Dawkowanie leków CHORY 80+ NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII. Magdalena Wujtewicz Katedra i Klinika Okulistyki GUMed

Transkrypt

1 CHORY 80+ NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII Dawkowanie leków Magdalena Wujtewicz Katedra i Klinika Okulistyki GUMed III Konferencja Edukacyjna Czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia Sopot,

2 Konflikt interesów Wykład Abbvie Gambro Sponsorowanie udziału w konferencjach Astellas Gambro/Baxter Nutricia Bbraun AstraZeneca

3 Wiek populacji i opcje lecznicze, a zachorowalność śmiertelność koszt leczenia Nieszczęście! Wiele chorób Wiele leków

4 Problemy od samego początku Specyficzna farmakologia danego leku Choroby współistniejące Nowe leki a: starsi ludzie starsi ludzie z różnymi chorobami

5 Wiek podeszły Mechanizmy wyrównujące efekt leku osłabione Silniejszy efekt leku Większa częstość objawów niepożądanych

6 O czym należy myśleć? PK/PD interakcje podatność pacjenta skutki uboczne

7 Farmakokinetyka (wiek, płeć, masa ciała, funkcja nerek i wątroby)

8 Wchłanianie motoryka NIEZNACZNIE przepływ krwi wydzielanie kwasów WPŁYW żołądkowych WIEKU MINIMALNY - ph ALE antacida ZABURZENIA PRZEŁYKANIA nadużywanie inhibitorów pompy protonowej wchłanianie NIEWYSTARCZAJĄCE leków ulegających ODŻYWIANIE metabolizmowi SIĘ 1. przejścia np. nitraty, lipofilne β blokery ŻYWIENIE WYKORZYSTUJĄCE ZGŁĘBNIKI!!!

9 Absorpcja inną drogą Droga przezskórna wazodylatatory, opioidy, l-dopa, inhibitory Acetylocholinesterazy, NSAIDS, estrogeny Wiek per se a wchłanianie Gorsze Zwiększenie dawki? wziewna bronchodylatatory, wziewne sterydy, anestetyki lotne Gorsze dospojówkowa B blokery, antybiotyki, sterydy Lepsze

10 Dystrybucja Na teoretycznie obliczoną V d wpływa wiązanie z białkami rozpuszczalność w wodzie/tłuszczach ph masa cząsteczkowa

11 Dystrybucja zmieniona V d leków rozpuszczalnych w wodzie i tłuszczach wpływ wiekowego produkcji albumin nieistotny szybsze wydalanie

12 gentamycyna digoksyna dawka nasycająca teofilina benzodiazepiny morfina amiodaron dłuższe działanie tiopental lidokaina teikoplanina werapamil

13 Albuminy diazepam fenytoina kwas acetylosalicylowy warfaryna Niedobór: Niedożywienie, wyniszczenie, ciężka choroba Kwaśna α -1 glikoproteina lidokaina propranolol Nadmiar: ciężka choroba diazepam T 1/2 o 1 godz/rok >20rż C peak, C through, dłużej do stanu równowagi Wpływ na AUC dla wolnej frakcji leków doustnych bez znaczenia Istotne: iv, wąski zakres terapeutyczny, silne wiązanie z albuminami i duża ekstrakcja wątrobowa - haloperidol, teofilina

14 Metabolizm enzymy grupy cytochromu P450 Cel umożliwienie wydalania Dieta, uwarunkowania genetyczne, alkohol, stan odżywienia, płeć, interakcje lekowe, wiek

15 Metabolizm INTENSYWNY przepływ METABOLIZM wątrobowy REDUKCJA lek wolniej O OK dostarczany 40% (NP. PROPRANOLOL, do komórek masa wątroby i aktywność metaboliczna AMITRYPTYLINA) zaburzona głównie reakcje 1. fazy TRUDNO OSZACOWAĆ ZMIANY ILOŚCIOWO metabolizm pierwszego przejścia LICZNE CZYNNIKI DODATKOWE opioidy, metoklopramid ACE inhibitory (aktywacja dla prodrug) ZMNIEJSZYĆ DAWKI LEKÓW MAJĄCYCH METABOLIZM WĄTROBOWY - MIARECZKOWAĆ

16 Wydalanie - wątroba Przepływ krwi a: duży KLIRENSU wsp. -PRZEPŁYW ekstrakcji I REAKCJE lidokaina, 1 FAZY petydyna, KLINICZNIE NIEISTOTNE propranolol, amitryptylina REDUKCJA DAWKI Z REGUŁY NIE JEST WYMAGANA średni wsp. ekstrakcji ASA, kodeina, morfina mały wsp. ekstrakcji karbamazepina, diazepam, fenytoina, teofilina, warfaryna

17 Wydalanie - nerki nerkowego przepływu krwi masy nerek zmiany uniwersalne liczby sprawnych nefronów Wzór Cockrofta Gaulta; FDA MDRD Modification of Diet in Renal Disease nieporównywalne Gdy stężenie kreatyniny jest nieadekwatne = efekt masy mięśniowej 24 godzinna zbiórka moczu i ocena wydalania kreatyniny

18 C-G MDRD

19 Redukcja dawki leku wydalanego drogą nerek D m k e D m = = D m x Q k e k e - stała eliminacji Q=Q 0 +(1-Q 0 ) Cl cr Cl cr Q 0 część eliminowana pozanerkowo (k e NR -k e u chorych w anurii); właściwe podręczniki Q - z nomogramów Cl cr np. Cockroft-Gault k NR e k e

20 Szacowany klirens kreatyniny Cockroft-Gault Uwagi Podstawowe narzędzie producentów leków MDRD Zbiórka 24-godzinna Najdokładniejsza jeśli: cukrzyca, PCHN u chorych w średnim wieku (średnia 51), rasa czarna z nadciśnieniem, chorzy z istniejącą uprzednio chorobą nerek Czasochłonne, obciąża pracą. Ciężarne, ekstrema masy ciała i wieku, niedożywienie, choroby mięśni, para/tetraplegia, wegetarianie, szybkie zmiany funkcji nerek Hospitalizowani, dobra funkcja nerek, AKI - niedokładne Równania niemiarodajne: ekstrema masy ciała, zmniejszenie masy mięśniowej, AKI, ciąża, ciężkie choroby wątroby, obrzęki/ascit

21 Wydalanie - nerki STĘŻENIE KREATYNINY W NORMIE - A FUNKCJA NEREK NIE! WALIDACJA FORMUŁ U STARSZYCH - BRAK Zaburzone: antybiotyki hydrofilne, diuretyki, digoksyna, hydrofilne ß-blokery, lit, NLPZ, nowe antykogulanty Istotne klinicznie toksyczność aminoglikozydy, digoksyna, lit ZABURZENIA WYDALANIA, PRZY BRAKU CHOROBY NEREK, RELATYWNIE MNIEJ ISTOTNE NIŻ UWAŻANO

22 Wnioski - FK Profil FK u starszych nieznany w przypadku wielu leków Zmieniony profil FK istotnie zmienia FK poszczególnych leków Wchłanianie najmniej zaburzone Suma zmian FK = ryzyko znacznej kumulacji i toksyczności Trudne obliczenie dawki dla leku wydalanego przez wątrobę arbitralnie zmniejszyć dawkę i dokładnie oceniać chorego Proste (?) dawkowanie leków wydalanych drogą nerek/chpl Monitorowanie skuteczności leków wydalanych drogą nerek i korekta dawki w razie potrzeby

23 Farmakodynamika + FK Starzenie zmienia wrażliwość na niektóre leki Miejsca receptorowe powinowactwo, ilość Zaskakują nieistotne wcześniej efekty uboczne leki antycholinergiczne, antyhistaminowe leki p/nadciśnieniowe

24 antyh, BDZ, anestetyki, opioidy antypsychotyki, zwł TPD antycholinergiki W OIT zawroty głowy nadmierna sedacja drgawki splątanie, zaburzenia poznawcze obj. pozapiramidowe arytmie, TdP, hipotensja Nitraty - bz Beta ago/antagoniści - oporność - down regulation rec ß, bo aktywność α2 adr rec i uwalnianie noradrenaliny - mniej reniny???

