Żaba C i wsp. Zgony jako wynik błędu medycznego w materiale sekcyjnym w kontekście zmiany ustroju... 83

Transkrypt

1 Prace Oryginalne Żaba C i wsp. Zgony jako wynik błędu medycznego w materiale sekcyjnym w kontekście zmiany ustroju Zgony jako wynik błędu medycznego w materiale sekcyjnym w kontekście zmiany ustroju społeczno- politycznego oraz reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce Deaths due to medical error in post mortem examination protocols in the context of regime change and the socio-political health care reform in Poland Czesław Żaba /, Paweł Świderski /, Zbigniew Żaba 2/, Jerzy T. Marcinkowski 3/, Janusz Kołowski / / Katedra i Zakład Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2/ Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3/ Katedra Medycyny Społecznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Cel pracy. Porównanie liczb uzasadnionych przypadków podejrzenia błędu medycznego przed i po zmianie ustroju społeczno-politycznego oraz po wprowadzeniu reformy systemu opieki zdrowotnej. Materiał i metoda. Przeanalizowano protokoły sekcji zwłok Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z lat , spośród których wybrano przypadki zgonów osób zmarłych w szpitalach poznańskich z uzasadnionym podejrzeniem błędu medycznego. Oceniono częstość i rodzaj popełnianych błędów lekarskich ze skutkiem śmiertelnym, a także wiek i płeć zmarłych pacjentów. Wyniki. W analizowanym 60-letnim okresie stwierdzono 89 takich przypadków, z czego 49 dotyczyło mężczyzn, a 40 kobiet. Stwierdzono, że zgony będące skutkiem błędnego działania lekarskiego są pojedynczymi przypadkami sekcjonowanymi w tutejszym Zakładzie Medycyny Sądowej z tym, że zaobserwowano wzrost ich liczby od 994 r. oraz spadek od 2004 r. Najliczniejszą grupę wiekową stanowiły dzieci do 8 r. ż. (6,8% przypadków) oraz osoby w wieku lat (5,7% przypadków). Przypadki te dotyczyły przede wszystkim osób leczonych operacyjnie (chirurgicznie i neurochirurgicznie). W kilkunastu przypadkach zgon był spowodowany nierozpoznaniem choroby, najczęściej przez internistów. Wniosek. Zarówno zmiana ustroju społeczno-politycznego jak i reforma systemu opieki zdrowotnej wpłynęły na zwiększenie ilości przypadków zgonów na skutek błędu medycznego. Słowa kluczowe: błąd medyczny, przyczyny zgonu, ustrój społecznopolityczny, reforma systemu opieki zdrowotnej Summary Aim. Comparison of numbers of legitimate cases of suspected malpractice before and after the change of socio-political system and after the introduction of health care reform. Material & method. Analysis of the protocols of autopsies performed in the Chair and Department of Forensic Medicine Poznan University of Medical Sciences in , among which protocols of autopsies were selected of patients who died in the course of hospital treatment, when medical error was suspected. Frequency and type of medical errors, age and sex of the patients which resulted in fatal outcome were estimated. Results. In the analyzed period of the last 60 years 89 such cases were disclosed, including 49 males and 40 females. Deaths due to medical error were found to be occasional among the autopsied cases but their frequency increased since 994 and decreased after The most numerous age groups constituted children and juveniles below 8 years of age (6.8% of cases) and 46 to 50 year-old patients (5.7% of cases). The cases involved mainly patients who were surgically treated by surgeons and neurosurgeons. In a few cases the death resulted from misdiagnosis, most frequently by internists. Conclusion. Both the change in the socio-political system and reform of the health care system increased the number of deaths due to medical error. Key words: medical error, causes of death, socio-political system, reform of the health care system Orzecznictwo Lekarskie 200, 7(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Czesław Żaba Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Święcickiego 6; Poznań tel.: ; czaba@amp.edu.pl

