Otępienie Depresja Zaburzenia świadomości Zaburzenia snu Katarzyna Broczek Klinika Geriatrii WUM

Transkrypt

1 Psychogeriatria Otępienie Depresja Zaburzenia świadomości Zaburzenia snu Katarzyna Broczek Klinika Geriatrii WUM

2 Arystoteles ( p.n.e.) Zachęta do filozofii Należałoby bowiem określić sztukę lekarską raczej jako sztukę ZDROWIA niż choroby, architekturę zaś jako sztukę budowania domów, a nie ich burzenia

3 Starzenie się mózgu Utrata ok. 10% neuronów (ze 100 mld neuronów) Zmniejszenie liczby połączeń synaptycznych Zmiany w systemach neuroprzekaźników: Dopaminergicznym Cholinergicznym Glutaminergicznym Gabaergicznym Z drugiej strony: PLASTYCZNOŚĆ MÓZGU

4 Alzheimer s Association Podróż wgłąb mózgu

5 Starzenie się a procesy poznawcze pamięci operacyjnej szybkości przetwarzania informacji hamowania rozwlekłość, dygresyjność

6 Starzenie się mózgu optymalne fizjologiczne MCI otępienie

7 Otępienie definicja ICD 10 Zespół spowodowany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą, w którym dochodzi do zaburzeń wyższych czynności nerwowych, tj. pamięć, uczenie się, procesy myślowe, funkcje językowe, umiejętność dokonywania ocen. Zaburzeniom tym towarzyszą trudności w kontrolowaniu emocji, upośledzenie zachowań społecznych oraz zaburzenia w sferze motywacyjnej. Objawy te nie wynikają z zaburzeń świadomości.

8 Przyczyny otępienia Choroba Alzheimera Otępienie naczyniopochodne Otępienie mieszane Otępienie z ciałami Lewy ego Otępienie czołowo-skroniowe Stan po zapaleniu mózgu

9 Występowanie otępienia Populacja w wieku > 65 lat 8-10% Wiek lata 1% Częstość występowania otępienia podwaja się co 5 lat Wiek lat 15% - 20% Wiek lat 32% - 40%

10 Epidemiologia zespołów otępiennych w Polsce chorych na otępienie chorych na chorobę Alzheimera Z tego: 10-30% ma rozpoznanie Z tego: 50% chorych otrzymuje prawidłowe leczenie

11 Choroba Alzheimera 90% występowanie sporadyczne, 10% rodzinne Czynniki ryzyka: wiek, płeć żeńska, mała aktywność umysłowa, uraz głowy Patogeneza: Złogi beta-amyloidu, zwyrodnienie fibrylarne Niedobór neuroprzekaźników (acetylocholina) Czynniki genetyczne: allel APOE4 Rozpoznanie pewne pośmiertne, badanie histopatologiczne Rozpoznanie kliniczne - prawdopodobne

12 Kryteria rozpoznania AD 4 x A (wg DSM-IV) AMNEZJA zaburzenia pamięci AFAZJA zaburzenia mowy, trudności językowe AGNOZJA zaburzenia rozpoznawania APRAKSJA niemożność wykonania celowej czynności ruchowej mimo braku niedowładu

13 Choroba Alzheimera Otępienie lekkiego stopnia Osłabienie pamięci Trudności w zapamiętywaniu i odtwarzaniu nowych informacji Problemy językowe Zmienny nastrój Zmiana osobowości Trudności w wykonywaniu codziennych czynności

14 Choroba Alzheimera Otępienie średniego stopnia Całkowita niezdolność do zapamiętywania i odtwarzania nowych informacji Konieczna pomoc w codziennych czynnościach Zaburzenia zachowania: pobudzenie, wrogość, agresja, błądzenie, wędrowanie Dezorientacja w miejscu i czasie Zespół błędnego rozpoznawania

15 Choroba Alzheimera Otępienie ciężkiego stopnia Chory leżący Nietrzymanie moczu Zaburzenia jedzenia i połykania Wyniszczenie Brak kontaktu z otoczeniem

16 Rozpoznawanie otępienia Krótka Ocena Stanu Umysłowego (skala Folsteina, Mini Mental State Examination, MMSE) Wynik prawidłowy punktów Łagodne zaburzenia pamięci pkt. Otępienie < 23 pkt. Wpływ wieku i wykształcenia na wynik Badanie neuropsychologiczne Badania obrazowe mózgu tomografia komputerowa (TK) Rezonans magnetyczny (MRI)

17 Test Rysowania Zegara

18 Test Rysowania Zegara

19 Leczenie Ch. Alzheimera CELE LECZENIA Poprawa / zmniejszenie tempa pogorszenia funkcji poznawczych Zmniejszenie / stabilizacja zaburzeń zachowania Poprawa codziennego funkcjonowania

