Zmiany patologiczne w jamie ustnej w autoimmunologicznych zespołach wielogruczołowych

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2010, 63, 10, Polish Dental Society Zmiany patologiczne w jamie ustnej w autoimmunologicznych zespołach wielogruczołowych Pathological changes in the oral cavity in autoimmune polyglandular syndromes Dorota Olczak-Kowalczyk 1, Anna Malinowska 2, Edyta Heropolitańska-Pliszka 3, Ewa Krasuska-Sławińska 4 Z Zakładu Stomatologii Dziecięcej IS WUM 1, Kierownik: dr hab. n. med. D. Olczak-Kowalczyk; Z Kliniki Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, IP CZD 2, Kierownik: doc. dr hab. n. med. J. Sykut- Cegielska; Z Kliniki Gastrologii, Hepatologii i Immunologii, IP CZD 3, Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Ryżko; Z Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP CZD 4, Kierownik: lek. dent. E. Krasuska-Sławińska Summary Introduction: The autoimmune polyglandular syndromes (APS) represent a group of disorders characterized by the presence of a combination of a variety of autoimmune diseases. Aim of the study: To evaluate the condition of the oral cavity in patients with different types of APS. Materials and methods: Oral hygiene as well as the condition of the mucous membrane, gums and teeth with regard to developmental disturbances of the enamel were evaluated in 21 individuals (aged 7-22 years), with diagnosed or suspected APS. Saliva tests and Candida diagnostics were also performed. Results: Neglected oral hygiene and gingivitis were revealed in 14 patients. Mucous lesions were found in 15 patients including all APS-1 patients. Oral candidiasis and angular cheilitis were the most frequent findings, followed by leukoplakia, melanoplakia, ulcerative changes and geographic tongue. Developmental disturbances of the enamel were diagnosed in 11 patients. Conclusions: Oral pathological lesions are frequent occurrences in patients with APS-1. Alterations of the clinical picture of different types of APS were also observed. It indicates a relationship between the specific type of APS syndromes and oral cavity condition. There is a clear need for this research to be continued. Streszczenie Wstęp: autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe (APS) to grupa schorzeń, charakteryzujących się występowaniem kombinacji różnych chorób autoimmunologicznych. Cel pracy: ocena stanu zdrowia jamy ustnej pacjentów z różnymi typami APS. Materiał i metody: u 21 osób z rozpoznaniem lub podejrzeniem APS (wiek 7-22 lat) oceniono stan higieny jamy ustnej, błony śluzowej, dziąseł, zębów w aspekcie zaburzeń rozwojowych szkliwa, a także wykonano badania śliny oraz diagnostykę mykologiczną. Wyniki: u 14 pacjentów stwierdzono zaniedbania higieniczne i zapalenia dziąseł. U 15 pacjentów ujawniono zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej, w tym u wszystkich z APS-1. Najczęściej rozpoznawano kandydozę jamy ustnej i zapalenie kątów ust, rzadziej leukoplakię, melanoplakię, zmiany nadżerkowe oraz język geograficzny. Nieprawidłowości rozwojowe szkliwa stwierdzono u 11 badanych. Posumowanie: potwierdzono częste występowanie zmian chorobowych w jamie ustnej u pacjentów z rozpoznaniem APS-1. Zaobserwowano również różnice w obrazie klinicznym poszczególnych typów APS, co wskazuje na zależność między typem zespołu a stanem jamy ustnej oraz konieczność kontynuacji badań. KEYWORDS: autoimmune polyglandular syndromes, candidiasis, leukoplakia, melanoplakia, enamel hypoplasia HASŁA INDEKSOWE: autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy, kandydoza jamy ustnej, leukoplakia, melanoplakia, hipoplazja szkliwa 600