2 84 Wstęp Prawidłowość procesu leczenia w zakładach opieki zdrowotnej, gdy wystąpi nie tylko zgon, lecz i powikłanie terapeutyczne, jest coraz częściej kwestionowana przez pacjentów lub ich rodziny. W ostatnich latach obserwuje się zarówno zjawisko narastającej roszczeniowości wśród pacjentów i ich rodzin, jak i coraz częstsze dochodzenie zadośćuczynienia na drodze sądowej za doznane uszczerbki na zdrowiu powstałe w wyniku domniemanego lub rzeczywistego błędu medycznego. Wiąże się to również z odpowiedzialnością lekarza przed sądami powszechnymi i lekarskimi [, 2, 3]. Z danych Okręgowego Sądu Lekarskiego Wielkopolskiej Izby Lekarskiej wynika, że od momentu rozpoczęcia orzekania w 990 r. liczby takich spraw wyraźnie się zwiększają, od 3 spraw w 990 r., 25 w 2000 r., 5 w 2004 r. do 62 spraw w 2008 r. Wśród specjalności lekarzy objętych wnioskami o ukaranie dominowały sprawy położniczo-ginekologiczne, medycyny rodzinnej, chirurgii ogólnej, chorób wewnętrznych, kardiologii [4]. Błędy medyczne są często analizowane od strony teoretycznej i statystycznej; opisywane i omawiane są liczne kazusy. Każdy przypadek błędu popełnionego przez personel medyczny jest nie tylko tragedią dla chorego i jego rodziny, ale także dla leczącego go lekarza, a ponadto bulwersuje opinię publiczną, jak również środowisko lekarskie [, 5, 6, 7]. Po transformacji ustrojowej, zapoczątkowanej w 989 r., i po wprowadzaniu reformy systemu opieki zdrowotnej liczba spraw aktowych napływających do Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UM w Poznaniu dotyczących podejrzenia popełnia błędu medycznego jest duża. Z uwagi na nieprzyjmowanie tego typu spraw z terenu działalności poznańskiego Zakładu (województwo wielkopolskie), chcąc stwierdzić skalę tego problemu w naszym mieście i najbliższej okolicy, dokonano analizy zgonów w szpitalach poznańskich, w których podejrzewano błąd medyczny. Problem błędów medycznych wymaga szerokiej analizy i spojrzenia zarówno od strony klinicysty jak i medyka sądowego a wyciągnięte z tej analizy wnioski powinny w przyszłości zaowocować zwiększoną starannością lekarzy w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym i w efekcie zmniejszoną liczbą popełnianych pomyłek. Cele pracy. Ocena częstości i rodzaju popełnianych błędów medycznych ze skutkiem śmiertelnym z uwzględnieniem wieku i płci zmarłych pacjentów. Orzecznictwo Lekarskie 200, 7(2): Porównanie liczb przypadków błędów medycznych przed i po zmianie ustroju społecznopolitycznego oraz po wprowadzeniu reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Materiał i metoda Analizie poddano protokoły oględzin zewnętrznych i sekcji zwłok z lat wykonanych w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej UM w Poznaniu, w których zgony związane były z pobytem w szpitalu, izbie przyjęć lub interwencją pogotowia ratunkowego, a na podstawie okoliczności zdarzenia, dołączonej dokumentacji oraz wyników sekcji zwłok istniało uzasadnione podejrzenie popełnienia błędu medycznego. Analizowano także przebieg leczenia i postępowanie diagnostyczne opisane w historiach choroby, kartach obserwacyjnych, informacyjnych, sekcyjnych, okoliczności podawane przez prokuratury oraz wyniki badań pośmiertnych. Z wybranych protokołów sekcyjnych uzyskano dane dotyczące płci i wieku zmarłych, daty zgonu, przyczyny zgonu, stwierdzonych obrażeń, rodzaju zastosowanego leczenia oraz rodzaju popełnionego błędu medycznego. Wyniki W latach wykonano oględzin zewnętrznych i sekcji zwłok, wśród których stwierdzono 89 (0,37%) przypadków zgonów związanych z interwencją lekarską, w których było uzasadnione podejrzenie popełnienia błędu medycznego. W 72 przypadkach zgon nastąpił na terenie oddziału szpitalnego lub izby przyjęć, 7 zejść śmiertelnych miało miejsce poza szpitalem, z czego 0 bezpośrednio związanych było z działaniem pogotowia ratunkowego, a kolejne 7 nastąpiło w różnych miejscach bezpośrednio po odesłaniu ze szpitala po wcześniejszej dyskwalifikacji do leczenia (izba wytrzeźwień 2 przypadki, zgon w areszcie milicyjnym, 2 zgony w mieszkaniu, przypadek zgonu w pobliżu bramy szpitala, zgon w gabinecie prywatnym). Początkowo liczba zejść śmiertelnych w wyniku błędów medycznych wynosiła około rocznie, przy czym po roku 994 obserwuje się wyraźny wzrost liczb tego rodzaju przypadków; w latach kształtowała się w granicach 4 zgonów rocznie, natomiast w latach w granicach 2 zgonów rocznie (ryc. ). Na ryc. 2 przedstawiono sezonowość miesięczną zgonów w wyniku błędu medycznego. Płeć zmarłych przedstawiała się następująco: 40 kobiet (45%) i 49 mężczyzn (55%).

