozowanych i leczonych w tym samym centrum i okresie z powodów nie onkologicznych. Stężenia witaminy A i E w surowicy oznaczano metodą HPLC z detektorem promieniowania ultrafioletowego (UV) (254 nm). Wyniki: Średnie stężenie witaminy A w surowicy w grupie badanej wynosiło 2,67 ± 1,15 mg/l i było istotnie (p <0,001) niższe niż w grupie kontrolnej (3,81 ± 1,62 mg/l) a średnie stężenie witaminy E w surowicy krwi w grupie badanej wynosiła 3,95 ± 1,93 mg/l i było również istotnie (p <0,001) niższe niż w grupie kontrolnej (8,63 ± 2,84 mg/l). Obserwowane niższe stężenia witaminy A i E w surowicy w porównaniu do kontroli, mogą predysponować do rozwoju raka szyjki macicy a prawidłowe stężenia witaminy A i E mogą mieć działanie ochronne przed nowotworzeniem. Cervical intraepithelial neoplasia - CIN affects women in their reproductive life period. CIN may proceed squamous cervical cancer. CIN is divided into: CIN1, CIN2, CIN3. CIN3 comprises cervical cancer in situ- CIS which is the true precancer state within the cervix. CIN, depending on grade may progress, regress or persist for many years. According to a few publication vitamins C, E and A may protect against carcinogenesis within the cervix. The aim of this paper was evaluation of vitamins A and E serum concentration of cervical intraepithelial neoplasia patients. The study material consisted of 289 women aged years diagnosed with CIN and early invasive cervical cancer IA. The subjects of the study were selected amongst participants of National Cervical Cancer Screening Program attending Department of Gynecology and Oncology of Jagiellonian University Medical College in Krakow. The control group consisted of 44 women aged years diagnosed and treated in the same centre and period due to a non oncologic gynecologic conditions. Serum vitamin A and E was measured with HPLC method with ultraviolet detector (UV) (254 nm). Results: Medium serum vitamin A concentration in the study group was 2.67 ± 1.15 mg/l and was significantly (p <0.001) lower than in control group 3.81 ± 1.62 mg/l. Mean serum vitamin E concentration in the study group was 3.95 ± 1.93 mg/l and was also significantly (p <0.001) lower than in control group (8.63 ± 2.84 mg/l). To conclude, the observed significantly lower vitamins A and E serum concentrations may be related to the cervical neoplasia process. The normal vitamin A and E serum levels may have a protective effect against cervical carcinogenesis. 685

2 Wstęp Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia- CIN) jest procesem, który dotyczy zazwyczaj kobiet w wieku rozrodczym i może poprzedzać rozwój raka płaskonabłonkowego szyjki macicy. Dzieli się na trzy stopnie; CIN1, CIN2, CIN3. CIN3 obejmujący również raka szyjki macicy in situ (carcinoma in situ CIS) jest uważany za prawdziwy stan przedrakowy w obrębie szyjki macicy. CIN1 w znakomitej większości przypadków jest manifestacją histologiczną zakażenia HPV. Przeprowadzono dotychczas wiele prospektywnych badań dotyczących zachowania się CIN, z których część wykonano jeszcze przed poznaniem roli zakażenia HPV