20 Leczenie Ch. Alzheimera Nie ma leczenia przyczynowego Cel leczenia: poprawa funkcji poznawczych Inhibitory cholinesterazy: Donepezil (Aricept, Yasnal, Cogiton, Donepex) Rywastygmina (Exelon) Antagonista receptora NMDA: memantyna Terapia stabilizująca (działanie nieudowodnione) Vit. C, E, leki przeciwzapalne, miłorząb japoński Leczenie zaburzeń zachowania (omamy, urojenia, niepokój, lęk, agresja, zaburzenia snu i czuwania, odmowa jedzenia i picia) Leki przeciwpsychotyczne Leki przeciwdepresyjne

21 Oddziaływanie niefarmakologiczne Ćwiczenia pamięci Ćwiczenia wspomnieniowe Trening orientacji Terapia zajęciowa Muzykoterapia Ćwiczenia ruchowe Edukacja i wspieranie Opiekunów (Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera)

22 UE 27 krajów UE: ponad 6 milionów osób z zespołami otępiennymi w tym chorobą Alzheimera 2040 r. liczba ta podwoi się Priorytet programów zdrowia publicznego Osoby z otępieniem żyjące we własnym domu: Niemcy, Włochy 80% Francja, Wielka Brytania 60% Potrzeba stworzenia strategii zapobiegania zaburzeniom zachowania i radzenia sobie z nimi dla opiekunów formalnych i nieformalnych

23 World Alzheimer Report

24 Organizacje Alzheimerowskie Alzheimer Europe Alzheimer s Disease International Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera

25 Choroba Alzheimera - podsumowanie Częściej chorują kobiety Początek mało uchwytny Przebieg powolny, postępujący Stan ogólny chorego długo dobry Zmniejszenie krytycyzmu Chory może mieć dobry nastrój Tomografia komputerowa mózgu zaniki tkanki mózgowej

26 Otępienie naczyniopochodne Początek wyraźny Przebieg skokowy Często labilność emocjonalna, depresja Długo zachowany krytycyzm Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, miażdżyca, udar mózgu Tomografia komputerowa mózgu: zmiany naczyniopochodne, ogniska pozawałowe

27 Otępienie naczyniopochodne leczenie Leczenie choroby podstawowej: NT, ch.n.s., niewydolność serca Redukcja czynników ryzyka Leki prokognitywne: Nootropil (dawka dobowa 2,4 4,8 g) Próby leczenia inhibitorami cholinesterazy

28 Otępienie odwracalne 10% przypadków otępienia Przyczyny: Depresja Niedokrwistość Niedobór witaminy B 12 lub kwasu foliowego Niedoczynność tarczycy Hipoglikemia / hiperglikemia Leki (!!!) Ważna dokładna diagnostyka i leczenie

29 Depresja częstość występowania Osoby 65 r.ż. 15% Depresja w chorobach somatycznych Nowotwory 20 40% Po zawale serca 15 20% Rzs 13% Cukrzyca 5-10% Depresja w chorobach O.U.N. Choroba Parkinsona 40 50% Choroba Alzheimera 20 30% Po udarze mózgu 40% Przewlekły ból 40%

30 Depresja czynniki ryzyka Zmiana miejsca pobytu Wypis ze szpitala Utrata bliskich, ubóstwo Samotność, brak dzieci Choroby przewlekłe

31 Objawy depresji Mogą nie występować objawy osiowe depresji: obniżenie nastroju, obniżenie napędu, zaburzenia rytmu snu i czuwania Często: spowolnienie, utrata zainteresowań, niepokój, zmniejszenie kontaktów z ludźmi, brak apetytu, zaburzenia snu, małomówność, poczucie starości, Nic nie cieszy Skargi somatyczne: kołatanie serca, chudnięcie, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, urojenia hipochondryczne Często przebieg subdepresyjny Może występować depresja psychotyczna

32 Rozpoznanie depresji Geriatryczna Skala Depresji (skala Yesavage a), wersje 30, 15, 4 pkt. Diagnostyka tzw. pseudodepresji: innych chorób wywołujących objawy podobne do depresji, np. niedoczynności tarczycy Różnicowanie: depresja a otępienie

33 Leczenie depresji Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI Leczenie to jest bezpieczne, ale powinno być prowadzone pod kontrolą Uwaga na zwiększone ryzyko upadków Psychoterapia, zmiana sytuacji pacjenta

34 Depresja a samobójstwo U osób w podeszłym wieku zwiększone ryzyko samobójstwa Dwukrotnie więcej samobójstw niż w wieku młodym i średnim Mężczyźni znacznie częściej popełniają samobójstwo niż kobiety