2 2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe Wstęp Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe (ang. Autoimmune Polyglandular Syndomes, Autoimmune Polyendocrine Syndromes APS) to rzadko spotykane schorzenia (14-20 przypadków/milion), które charakteryzują się występowaniem co najmniej dwóch swoistych narządowo chorób o podłożu autoimmunologicznym [22]. W praktyce klinicznej stosowane są różne podziały zespołów autoimmunologicznych [2, 17]. Na podstawie obrazu klinicznego wg klasyfikacji Betterle i wsp. [2] dzieli się je na cztery typy (tab. 1). Spośród zaburzeń endokrynnych, częstą składową APS typu 1, 2 i 4 jest niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona) [2]. Między typem 1 i 2 istnieją zasadnicze różnice dotyczące m.in. wieku, w którym pojawiają się pierwsze objawy, podłoża genetycznego i immunologicznego. APS 1 jest dziedziczony w sposób autosomalny recesywny i uwarunkowany przez jedną z ponad 40 opisanych mutacji w genie AIRE (ang. autoimmune regulator) [10]. Gen ten odpowiedzialny jest za promowanie w grasicy ekspresji tkankowo- -swoistych białek. Ekspresja ta z kolei wydaje się być istotna w usuwaniu autoreaktywnych klonów limfocytów T. Co więcej, brak AIRE zaburza prawidłową mikroarchitekturę grasicy, co może doprowadzić do nieprawidłowego dojrzewania komórek T regulatorowych (Tregs), a także komórek T naturalnych zabójców (NKT) [11]. Patomechanizm poliendokrynopatii jest złożony. Wynika z nieprawidłowej odpowiedzi komórkowej i humoralnej, rozwijającej się u osób predysponowanych genetycznie. W efekcie dochodzi do niedoczynności narządu objętego procesem chorobowym lub uszkodzenia kolejno kilku narządów. Cechą charakterystyczną chorób autoimmunologicznych jest obecność w krążeniu autoprzeciwciał narządowo swoistych skierowanych przeciwko autoantygenom (takich, jak: enzymy, hormony, receptory błonowe i inne struktury komórkowe) oraz obecność w tkankach docelowych nacieku zapalnego złożonego głównie z limfocytów z domieszką monocytów. Obecność przeciwciał może wyprzedzać nawet o kilka lat rozwój klinicznych objawów dysfunkcji danego narządu. Choć sama obecność większości przeciwciał nie jest jednoznaczna z rozpoznaniem choroby, jednak w APS-1 wszyscy pacjenci wytwarzają reaktywne autoprzeciwciała przeciwko interferonowi omega [15]. Objawy kliniczne autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych wynikają z niedoboru hormonów produkowanych przez zajęty procesem chorobowym narząd endokrynny (przysadka, tarczyca, przytarczyce, nadnercza) lub z dysfunkcji narządów nieendo- T a b e l a 1. Podział autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych (APS) wg Neufelda i Blizzarda choroba Addisona APS 1 APS 2 APS 3 APS 4 grzybica skórno-śluzówkowa niedoczynność przytarczyc choroba Addisona autoimmunologiczna choroba tarczycy i/lub autoimmunologiczna choroba tarczycy + inne choroby autoimmunologiczne (inne niż w APS 1) choroba Addisona + zaburzenia inne niż w APS 1, 2 lub 3 (obecne 2 zaburzeń) cukrzyca typu 1 601