w procesie karcynogenezy w obrębie szyjki macicy [1]. Östor w swojej metaanalizie wykazał, że zmiany o charakterze CIN 1, CIN 2 i CIN 3 ulegają remisji odpowiednio w 58%, 43% i 32% przypadków, pozostają w stanie stacjonarnym odpowiednio w 32%, 35% oraz mniej niż 56% przypadków, progresji do raka inwazyjnego ulegają w 1%, 5% i 12% przypadków. U kobiet, u których rozpoznano CIN 1 i CIN 2, do przekształcenia tych zmian w CIS dochodzi odpowiednio w 11% i 22% przypadków [2].. Podobne wyniki uzyskał Syrjänen i wsp. uwzględniając towarzyszące CIN zakażenie HPV [3]. W niewielu badaniach dotyczących utrzymywania się zakażenia HPV wykazano możliwe działanie ochronne spożywania owoców, warzyw, witamin C i E, α- i β-karotenu, likopenu, luteiny z zeksantyną i kryptoksantyną. Udowodniono protekcyjne działanie przeciwko rozwojowi CIN w odniesieniu do folianów, retinolu oraz witaminy E, jak również wykazano prawdopodobne działanie ochronne spożywania warzyw, witamin C i B12, α-karotenu, β-karotenu, likopenu, luteiny z zeksantyną i kryptoksantyną. Wysoce prawdopodobne jest również, że wysokie stężenie homocysteiny w surowicy krwi zwiększa ryzyko rozwoju CIN [2,4-6]. Dotychczasowe badania mechanizmów biologicznych, za pomocą których czynniki dietetyczne mogą wpływać na zachowanie się HPV (przejściowe vs. przewlekłe zakażenie), progresję lub remisję zmian w obrębie CIN i progresję CIN do inwazyjnego raka szyjki macicy wykazały, że witaminy A i E regulują różnicowanie się i proliferację komórek nabłonków szyjki macicy. Z drugiej strony, witaminy C i E, karotenoidy, a także inne czynniki dietetyczne mogą działać jako skuteczne wymiatacze wolnych rodników i oksydantów. Wolne rodniki i oksydanty (produkowane w trakcie normalnego metabolizmu oraz podczas procesu zapalnego, zawarte również w dużych ilościach w dymie tytoniowym) są potencjalnymi sprawcami rozległych uszkodzeń DNA, białek i lipidów w przypadku braku czynników antyoksydacyjnych [2,5]. Produkty peroksydacji lipidów i modyfikacji białek mogą synergistycznie z produktami dymu tytoniowego tworzyć dodatkowe produkty toksyczne, a także są zdolne do aktywacji odpowiedzi immunologicznej typu zapalnego, która odgrywa kluczową rolę w oksydatywnym uszkodzeniu tkanek. Witaminy C i E mają potencjał ochronny przed przewlekłym zakażeniem HPV i są w stanie hamować karcynogenezę w obrębie szyjki macicy także przez wzmocnienie funkcji immunologicznych oraz modulowanie odpowiedzi zapalnej na zakażenie [2]. Witaminy te mogą hamować formowanie się dzikiego DNA, będącego skutkiem działania substancji zawartych w dymie tytoniowym. Jak wykazano, czynniki antyoksydacyjne także modulują odpowiedź immunologiczą, zmniejszają replikację wirusową oraz ekspresję genową [2,5,6]. Celem pracy była ocena stężeń witaminy A i E u kobiet w różnych stopniach zaawansowania śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Materiał i metodyka Badanie przeprowadzono w grupie 289 kobiet w wieku lat, u których rozpoznano CIN i raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania IA. Uczestniczki badania wyselekcjonowano