FORMULARZ OFERTY. Wykonanie audytu zewnêtrznego dla projektu pn: Budowa zachodniej obwodnicy Nowego S¹cza poù¹czenie m. Brzezna z drog¹ krajow¹ nr 28.

Transkrypt

1 PZD-NI WZ (pieczêã wykonawcy) FORMULARZ OFERTY na wykonanie usùugi poni ej euro I. Nazwa i adres Zamawiaj¹cego Powiatowy Zarz¹d Dróg w Nowym S¹czu Nowy S¹cz, ul. Wiœniowieckiego 136 II. Nazwa zamówienia: Wykonanie audytu zewnêtrznego dla projektu pn: Budowa zachodniej obwodnicy Nowego S¹cza poù¹czenie m. Brzezna z drog¹ krajow¹ nr 28. a) termin wykonania zamówienia: do 30 dni od dnia poinformowania wykonawcy o zrealizowaniu 50% wydatków w ramach projektu i nie póêniej ni po zrealizowaniu 70% wydatków; b) warunki pùatnoœci: termin zapùaty faktur bêdzie wynosiã do 14 dni; III. Nazwa i adres Wykonawcy Nazwa:... Adres:.. NIP:. Nr rachunku bankowego: Oferujê realizacjê przedmiotu zamówienia za kwotê: Wartoœã oferty: VAT 23%: Cena oferty: Sùownie:.. zù.. zù.. zù. zùoty 2. Oœwiadczam, e zapoznaùem siê z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszê do niego zastrze eñ. 3. Oœwiadczam, e zobowi¹zujê siê do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiaj¹cego miejsce i data pieczêã i podpisy upowa nionych przedstawicieli Wykonawcy (zgodnie z wpisem w rejestrze handlowym)

2 Zaù¹cznik nr 1 do zaproszenia OÚWIADCZENIE Przystêpuj¹c do realizacji usùugi przeprowadzenia audytu zewnêtrznego projektu: Budowa zachodniej obwodnicy Nowego S¹cza poù¹czenie m. Brzezna z drog¹ krajow¹ nr 28 realizowanego na podstawie umowy o dofinansowanie numer: MRPO /13-00-XVI/55/FE/14 ja (imiê i nazwisko) jako osoba uczestnicz¹ca w przeprowadzeniu audytu oœwiadczam, e speùniam wymóg bezstronnoœci i niezale noœci, tj: nie posiadam udziaùów, akcji lub innych tytuùów wùasnoœci w jednostce peùni¹cej rolê Beneficjenta MRPO, Realizatora projektu, Partnera projektu lub w jednostce z ni¹ stowarzyszonej, dominuj¹cej lub wspóùzale nej, w której mam wykonaã usùugê audytu zewnêtrznego projektu, nie jestem i nie byùem/-am w ostatnich 3 latach przedstawicielem prawnym (peùnomocnikiem), czùonkiem organów nadzorczych b¹dê zarz¹dzaj¹cych lub pracownikiem jednostki/-ek peùni¹cej//-ych rolê Beneficjenta albo jednostki z ni¹/nimi stowarzyszonej, dominuj¹cej, zale nej lub wspóùzale nej, nie osi¹gn¹ùem//-am chocia by w jednym roku w ci¹gu ostatnich 5 lat co najmniej 40% przychodu rocznego z tytuùu œwiadczenia usùug na rzecz danej jednostki/-ek peùni¹cej rolê Beneficjenta, jednostki wobec niej dominuj¹cej lub jednostek z ni¹ stowarzyszonych, jednostek od niej zale nych lub wspóùzale nych (nie dotyczy to pierwszego roku dziaùalnoœci podmiotu przeprowadzaj¹cego audyt), w ostatnich 3 latach nie uczestniczyùem/-am w sporz¹dzaniu dokumentów stanowi¹cych przedmiot audytu, nie jestem maù onkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej do drugiego stopnia i nie jestem zwi¹zany/-a z tytuùu opieki, przysposobienia czy kurateli z osob¹ zarz¹dzaj¹c¹ lub bêd¹c¹ w organach nadzorczych jednostki/-ek peùni¹cej/-ych rolê Beneficjenta albo zatrudniaj¹c¹ przy prowadzeniu audytu takich osób, nie jestem i nie byùem/-am zaanga owany/-a w planowanie, realizacjê, zarz¹dzanie dziaùañ finansowych i realizowanych w ramach projektu, którego audyt dotyczy, nie jestem zatrudniony w Urzêdzie Marszaùkowskim Województwa Maùopolskiego na podstawie mianowania, powoùania, umowy o pracê ani nie wykonujê na rzecz urzêdu lub województwa maùopolskiego innych czynnoœci na podstawie umów cywilno-prawnych, nie zachodz¹ adne inne okolicznoœci wyù¹czaj¹ce moj¹ bezstronnoœã o niezale noœã. Data i miejsce: Podpis osoby uczestnicz¹cej w przeprowadzeniu audytu

3 Zaù¹cznik nr 2 do zaproszenia OÚWIADCZENIE Przystêpuj¹c do realizacji usùugi przeprowadzenia audytu zewnêtrznego projektu: Budowa zachodniej obwodnicy Nowego S¹cza poù¹czenie m. Brzezna z drog¹ krajow¹ nr 28 realizowanego na podstawie umowy o dofinansowanie numer: MRPO /13-00-XVI/55/FE/14 ja (imiê i nazwisko) jako osoba uczestnicz¹ca w przeprowadzeniu audytu oœwiadczam, e: 1. posiadam obywatelstwo pañstwa czùonkowskiego Unii Europejskiej lub innego pañstwa, którego obywatelom, na podstawie umów miêdzynarodowych lub przepisów prawa wspólnotowego, przysùuguje prawo podjêcia zatrudnienia na terytorium Rzeczypospolitej polskiej; 2. mam peùn¹ zdolnoœã do czynnoœci prawnych oraz korzysta z peùni praw publicznych; 3. nie byùem/byùam karana za umyœlne przestêpstwo lub umyœlne przestêpstwo skarbowe; 4. posiadam wy sze wyksztaùcenie; 5. posiadam nastêpuj¹ce kwalifikacje do przeprowadzania audytu wewnêtrznego: a) jeden z certyfikatów: Certified Internal Auditor (CIA), Certified Government Auditing Professional (CGAP), Certified Information Systems Auditor (CISA), Association of Chartered Certified Accountants (ACCA), Certified Fraud Examiner (CFE), Certification In Control Self-Assessment (CCSA), Certified Financial Services Auditor (CFSA) lub Chartered Financial Analyst (CFA)*, b) zùo yùa, w latach , z wynikiem pozytywnym egzamin na audytora wewnêtrznego przed Komisj¹ Egzaminacyjn¹ powoùan¹ przez Ministra Finansów* c) uprawnienia biegùego rewidenta,* d) dwuletni¹ praktykê w zakresie audytu wewnêtrznego i legitymuje siê dyplomem ukoñczenia studiów podyplomowych w zakresie audytu wewnêtrznego, wydanym przez jednostkê organizacyjn¹, która w dniu wydania dyplomu byùa uprawniona, zgodnie z odrêbnymi ustawami, do nadania stopnia naukowego doktora nauk ekonomicznych lub prawnych.* Na potwierdzenie pkt 5 przedkùadam nastêpuj¹ce dokumenty:.. *- niepotrzebne skreœliã Data i miejsce: Podpis osoby uczestnicz¹cej w przeprowadzeniu audytu

4 Zaù¹cznik nr 3 do zaproszenia WYKAZ WYKONANYCH US UG Wykaz wykonanych, usùug w zakresie niezbêdnym do wykazania speùnienia warunku wiedzy i doœwiadczenia w okresie ostatnich piêciu lat przed upùywu terminu skùadania ofert, a je eli okres prowadzenia dziaùalnoœci jest krótszy w tym okresie Lp. Nazwa przeprowadzonego audytu Opis wykonanych usùug wraz z ich zakresem Data rozpoczêcia realizacji m-c/rok Data zakoñczenia realizacji m-c/rok Nazwa, adres i telefon Zamawiaj¹cego , dnia... (podpis podpisy) (piecz¹tka imienna piecz¹tki imienne)

5 Zaù¹cznik nr 4 do zaproszenia WYKAZ OSÓB, KTÓRE BÆD UCZESTNICZYÃ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA, W SZCZEGÓLNOÚCI ODPOWIEDZIALNYCH ZA KIEROWANIE ROBOTAMI BUDOWLANYMI, WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH, DOÚWIADCZENIA I WYKSZTA CENIA NIEZBÆDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA, A TAKÝE ZAKRESU WYKONYWANYCH PRZEZ NIE CZYNNOÚCI, ORAZ INFORMACJ O PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI Wykaz osób i podmiotów, które bêd¹ wykonywaã zamówienie lub bêd¹ uczestniczyã w wykonywaniu zamówienia: Wykonanie audytu zewnêtrznego dla projektu pn: Budowa zachodniej obwodnicy Nowego S¹cza poù¹czenie m. Brzezna z drog¹ krajow¹ nr 28 Proponowany personel na realizacjê przedsiêwziêcia: Lp. Imiê i nazwisko osoby, która bêdzie peùniã poszczególne funkcje wyksztaùcenie Posiadanie certyfikatów: CIA, CGAP, CISA, ACCA, CFE, CCSA, CFSA, CFA wymieniã Zùo yùa egzamin na audytora wewnêtrznego Posiada uprawnienia biegùego rewidenta Posiada dwuletni¹ praktykê w zakresie audytu wewnêtrznego i legitymuje siê dyplomem ukoñczenia studiów podyplomowych w zakresie audytu wewnêtrznego wydanym przez jednostkê uprawniona Informacja o podstawie do dysponowania osobami: - bezpoœrednie (osoba ma zawart¹ lub zawrze umowê o pracê lub umowa zlecenie z wykonawc¹); - poœrednie (osoba ma zawart¹ umowê o pracê lub umowa zlecenie z podmiotem, który udostêpni wykonawcy odpowiedni¹ osobê *UWAGA: w tabeli nale y wymieniã tylko te osoby, które bêd¹ odpowiedzialne za realizacjê zamówienia. Je eli Wykonawca polega na zasobach innego/ych podmiotu/ów do oddania mu do dyspozycji osób z uprawnieniami i doœwiadczeniem jak wskazano wy ej, na okres korzystania z tych osób przy wykonywaniu zamówienia.... (podpis podpisy) (piecz¹tka imienna piecz¹tki imienne)