3 Żaba C i wsp. Zgony jako wynik błędu medycznego w materiale sekcyjnym w kontekście zmiany ustroju liczba zgonów lata Ryc.. zgonów w wyniku błędów medycznych w kolejnych latach Fig.. The amount of deaths due to medical error in the analyzed period of 60 years liczba zgonów sty luty mar kwi maj cze lip się wrz paź lis gru lata Ryc. 2. Sezonowość miesięczna zgonów w wyniku błędu medycznego Fig. 2. Deaths due to medical error monthly liczba zgonów dzieci <20 <25 <30 <35 <40 <45 <50 <55 <60 <65 <75 <80 <90 wiek Ryc. 3. Przekrój wiekowy pacjentów zmarłych w wyniku błędu medycznego Fig. 3. Age structure of patients who died due to medical error okres szkolny (7-5 r.ż.) 60% okres młodzieńczy (6-8 r.ż.) 7% noworodki 20% okres przedszkolny (4-6 r.ż.) 3% Ryc. 4. Przekrój wiekowy dzieci i młodzieży zmarłych na skutek błędu medycznego Fig. 4. Age structure of children and juveniles who died due to medical error Najliczniejsze grupy wiekowe stanowiły dzieci i młodzież do 8 r.ż. (6,8%) oraz osoby w wieku od 46 do 50 lat (5,7%). Przekrój wiekowy zmarłych rozkładał się od noworodka liczącego 2 doby do 87-letniej kobiety (ryc. 3). W grupie dzieci i młodzieży było 8 chłopców i 7 dziewczynek, a w poszczególnych przedziałach wiekowych najliczniejszą część stanowiły dzieci w wieku szkolnym (od 7 do 5 lat) (ryc. 4). Najczęstszą przyczyną zgonu w rozpatrywanych przypadkach okazała się ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa powstała w różnych mechanizmach (2,3%). Znaczący odsetek stanowiły również ostre rozlane zapalenie otrzewnej (3,4%) oraz zapalenie płuc (,2%). Z innych przyczyn zejść śmiertelnych wymienić można zatrucie lub nadwrażliwość na leki anestetyczne, wstrząs krwotoczny czy zator tętnic płucnych (tab. I). Tabela I. Zestawienie przyczyn zgonu z powodu błędów medycznych Table I. Analysis of the causes of death due to medical error Przyczyna zgonu zgonów Ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa 9 Ostre zapalenie otrzewnej 2 Zapalenie płuc 0 Zatrucie lub nadwrażliwość na środki anestetyczne 6 Zator tętnic płucnych 6 Wstrząs krwotoczny 5 Obrażenia czaszkowo-mózgowe 5 Wstrząs hemolityczno-aglutynacyjny poprzetoczeniowy 4 Ostre zapalenie trzustki i martwica krwotoczna trzustki 4 Obrażenia wielonarządowe 2 Pęknięcie tętniaka aorty piersiowej i brzusznej 2 Zaaspirowanie treści wymiotnej do dróg oddechowych 2 Zaburzenie krążenia w obrębie centralnego układu nerwowego powstałe w wyniku podwiązania tętnicy szyjnej Ostre zatrucie glikolem etylenowym Tamponada worka osierdziowego Martwica jelita cienkiego w następstwie jego skręcenia Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego Jatrogenny krwotok do jam opłucnowych Zespół hemolityczno-mocznicowy Krwotoczny zawał półkuli mózgu i krwotok podpajęczynówkowy Zator tętnicy krezkowej górnej Wirusowe zapalenie mózgu i móżdżku Zapalenie mięśnia sercowego Niewydolność wielonarządowa jako wynik zakażenia wewnątrzmacicznego Wśród przyczyn powstania ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej, najczęstszej przyczyny zgonu, najliczniejszymi były świeży zawał mięśnia