3 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., krynnych. Ich lokalizacją może być także jama ustna. Zgodnie z doniesieniami w piśmiennictwie zmiany w jamie ustnej często występują w APS typu 1 [1-5, 6, 14, 16, 18, 21, 23]. Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna, jest jednym z trzech wiodących objawów APS-1 i zwykle pojawia się już we wczesnym dzieciństwie (ryc. 1). Etiologia przetrwałego zakażenia Candida długo pozostawała zagadką, jakkolwiek limfocyty Th17 wydają się w pewien sposób tłumaczyć mechanizmy tego procesu [1, 3, 21, 24]. Zmniejszona liczba tych komórek lub ich obniżona czynność korelują z przewlekłą kandydozą śluzówkowo-skórną. U pacjentów z APS-1 stwierdzono również obecność autoprzeciwciał przeciwko interleukinie 17 i 22 (Il-17, Il-22), które są wydzielane przez komórki Th17 [20]. Zakażenie grzybicze obejmuje skórę i jej przydatki oraz błonę śluzową jamy ustnej, a nawet dalsze odcinki przewodu pokarmowego. Kandydoza jamy ustnej może mieć postać rzekomobłoniczą lub zanikową, często z obecnością nadżerek [1, 4, 6]. Z kolei zmiany grzybicze skóry mają kształt obrączkowaty, niekiedy mogą być pokryte strupami. Czasami występują w postaci nacieków, guzów i nadmiernego rogowacenia [6]. U osób z APS typu 1 dodatkowo stwierdzono predyspozycję do występowania leukoplakii oraz ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego błony śluzowej jamy ustnej jako konsekwencji przewlekłej kandydozy [5]. Kandydoza nie jest typowym objawem APS-2, jednak w przypadku współistnienia cukrzycy typu 1 predysponuje do występowania zmian infekcyjnych błony śluzowej jamy ustnej tkanek przyzębia, również o etiologii grzybiczej. Cukrzyca może także przyczynić się do zaburzeń czynności gruczołów ślinowych [14]. Osłabienie układu immunologicznego u osób z autoimmunologicznymi zespołami wielogruczołowymi, i co za tym idzie skłonność do zakażeń, może być także wynikiem stosowania przewlekłego leczenia glikokortykoidami [7]. U dzieci z niedoczynnością kory nadnerczy opisywano częste występowanie zapaleń dziąseł i przyzębia oraz ciemnych przebarwień skóry i błony śluzowej jamy ustnej o charakterze melanoplakii [1, 2, 8, 16, 18, 23]. Niedoczynność przytarczyc obecna w APS typu 1, lub choroby tarczycy w APS-2 i 3, występujące w okresie odontogenezy, mogą natomiast prowadzić do zaburzeń rozwojowych tkanek zmineralizowanych zębów [4, 13, 18]. W piśmiennictwie brak jest informacji dotyczących zmian chorobowych w jamie ustnej występujących w poszczególnych typach autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych. Nieliczne doniesienia dotyczą przede wszystkim APS typu 1. Cel pracy Celem pracy była ocena stanu zdrowia jamy ustnej pacjentów z różnymi typami autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych. Materiał i metody Ryc. 1. Chłopiec z APS typu 1; grzybica skóry i bielactwo. Badaniami objęto 21 osób (10 dziewcząt i 11 chłopców) z autoimmunologicznymi zespołami wielogruczołowymi, w wieku od 7 do

4 2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe lat (tab. 2). U 8 spośród nich stwierdzono APS typu 1, u trzech APS typu 2, u trzech kolejnych APS typu 3, zaś u 7 pozostałych podejrzenie APS (nadczynność nadnerczy z obecnością przeciwciał przeciw 21-hydroksylazie). U wszystkich badanych osób oceniano: stan zdrowia jamy ustnej, właściwości fizyko-chemiczne śliny oraz wykonano laboratoryjną diagnostykę mykologiczną. Pacjentów badano w gabinecie stomatologicznym, po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta i jego opiekuna. Oceniano higienę jamy ustnej za pomocą wskaźnika płytki nazębnej wg Silness i Löe PL I, tkanki przyzębia (ang. Gingival Index wg Löe GI), błonę śluzową (obecność, lokalizacja i rodzaj zmian chorobowych) oraz uzębienie w aspekcie występowania nieprawidłowości rozwojowych tkanek zębów, tj.: przebarwienia, zmętnienia ograniczone i rozlane oraz hipoplazja szkliwa (zmodyfikowany wskaźnik DDE). Zapalenie dziąseł oceniano jako: łagodne przy wartości GI od 0,1 do 1,0, umiarkowane przy wartości GI powyżej 1,0 do 2,0 oraz