35 Zaburzenia świadomości Świadomość: zdolność do odbierania, rejestrowania i zintegrowanego przetwarzania informacji, a także celowego reagowania na bodźce z towarzyszącym subiektywnym poczuciem doświadczania przeżyć Podział zaburzeń świadomości Ilościowe: senność, sopor, śpiączka Jakościowe: przymglenie, majaczenie, zamroczenie, splątanie

36 Majaczenie definicja Ostry zespół zaburzeń psychicznych o falującym przebiegu, charakteryzujący się zaburzeniami świadomości Występuje często u hospitalizowanych osób w podeszłym wieku Zaburzenia świadomości powodują zwiększenie chorobowości i śmiertelności, wydłużenie czasu hospitalizacji, utrudniają rehabilitację

37 Majaczenie częstość występowania O. ch. wewn. 5-42% O. chir. ogól. 9-14% O. ortoped. 5-52% O. kardiochir. 7-34% O. chir. przew. pok. 30% OIT 22-87%

38 Objawy zaburzeń świadomości Zaburzenia przytomności i uwagi, zmienność stanu Zaburzenia procesów poznawczych: percepcji, myślenia, pamięci, orientacji Zaburzenia psychomotoryczne: pobudzenie, spowolnienie Zaburzenia rytmu snu i czuwania (odwrócenie faz snu, nasilanie się zaburzeń wieczorem) Zaburzenia emocjonalne: depresja, lęk, drażliwość, euforia, apatia

39 Postaci kliniczne zaburzeń świadomości Majaczenie hiperaktywne z pobudzeniem, objawami psychotycznymi, agresją; ryzyko przypadkowych urazów Majaczenie hipoaktywne ze spowolnieniem, apatią, przygnębieniem, sennością; pacjent mało kłopotliwy Majaczenie mieszane Zmiany poziomu aktywności i pobudzenia, pobudzenie w obrębie łóżka u chorego w ciężkim stanie somatycznym

40 Jak pacjenci opisują przebyte zaburzenia świadomości? Nic takiego nigdy mi się nie przydarzyło To było dziwne i tajemnicze Leżałam i nie mogłam zrozumieć, co się dzieje Bałem się, że personel uzna mnie za niespełna rozumu Harding R. i wsp. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23:

41 Przyczyny zaburzeń świadomości Przyczyny somatyczne Zaostrzenie choroby przewlekłej: cukrzyca, przewlekła niewydolność serca Ostra choroba: np. zapalenie płuc Odwodnienie, niewydolność nerek Zaburzenia krążenia mózgowego (np. w przebiegu nadciśnienia tętniczego) Przyczyny jatrogenne: LEKI Zaburzenia świadomości w przebiegu otępienia

42 Czynniki ryzyka zaburzeń świadomości wiek niedowidzenie niewydolność nerek zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej otępienie

43 Warto zapamiętać! U chorego z zaburzeniami świadomości nie można w sposób wiarygodny ocenić poziomu funkcji poznawczych

44 Majaczenie ocena ciężkości Uwaga Orientacja w miejscu i czasie Przytomność Apatia Niezborność Zmienność stanu Niepokój psychoruchowy lub hipokinezja Urojenia, halucynacje Lęk, niepokój

45 Warto zapamiętać Powtarzana ocena stanu świadomości przez personel pielęgniarski pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń i indywidualizację leczenia

46 Leczenie zaburzeń świadomości Eliminacja przyczyn Odstawienie zbędnych leków Nawodnienie Leczenie objawowe: neuroleptyki, np. Haloperidol Zapewnienie bezpiecznego środowiska

47 Zapewnienie bezpiecznego środowiska Przewidywanie możliwości wystąpienia zaburzeń świadomości Bezpośrednie otoczenie pacjenta Obserwacja Kontakt ze znanymi osobami Zapewnienie bezpiecznej przestrzeni do poruszania się Unieruchomienie jako ostateczność (!!!)

48 Różnicowanie otępienia z zab. świadomości Początek powolny Czas trwania lata Przebieg stabilny Rokowanie nieodwracalne Zab. orientacji późno Uwaga bez zmian Pamięć D > K Myślenie zubożałe nagły dni, tygodnie falujący, zmienny odwracalne wcześnie znacznie zaburz. zaburzona D i K Zdezorganizowane, omamy, iluzje

49 Zaburzenia snu Częste u osób w podeszłym wieku Zaburzenia snu mogą wynikać z przyczyn somatycznych (ból, nykturia) Uwaga na benzodwuazepiny uzależnienie i działania niepożądane Leczenie zaburzeń snu: Metody farmakologiczne Zasady higieny snu

50 Psychogeriatria Najważniejsze zaburzenia sfery psychicznej u osób starszych zaburzenia funkcji poznawczych, otępienie depresja zaburzenia świadomości zaburzenia snu Różnicowanie zespołu objawów: otępienie depresja zaburzenia snu zaburzenia świadomości zaburzenia zachowania w otępieniu