4 86 sercowego oraz porażenie ośrodków oddechowego i naczynioruchowego w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (tab. II). Tabela II. Przyczyny ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej będącej przyczyną zgonu Table II. Causes of acute respiratory cardiopulmonary which caused death Przyczyna ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej Świeży zawał mięśnia sercowego 5 Zaburzenie czynności centralnego układu nerwowego porażenie ośrodków naczynioruchowego i oddechowego. Zaburzenia rytmu serca 2 Zgorzel kończyny dolnej pochodzenia miażdżycowego powikłana posocznicą Nadwrażliwość na morfinę i środki anestetyczne Następstwo ciężkich powikłań pooperacyjnych Odma opłucnowa samoistna Zatrucie alkoholem etylowym Uogólnione zapalenie płuc, mięśnia sercowego i mózgu Toksyczne oddziaływanie leków psychotropowych i alkoholu Powikłanie krwotocznej trzustki Przewlekłe zmiany chorobowe mięśnia sercowego Obrażenia czaszkowo-mózgowe, pomimo coraz szerszej dostępności do diagnostyki obrazowej ośrodkowego układu nerwowego, pozostają istotną przyczyną śmierci, szczególnie gdy nie zostaną rozpoznane odpowiednio wcześnie, a niezbędne leczenie neurochirurgiczne wdrażane jest z opóźnieniem lub dochodzi do jego zaniechania. W analizowanym materiale stwierdzono 5 przypadków zgonów z powodu tego rodzaju obrażeń (5,6%). Obrażenia czaszkowo-mózgowe występowały również u pacjentów z obrażeniami wielonarządowymi (tab. III). Tabela III. Rodzaje obrażeń czaszkowo-mózgowych Table III. Types of cranio-cerebral injuries Rodzaj obrażeń Złamanie kości czaszki 5 Krwiak podtwardówkowy 4 Krwawienie podpajęczynówkowe 4 Stłuczenie mózgu 3 Krwotok do komór mózgu 2 Rozpatrując poszczególne przyczyny zejść śmiertelnych w kolejnych latach należy zwrócić uwagę na kilka niezdarzających się już w ostatnim czasie, a w przeszłości będących istotnym powodem umieralności pacjentów hospitalizowanych. Pierwszą z nich jest wstrząs hemolityczno-aglutynacyjny poprzetoczeniowy. Stwierdzono 4 takie przypadki (4,5%); dotyczyły one głównie dzieci i młodzieży, a ostatni z nich miał miejsce w 966 r. Nie ulega 3 Orzecznictwo Lekarskie 200, 7(2): wątpliwości, iż na wyeliminowanie tego rodzaju incydentów miał wpływ rozwój transfuzjologii i krwiolecznictwa oraz wprowadzenie rygorystycznych przepisów dotyczących przetaczania krwi. Do drugiej grupy zaliczyć można zgony z powodu przedawkowania bądź nadwrażliwości na środki używane do znieczulenia. W okresie stosowania eteru odnotowano przypadki śmierci z powodu zatrucia tym lekiem, które zostały wyeliminowane po zaprzestaniu jego używania. Jednak mimo ogromnego postępu w anestezjologii, przypadki zgonów w przebiegu znieczulenia ogólnego nadal mają miejsce. W rozpatrywanym materiale stwierdzono w ciągu ostatnich lat dwa incydenty zgonu dzieci w trakcie indukcji znieczulenia ogólnego oraz podczas wybudzania po zabiegu. W obu sytuacjach podczas sekcji zwłok stwierdzono wykładniki infekcji ogólnoustrojowej, prawdopodobnie wirusowej, towarzyszącej objawom wstrząsu po podaniu anestetyków. Postęp wiedzy medycznej i metod diagnostycznych nie wpłynął w zauważalny sposób na przekrój przyczyn śmierci związanych z leczeniem chirurgicznym. Wraz z upływem czasu niezmienny pozostaje zespół czynników powodujących zgon pacjentów, a wśród nich pierwsze miejsce zajmuje ostre rozlane zapalenie otrzewnej będące zarówno skutkiem leczenia operacyjnego, jak również przedmiotem nierozpoznania i zaniechania podjęcia właściwego postępowania chirurgicznego. W tabeli IV zawarto przyczyny zejść śmiertelnych związanych z interwencją chirurgiczną. Tabela IV. Przyczyny zgonów na skutek zabiegów chirurgicznych Table IV. Causes of death due to surgical operations Przyczyna zgonów Ostre rozlane zapalenie otrzewnej 2 Krwotok z rany pooperacyjnej 3 Podwiązanie tętnicy szyjnej Przerwanie ciągłości przewodu żółciowego wspólnego Perforacja wrzodu żołądka krwotok wewnętrzny