nasilone, gdy GI był powyżej 2,0 [9, 12]. Podczas badania klinicznego pobierano od pacjentów materiał biologiczny do badań dodatkowych. W przypadku stwierdzenia obecności zmian chorobowych w jamie ustnej wykonywano dokumentację fotograficzną. W ocenie właściwości śliny posłużono się testem Saliva-Check Buffer, pozwalającym na określenie odczynu (ph) śliny spoczynkowej, ilości wydzielanej śliny stymulowanej i jej pojemności buforowej. Odczyn śliny spoczynkowej uznawano za prawidłowy przy wartościach ph w zakresie 6,8-7,8, umiarkowanie kwaśny w zakresie 6,0-6,6 oraz kwaśny w zakresie 5,0-5,8. Wydzielanie śliny stymulowanej określano jako optymalne przy ilości >5 ml uzyskanej w ciągu 5 min, średnie w zakresie 3,5-5,0 ml i skąpe przy ilości <3,5 ml. Pojemność buforową śliny stymulowanej oceniano jako wysoką, średnią lub niską, na podstawie skali punktowej wskaźnika barwnego. Materiał do badań mykologicznych pobierano z błony śluzowej jamy ustnej (zachyłki przedsionka, błona śluzowa policzków i grzbiet języka) metodą wymazu bezpośredniego. Pobrany materiał kliniczny posiewano ilościowo na stałe podłoże Sabourauda. Hodowlę inkubowano w temperaturze 37 C. Typ Aps Średni wiek w latach ±sd Łącznie T a b e l a 2. Badana grupa z uwzględnieniem wieku i typu autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego Kandydoza (skóra/błony śluzowe) Choroby tarczycy Niedoczynność nadnerczy Niedoczynność przytarczyc Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Cukrzyca typu 1 Łysienie i/lub biela-ctwo 1 12,95±4, ,75±0, ,86±5, nn* 14,11±4, Łącznie 12,78±4, *nn podejrzenie APS. 603

5 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., W ocenie gęstości kolonii drożdżaków posłużono się skalą 4-stopniową: 0 brak wzrostu kolonii, 1 do 10 2 kolonii, 2 od 10 2 do 10 3 kolonii, 3 ponad 10 3 kolonii. Wyniki Analiza wartości wskaźnika PL I wykazała niezadowalający stan higieny jamy ustnej (tab. 3). Tylko u jednego dziecka z podejrzeniem APS nie stwierdzono obecności złogów nazębnych. Jednocześnie zauważono częste występowanie stanu zapalnego dziąseł, tj. u 14 spośród 21 badanych (ryc. 2 i 3). Zapalenie dziąseł stwierdzono aż u 7 spośród 8 badanych z APS typu 1, mimo porównywalnego z innymi grupami stanu higieny jamy ustnej. Dodatkowo w tej grupie pacjentów stwierdzono zapalenie umiarkowane lub nasilone, zaś w pozostałych łagodne lub umiarkowane. U 15 spośród wszystkich badanych pacjentów wykryto zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej, w tym u 14 więcej niż jeden rodzaj patologii (tab. 3, 4). Występowały one u wszystkich osób z APS typu 1, u 2 spośród 3 badanych z APS typu 2 i 5 z podejrzeniem APS. Najczęściej rozpoznawano kandydozę jamy ustnej pod postacią nalotów rzekomobłoniastych, zmian rumieniowych i zapalenia kątów ust (11 osób) (ryc. 2 i 3). Zakażenie grzybicze rozpoznano u wszystkich osób z APS typu 1 i trzech z podejrzeniem APS. Rzadziej obserwowanymi zmianami była leukoplakia (3 osoby z APS typu 1, 1 z APS typu 2, 1 z podejrzeniem APS), melanoplakia (2 pacjentów z APS typu 2), zmiany nadżerkowe (2 pacjentów) oraz język geograficzny u trzech pacjentów (ryc. 4, tab. 4). U jednego chłopca z APS typu 1 obserwowano zmiany w zabarwieniu czerwieni warg, charakterystyczne dla bielactwa (ryc. 1). Zmian chorobowych błony ślu- Ryc. 2. Dziewczynka z APS-1; kandydoza zanikowa podniebienia i zapalenie dziąseł. Ryc. 3. Chłopiec z APS o typie nieokreślonym; kandydoza rzekomobłoniasta i zapalenie dziąseł. Ryc. 4. Dziewczynka z APS typu 2; zmiany o charakterze melanoplakii zlokalizowane na dziąśle w okolicy podniebiennej 21, 22,

6 2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe T a b e l a 3. Stan higieny jamy ustnej, dziąseł i błony śluzowej, występowanie zaburzeń rozwojowych zębów, występowanie Candida spp. oraz właściwości fizykochemiczne śliny u osób z różnymi typami APS Oceniane parametry stanu zdrowia jamy ustnej PL I średnia/sd (mediana) średnia/sd (mediana) Typ 1 n=8 1,55/0,31 (1,55) 1,21/0,61 (1,20) Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy Typ 2 n=3 1,30/0,97 (1,50) 0,22/0,38 (0) Typ 3 n=3 1,83/1,25 (2) 0,41/0,72 (0) nn n=7 0,93/0,92 (1,0) 0,37/0,44 (0,13) Łącznie n=21 1,35/0,72 (1,5) 0,63/0,60 (0,63) > 0,1 1,0 n GI >1,0 2,0 n >2,0 n Łącznie (GI>01) n Nieprawidłowości rozwojowe szkliwa Zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej zmętnienia n hipoplazja n łącznie n n Obecność Candida spp. n ph śliny spoczynkowej Ilość wydzielanej śliny stymulowanej w ciągu 5 min Zdolność buforowa śliny 5,0-5,8 n ,0-6,6 n <3,5 n ,5-5,0 n niska n średnia n nn podejrzenie APS, n liczba pacjentów. zowej nie obserwowano u pacjentów z APS typu 3. Drożdżaki z rodzaju Candida wyizolowano z jamy ustnej od 14 badanych osób i były obecne u wszystkich pacjentów z APS typu 1. Obecność i gęstość kolonii grzybów zestawiono w tab. 4. Tylko w jednym przypadku, w którym wyhodowano drożdżaki w materiale pobranym z jamy ustnej nie obserwowano zmian o charakterze kandydozy błony śluzowej i skóry. Niekorzystne zmiany właściwości fizykochemicznych śliny stwierdzono u 10 pacjentów, przy czym w każdym przypadku dotyczyły pojedynczego parametru: kwaśny odczyn śliny spoczynkowej 1 osoba, ilość wydzielanej śliny stymulowanej w ciągu 5 min poniżej 3,5 ml 5 osób, niska pojemność buforowa 4 osoby (tab. 3). Skąpe wydzielanie śliny stymulowanej stwierdzono u 2 spośród 4 osób z cukrzycą typu 1 (1 APS typu 2 i 1 z APS typu 3). Cukrzycy nie towarzyszyły inne zmiany właściwości śliny. 605

7 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 4. Zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej u dzieci z APS z uwzględnieniem typu zespołu Typ APS Lp. Kod gęstości kolonii Candida spp. Kandydoza Zapalenie katów ust R Z Nadżerki Leukoplakia Melanoplakia NN Język geogra- -ficzny R naloty rzekomo błoniaste, Z zmiany rumieniowe, zanikowe, nn nieznany typ APS. Nieprawidłowości rozwojowe tkanek zębów stwierdzono u 11 badanych, w tym u 6 zmętnienia i u 5 hipoplazję szkliwa (tab. 3). Obserwowano je najczęściej w APS typu 1 u 6 spośród 8 badanych (ryc. 5 a i b). Wystąpiły także u 1 dziecka z APS typu 2 (niedoczynność nadnerczy + choroba tarczycy), u 1 osoby z APS typu 3 (choroba tarczycy) i 3 pacjentów z podejrzeniem APS. Omówienie wyników i dyskusja Przedstawione obserwacje pacjentów z autoimmunologicznymi zespołami wielogruczołowymi potwierdzają obecność zmian chorobowych w jamie ustnej u chorych z APS typu 1. W piśmiennictwie opisywano podobny obraz zakażeń grzybiczych jamy ustnej w tym zespole [4, 6, 18, 21, 24]. W prezentowanej grupie pacjentów zwraca jednak uwagę nie tylko kandydoza i obecność zapaleń kątów ust, ale również skłonność do zapaleń tkanek przyzębia. Sugeruje to wysoką podatność także na infekcje bakteryjne. Podobną skłonność stwierdzili autorzy badający dzieci z niedoczynnością nadnerczy o różnej etiologii [18]. Jednocześnie nie odnotowano niekorzystnych zmian parametrów fizyko-chemicznych śliny, co podkreśla znaczenie czynnika ogólnoustrojowego w rozwoju zakażeń jamy ustnej. Wiadomo, że zaburzenia homeostazy limfocytów Th17 usposabiają nie tylko do przewlekłych i nawracających za- 606

8 2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe Ryc. 5. Hipoplazja szkliwa; a u chłopca APS o typie nieokreślonym, b u dziewczynki z APS-1. każeń grzybiczych, lecz również bakteryjnych głównie z grupy Staphylococci, co obserwowane jest również w innych pierwotnych niedoborach odporności takich, jak przewlekła choroba ziarniniakowa czy autosomalny dominujący zespół hiper-ige. Zarówno w APS typu 1 jak i typu 2 obserwowano leukoplakię, a w jednym przypadku APS typu 1 bielactwo zlokalizowane na czerwieni warg. Zmiany o charakterze melanoplakii błony śluzowej dotyczyły natomiast głownie osób z APS typu 2. Ciemne przebarwienia skóry i błon śluzowych, plamy bielacze i leukoplakia były opisywane przez innych badaczy u osób z niedoczynnością nadnerczy [1, 4, 8, 16, 18, 23]. Typ 1 APS, najprawdopodobniej w związku z współistniejącą niedoczynnością przytarczyc i zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, predysponuje również do nieprawidłowości rozwojowych tkanek zmineralizowanych zębów. W tym typie zespołu obserwowano większość przypadków hipoplazji szkliwa. O częstym występowaniu nieprawidłowości rozwojowych szkliwa u osób z niedoczynnością kory nadnerczy (chorobą Addisona i z autoimmunologiczną niedoczynnością nadnerczy) donoszono w piśmiennictwie, jednak nie określano związku między ich obecnością a typem APS i co za tym idzie rodzajem zaburzeń endokrynnych [8, 13, 18]. Interesujące jest wystąpienie nieprawidłowości rozwojowych szkliwa u pacjentów z APS-2 i 3 oraz podejrzeniem APS, u których nie występowała niedoczynność przytarczyc lecz choroby tarczycy, choroba tarczycy i niedoczynność nadnerczy lub wyłącznie niedoczynność nadnerczy oraz cukrzyca. Potwierdza to rolę zburzeń czynności tych gruczołów endokrynnych w etiopatogenezie zaburzeń rozwojowych tkanek zębów. Hipolazję szkliwa obserwowano m.in. u dzieci z cukrzycą [19]. Podsumowanie Rzadkie występowanie autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych i w związku z tym niewielka jeszcze grupa zbadanych osób nie pozwala na sformułowanie ostatecznych wniosków. Zaobserwowane różnice w stanie zdrowia jamy ustnej w poszczególnych typach APS wskazują na istnienie zależności między typem zespołu a zdrowiem jamy ustnej i potwierdzają konieczność kontynuacji badań. Każdy pacjent z rozpoznanym APS lub jego podejrzeniem i jego rodzice powinni być poinformowani nie tylko o objawach ogólnych niedoczynności kory nadnerczy, przytarczyc czy 607

9 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., cukrzycy, lecz także o ryzyku ujawnienia się kolejnych składowych w danej poliendokrynopatii. Istotna jest również znajomość klinicznych konsekwencji APS w jamie ustnej. Piśmiennictwo 1. Ahonen P, Myllärniemi S, Sipilä I, Perheentupa J: Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990, 322, 26: Betterle C, Greggio N A, Volpato M: Autoimmune polyglandular syndrome type 1. J Clin Endocrinol Metab 1998, 83: Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R: Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyglandular syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002, 23, 3: Biczysko-Mokosa A, Petriczko E, Horodnicka- Józwa A, Adamczyk T, Nurczyńska A, Dawid G, Walczak M: Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 1 u 11-letniego chłopca. Endokrynol Pediatr 2009, 8, 1: Bockle B C, Wilhelm M, Müller H, Götsch C, Sepp N T: Oral mucous squamous cell carcinoma an anticipated consequence of autoimmune polyendocrynopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED). J Am Acad Dermatol 2010, 5: Dzięcioł I, Kurnatowski M: Przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry w autoimmunologicznym zespole niewydolności wielogruczołowej. Mikol Lek 1999, 6: Horst-Sikorska W: Steroidoterapia korzyści i zagrożenia. Przew Lek 2008, 1: Hozyasz K, Rowicka G, Książyk J: Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy u chłopca z bólami brzucha i wysoką eozynofilią opis przypadku. Pediatria Współczesna 2000, 2, 1: Knychalska-Karwan Z: Wskaźniki narządu zębowego. Red. Knychalska-Karwan Z. w: Zbiór wskaźników stomatologicznych i niektórych testów oraz klasyfikacji. Czelej, Lublin Kumar P G, Laloraya M, She J X: Population geneticsand functions of the autoimmune regulator (AIRE.) Endocrinol. Metab Clin North Am 2002, 31: Liston A, Gray D H, Lesage S, Fletcher A L, Wilson J, Webster K E, Scott H S, Boyd R L, Peltonen L, Goodnow C C: Gene dosage limiting role of Aire in thymic expression, clonal deletion and organ specific autoimmunity. J Exp Med 2004, 200, 8: Löe H: The Gingival Index, the Plaque Index. J Periodontal 1967, 38: Lukinmaa P L, Waltimoo J, Pirinen S: Microanatomy of the dental enamel in autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED): report of three cases. J Craniofac Genet Dev Biol 1996, 16: Łuczaj-Cepowicz E: Jama ustna u dzieci i młodzieży z cukrzycą insulinozależną (typu 1) przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatol 2003, 2: Meager A, Visvalingam K, Peterson P, Möll K, Murumägi A, Krohn K, Eskelin P, Perheentupa J, Husebye E, Kadota Y, Willcox N: Anti-interferon autoantibodies in autoimmune polyendocrynopathy syndrome type1. PloS Med 2006: 3, 7: e289, doi: /journal.pmed Myhre A G, Björses P, Dalen A, Husebye E S: Three sisters with Addison s disease. J. Clin Endocrinol Metab 2007, 83, 12: Neufeld M, Blizzard R M: Polyglandular autoimmune diseases. Red. A. Pinchera, D. Doniach, G F Fenzi, L W Baschieri w: Symposium on autoimmune aspects of endocrine disorders. Academic Press, New York, 1980, str Olczak-Kowalczyk D, Ginalska-Malinowska M, Daszkiewicz M, Gozdowski D: Przewlekła pierwotna niedoczynność kory nadnerczy u dzieci i młodzieży w aspekcie stomatologicz- 608

10 2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe nym. Endokrynol Pediatr 2008, 7, 4: Pawlicki R, Knychalska-Karwan Z: Twarde tkanki zębów w obrazie morfologicznym i mikroanalitycznym u chorych na cukrzycę. Czas Stomat 1996, 49, 6: Puel A, Döffinger R, Natividad A, Chrabieh M, Barcenas-Morales G, Picard C, Cobat A, Ouachée-Chardin M, Toulon A, Bustamante J, Al-Muhsen S, Al-Owain M, Arkwright P D, Costigan C, McConnell V, Cant A J, Abinun M, Polak M, Bougnères P F, Kumararatne D, Marodi L, Nahum A, Roifman C, Blanche S, Fischer A, Bodemer C, Abel L, Lilic D, Casanova J: L Auto-antibodies to IL-17A, IL-17F and IL-22 in patients with chronic muco-cutaneous candidiasis and auto-immune polyendocrine syndrome type I. J Exp Med 2010, 15, 207: Sitheeque MAM, Samaranayake L P: Chronic hyperplasic candidiosis/candidiasis (candidal leucoplakia). Crit Rev Oral Biol Med 2003, 14: Starzyk J, Górska A: Poliendokrynopatie w praktyce klinicznej. Klin Pediatr 2006, 14, 1: Shah S S, Oh C H, Coffin S E, Yan A C: Addisonian pigmentation of the oral mucosa. Cutis 2005, 76, 2: Wong V G, Kirkpatrick C H: Immunologic reconstitution in a patient with keratoconjunctivitis superficial candidiasis and hypoparathyroidism: the role of immunocomeptent lymphocyte transfusion and transfer factor. Trans Am Ophthalmol Soc 1973, 71: Adress: Warszawa, ul. Miodowa 18 Tel.: pedodoncja@wum.edu.pl Paper received 20 October 2010 Accepted 15 December