25 Przykłady Grupa leków problem uwagi p/nadciśnieniowe Hipotensja ortostatyczna Efekt addytywny Ostrożnie Zaczynać od mniejszej dawki benzodiazepiny Większa wrażliwość Ostrożnie Unikać leków działających na OUN Najmniejsza dawka skuteczna Β - blokery (np.propranolol) antykoagulanty (np. acenokumarol) diuretyki Zmniejszona wrażliwość Większa wrażliwość Większa/mniejsza wrażliwość toksyczność Większa dawka Mniejsza dawka początkowa Kontrola INR Kontrola RR i elektrolitów stężenie w kanaliku

26 age-related CNS sensivity

27 Wnioski FD ( dla 80+ ) Nie ma uniwersalnego profilu Efekty ze strony OUN przy mniejszym stężeniu niż u młodszych Zmienione działanie na układ sercowo-naczyniowy Zaczynać od mniejszych dawek i miareczkować Obserwować chorego

28 Objawy niepożądane Ryzyko - 20% Ryzyko powikłań wymagających hospitalizacji starsi: 10,7 vs 5,3% 6. przyczyna zgonów w USA Starsi większe ryzyko i większa śmiertelność Koszt ponad 104 mln$, większość dot. starszych pacjentów

29 Dodatkowe problemy Examples of drugs whose effectiveness may be reduced by St. John's wort polipragmazja przed przyjęciem do szpitala i OIT Antiretrovirals Benzodiazepines Class ryzyko interakcji dla 2-3, 4-5, 6-7 leków: 39, 89 i 100% Hormonal contraception Immunosuppressants leki bez recepty, parafarmaceutyki Antiarrhythmics Beta-blockers bardzo stary zdrowy pacjent bardzo stary chory pacjent Calcium channel blockers Statins (cholesterol-reducing medications) zaostrzenie przewlekłej choroby a nagła choroba Others Reference: Rossi, 2005 Drugs Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, protease inhibitors Alprazolam, midazolam Combined oral contraceptives Calcineurin inhibitors, cyclosporine, tacrolimus Amiodarone, flecainide, mexiletine Metoprolol, carvedilol Verapamil, diltiazem, amlodipine Lovastatin, simvastatin, atorvastatin Digoxin, methadone, omeprazole, phenobarbital, theophylline, warfarin, levodopa,buprenorphine, rinotecan

30 Dodatkowe problemy zróżnicowana odpowiedź na leki, np. haloperidol, VKA wątłość (frail) często pomijana u bardzo starych dawka/jedn. m.c. np. paracetamol (+ niedożywienie, masy wątroby) zakres stężenia terapeutycznego inny niż u młodych, np. fenytoina brak farmakologa klinicznego

31 Wniosek końcowy NIE MA PROSTYCH ZASAD DAWKOWANIA LEKÓW W POPULACJI GERIATRYCZNEJ. JESZCZE TRUDNIEJ U CHORYCH NA OIT. 80+ DODATKOWO WSZYSTKO KOMPLIKUJE.

32 DZIĘKUJĘ

33 Piśmiennictwo Arch Int Med. 1987;147: Clin Pharmacol Ther 1995;57:2-51 Drug Safety 1997;17: Drugs Aging 1998;13: Arch Gerontol Geriatr 2001;32: Experimental Gerontology 2004:;39: Eur J Clin Pharmacol 2008;64: Current Medicinal Chemistry 2010;17: Afr J Pharm Pharmacol 2011;5: Am J Geriatr Pharmacother 2012;10: Scientifica (Cairo). 2012;2012: doi: /2012/ South Med. J. 2012;105;