spośród kobiet biorących udział w programie badań profilaktycznych raka szyjki macicy, a także diagnozowanych i leczonych w Klinice Ginekologii i Onkologii Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie z powodu nieprawidłowych wyników badania cytologicznego. Podstawę do zakwalifikowania kobiet do grupy badanej stanowiło stwierdzenie zmian o charakterze subklinicznej infekcji HPV, CIN 1 3, zweryfikowanych badaniem histologicznym materiału tkankowego uzyskanego drogą biopsji celowanej i wyskrobin z kanału szyjki macicy. Grupę kontrolną stanowiły 44 kobiety w wieku lat, diagnozowane i leczone w tym samym okresie z powodu nieonkologicznych schorzeń ginekologicznych. Stężenie witamin A i E oznaczano w surowicy krwi metodą HPLC z detektorem ultrafioletu (UV) (254 nm). Po pobraniu 5 ml krwi pozostawiano ją w celu samoistnej koagulacji. Następnie próbki odwirowywano z prędkością 300 r.p.m. przez 15 minut. Z badania wyłączono zhemolizowane próbki. Czystą surowicę zamrażano i przechowywano w temperaturze 40 o C. Najpierw przygotowywano Stock solutions dla retinolu, kwasu retinolowego, α-tokoferolu i kwasu α-tokoferolowego w mieszaninie heksanu z dichlorometanem (50/50 v/v) zawierającej kwas askorbinowy (0,025%) w celu ochrony witamin przed utlenieniem. Po tym standardowym rozcieńczeniu przeprowadzano rozcieńczenie w mieszaninie dichlorometan/metanol (50/50 v/v) i ostatecznie w metanolu (100%), a następnie przechowywano w temperaturze 22 o C w zaciemnionym pomieszczeniu. Próbki kontrolne przygotowywano z ludzkiego osocza i przechowywano w takich samych warunkach jak analizowane próbki. Kalibrację próbek przeprowadzono bezpośrednio przed analizą. Przygotowanie próbek do analizy prze- Tabela I Porównanie średniego stężenia witaminy A i witaminy E w surowicy krwi w grupie badanej i kontrolnej. Comparison of Witamin A and E concentrations in the study and control groups. Witamina A (mg/l) Witamina E (mg/l) Test U Manna- Whitney a Grupa N Średnia SD. Min Me Max p badana 289 2,67 1,15 0,36 5,74 5,74 kontrolna 44 3,81 1,62 0,56 7,71 7,71 badana 289 3,95 1,93 1,21 7,71 7,71 kontrolna 44 8,63 2,84 0,68 17,93 17,93 p<0,001 p<0,001 Rycina 1 Średnie stężenia witaminy A w surowicy krwi w grupie badanej w poszczególnych stadiach zaawansowania karcinogenezy w obrębie szyjki macicy i grupie kontrolnej. Mean vitamin A concentrations in different stages of cervical carcinogenesis and in control group. 686 T. Basta i wsp.

3 prowadzono zgodnie z przepisem podanym przez Rodriguez-Delgado [7]. Do objętości 200 µl osocza dodano 100 µl kwasu etinolowego (wewnętrzny standard I), 100 µl kwasu α-tokoferolowego (wewnętrzny standard II) i 200 µl etanolu. Mieszaninę wstrząsano przez 5 minut. Następnie dodawano 200 µl wody i 800 µl hebanu, po czym odwirowywano przez 15 minut z prędkością 4000 r.p.m. oraz ekstrahowano 600 µl górnej warstwy organicznej. Fazę organiczną ewaporowano do wyschnięcia, a pozostałość rozpuszczano w 100 µl mieszaniny metanolu z etanolem i heksanem w stężeniu 88:10:2. Wszystkie próbki duplikowano. Objętość 20 µl roztworu wstrzykiwano bezpośrednio do łaźni. Separacja chromatograficzna trwała około 18 minut. Wyniki stężenia badanych witamin w surowicy krwi wyrażano w mikrogramach na mililitr. Do badania użyto retinolu, α-tokoferolu, kwasu retinolowego, kwasu α-tokoferolowego i kwasu askorbinowego firmy Sigma- Aldrich, metanolu, acetonitrylu, heksanu, wody i dichlorometanu firmy Merck oraz etanolu firmy PoCH. Separacji chromatograficznej i oceny ilościowej dokonano przy użyciu wysokiej jakości ciekłego chromatografu Agilent serii 1100 wyposażonego w pompę, odgazacz, autosampler i detektor DAD. Użyto kolumny analitycznej Supelco (Discovery C18 column, 5 μm particle size, 250 4,6 mm) w fazie stacjonarnej. W fazie mobilnej zastosowano metanol. Ustalono przepływ na 1,0 ml na minutę. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wyniki Średnie stężenie witaminy A w grupie badanej wynosiło 2,67 ± 1,15 mg/l i było znamiennie niższe (p <0,001) niż w grupie kontrolnej, w której odnotowano je na poziomie 3,81 ± 1,62 mg/l. Średnie stężenie witaminy E w grupie badanej równało się 3,95 ± 1,93 mg/l i było znamiennie niższe (p <0,001) niż w grupie kontrolnej, w której wynosiło 8,63 ± 2,84 mg/l (Tab. I, Ryc. 1). W przypadku SPI, CIN 1, CIN 2, CIN 3 i raka inwazyjnego szyjki macicy średnie stężenie witaminy A w surowicy krwi wynosiło odpowiednio: 3,11 mg/l, 2,67 mg/l, 2,54 mg/l, 2,45 mg/l oraz 2,21 mg/l. Wartości średniego stężenia witaminy A w surowicy krwi w poszczególnych stopniach zaawansowania procesu karcynogenezy były znamiennie niższe niż w grupie kontrolnej, w której średnie stężenie tej witaminy w surowicy wynosiło 3,81 mg/l. Analiza krzywej ROC dla stężenia witaminy A w surowicy krwi pobranej od kobiet z grupy kontrolnej i grupy badanej pozwoliła na wyznaczenie punktu odcięcia ( 4,05 mg/l) w przypadku CIN i raka szyjki macicy. Aczkolwiek wynik ten był nieznamienny, to jednak w poszczególnych stopniach zaawansowania CIN i raka szyjki macicy uzyskano istotność statystyczną (Tab. II, Ryc. 2). CIN1 CIN2 CIN3 Ca inv Czułość 1,00 0,75 0,50 0,25 Wysoka dodatnia wartość predykcyjna (96,3%) określa częstość występowania pacjentek z CIN lub rakiem szyjki macicy w grupie kobiet z poziomem witaminy A w surowicy krwi 4,05 mg/l. Za pomocą analizy krzywej ROC wyznaczono również punkt odcięcia poziomu witaminy A w przypadku CIN 1 wyniki wskazywały, że stężenie nieprzekraczające 3,92 mg/l różnicuje pacjentki z CIN 1 z kobietami z grupy kontrolnej (p < 0,001). Wśród wszystkich uczestniczek badania, u których poziom witaminy A był równy lub mniejszy Krzywe ROC dla witaminy A przy różnej progresji infekcji HPV 0,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1-Swoistość Rycina 2 Krzywe ROC dla stężenia witaminy A z podziałem na poszczególne stadia zaawansowania karcynogenezy w obrębie szyjki macicy. ROC curves for vitamin A broken down into the various stages of advancement of carcinogenesis in the cervix. Rycina 3 Średnie stężenie witaminy E w surowicy krwi w grupie badanej w poszczególnych stadiach zaawansowania karcinogenezy w obrębie szyjki macicy i grupie kontrolnej. Mean vitamin E concentrations in different stages of cervical carcinogenesis and in control group. Tabela II Wyniki analizy krzywej ROC dla stężenia witaminy A w surowicy krwi. Results of ROC curie analysis for serum vitamin A concentrations. Badana Grupy N Punkt odcięcia Czułość (%) Swoistość (%) + dodatnie (%) -ujemne (%) SPI 55 Brak zdolności dyskryminacyjnej Pole pod krzywą CIN1 55 3,92 49,1 84,1 88,5 39,8 0,703 <0,001 CIN2 78 4,05 46,2 88,6 87,8 48,2 0,695 <0,001 CIN3 86 3,92 50,8 84,1 82,5 53,6 0,694 <0,001 CIN2+CIN ,05 45,5 88,6 92,9 33,3 0,694 <0,001 CaIA 15 4,05 53,3 88,6 61,5 84,8 0,704 <0,001 Kontrolna 44 4,05 45,0 88,6 96,3 19,6 0,700 p 687

4 Tabela III Analiza krzywej ROC dla stężenia witaminy E w surowicy krwi. ROC curve analysis for serum vitamin E concentrations. CIN1 CIN2 Badana CIN3 Ca inv Czułość 1,00 0,75 0,50 0,25 Grupy Krzywe ROC dla witaminy E przy różnej progresji infekcji HPV 0,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1-Swoistość Rycina 4 Krzywe ROC dla stężenia witaminy E w grupie badanej z podziałem na poszczególne stadia zaawansowania karcynogenezy w obrębie szyjki macicy. ROC curves for the concentration of vitamin E in the study group divided into various stages of advancement of carcinogenesis in the cervix.. od 3,92 mg/l, 88,5% przypadków stanowiły pacjentki z CIN 1. Punkt odcięcia poziomu witaminy A na poziomie nie wyższym od 4,05 mg/l wyselekcjonował pacjentki z CIN 2 (p = 0,001). W grupie pacjentek z poziomem witaminy A równym lub mniejszym niż 4,05 mg/l 87,8% to pacjentki z CIN 2. Punkt odcięcia stężenia w surowicy krwi witaminy A 3,92 mg/l różnicuje pacjentki z CIN 3 (p = 0,001) w porównaniu z grupą kontrolną. W grupie pacjentek z poziomem witaminy A równym lub mniejszym od 3,92 mg/l odsetek pacjentek z CIN 3 wynosi 82,5%. Punkt odcięcia różnicujący chore na raka szyjki macicy od kobiet z grupy kontrolnej stanowi stężenie witaminy A w surowicy krwi nie większe niż 4,05 mg/l (p = 0,001). Wartość predykcyjna wyniku dodatniego wśród kobiet, u których stężenie witaminy A nie przekracza 4,05 mg/l, wynosi 61,5%. Dla wyższych stopni CIN, tj. CIN 2 + CIN 3, wyznaczony punkt odcięcia dla stężenia w surowicy krwi witaminy A wynosi nie więcej niż 4,05 mg/l. Statystycznie znamiennie (p = 0,001) dzieli on kobiety z grupy kontrolnej od kobiet, u których wykryto wyższe stopnie zaawansowania CIN, tj. CIN 2 + CIN 3. Dla tego punktu odcięcia wartość predykcyjna wyniku dodatniego N Punkt odcięcia Czułość (%) Swoistość (%) wynosi 92,9%. Witamina A wykazuje całkowity brak zdolności dyskryminacyjnej u pacjentek, u których rozpoznano subclinic Papilloma infection (SPI). Średnie stężenie witaminy E w surowicy krwi u kobiet z grupy kontrolnej wynosiło 8,63 mg/l. W grupie rozpoznań SPI średnie stężenie tej witaminy wynosiło 4,99 mg/l, w przypadku CIN 1 4,12 mg/l, w przypadku CIN 2 3,94 mg/l, w przypadku CIN 3 3,78 mg/l i u chorych na raka szyjki macicy w stopniu IA 3,01 mg/l. Różnice pomiędzy stężeniem witaminy E w surowicy krwi kobiet z grupy badanej były istotnie statystycznie niższe niż w grupie kontrolnej (p <0,001). Analizowano za pomocą krzywej ROC stężenia witaminy E w surowicy krwi pobranej od kobiet z grupy kontrolnej i grupy badanej (Tab. III, Ryc. 4). W przypadku CIN i raka szyjki macicy wyniki tego badania pozwoliły na wyznaczenie punktu odcięcia na poziomie 5,49 mg/l. Wartość ta statystycznie znamiennie (p < 0,001) różnicuje pacjentki z grupy kontrolnej i grupy badanej, a wysoka dodatnia wartość predykcyjna (97,2%) wskazuje częstość występowania pacjentek w grupie kobiet ze stężeniem witaminy E 5,49 mg/l. Wśród wszystkich uczestniczek bada- + dodatnie (%) -ujemne (%) SPI 55 Brak zdolności dyskryminacyjnej Pole pod krzywą CIN1 55 6,99 89,0 86,4 94,2 76,0 0,893 <0,001 CIN2 78 6,99 91,0 86,4 92,2 94,4 0,906 <0,001 CIN3 86 5,69 98,5 81,8 88,9 97,3 0,926 <0,001 CIN2+CIN ,69 96,5 81,8 94,5 87,8 0,915 <0,001 CaIA 15 6,99 86,7 86,4 68,4 95,0 0,876 <0,001 Kontrolna 44 5,49 94,2 81,8 97,2 67,9 0,904 nia, u których poziom witaminy A był równy lub mniejszy od 6,99 mg/l, 94,2% przypadków stanowiły pacjentki z CIN 1. Punkt odcięcia stężenia w surowicy krwi witaminy E na poziomie nie wyższym od 6,99 mg/l pozwolił na wyselekcjonowanie pacjentek z CIN 2 (p = 0,001). Wartość predykcyjna wyniku dodatniego (CIN 2) w grupie kobiet ze stężeniem witaminy E 6,99 mg/l wynosi 92,2%. Wśród wszystkich uczestniczek badania, u których poziom witaminy A był równy lub mniejszy od 5,69 mg/l, 88,9% przypadków stanowiły pacjentki z CIN 3. Dla stopni wyższych CIN, tj. CIN 2 + CIN 3, wyznaczony punkt odcięcia dla stężenia w surowicy krwi witaminy E wynosi 5,69 mg/l i statystycznie znamiennie (p < 0,001) dzieli pacjentki w tym stopniu zaawansowania od pacjentek z grupy kontrolnej. Dla tego punktu odcięcia wartość predykcyjna wyniku dodatniego wynosi 94,5%. Punkt odcięcia stężenia w surowicy krwi witaminy E u chorych na raka szyjki macicy wynosi < 6,99 mg/l i statystycznie znamiennie (p < 0,001) różnicuje pacjentki w tym stopniu zaawansowania z kobietami z grupy kontrolnej. Dla tego punktu odcięcia wartość predykcyjna wyniku dodatniego wynosi 68,4%. Witamina E wykazuje całkowity brak zdolności dyskryminacyjnej u pacjentek, u których rozpoznano SPI. Dyskusja Pomimo że czynniki inicjujące proces karcynogenezy w obrębie szyjki macicy i warunkujące dalszy jego rozwój są już dość dokładnie poznane, to jednak ciągle nie jest wiadomo, dlaczego część zmian o charakterze CIN ulega samoistnej remisji, a część progresji do raka inwazyjnego. Jest to tym ważniejsze, że zmiany przednowotworowe szyjki macicy, a więc poszczególne etapy CIN, w znakomitej większości przypadków występują u kobiet w okresie prokreacji, a więc w czasie, gdy wiele z nich planuje zajście w ciążę i urodzenie dziecka [8,9]. Średnie stężenie witaminy A w surowicy krwi u kobiet, u których rozpoznano CIN i/lub raka wczesnoinwazyjnego, było istotnie statystycznie (p <0,001) mniejsze niż odnotowane w grupie kontrolnej. Analiza krzywej ROC stężenia witaminy A w surowicy krwi pozwala na wyznaczenie punktu odcięcia różnicującego kobiety z grupy kontrolnej z pacjentkami, u których wykryto CIN 2/3 p 688 T. Basta i wsp.

5 lub raka szyjki macicy, nie dyskryminuje jednak kobiet z grupy rozpoznań SPI i CIN 1. Obserwacja ta może świadczyć m.in. o tym, że SPI i CIN 1 stanowią manifestację morfologiczną zakażenia HPV. Zachowując jednakowe warunki pobierania i przechowywania próbek krwi i oznaczania w nich stężenia witaminy A w surowicy krwi kobiet z grupy badanej i kontrolnej, wykluczono równocześnie przypadki z niewydolnością wątroby i nerek, obecnością infekcji, a także uwzględniono fazę cyklu hormonalnego u kobiet miesiączkujących oraz wiek i porę roku. Pozwoliło to na wykluczenie wpływu powyższych czynników na poziomy witamin. Podsumowując, odnotowane znamiennie niższe stężenie witaminy A w surowicy krwi u kobiet z grupy rozpoznań CIN i raka mikroinwazyjnego w stosunku do grupy kontrolnej może wskazywać na ewentualny związek obniżonego stężenia witaminy A z procesem karcynogenezy w obrębie szyjki macicy. Średnie stężenie witaminy E w grupie badanej również było znamiennie (p <0,001) niższe niż w grupie kontrolnej. W analizie krzywej ROC poziom witaminy E różnicował pacjentki w różnym stopniu zaawansowania CIN, ale nie dyskryminował kobiet, u których rozpoznano SPI i CIN 1. Może to także świadczyć, że SPI i CIN 1 są manifestacją morfologiczną zakażenia HPV. Dotychczasowe wyniki badań wskazują, że stężenia karotenoidów i tokoferoli w surowicy krwi są związane z różnym ryzykiem rozwoju CIN [8-10]. Jednak wyniki przeprowadzonych dotychczas badań obejmują niewielkie kohorty kobiet. W dużych badaniach obserwacyjnych, Tomita i wsp. wykazali, że zwiększone stężenie likopenów głównych karotenoidów w surowicy krwi wiązało się odwrotnie proporcjonalnie z ryzykiem rozwoju CIN i raka inwazyjnego [11,12]. Co więcej, zwiększone stężenie w surowicy krwi α- i γ-tokoferolu, a także większa zawartość w diecie ciemno zielonych i ciemnożółtych warzyw lub owoców wiązały się z blisko 50-procentowym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia CIN 3. Podobne zależności w badaniach typu case-control wykazano w różnych populacjach geograficznych [13-16]. Za prawdopodobny mechanizm leżący u podstaw takiej zależności badacze uznali antyoksydacyjne działanie karotenoidów i tokoferoli wymiatających wolne rodniki (reactive oxygen species) i przez to zmniejszających ich toksyczny wpływ na błony komórkowe, białka komórkowe oraz kwasy nukleinowe [17]. Z analizy średniego stężenia witamin A i E w surowicy krwi w badaniach własnych wynika, że stężenie to obniża się wraz z rozwojem zaawansowania zmian neoplastycznych szyjki macicy. Średnie wartości stężenia witaminy A w surowicy krwi w przypadku SPI, CIN 1, CIN 2, CIN 3 i raka szyjki macicy o stopniu zaawansowania IA wynosiły odpowiednio: 3,11 mg/l, 2,67 mg/l, 2,54 mg/l, 2,45 mg/l oraz 2,21 mg/l. Wartości średniego stężenia witaminy A w surowicy krwi były znamiennie niższe niż w grupie kontrolnej, w której średnie stężenie tej witaminy było równe 3,81 mg/l. Średnie wartości stężenia witaminy E w surowicy krwi w przypadku SPI, CIN 1, CIN 2, CIN 3 i raka szyjki macicy o stopniu zaawansowania IA wynosiły odpowiednio: 4,99 mg/l, 4,12, mg/l, 3,94 mg/l, 3,78 mg/l i 3,01 mg/l. Średnie stężenie tej witaminy u kobiet z grupy kontrolnej było równe 8,63 mg/l. Nie można więc wykluczyć, że spadek stężenia w surowicy krwi zarówno witaminy A, jak i witaminy E może wpływać na progresję procesu karcynogenezy w obrębie szyjki macicy. Zdaniem niektórych autorów prawidłowy poziom witaminy E i A wydaje się chronić przed rozwojem raka płaskonabłonkowego szyjki macicy [16-18]. Istotne znaczenie ma również zwalczanie infekcji HPV [14,19,20], suplementacja kwasu foliowego i witaminy B6 [21]. Reasumując obserwowane w naszych badaniach niższe stężenia witaminy A i E w surowicy w porównaniu do kontroli, mogą predysponować do rozwoju raka szyjki macicy a prawidłowe stężenia witaminy A i E mogą mieć działanie ochronne przed nowotworzeniem. Piśmiennictwo 1. IFCPC- International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy Classification. Barcelona Östor AG: Natural history of cervical intraepithelial neoplasia- a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993; 12: Syrjanen K, Kataja V, Yliskoski M, Chang F, Syrjanen S: Natural history of cervical Human Papillomavirus lesions does not substantiate the biologic relevance of the Bethesda System. 1992; 79: Chih HJ, Lee AH, Colville L, Binns CW, Xu D: A review of dietary prevention of human papillomavirusrelated infection of the cervix and cervical intraepithelial neoplasia. Nutr Cancer 2013; 65: Myung SK, Ju W, Kim SC, Kim H: Korean Meta-analysis (KORMA) Study Group: Vitamin or antioxidant intake (or serum level) and risk of cervical neoplasm: a meta-analysis. BJOG 2011; 118: Hwang JH, Kim MK, Lee JK: Dietary supplements reduce the risk of cervical intraepithelial neoplasia. In J Gynecol Cancer 2010; 20: Rodriguez-Delgado M, Diaz-Flores Estevez J, Diaz-Flores Estevez F, Hernandez Calzadille C, Diaz Romero C: Fast determination of retinol and alpha-tocopherol in plasma by LC. J Pharm Biomed Anal. 2002, 28, Nassiel K, Nassiel M, Vaclavinkova V: Behavior of moderate cervical dysplasia during long term followup. Obstet Gynecol. 1983; 61: Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N. et al: Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004; 364: Wright TCJr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D: 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: Tomita LY, Longatta Filho A, Costa MC, Andreoli MA, Villa LL. et al: Diet and serum micronutriens in relation to cervical neoplasia and cancer among low-income Brazilian women. Int J Cancer 2010; 126: Tomita LY, Roteli-Martins CM, Villa LL, Franco EL, Cardoso MA, BRINCA Study Group: Association of dietary dark-green and deep-yellow vegetables and fruits with cervical intraepithelial neoplasia: modification by smoking. Br J Nutr. 2011; 105: Kim J, Kim MK, Lee JK, Kim JH, Son SK. et al: Intakes of witamin A, C, and E, and beta-carotene are associated with risk of cervical cancer: a case control study in Korea. Nutr Cancer 2010; 62: Goldie SJ, Kohli M, Grima D, Weinstein MC, Wright TC. et al: Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst. 2004; 21; 96: Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM, Solomon D: Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol. 2009; 113: Insinga RP, Dasbach EJ, Elbasha EH: Epidemiologic natural history and clinical management of Human Papillomavirus (HPV) Disease: a critical and systematic review of the literature in the development of an HPV dynamic transmission model. BMC Infect Dis. 2009; 9: 119. doi / Moore K, Cofer A, Elliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA: Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 141, e Reiter E, Jiang Q, Christen S: Anti-inflammatory properties of alpha- and gamma- tocopherol. Mol Aspects Med. 2007; 28: Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellasque X. et al: Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003; 348: Ho GY, Einstein MH, Romney SL, Kadish AS, Abadi M. et al: Risk factors for persistent cervical intraepithelial neoplasia grades 1 and 2: managed by watchful waiting. J Low Genit Tract Dis. 2011; 15: Tomita LY, D Almeida V, Villa LL, Franco EL, Cardoso MA, BRINCA Study Group: Polymorphisms in genes involved in folate metabolism modify the association of dietary and circulating folate and vitamin B-6 with cervical neoplasia. J Nutr. 2013; 143: