Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego
|
|
- Barbara Makowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4, , 2012 PRACA PRZEGL DOWA Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego MARIOLA ROPACKA-LESIAK, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ Streszczenie Praca omawia zasady oceny podstawowych parametrów zapisu kardiotokograficznego czynności serca płodu. Analizując stan płodu należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu w czasie porodu. Do takich czynników zaliczono: 1) Czynniki matczyne: rozejście się blizny po cięciu cesarskim, stan przedrzucawkowy, ciążę po terminie, przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzin, indukcję porodu, cukrzycę, krwawienia przedporodowe; 2) Czynniki płodowe: IUGR, niedojrzałość płodu, małowodzie, nieprawidłowe parametry dopplerowskie przepływów naczyniowych, ciążę wielopłodową, zielony płyn owodniowy, infekcję wewnątrzmaciczną; 3) czynniki śródporodowe: stymulację oksytocyną, znieczulenie zewnątrzoponowe, krwawienie z dróg rodnych, gorączkę u matki, zielonkawy płyn owodniowy, choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek). Zwrócono również uwagę na problem interpretacyjny tzw. podejrzanych zapisów KTG. Przedstawiono zasady interpretacji zapisu kardiotokograficznego w oparciu o cztery cechy, tj. podstawową czynność serca płodu, zmienność czynności serca płodu, akceleracje oraz deceleracje. Określono cechy zapisu reaktywnego, niereaktywnego oraz nieprawidłowego. Po zdefiniowaniu wymienionych cech przedstawiono klasyfikację zapisu KTG na prawidłowy, podejrzany oraz patologiczny. Wdrożenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej oceny postępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu, zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu do kontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową. Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wymaga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu porodu. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie proste procedury, takie jak nawodnienie, zmiana pozycji rodzącej, redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej, resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogą pomóc w przywróceniu prawidłowego zapisu KTG. Słowa kluczowe: kardiotokografia, ocena stanu płodu 1. Kryteria oceny zapisu KTG Rozpoznanie całkowicie prawidłowego lub skrajnie nieprawidłowego zapisu KTG nie nastręcza trudności. Problem interpretacyjny leży w ocenie podejrzanych zapisów KTG. Wówczas należy przeanalizować szczegółowo każdą z czterech cech zapisu przedstawionych w tabeli 2 celem wykluczenia rozwijającej się hipoksji płodu. Wdrożenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej oceny postępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu, zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu do kontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową. Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wymaga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu porodu. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie proste procedury, takie jak nawodnienie czy zmiana pozycji rodzącej, redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej, resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogą pomóc w przywróceniu prawidłowego zapisu KTG [14]. Analizując stan płodu należy również wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu w czasie porodu. Tabela 1 przedstawia przegląd czynników ryzyka Podstawowa czynność serca płodu Podstawowa czynność serca płodu mieści się w granicach ud./min. Czynność serca płodu powyżej 160 ud./min jest nazywana tachykardią [3]. Istnieje wiele przyczyn przyspieszonej czynności serca płodu. U płodów niedojrzałych stwierdza się fizjologiczną tachykardię, jako efekt niedojrzałości przywspółczulnego układu nerwowego [7]. Wtórnie występująca tachykardia jest reakcją płodu na stan gorączkowy wywołany infekcją, odwodnienie lub stosowanie betamimetyków u matki. Macaulay i wsp. wykazali związek pomiędzy zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego a wystąpieniem hipertermii śródporodowej u płodu powodującej przyspieszenie czynności serca płodu [7, 8]. W doświadczeniach przeprowadzonych przez Nakai i wsp. na modelu zwierzęcym udowodniono wystąpienie uszkodzenia mózgu na poziomie mitochondrialnym spowodowanym przez hipertermię [10]. Przyspieszenie podstawowej czynności serca płodu może być również sygnałem zwiastującym hipoksję płodu, czyli wtórną reakcją w przebiegu niewydolności łożyska. Mechanizm tego zjawiska polega na zapewnieniu zaopatrzenia w tlen ważnych życiowo narządów poprzez zwiększenie rzutu serca, a co za tym idzie, przyspieszeniu jego czynności [3]. Postępowanie w przypadku stwierdzenia przyspieszonej czynności serca płodu polega na analizie wcześniejszych zapisów celem porównania linii podstawowych, zastosowania leków przeciwgorączkowych lub antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania oraz nawodnienia pacjentki w uzasadnionych przypadkach. Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2 200 M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz Tabela 1. Czynniki ryzyka wpływające na pogorszenie stanu płodu w czasie porodu [3] Czynniki matczyne Czynniki płodowe Czynniki śródporodowe Rozejście się blizny po cięciu cesarskim Stan przedrzucawkowy (niewydolność łożyska) Ciąża po terminie (> 42 tygodnie) Przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzin Indukcja porodu Cukrzyca Krwawienie przedporodowe (oddzielenie łożyska) Choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek) IUGR Niedojrzałość płodu Małowodzie Nieprawidłowe parametry dopplerowskie przepływów naczyniowych Ciąża wielopłodowa Zielony płyn owodniowy Infekcja wewnątrzmaciczna Stymulacja oksytocyną Znieczulenie zewnątrzoponowe Krwawienie z dróg rodnych Gorączka matki Zielonkawy płyn owodniowy Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia nagłej dekompensacji czynności serca płodu spowodowanej tachykardią prowadzącej do niekorzystnego zakończenia porodu [3]. W przypadku podejrzenia niedotlenienia płodu lub stwierdzenia tachykardii z towarzyszącymi deceleracjami lub zmniejszeniem zmienności właściwa interwencja polega na zmianie ułożenia rodzącej, nawodnieniu oraz wykonaniu dodatkowych testów pomocnych w określeniu stanu płodu, takich jak pobranie krwi włośniczkowej ze skalpu płodu lub wykonanie elektrokardiografii płodowej z oceną odcinka ST. Utrzymywanie się zmian w zapisie KTG, pomimo stosowanych procedur lub stwierdzenie objawów zagrożenia płodu powinno skłonić do rozważenia ukończenia porodu [3]. Obniżenie podstawowej czynności serca płodu poniżej 110 ud./min jest nazywane bradykardią według klasyfikacji NICE z 2001 roku [13]. Obniżenie podstawowej czynności serca płodu występuje fizjologicznie w ciąży po terminie i jeśli towarzyszy mu prawidłowa zmienność oraz obecność akceleracji, jest mało prawdopodobne, aby doszło do niedotlenienia. W przypadku nieobecności akceleracji lub prawidłowej zmienności czynności serca płodu podejrzenie hipoksji staje się bardziej prawdopodobne. Jeśli bradykardia utrzymuje się poniżej trzech minut, zapis KTG należy zakwalifikować jako podejrzany, natomiast utrzymywanie się bradykardii powyżej trzech minut spełnia kryteria zapisu patologicznego i powinno skłonić do rozważenia zastosowania odpowiedniej interwencji lub ukończenia porodu [3]. Powtarzające się przedłużone deceleracje, w czasie których dochodzi do obniżenia czynności serca płodu poniżej 80 ud./min, prawdopodobnie prowadzą do szybkiego rozwoju niedotlenienia płodu. Redukcja czynności serca płodu ze 140 ud./min do 80 ud./min skutkuje utratą 60 cykli serca na minutę i może prowadzić do rozwoju niedotlenienia u płodu w ciągu minut [6]. Pojedyncza przedłużona deceleracja w czasie stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego pojawia się na skutek współistniejącej hipotensji u matki i ustępuje zazwyczaj po wyrównaniu ciśnienia tętniczego za pomocą płynów infuzyjnych i zmianie pozycji rodzącej. Jeśli przyczyną wystąpienia pojedynczej deceleracji jest pęknięcie macicy, rozejście się blizny po cięciu cesarskim lub wypadnięcie pępowiny, należy w trybie pilnym ukończyć poród. Ukończenie porodu nakazuje również obecność przetrwałych lub powtarzających się przedłużonych deceleracji. W takich przypadkach wykorzystanie dodatkowych testów oceniających dobrostan płodu może doprowadzić do opóźnienia zakończenia porodu, dlatego zasadność ich stosowania powinna być rozważona z dużą ostrożnością [3] Zmienność czynności serca płodu Zmiana chwilowej szybkości czynności serca płodu powyżej lub poniżej wartości linii podstawowej nosi nazwę zmienności czynności serca płodu [3]. Odzwierciedla ona aktywność autonomicznego układu nerwowego. Prawidłowa zmienność czynności serca płodu waha się w granicach od 5 do 25 ud./min i świadczy o nienaruszonym stanie funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego. Prawdopodobieństwo wystąpienia hipoksji jest wówczas znikome. Zmniejszenie zmienności czynności serca płodu do 0-5 ud./min może być wykładnikiem snu płodu, rozpoczynającej się hipoksji, działania leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy, infekcji lub krwawienia wewnątrzczaszkowego. Wzrost zmienności czynności serca płodu powyżej 25 ud./min jest zjawiskiem nieprawidłowym i powinien skłaniać do dalszej obserwacji oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania. Czas trwania zmniejszonej zmienności czynności serca płodu nieprzekraczający minut wraz z okresami prawidłowej zmienności oraz akceleracjami świadczy o pra-
3 Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego 201 widłowym, naprzemiennym występowaniu stanu snu oraz aktywności ruchowej płodu. Zmniejszenie zmienności trwające powyżej 40 minut jest zjawiskiem podejrzanym natomiast powyżej 90 minut patologicznym. W celu oceny stanu płodu stosuje się wówczas test akustyczny. Jeśli po zastosowaniu testu akustycznego wystąpi akceleracja czynności serca płodu, prawdopodobieństwo wartości ph we krwi płodu poniżej 7,2 jest znikome [5]. W razie wystąpienia przedłużonego okresu zmniejszonej zmienności czynności serca płodu z brakiem wzrostu wartości linii podstawowej oraz deceleracji poprzedzonego reaktywnym zapisem z akceleracjami ryzyko hipoksji jest również bardzo małe. Należy jednak rozważyć konieczność zastosowania dodatkowych testów oceniających stan płodu [3] Akceleracje Akceleracja jest to krótkotrwałe, przemijające przyspieszenie czynności serca płodu w stosunku do linii podstawowej o przynajmniej 15 ud./min i trwające co najmniej 15 sekund. Pojawiają się jako odzwierciedlenie prawidłowego funkcjonowania ośrodkowego oraz obwodowego układu nerwowego. Niemal w każdym przypadku związane są z obecnością ruchów płodu i nie występują w czasie snu płodu. Występowanie akceleracji wyklucza istnienie kwasicy u płodu [1]. Według wytycznych NICE z 2001 roku brak akceleracji w zapisie KTG jest objawem podejrzanym, skłaniającym do poszukiwania przyczyny, którą może być niedotlenienie, infekcja, stosowanie niektórych leków przez matkę lub krwawienie do OUN [3]. Ocena akceleracji występujących w związku z czynnością skurczową macicy w końcowej fazie pierwszego lub w drugim okresie porodu powinna być prowadzona z dużą ostrożnością, ponieważ nierzadko zdarza się omyłkowe osłuchiwanie czynności serca matki, szczególnie gdy pelota dopplerowska znajduje się w pobliżu naczyń biodrowych matki. W trakcie skurczu macicy ma miejsce przyspieszenie czynności serca matki w reakcji na stres spowodowany skurczami macicy oraz wzrost powrotu żylnego, którego kształt i czas trwania na zapisie KTG współistnieje z kształtem i czasem trwania skurczu macicy. Należy pamiętać, iż w późnej fazie pierwszego okresu porodu lub w drugim okresie porodu płód odpowiada na ucisk spowodowany skurczem macicy obniżeniem czynności serca płodu lub deceleracjami. Zastosowanie elektrody założonej na skalp płodu może pomóc w zróżnicowaniu czynności serca płodu oraz rodzącej Deceleracje Deceleracje są to krótkotrwałe, przejściowe zwolnienia czynności serca płodu w stosunku do linii podstawowej o przynajmniej 15 ud./min. i trwające 15 sekund lub dłużej. Ze względu na związek przyczynowo-czasowy z czynnością skurczową macicy, deceleracje podzielono na trzy omówione dalej rodzaje: Deceleracje wczesne stanowiące lustrzane odbicie wykresu skurczu macicy. Rozpoczynają się w początkowej fazie skurczu, uzyskując najniższe wartości na szczycie skurczu z powrotem do podstawowej czynności serca płodu równolegle z ustępowaniem skurczu macicy. Są efektem ośrodkowego pobudzenia nerwu błędnego spowodowanego uciskiem główki w kanale rodnym. Wczesne deceleracje powinny być bacznie obserwowane, szczególnie jeśli występują we wczesnej fazie porodu, kiedy kompresja główki w kanale rodnym jest jeszcze mało prawdopodobna. Należy je zróżnicować z nietypowymi zmiennymi lub późnymi deceleracjami, które stanowią zagrożenie dla płodu. Deceleracje późne swoim wyglądem przypominają kształt skurczu macicy. Jednak najniższy punkt deceleracji obserwuje się po szczycie skurczu macicy, natomiast czas trwania powrotu czynności serca do linii podstawowej wynosi przynajmniej 20 sekund od ustąpienia skurczu macicy. Są one odzwierciedleniem narastającej niewydolności łożyska. W przypadku stwierdzenia deceleracji późnych postępowanie obejmuje zmianę pozycji rodzącej, nawodnienie, zaprzestanie infuzji oksytocyny oraz zastosowania tokolizy w przypadku hiperstymulacji macicy. Utrzymywanie się deceleracji późnych pomimo zastosowania wymienionych manewrów powinno skutkować wykonaniem dodatkowych testów oceniających stan płodu. Operacyjne zakończenie porodu w trybie pilnym może okazać się konieczne w przypadkach wystąpienia deceleracji późnych w drugim okresie porodu, kiedy skurcze macicy są wspomagane aktywnym parciem rodzącej i mogą być powodem rozwoju niedotlenienia płodu [3]. Deceleracje zmienne różnią się pod względem kształtu i czasu trwania w stosunku do skurczów macicy. Mogą być zapoczątkowane w różnych fazach skurczu macicy. Przyczyną ich powstawania jest zaburzenie przepływu pępowinowego krwi z powodu kompresji pępowiny z następową stymulacją układu przywspółczulnego oraz upośledzeniem funkcji układu współczulnego. Typowa deceleracja zmienna składa się z krótkotrwałego przyspieszenia czynności serca płodu występującego przed i po maksymalnym spadku tętna (zjawisko shouldering ) oraz trwa mniej niż 60 sekund. Nietypowe deceleracje zmienne mogą utrzymywać się powyżej 60 sekund, a także nie posiadać zjawiska shouldering, powracać do linii podstawowej w zwolnionym tempie lub być powikłanymi deceleracjami późnymi [3]. Powtarzające się zmienne deceleracje mogą sugerować obecność małowodzia [3]. Postępowaniem z wyboru w przypadku zaistnienia typowych deceleracji zmiennych jest zmiana pozycji rodzącej w celu zwolnienia kompresji sznura pępowinowego. Miyazaki i wsp. udowodnili iż amnioinfuzja stosowana w leczeniu niepowikłanych deceleracji zmiennych w czasie porodu redukuje ich ilość w 51% przypadków w porównaniu z 4% przypadków z grupy kontrolnej [9]. Wong i wsp. rekomendują stosowanie amnioinfuzji w leczeniu niepowikła-
4 202 M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz nych deceleracji zmiennych oraz odpływania gęstego zielonego płynu owodniowego [16]. Przegląd piśmiennictwa bazy Cochrane dokonany przez Hofmeyera wsp. dowodzi korzystnego wpływu amnioinfuzji na redukcję zmiennych deceleracji oraz ilości wykonywanych cięć cesarskich ze wskazań: objawy zagrożenia życia płodu (OZŻP) [4]. 2. Klasyfikacja zapisu KTG A. Klasyfikacja Analiza kardiotokogramu obejmuje zapis czynności skurczowej macicy oraz zarejestrowaną czynność serca płodu i jej czasową zależność od fali skurczowej. Izolowany zapis czynności serca płodu nawet z prawidłowym opisem zmian i odpowiednią klasyfikacją rytmu serca do ogólnie przyjętej definicji jest niewystarczający w prognozowaniu stanu płodu [12]. W celu zwiększenia wartości predykcyjnej badania kardiotokograficznego w przewidywaniu stanu płodu i noworodka, wprowadzono do praktyki klinicznej testy czynnościowe o ściśle zdefiniowanych warunkach, czasie wykonywania oraz jednoznacznie ustalonych kryteriach klasyfikacji uzyskiwanych wyników. Testy te opisano poniżej: Test niestresowy [2] określany również jako kardiotokograficzny test akceleracyjno-ruchowy polegający na ocenie występowania lub braku akceleracji czynności serca płodu w czasie 30-minutowego zapisu. test reaktywny występuje w przypadku zaobserwowania co najmniej dwóch akceleracji o amplitudzie >15 uderzeń/min, trwających co najmniej 15 sekund i pozostających w związku czasowym z ruchami płodu. Taki wynik testu świadczy o dobrostanie płodu w perspektywie siedmiodniowej w przypadku ciąży fizjologicznej; test wątpliwy jest zapisem czynności serca płodu, w którym występują mniej niż dwie akceleracje lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie. Taki wynik testu stanowi wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24 godzin; test niereaktywny jest określany jako zapis kardiotokograficzny z brakiem akceleracji oraz zmniejszoną zmiennością długoterminową w zapisie trwającym 60 minut. Taki wynik testu stanowi wskazanie do wykonania testu skurczowego określanego jako test rezerwy oddechowej łożyska lub test oksytocynowy. Polega on na wywołaniu skurczów macicy poprzez wlew kroplowy roztworu oksytocyny i obserwacji czynności serca płodu. Test oksytocynowy zakłada on, iż podczas każdego skurczu mięśnia macicy występuje chwilowe pogorszenie utlenowania tkanek płodowych. W przypadku płodów niedotlenionych, w zapisie kardiotokograficznym stwierdza się występowanie późnych deceleracji, których obecność i liczba wyznacza kryteria oceny klinicznej testu skurczowego na następujące typy: test negatywny brak deceleracji czynności serca płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje pozostające w związku czasowym z ruchami płodu. Negatywny wynik testu świadczy o dobrostanie płodu i braku niedotlenienia wewnątrzmacicznego; test pozytywny wystąpienie późnych deceleracji po więcej niż 50% skurczów macicy lub co najmniej pięciu następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji. Ocena testu jako pozytywny koreluje z objawami niedotlenienia wewnątrzmacicznego i upośledzeniem funkcji ośrodkowego układu nerwowego; test wątpliwy wystąpienie późnych deceleracji po mniej niż 50% skurczów macicy. Zobowiązuje on do intensywnego monitorowania i wykonania innych badań diagnostycznych w celu wykluczenia bądź potwierdzenia istniejących zagrożeń dla płodu; test nieudany zapis nienadający się do oceny z powodu braku skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu wstęgi czynności serca płodu. Test skurczowy charakteryzuje się wysoką wartością predykcyjną w przewidywaniu stanu płodu i mimo dużej inwazyjności, nadal stanowi cenną metodę pomocną w diagnozowaniu stanów zagrożenia płodu [2]. W 2001 roku NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) [13] przedstawił zasady interpretacji zapisu kardiotokograficznegow oparciu o cztery cechy, tj. podstawową czynność serca płodu, zmienność czynności serca płodu, akceleracje oraz deceleracje. Zaproponowany podział przedstawia tabela 2. Po zdefiniowaniu wymienionych cech zalecono sklasyfikowanie zapisu na prawidłowy, podejrzany oraz patologiczny. Prawidłowy zapis KTG występuje w sytuacji, gdy parametry wszystkich czterech cech mieszczą się granicach zapisu reaktywnego. Podejrzany zapis KTG występuje wtedy, gdy jeden z parametrów czynności serca płodu spełnia warunki zapisu niereaktywnego, natomiast pozostałe cechy znajdują się w kategorii zapisu reaktywnego. Zapisem patologicznym określono wystąpienie czynności serca płodu z dwiema lub więcej cechami kategorii niereaktywnej lub przynajmniej jednej cechy z kategorii nieprawidłowej. Należy również zwrócić szczególną uwagę na komponentę maciczną zapisu kardiotokograficznego pod kątem hiperstymulacji macicy, skurczów tężcowych oraz nagłej utraty aktywności skurczowej macicy, które mogą przyczyniać się do występowania nieprawidłowości w zapisie KTG [3]. Planowanie interwencji lekarskich w oparciu o zapis kardiotokograficzny powinno uwzględnić szereg czynników ryzyka przedstawionych w Tabeli 1, wpływających istotnie na pogorszenie stanu płodu w czasie porodu.
5 Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego 203 Tabela 2. Klasyfikacja zapisu KTG wg NICE [13] Cecha zapisu KTG Podst. FHR (ud./min) Zmienność Deceleracje Akceleracje reaktywny $ 5 Brak obecne niereaktywny nieprawidłowy < 100 > 80 oscylacja sinusoidalna > 10 min < 5 przez > 40 min ale < 90 min < 5 przez $ 90 min wczesne deceleracje, zmienne deceleracje, pojedyncza przedłużona deceleracja # 3 min nietypowe zmienne deceleracje, późne deceleracje, pojedyncza przedłużona deceleracja > 3 min. brak akceleracji oraz prawidłowe pozostałe parametry zapisu KTG ma niepewne znaczenie Prawidłowy zapis KTG Wprowadzenie kardiotokografii wiązało się z nową jakością monitorowania czynności serca płodu. Pojawiła się możliwość rejestracji i późniejszej oceny wielu niedostępnych osłuchiwaniem zjawisk i tendencji zapisów zmieniającej się w czasie czynności serca płodu, w tym niezmiernie ważnego prognostycznie charakteru zmienności czynności serca płodu. Wiele decyzji o operacyjnym ukończeniu ciąży ze względu na zagrożenie płodu podejmuje się współcześnie na podstawie danych uzyskanych z zapisu kardiotokograficznego. Jednakże w dużej liczbie przypadków diagnoza przedporodowa, wskazująca na zagrożenie płodu, okazuje się nietrafna. Wprowadzenie wspomaganej komputerowo kardiotokografii umożliwiło szybką, precyzyjną i obiektywną ocenę oraz pomiar wszystkich dostępnych parametrów stanowiących zawartość informacyjną sygnału czynności serca płodu. Jednakże mimo zastosowania wielu wyrafinowanych technik w celu poprawy wyników analizy kardiotokograficznej, które w niezaprzeczalny sposób poprawiły skuteczność tej metody diagnostycznej, pozytywne wartości predykcyjne badania kardiotokograficznego nadal utrzymują się na zbyt niskim poziomie. Niezadowalające wartości pozytywnych wskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficznego znajdują uzasadnienie w specyficznej i odmiennej od warunków pozamacicznych reakcji płodu na działanie czynników powodujących ograniczenie podaży tlenu wewnątrz jamy macicy. Brak negatywnych skutków narządowych w wyniku kumulacji kwasicy metabolicznej, ograniczenie o około 30% zużycia tlenu bez konsekwencji ogólnoustrojowych, ograniczenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego i aktywności ruchowej, a także specyfika płodowego układu krążenia, są istotną przyczyną uzyskiwania wielu wyników fałszywie pozytywnych, które nie korelują z prawidłowym poporodowym stanem noworodków [2]. Prawidłowy zapis kardiotokograficzny spełnia kryteria zapisu reaktywnego według rekomendacji NICE z 2001 roku przedstawionych w tabeli 2 [13]. Ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej lub niedotlenienia wewnątrzmacicznego jest wówczas skrajnie małe[1]. Stwierdzenie nieprawidłowego stanu zdrowia noworodka w takich przypadkach jest spowodowane przez inne czynniki niż hipoksja, takie jak infekcja wewnątrzmaciczna, gorączka u matki, defekty metaboliczne płodu oraz czynniki genetyczne. W analizie prawidłowego zapisu KTG należy zwrócić uwagę na całość zapisu, a nie tylko jego fragmentu celem uniknięcia możliwości przeoczenia rozpoczynającej się hipoksji płodu objawiającej się zmianami linii podstawowej oraz zmniejszeniem zmienności czynności serca płodu. Występowanie akceleracji związanych najczęściej z aktywnością ruchową płodu oraz prawidłowej zmienności linii podstawowej świadczy o nieuszkodzonym układzie nerwowym płodu [3]. Kardiotokograficzne wykładniki sugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego oraz możliwość wystąpienia porażenia mózgowego to powtarzające się deceleracje późne oraz obniżenie zmienności linii podstawowej [11]. Jednakże odsetek wyników fałszywie pozytywnych spełniających wszystkie kryteria patologicznych zapisów KTG i prawidłowego stanu zdrowia noworodka po urodzeniu jest bardzo duży i posiada niską wartością predykcyjną w przewidywaniu wystąpienia porażenia mózgowego [11]. Skrajnie nieprawidłowy zapis KTG zapis sinusoidalny, przedłużone deceleracje, zapis preterminalny zapis sinusoidalny charakteryzuje się regularną falistością krzywej przypominającą funkcję sinus o amplitudzie pomiędzy 5 ud./min a 30 ud./min, brakiem zmienności krótkoterminowej, zaokrąglonymi, gładkimi wierzchołkami, częstością cykli serca mierzonymi od wierzchołka do wierzchołka od 2 do 5 na minutę oraz czasie trwania przynajmniej 10 minut (ryc. 1). Według zaleceń NICE z 2001 roku [13] czas trwania oscylacji sinusoidalnej powyżej 10 minut powinien kwalifikować zapis do kategorii patologicznej. Jednakże oscylacja sinusoidalna występuje również w sytuacjach fizjologicznych, takich jak ssanie kciuka przez płód pod warunkiem, że czas jej trwania wynosi poniżej 10 minut [3]. Celem identyfikacji stanu zagrożenia płodu należy wykonać dodatkowe testy takie jak USG dopplerowskie lub pobranie próbki krwi ze skalpu płodu [3].
6 204 M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz Ryc. 1. Zapis sinusoidalny Ryc. 2. Przedłużona deceleracja Ryc. 3. Zapis preterminalny Przedłużone deceleracje trwające powyżej 3 minut stanowią istotne zagrożenie dla płodu (ryc. 2). Głównymi przyczynami powodującymi wystąpienie przedłużonych deceleracji są pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny oraz rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Po rozpoznaniu jednej z wymienionych przyczyn należy ukończyć poród najczęściej poprzez cięcie cesarskie, a wydobycie płodu powinno dokonać się w ciągu 20 minut. Właściwym postępowaniem po wykluczeniu pęknięcia macicy, wypadnięcia pępowiny oraz rozejścia się blizny po cięciu cesarskim, jest dalsza obserwacja, szczególnie przy współwystępowaniu takich prawidłowych cech zapisu jak zmienność czynności serca płodu oraz tendencja do wyrównywania zaburzeń do linii podstawowej w ciągu 6 minut. Chandracharan i wsp. [3] zaprezentowali algorytm postępowania lekarskiego w zależności od czasu trwania przedłużonej deceleracji nazwany przewodnikiem W pierwszych trzech minutach stwierdza się wystąpienie przedłużonej deceleracji (3 ). Należy wówczas nawodnić pacjentkę, zmienić pozycję rodzącej, zatrzymać wlew oksytocyny oraz obserwować ewentualny powrót do linii podstawowej w ciągu 6 minut od wystąpienia deceleracji (6 ). W przypadku utrzymywania się zaburzeń tętna pomimo zastosowania wymienionych działań, pacjentkę należy przetransportować do sali operacyjnej (9 ) oraz rozpocząć cięcie cesarskie w 12. minucie (12 ) z wydobyciem płodu w 15. minucie (15 ). Większość zapisów KTG wykazujących przedłużone deceleracje ma tendencję do powrotu do linii podstawowej w ciągu 9 minut pod warunkiem, iż wykluczone jest pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny lub rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Jeśli jednak dodatkowo obserwuje się zmniejszenie zmienności czynności serca płodu należy spodziewać się nieprawidłowego stanu noworodka po urodzeniu [15]. Preterminalny zapis KTG charakteryzuje się całkowitym brakiem zmienności czynności serca płodu oraz płytkimi deceleracjami (ryc. 3). Płody prezentujące preterminalny zapis KTG prawdopodobnie posiadają jednocześ-
7 Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego 205 nie dodatkowe cechy pogarszające ich stan, takie jak gęsty, zielony płyn owodniowy, krwawienie lub oznaki infekcji. W takim przypadku niezbędne jest natychmiastowe ukończenie porodu, szczególnie gdy współistnieje czynność skurczowa macicy, która jest kolejnym czynnikiem działającym niekorzystnie na już niedotleniony płód [3]. Podsumowując, właściwa interpretacja zapisu KTG może w znacznym stopniu zapobiec wystąpieniu asfiksji płodowej oraz poprawić wyniki opieki okołoporodowej. Konieczne jest ciągłe podnoszenie kwalifikacji personelu medycznego z zakresu interpretacji zapisu KTG, ponieważ monitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografii jest nadal najczęściej stosowanym testem diagnostycznym. Piśmiennictwo [1] Beard R.W., Filshie G.M., Knight C.A. (1971) The significance of changes in the continuous fetal heart rate in the first stage of labour: J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 78: [2] Bręborowicz G.H. (2006) Ciąża wysokiego ryzyka. Poznań, OWN. [3] Chandracharan E., Arulkumaran S. (2007) Prevention of birth asphyxia: responding appropriately to cardiotocograph (CTG) traces. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 21(4), [4] Hofmeyer G.J. ( 2006) Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Database for Syst. Rev. (Issue 3). John Willey & Sons Ltd. [5] Ingemarsson I., Arulkumaran S. (1989) Reactive FHR response to sound stimulation In fetuses with low scalp blood ph. BJOG 96: [6] Jibodu O.A., Arulkumaran S. (2005) The management of intrapartum fetal distress. [w:] Arulkumaran S., Penna L.K. & Basker T. Rao K. (eds.). The management of labour. Orient Longman [7] Macaulay J.H., Randall N.R., Nigel R., Bond K. Steer P.J. (1992) Continuous monitoring of fetal temperature by non-invasive probe and its relationship to maternal temperature, fetal heart rate, cord arterial oxygen and ph. Obstet. Gynecol. 79(3): [8] Macaulay J.H., Bond K., Steer P.J. (1992) Epidural analgesia in labour and fetal hyperthermia Obstet. Gynecol. 80(4): [9] Miyazaki F.S., Nevarez F. (1985) Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: a prospective randomised trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 153: [10] Nakai A., Shibazaki Y., Taniuchi Y., Oya A., Asakura H., Kuroda S. et al. (2001) Influence of mild hyperthermia on delayed mitochondrial disfunction after intrauterine ischemia in the immature rat brain. Brain Res. Dev. Brain Res. 31; 128(1): 1-7. [11] Nelson K.B., Dambrosia J.M., Ting T.Y., Grether J.K. (1996) Uncertain value of electronic fetal heart rate monitoring in predicting cerebral palsy. N. Eng. J. Med. 7; 334(10): [12] Ropacka-Lesiak M,. Korbelak T., Bręborowicz G. (2012) Hypoxia index in the prediction of abnormal CTG at delivery in uncomplicated pregnancies. Neuroendocrinol. Lett. 33(5): [13] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, (2001) The use and interpretation of CTG in intrapartum fetal surveillance. Evidence-Based Clinical Guideline No. 8, RCOG Press, London. [14] Williams B, Arulkumaran S. (2004) Cardiotocograph and medicolegal issues. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 18(3): [15] Williams K.P., Galerneau F. (2002) Fetal heart rate parameters predictive of neonatal outcome in the presence of prolonged decelerations. Obstet. Gynecol. 100: [16] Wong Y.C., Arulkumaran S. (1996) The management of intrapartum fetal distress. [w:] Arulkumaran S, Ratnam SS& Basker Rao K (eds.) Management of labour. Orient Longman, J Mariola Ropacka-Lesiak Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego Poznań, Polna 33 mariolaropacka@poczta.onet.pl Assessment principles for the basic parameters of cardiotocography The paper discusses the assessment principles for the basic parameters of cardiotocography (CTG). In the evaluation of fetal well-being, the risk factors influencing fetal outcome, should be considered. These factors include: 1) Maternal factors: a scar dehiscence after cesarean section, pre-eclampsia (placental insufficiency), post-term pregnancy, rupture of membranes > 24 hours, induction of labor, diabetes, prenatal bleeding; 2) Fetal factors: IUGR, fetal immaturity, oligohydramnios, abnormal Doppler parameters, multiple pregnancy, meconium-stained amniotic fluid, intrauterine infection, 3) Intrapartal factors: the stimulation of oxytocin, epidural analgesia, vaginal bleeding, maternal fever, meconiumstained amniotic fluid, maternal diseases (systemic lupus erythematosus, renal disease). The attention has been also paid to the interpretation of so called suspicious CTG records. The principles of CTG interpretation were presented on the basis of four features such as basic fetal heart rate, heart rate variability, accelerations and decelerations. The features of reactive, non-reactive and abnormal CTG were described. When characteristic features were defined, CTG classification was presented: the normal, the suspected and the pathological CTG record. Implementation of potential, appropriate treatment requires a prior assessment of progress and expected completion of delivery, adaptive capacity and fetal oxygen reserves to deliver vaginally. Suspicious or pathological CTG record does not always require an immediate decision of delivery. In such cases, the simple procedures are justified, such as hydration, change of the woman position, reduction of oxytocin infusion, or more rarely, intrauterine resuscitation (tocolysis), which can help restore the normal CTG recording. Key words: cardiotocography, fetal well-being
Kardiotokografia. Czynniki wpływające na częstotliwość akcji serca płodu czynniki biochemiczne czynniki neurogenne czynniki hemodynamiczne
Kardiotokografia Kardiotokografia Stosowana jest do nadzoru płodu przed porodem i w czasie porodu Dzięki ciągłemu nadzorowi kardiotokograficznemu możliwe jest wczesne rozpoznanie niedotlenienia płodu i
Bardziej szczegółowoMetody monitorowania stanu płodu. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Metody monitorowania stanu płodu I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM MONITOROWANIE DOBROSTANU PŁODU Rozpoznawanie stanów zagrożenia płodu, objawów ostrego lub przewlekłego niedotlenienia
Bardziej szczegółowoMetody monitorowania stanu płodu. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Metody monitorowania stanu płodu I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM MONITOROWANIE DOBROSTANU PŁODU Rozpoznawanie stanów zagrożenia płodu, objawów ostrego lub przewlekłego niedotlenienia
Bardziej szczegółowoMetody intensywnego nadzoru w ciąży i porodzie
Metody intensywnego nadzoru w ciąży i porodzie Jacek Sieńko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Nadzór położniczy Nad płodem Samoocena aktywności ruchowej
Bardziej szczegółowoKARDIOTOKOGRAFIA KTG
Mgr Jolanta Sadek KARDIOTOKOGRAFIA KTG Jest to ciągły, jednoczasowy zapis częstotliwości czynności serca płodu i skurczów macicy. 1. Rejestracja czynności serca płodu rejestracja FHR (Fetal Heart Rate)
Bardziej szczegółowoKardiotokografia oraz elektrokardiografia płodowa w śródporodowej ocenie stanu płodu
Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 23-27, 2007 Kardiotokografia oraz elektrokardiografia płodowa w śródporodowej ocenie stanu płodu SŁAWOMIR ŚWIDERSKI, MACIEJ ZIĘTEK, ZBIGNIEW CELEWICZ,
Bardziej szczegółowodr hab n. med. Piotr Węgrzyn dr n. med. Robert Bartkowiak lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
dr hab n. med. Piotr Węgrzyn dr n. med. Robert Bartkowiak lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii najbardziej popularna metoda wizualizacji duża dostępność względnie
Bardziej szczegółowoPROGRAM PRZYGOTOWANY PRZEZ ZESPÓŁ PROGRAMOWY W SKŁADZIE 1 :
PROGRAM PRZYGOTOWANY PRZEZ ZESPÓŁ PROGRAMOWY W SKŁADZIE 1 : 1. dr hab. n. o zdr. Grażyna Iwanowicz-Palus Przewodnicząca Zespołu; Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych Wydział Nauk o Zdrowiu,
Bardziej szczegółowoIUGR. prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski
IUGR prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski definicja postacie znaczenie diagnostyka monitoring decyzje porodowe mały płód - SGA prawidłowy - brak cech wad, chorób genetycznych, infekcji nieprawidłowy
Bardziej szczegółowoŚródporodowy zapis KTG u kobiet, które urodziły dzieci z wrodzoną infekcją wewnątrzmaciczną
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 2, 70-75, 2011 Śródporodowy zapis KTG u kobiet, które urodziły dzieci z wrodzoną infekcją wewnątrzmaciczną LIDIA BIESIADA, MICHAŁ KREKORA, STANISŁAW
Bardziej szczegółowoWmedycynie dorosłych badanie fizykalne pacjenta ma
169 5 Przedporodowa ocena płodu za pomocą ultrasonografii: profil biofizyczny płodu Martin R. Chavez, Yinka Oyelese i Anthony M. Vintzileos Technika przeprowadzania oceny profilu biofizycznego Profil biofizyczny:
Bardziej szczegółowoUltrasonografia diagnostyczna i interwencyjna
Ultrasonografia diagnostyczna i interwencyjna Click to edit Master subtitle style dr hab n. med. Piotr Węgrzyn dr n. med. Robert Bartkowiak lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha I Katedra i Klinika Położnictwa
Bardziej szczegółowo2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16
INTENSYWNA TERAPIA STANU ASTMATYCZNEGO 1. Definicja... 13 2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16 3. Obraz kliniczny... 17 3.1. Rozpoznanie... 17 3.2. Diagnostyka
Bardziej szczegółowoIndukcja (wywoływanie) porodu Informacje dla kobiet w ciąży, ich partnerów i rodzin
Polish translation of Induction of labour - Information for pregnant women, their partners and families Indukcja (wywoływanie) porodu Informacje dla kobiet w ciąży, ich partnerów i rodzin Niniejsza broszura:
Bardziej szczegółowoIndukcja porodu algorytmy kliniczne. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników
REKOMENDACJE Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018 tom 3, nr 1, strony 23 29 Copyright 2018 Via Medica ISSN 2451 0122 Indukcja porodu algorytmy kliniczne. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologów
Bardziej szczegółowoOstra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. Jacek Gajek, FESC Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niewydolność serca Niewydolność rzutu minutowego dla pokrycia zapotrzebowania na tlen tkanek i narządów organizmu.
Bardziej szczegółowoĆwiczenie 9. Podstawy fizjologii wysiłku fizycznego
Ćwiczenie 9 Podstawy fizjologii wysiłku fizycznego Zagadnienia teoretyczne 1. Kryteria oceny wydolności fizycznej organizmu. 2. Bezpośredni pomiar pochłoniętego tlenu - spirometr Krogha. 3. Pułap tlenowy
Bardziej szczegółowoZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNO-PROGRAMOWE
ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNO-PROGRAMOWE Rodzaj kształcenia Kurs specjalistyczny jest to rodzaj kształcenia, który zgodnie z ustawą z dnia 5 lipca 1996r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 57, poz.
Bardziej szczegółowoHubert Huras Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum
Hubert Huras Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum W krajach rozwijających się problem hipotrofii dotyka 3-10% noworodków. Dla 36 letniej nieródki ryzyko IUGR
Bardziej szczegółowoSYLABUS DOTYCZY CYKLU KSZTAŁCENIA
SYLABUS DOTYCZY CYKLU KSZTAŁCENIA 2016-2022 1.1. PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDMIOCIE/MODULE Nazwa przedmiotu/ modułu Kod przedmiotu/ modułu* Wydział (nazwa jednostki prowadzącej kierunek) Nazwa jednostki
Bardziej szczegółowoOPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZESTAWIENIE WYMAGANYCH PARAMETRÓW Systemu nadzoru okołoporodowego z komputerową analizą zapisu kardiotokograficznego
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZESTAWIENIE WYMAGANYCH PARAMETRÓW Systemu nadzoru okołoporodowego z komputerową analizą zapisu kardiotokograficznego L.p. PARAMETR/WARUNEK Wielostanowiskowy system nadzoru położniczego
Bardziej szczegółowoW Polsce ok. 6-7% ciąż kończy się przedwczesnymi porodami, a 20-25% z nich związane jest z chorobą łożyska.
W Polsce ok. 6-7% ciąż kończy się przedwczesnymi porodami, a 20-25% z nich związane jest z chorobą łożyska. Dzięki wczesnej diagnostyce możemy wykryć 94% takich przypadków i podjąć leczenie, zapobiegając
Bardziej szczegółowowarunkowania porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim
P R A C A O R Y G I N A L N A Joanna Strzerzyńska, Beata Sztyber, Grażyna Bączek Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej, Warszawski Uniwersytet Medyczny U warunkowania porodu drogami natury po przebytym
Bardziej szczegółowoŚmierć mózgu. Janusz Trzebicki I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
Śmierć mózgu Janusz Trzebicki I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM Proces śmierci Przerwanie czynności neurologicznych OUN Zatrzymanie czynności serca Zatrzymanie czynności oddechowej Śmierć
Bardziej szczegółowoAnaliza KTG oraz badania dopplerowskiego jako podstawy decyzji pilnego ukończenia ciąży lub porodu w sytuacji zagrożenia życia płodu.
Analiza KTG oraz badania dopplerowskiego jako podstawy decyzji pilnego ukończenia ciąży lub porodu w sytuacji zagrożenia życia płodu. ROZPRAWA DOKTORSKA lek. med. Krzysztof Mostek Promotor pracy: prof.
Bardziej szczegółowoOxytocin-Richter roztwór do infuzji, 5 IU/ml. Oxytocinum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Oxytocin-Richter roztwór do infuzji, 5 IU/ml Oxytocinum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe Od czasu dopuszczenia produktu Esmya do obrotu zgłoszono cztery przypadki poważnego uszkodzenia wątroby prowadzącego do transplantacji wątroby. Ponadto zgłoszono
Bardziej szczegółowoAPARAT DO MONITOROWANIA FUNKCJI MÓZGU W INTENSYWNEJ TERAPII NOWORODKÓW EEG DigiTrack Trend (Color Cerebral Function Monitor)
APARAT DO MONITOROWANIA FUNKCJI MÓZGU W INTENSYWNEJ TERAPII NOWORODKÓW EEG DigiTrack Trend (Color Cerebral Function Monitor) W Polsce rodzi się około 24 000 wcześniaków z masą ciała poniżej 2500 g. W ciągu
Bardziej szczegółowoZDALNA OPIEKA POŁOŻNICZA. Badanie kardiotokograficzne w warunkach domowych
ZDALNA OPIEKA POŁOŻNICZA Badanie kardiotokograficzne w warunkach domowych ZDALNA OPIEKA POŁOŻNICZA Zdalna Opieka Położnicza to rozwiązanie przeznaczone do bezpiecznego monitorowania czynności akcji serca
Bardziej szczegółowoSTAN PADACZKOWY. postępowanie
STAN PADACZKOWY postępowanie O Wytyczne EFNS dotyczące leczenia stanu padaczkowego u dorosłych 2010; Meierkord H., Boon P., Engelsen B., Shorvon S., Tinuper P., Holtkamp M. O Stany nagłe wydanie 2, red.:
Bardziej szczegółowoPRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH (PPBP) (oocystoruptura praecox)
PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH (PPBP) (oocystoruptura praecox) 1. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPBP) przerwanie ciągłości pęcherza płodowego przed rozpoczęciem akcji porodowej Czasowe
Bardziej szczegółowoDZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 listopada 2015 r. Poz. 1997 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu
Bardziej szczegółowoRodzaj przyczepu pępowiny a stan urodzeniowy bliźniąt
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 12-16, 2009 przyczepu pępowiny a stan urodzeniowy bliźniąt SŁAWOMIR SZYMAŃSKI 1, WITOLD MALINOWSKI 1, ELŻBIETA RONIN-WALKNOWSKA 2 Streszczenie
Bardziej szczegółowoMateriały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
Bardziej szczegółowoZESTAWIENIE WYMAGANYCH PARAMETRÓW. Dostawa, montaż i uruchomienie systemu nadzoru okołoporodowego
L.p. I ZESTAWIENIE WYMAGANYCH PARAMETRÓW Dostawa, montaż i uruchomienie systemu nadzoru okołoporodowego PARAMETR/WARUNEK Wielostanowiskowy system nadzoru położniczego Urządzenia fabrycznie nowe, rok produkcji
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Oxytocin-Richter roztwór do infuzji, 5 IU/ml. Oxytocinum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Oxytocin-Richter roztwór do infuzji, 5 IU/ml Oxytocinum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona
Bardziej szczegółowoRola położnej w opiece nad ciężarną, rodzącą, położnicą z cukrzycą Leokadia Jędrzejewska Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego Kraków 20 21 maja 2011r. Grażyna
Bardziej szczegółowoJak prowadzić poród w 23. tygodniu ciąży
GRZEGORZ JAKIEL Jak prowadzić poród w 23. tygodniu ciąży I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Peri- viable birth Poród na granicy przeżywalności AGENDA
Bardziej szczegółowoSpis treści. Wykaz najczęściej używanych skrótów 10 ANESTEZJOLOGIA POŁOŻNICZA 13
Spis treści Wykaz najczęściej używanych skrótów 10 ANESTEZJOLOGIA POŁOŻNICZA 13 1. Ogólne problemy anestezji położniczej 15 1.1. Zmiany fizjologiczne spowodowane ciążą 15 1.1.1. Zmiany ogólne 15 1.1.2.
Bardziej szczegółowoWewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR)
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 2, 112-116, 2014 SYTUACJA KLINICZNA #18 Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) Pacjentka l. 36 przyjęta została do szpitala w 32.
Bardziej szczegółowoPROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa. wprowadzenie
PROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa wprowadzenie CZĘŚĆ PIERWSZA: Czym jest prokalcytonina? PCT w diagnostyce i monitowaniu sepsy PCT w diagnostyce zapalenia dolnych dróg oddechowych Interpretacje
Bardziej szczegółowoStabilizacja dziecka z PPROM. Janusz Świetliński
Stabilizacja dziecka z PPROM Janusz Świetliński Uproszczona klasyfikacja Klasyfikacja Charakterystyka ROM Odejście wód płodowych PROM Przedłużony PROM Odejście wód płodowych wcześniej niż na godzinę przed
Bardziej szczegółowoJak ustalić datę poczęcia?
Jak ustalić datę poczęcia? Ciąża rozpoczyna się w chwili zapłodnienia komórki jajowej. Czy jest możliwe dokładne wyznaczenie dnia w którym do tego doszło? Istnieją kalkulatory, które obliczają prawdopodobną
Bardziej szczegółowoCMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał
Bardziej szczegółowoPOSTĘPOWANIE W JASKRZE U KOBIET W CIĄŻY
POSTĘPOWANIE W JASKRZE U KOBIET W CIĄŻY dr n. med. Mira Gacek SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
Bardziej szczegółowoPytania z zakresu położnictwa
Pytania z zakresu położnictwa - 2017 1. Proszę omówić zapotrzebowanie na składniki mineralne i witaminowe u kobiet ciężarnych i karmiących piersią ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia profilaktyki jodowej.
Bardziej szczegółowoVIII Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Stare problemy nowe możliwości kwietnia 2019r. Hotel Aurora****, Międzyzdroje
VIII Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej Stare problemy nowe możliwości 12-13 kwietnia 2019r. Hotel Aurora****, Międzyzdroje PROGRAM 12 kwietnia 2019 r. (piątek) 8:30-11:00 Sesja I : Poród
Bardziej szczegółowoKlinika Położnictwa i Ginekologii. Poznań, wrzesień 2013 r.
Instytutu Matki i Dziecka Klinika Położnictwa i Ginekologii Rozwój opieki perinatalnej na przełomie XX i XXI wieku Tomasz Maciejewski, Michał Troszyński, Sławomir Janus Poznań, wrzesień 2013 r. Zgony matek
Bardziej szczegółowoPoród drogą pochwową po cięciu cesarskim
Poród drogą pochwową po cięciu cesarskim Vaginal birth after cesarean delivery Kostrzewa Tomasz 1, Walczak Joanna 2, Więckowska Katarzyna 1 1 Oddział Położniczo-Ginekologiczny, SPZOZ w Łowiczu, 2 Oddział
Bardziej szczegółowoMaria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Maria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 1.ZARZĄDZENIE MINISTRA 2.REKOMENDACJE TOWARZYSTW NAUKOWYCH 3.OPINIE EKSPERTÓW
Bardziej szczegółowoAneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu 1 Wnioski naukowe Uwzględniając raport oceniający komitetu PRAC w sprawie okresowych raportów o bezpieczeństwie
Bardziej szczegółowoRozdział dwunasty. Wstęp. Przyczyny
Rozdział dwunasty Zabiegi resuscytacyjne w położnictwie Zabiegi resuscytacyjne w położnictwie Julian Chilvers Wstęp Zatrzymanie akcji serca w ciąży zdarza się niezwykle rzadko. Trudno oszacować dokładną
Bardziej szczegółowoTAK/ PODAĆ TAK/ PODAĆ TAK TAK TAK/ PODAĆ TAK TAK TAK TAK
SPECYFIKACJA TECHNICZNA L.P Wymagane parametry techniczne Minimalne wartości wymagane SYSTEM CENTRALNEGO NADZORU 1 SZTUKA 1 Nazwa systemu 2 System nadzoru okołoporodowego obejmujący min. 4 stanowiska KTG,
Bardziej szczegółowoINSTYTUT MATKI I DZIECKA w Warszawie, Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Leczenie pod znakiem zapytania, czyli kontrowersje w intensywnej terapii noworodka, Pałac Sulisław; 15-1616 maja 2015 Wrodzone wytrzewienie od prenatalnej diagnozy do decyzji terapeutycznych Magdalena
Bardziej szczegółowoSpodziewasz się dziecka? Przeczytaj o zasadach prowadzenia ciąży i opiece medycznej przyszłej mamy w UK.
Spodziewasz się dziecka? Przeczytaj o zasadach prowadzenia ciąży i opiece medycznej przyszłej mamy w UK. Kiedy podejrzewasz, że jesteś w ciąży, zgłoś się do swojego lekarza pierwszego kontaktu - GP. Tam,
Bardziej szczegółowoGinekologia i położnictwo - opis przedmiotu
Ginekologia i położnictwo - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Ginekologia i położnictwo Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-GiP Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil
Bardziej szczegółowoZapisy kardiotokograficzne u płodów z zaburzeniami rytmu serca analiza przypadków
Zapisy kardiotokograficzne u płodów z zaburzeniami rytmu serca analiza przypadków Cardiotocography in fetal heart arrhythmia analysis of cases Hamela-Olkowska Anita, Szymkiewicz-Dangel Joanna, Romejko-Wolniewicz
Bardziej szczegółowoPlan porodu. I. Oświadczenia Pacjentki:
Plan porodu Nazwisko:... Numer PESEL:... Imię/imiona:... I. Oświadczenia Pacjentki: Osoba upoważniona do towarzyszenia mi w trakcie porodu: Osoba upoważniona do dostępu do informacji o moim stanie zdrowia
Bardziej szczegółowoMonitorowanie stanu płodu w czasie porodu powikłanego zielonym zabarwieniem płynu owodniowego oraz w czasie indukcji porodu
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 36-42, 2009 Monitorowanie stanu płodu w czasie porodu powikłanego zielonym zabarwieniem płynu owodniowego oraz w czasie indukcji porodu RAFAŁ
Bardziej szczegółowoFetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym
Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym Dr n med. Katarzyna Musialik Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu *W
Bardziej szczegółowoWpływ umiarkowanej hiperwentylacji na głębokość anestezji wywołanej dożylnym wlewem propofolu u chorych poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym
Marcin Antoni Siciński Wpływ umiarkowanej hiperwentylacji na głębokość anestezji wywołanej dożylnym wlewem propofolu u chorych poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym Rozprawa na stopień doktora nauk
Bardziej szczegółowoPołożnictwo i ginekologia
CRASH COURSE Redaktor serii Daniel Horton-Szar Położnictwo i ginekologia Nick Panay, Ruma Dutta, Audrey Ryan, J. A. Mark Broadbent Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Jerzego Florjańskiego Wydawnictwo
Bardziej szczegółowoStandardy opieki okołoporodowej w przypadkach występowania określonych powikłań
praca POGLĄDOWA Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1, nr 1, strony 1 9 Copyright 2016 Via Medica ISSN 2451 0122 Standardy opieki okołoporodowej w przypadkach występowania określonych powikłań
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta.
Aneks III Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta. Uwaga: Poszczególne punkty Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta są wynikiem zakończenia
Bardziej szczegółowoCukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.
Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych
Bardziej szczegółowoAnaliza wskazań do cięcia cesarskiego w Nowym Szpitalu w Wąbrzeźnie
Analiza wskazań do cięcia go w Nowym Szpitalu w Wąbrzeźnie Analysis of cesarean section indications at New Hospital in Wąbrzeźno STRESZCZENIE Wstęp: Poród zabiegowy wykonany z właściwych wskazań ratuje
Bardziej szczegółowoCzynniki ryzyka niepowodzenia planowej indukcji porodu u ciężarnych po 41. tygodniu ciąży
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 3, 137-142, 2011 Czynniki ryzyka niepowodzenia planowej indukcji porodu u ciężarnych po 41. tygodniu ciąży MARTA KOSTRZEWA 1, WALDEMAR KRZESZOWSKI
Bardziej szczegółowoTabela 1-1. Warunki środowiska zewnętrznego podczas badania i charakterystyka osoby badanej
Ćwiczenie 3 Klasyfikacja wysiłków fizycznych. Sprawność zaopatrzenia tlenowego podczas wysiłków fizycznych I Analiza zmian wybranych wskaźników układu krążenia i oddychania podczas wysiłku o stałej intensywności
Bardziej szczegółowoTECHNIKA TECHNOLOGIA. matką i jej dzieckiem w czasie ciąży, podczas porodu oraz w okresie połogu. Działania podejmowane
fot. Thinkstock Kardiotokografy i systemy nadzoru okołoporodowego Działania podejmowane w ramach opieki okołoporodowej mają duże znaczenie we wczesnym wykrywaniu nieprawidłowości w rozwoju ciąży lub płodu.
Bardziej szczegółowoWentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu
Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny Źródło Critical Care 2018: Respiratory management in patients
Bardziej szczegółowoMechanizmy utraty ciepła
HIPOTERMIA Mechanizmy utraty ciepła Promieniowanie 55-65 % Parowanie - oddychanie 20-30 % Konwekcja 12-15% na wietrze Kondukcja 5 razy w mokrym ubraniu, 25-30 x w zimnej wodzie Hipotermia Spadek temperatury
Bardziej szczegółowoSprawozdanie nr 3. Temat: Fizjologiczne skutki rozgrzewki I Wprowadzenie Wyjaśnij pojęcia: równowaga czynnościowa. restytucja powysiłkowa
Imię i nazwisko. Data: Sprawozdanie nr 3 Temat: Fizjologiczne skutki rozgrzewki I Wprowadzenie Wyjaśnij pojęcia: równowaga czynnościowa restytucja powysiłkowa II Cel: ocena wpływu rozgrzewki na sprawności
Bardziej szczegółowoINSTYTUT MATKI I DZIECKA w Warszawie, Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Ocena ryzyka nieprawidłowego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie Wczesne wspomaganie rozwoju dziecka i pomoc rodzinie doświadczenia i rekomendacje Warszawa, 10 12 grudnia 2007 Ewa Helwich Klinika Neonatologii
Bardziej szczegółowoGinekologia i położnictwo - opis przedmiotu
Ginekologia i położnictwo - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Ginekologia i położnictwo Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-GiPoł Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil
Bardziej szczegółowoPomiar utlenowania mózgowego metodą NIRS - 30 lat "razem" dr n. med. Łukasz Karpiński
Pomiar utlenowania mózgowego metodą NIRS - 30 lat "razem" dr n. med. Łukasz Karpiński Spektroskopia w bliskiej podczerwieni Metoda opracowana w 1977 roku. Po raz pierwszy wykorzystana u noworodków w latach
Bardziej szczegółowoAneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta
Aneks III Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta Uwaga: Charakterystyka Produktu Leczniczego i Ulotka dla pacjenta są wynikiem zakończenia procedury
Bardziej szczegółowoResuscytacja wewnątrzmaciczna płodu
Resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu Prof. zw. dr hab. Bożena Leszczyńska-Gorzelak diagnoza pojawienie się nieprawidłowych cech w zapisie kardiotokograficznym. zmiana pozycji rodzącej, zmniejszenie czynności
Bardziej szczegółowoInformacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie
brygatynib Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie Imię i nazwisko pacjenta: Dane lekarza (który przepisał lek Alunbrig ): Numer telefonu
Bardziej szczegółowoPrzywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Bardziej szczegółowoHolter. odprowadzeń CM5, CS2, IS.
Norman Jefferis Jeff (1.1.1914-21.7.1983) amerykański biofizyk skonstruował urządzenie rejestrujące EKG przez 24 godziny, tzw. EKG. W zależności od typu aparatu sygnał EKG zapisywany jest z 2, 3, rzadziej
Bardziej szczegółowoSZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU
Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, SZCZEGÓŁOWE W WARUNKI TYM PADACZKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI 1.
Bardziej szczegółowoOncoOVARIAN Dx (Jajniki) - Raport
IMS Sp. z o.o. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 4 OncoOVARIAN Dx (Jajniki) - Raport Informacje o pacjencie Dane identyfikacyjne Kod: PRZYKLAD PESEL: 00999000000 Dane osobowe Wiek (w latach): 40 Status menopauzalny
Bardziej szczegółowoSkale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia
Bardziej szczegółowoPoród po cięciu cesarskim
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, 185-194, 2009 Poród po cięciu cesarskim ANETA MALINOWSKA-POLUBIEC, MAŁGORZATA KNAŚ, ROMAN SMOLARCZYK, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI Streszczenie Wstęp:
Bardziej szczegółowoJednoznaczne ODPOWIEDZI na ważne pytania
Jednoznaczne ODPOWIEDZI na ważne pytania TEST PRENATALNY HARMONY to nowy test DNA z krwi matki określający ryzyko zespołu Downa. Test Harmony jest bardziej dokładny niż tradycyjne testy i można go wykonywać
Bardziej szczegółowoUchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku
Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku w sprawie wyrażenia zgody na realizację programu zdrowotnego w zakresie szczepień ochronnych przeciwko grypie, dla mieszkańców Miasta
Bardziej szczegółowoKrwotoki okołoporodowe. Dotyczą 5 do15%rodzących
Krwotoki okołoporodowe Dotyczą 5 do15%rodzących Najczęstsze przyczyny Urazy Nieprawidłowe oddzielanie i wydalanie łożyska Niedowład macicy - atonia Zaburzenia krzepliwości krwi Urazy okołoporodowe W trzonie
Bardziej szczegółowoz dnia. 2015 r. w sprawie standardu postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego
R O Z P O R Z Ą D Z E N I E Projekt z dnia 12-10-2015 r. M I N I S T R A Z D R O W I A 1) z dnia. 2015 r. w sprawie standardu postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego Na podstawie art. 22 ust.
Bardziej szczegółowoStudent, który zaliczył przedmiot wie/umie/potrafi:
EFEKTYKSZTAŁCENIA DLA PRZEDMIOTU TECHNIKI POŁOŻNICZE I PROWADZENIE PORODU Numer efektu kształcenia dla przedmiot u (symbol) Student, który zaliczył przedmiot wie/umie/potrafi: Odniesienie do celów przedmiotu
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 6
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 6 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 23-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoRola stosunku seksualnego w indukcji porodu
Rola stosunku seksualnego w indukcji porodu Teoretyczne podstawy wpływu aktywności seksualnej na indukcję porodu Aktywność seksualna w okresie terminu porodu może prowadzić do przyśpieszenia dojrzewania
Bardziej szczegółowodr n. med. Norbert Krajczy Zastępca Ordynatora: lek. Krzysztof Kroczak Zastępca Ordynatora: lek. Edmund Lupa Prof. dr hab.
Ordynator Oddziału: dr n. med. Norbert Krajczy Zastępca Ordynatora: lek. Krzysztof Kroczak Zastępca Ordynatora: lek. Edmund Lupa Prof. dr hab. Marian Gabryś Pielęgniarka oddziałowa: mgr Beata Sajboth Telefony
Bardziej szczegółowoWytyczne Resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji
Wytyczne Resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji Prof. dr hab. med. Janusz Andres Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM w Krakowie Polska Rada Resuscytacji janusz.andres@uj.edu.pl
Bardziej szczegółowoMgr inż. Aneta Binkowska
Mgr inż. Aneta Binkowska Znaczenie wybranych wskaźników immunologicznych w ocenie ryzyka ciężkich powikłań septycznych u chorych po rozległych urazach. Streszczenie Wprowadzenie Według Światowej Organizacji
Bardziej szczegółowo1. Studia Doktoranckie Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Genetyki Klinicznej i Laboratoryjnej w Łodzi, UM w Łodzi
Płód w płodzie fetus in fetu. Hanna Moczulska 1, Maria Respondek-Liberska 2 1. Studia Doktoranckie Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Genetyki Klinicznej i Laboratoryjnej w Łodzi, UM w Łodzi 2. Zakład
Bardziej szczegółowoRozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2015 r. w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia ośrodka medyczn
Szczegółowy program szkolenia ustawicznego dla pielęgniarek i położnych pracujących w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, których czynności mają bezpośredni wpływ na jakość komórek rozrodczych i
Bardziej szczegółowoROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13
SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII
Bardziej szczegółowoLiczba porodów, transferów i dyskwalifikacji
Drodzy Czytelnicy, Poniżej przedstawiamy Wam wybrane efekty naszej owocnej pracy i wyniki porodów kobiet, które zdecydowały się na poród w domu w asyście położnej stowarzyszonej w Dobrze Urodzonych. Nie
Bardziej szczegółowoDiagnostyka różnicowa omdleń
Diagnostyka różnicowa omdleń II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Omdlenie - definicja Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie
Bardziej szczegółowo