Tamponada worka osierdziowego Krwotok z nerki po zabiegu ultradźwiękowego kruszenia złogów Na podstawie dołączonej do protokołów sekcyjnych dokumentacji medycznej dokonano podziału poszczególnych zgonów w związku z rodzajem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego podejmowanego w szpitalach, uwzględniając podstawowe specjalności lekarskie. Najliczniejszą grupą (23 przypadki) okazały się zejścia śmiertelne związane z zabiegami chirurgicznymi, wspomniane powyżej. Drugą w kolejności były niepowodzenia w leczeniu

5 Żaba C i wsp. Zgony jako wynik błędu medycznego w materiale sekcyjnym w kontekście zmiany ustroju internistycznym, a trzecią zgony z przyczyn anestezjologicznych. Wśród spraw niesklasyfikowanych do żadnej z wymienionych grup znalazły się m.in. incydenty błędnego postępowania zespołów pogotowia ratunkowego, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz przypadki trudne do kwalifikacji ze względu na złożoność postępowania lekarskiego (wielokrotne przekazywania pacjentów między oddziałami, liczne konsultacje, rozbudowane postępowanie lecznicze i diagnostyczne), zaliczono tu również błędy organizacyjne (tab. V). Tabela V. Podział zgonów ze względu na rodzaj interwencji lekarskiej i leczenia Table V. Deaths referred to different kinds of medical procedures and treatment Rodzaj postępowania diagnostycznego lub leczenia zgonów n = 89 [%] Chirurgiczne 23 25,8 Internistyczne 7 9,2 Anestezjologiczne 2 3,4 Neurochirurgiczne lub neurologiczne 2 3,4 Ginekologiczno-położnicze 7 7,9 Związane z przetoczeniem krwi 4 4,5 Inne (np. pediatryczne, ratownictwo medyczne, toksykologiczne, POZ, itd.) 4 5,8 Najczęściej popełniano błąd diagnostyczny (43), a następnie terapeutyczny (25). Błąd techniczny wystąpił w 4, a organizacyjny w 7 przypadkach (tab. VI). Tabela VI. Rodzaje popełnionych błędów medycznych Table VI. Types of performed medical errors Rodzaj popełnionego błędu zgonów n = 89 [%] Diagnostyczny 43 48,3 Terapeutyczny Techniczny 4 5,7 Organizacyjny 7 8 Podsumowanie Obserwowana w ostatnich latach rosnąca liczba stwierdzanych błędów medycznych, związana z nimi odpowiedzialność karna i zawodowa lekarzy oraz materialne roszczenia poszkodowanych skłaniają do szerszej analizy poruszanego problemu i wyciągnięcia wniosków mogących skutkować możliwie najrzadszym popełnianiem niewłaściwych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych przez lekarzy [2, 3, 8]. W niniejszym opracowaniu rozpatrywano jedynie zdarzenia zakończone zejściem śmiertelnym, co tylko częściowo porusza temat błędu medycznego i nie obejmuje przypadków, w których nie doszło do zgonu, a do trwałego uszczerbku na zdrowiu pacjenta. Analiza zdarzeń z ostatniego sześćdziesięciolecia dowodzi, iż błędy medyczne popełniane były na każdym etapie postępowania lekarskiego począwszy od zdawkowo zebranego wywiadu, przez pobieżne badanie przedmiotowe, niewystarczające wykorzystanie dostępnych metod diagnostycznych (laboratoryjnych i obrazowych) lub złą ich interpretację, kończąc na wdrożeniu niewłaściwego leczenia lub jego zaniechania. Wiele błędnych decyzji podejmowanych było nie tylko przez pojedynczych lekarzy, ale nierzadko liczne hospitalizacje w różnych placówkach i wielokrotne konsultacje specjalistyczne nie wpływały na podjęcie właściwego postępowania terapeutycznego i nie zdołały uchronić pacjentów przed zgonem. Mimo upływu lat i znacznego postępu w naukach medycznych przyczyny błędów pozostają praktycznie niezmienne, bo nawet najbardziej nowoczesne metody diagnostyczne nie zastąpią rzetelnie zebranego wywiadu i starannego badania przedmiotowego [5, 6, 3, 7, 8, 9]. Zawodził również przepływ informacji między różnymi placówkami i oddziałami, brakowało całościowej interpretacji posiadanych wyników i holistycznego spojrzenia na dany przypadek, za bardzo zawierzano też informacjom z trzeciej ręki na temat chorych, które nie tylko nie potwierdzały się w późniejszym okresie, ale również naprowadzały lekarzy na błędną drogę postępowania [2, 8, 9]. Oprócz błędów diagnostycznych i terapeutycznych, zwrócić należy uwagę na błędy organizacyjne, wśród których można wymienić m.in. powierzanie samodzielnych funkcji dyżurowych lekarzom młodym i niedoświadczonym, niewłaściwe zaopatrzenie oddziałów zabiegowych w krew do przetoczeń, wadliwy przepływ informacji o konkretnym pacjencie między różnymi oddziałami czy szpitalami lub nieprzyjmowanie chorych na oddział z braku miejsc bez zabezpieczenia właściwego leczenia w innym szpitalu. Z informacji zawartych w protokołach sekcji zwłok i postanowieniach prokuratorskich można wyciągnąć wniosek, iż można było w niektórych przypadkach uniknąć tragicznych skutków, gdyby dołożono należytej staranności w leczeniu i diagnostyce, czasem w postaci zlecenia podstawowych badań dodatkowych czy staranniejszej obserwacji chorych. Większość popełnianych błędów miała miejsce w warunkach oddziału szpitalnego z dostępem do różnorodnych metod diagnostycznych, a postępowanie terapeutyczne nie zawsze były nacechowane pośpiechem i stresem charakterystycznym dla działań w stanach zagrożenia życia w obrębie izb przyjęć czy pogotowia ratunkowego.

6 88 Wnioski. Ogólna liczna zgonów na skutek błędów medycznych w analizowanym okresie wynosiła 89, co stanowiło 0,37% sekcjonowanych przypadków. 2. przypadków dotyczących błędu medycznego ma rosnącą tendencję z największym nasileniem w latach , a od 2004 r. obserwuje się spadek ilości przypadków do około 2 rocznie. 3. Zaobserwowano wzrost ilość popełnionych błędów w pierwszych latach po transformacji Orzecznictwo Lekarskie 200, 7(2): ustrojowej i wprowadzeniu reformy służby zdrowia. 4. Chirurgia, choroby wewnętrzne i anestezjologia były specjalnościami, w których najczęściej dochodziło do błędów medycznych. 5. Najczęstszymi rodzajami popełnianych błędów medycznych były błędy diagnostyczne i terapeutyczne. 6. Obecnie nie spotyka się błędów związanych z przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych. Piśmiennictwo. Deboa D. Błędy medyczne z zakresu chirurgii w materiale Zakładu Medycyny Sądowej PAM i Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie. Arch Med Sąd Krym 2007, 2: Marek Z. Błąd medyczny. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków Nasiłowski W, Szczepański J. Błąd lekarski rozpatrywany w granicach odpowiedzialności zawodowej. Arch Med Sąd Krym 997, 47, 2: Biuletyn Informacyjny Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 2009, (80): Marek Z, Kunz J. Przediagnozowanie jako ważna kategoria błędu medycznego. Arch Med Sąd Krym 988, 37, 4: Raszeja S. Błędy i niepowodzenia w postępowaniu lekarskim w przypadku obrażeń czaszkowo-mózgowych w świetle opinii sądowo-lekarskich. Arch Med Sąd Krym 988, 37, 4: Żaba C, Żaba Z, Świderski P, Klimberg A, Marcinkowski JT, Przybylski Z. Błędy diagnostyczne w urazach głowy. Arch Med Sąd Krym 2007, 57, : Świątek B. Błędy lekarskie w praktyce medyka sądowego. Prawo Med 2000, 5(2): Świątek B. Błędy w praktyce lekarza rodzinnego odpowiedzialność karna. Pol Med Rodz 2004, 6, 3: