Spektrum bakteriologiczne kieszonki przyzêbnej u osób z chorob¹ wieñcow¹ i po zawale serca

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Mariusz BOCHNIAK 1 Jadwiga SADLAK-NOWICKA 1 Anna KÊDZIA 2 Wojciech SOBICZEWSKI 3 Spektrum bakteriologiczne kieszonki przyzêbnej u osób z chorob¹ wieñcow¹ i po zawale serca Bacteriological spectrum of periodontal pocket in patients with coronary heart disease and myocardial infarction 1 Katedra i Zak³ad Periodontologii i Chorób B³ony Œluzowej Jamy Ustnej Kierownik: Prof. AM dr hab. Jadwiga Sadlak-Nowicka 2 Zak³ad Mikrobiologii Jamy Ustnej Kierownik: prof. AM dr hab. Anna Kêdzia 3 I Katedra i Klinika Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab. Andrzej Rynkiewicz Dodatkowe s³owa kluczowe: zapalenie przyzêbia choroba niedokrwienna serca zawa³ serca, bakterie beztlenowe bakterie mikroaerofilne paciorkowce Additional key words: periodontitis coronary heart disease myocardial infarction anaerobes microaerophilia streptococci Adres do korespondencji: Katedra i Zak³ad Periodontologii i Chorób B³ony Œluzowej Jamy Ustnej 80-4 Gdañsk, ul. Dêbowa 1A Tel./Fax: parodont@amg.gda.pl Wstêp: W piœmiennictwie ostatnich lat zwraca siê uwagê na dodatni¹ korelacjê pomiêdzy zapaleniem przyzêbia a chorob¹ niedokrwienn¹ serca i ostrymi zespo³ami wieñcowymi, w tym zawa³em serca. Mechanizmy wzajemnych zale noœci nie s¹ do koñca poznane. Jednym z kierunków badañ, zmierzaj¹cych do ich wyjaœnienia, s¹ badania mikrobiologiczne. Celem pracy by³a jakoœciowa i iloœciowa ocena flory bakteryjnej kieszonki przyzêbnej u osób z rozpoznan¹ chorob¹ wieñcow¹ i po zawale miêœnia sercowego oraz wspó³istniej¹cym zapaleniem przyzêbia. Materia³ i metody. Badaniami objêto 40 pacjentów hospitalizowanych w I Klinice Chorób Serca Instytutu Kardiologii AMG : grupê 1 stanowi- ³o osób po przebytym zawale miêœnia sercowego (ZS), do grupy 2 zaliczono osób z rozpoznan¹ chorob¹ wieñcow¹, o przebiegu wieloletnim bez ostrych incydentów. Grupê kontroln¹ (grupa 3) stanowili pacjenci Katedry i Zak³adu Periodontologii i Chorób B³ony Œluzowej Jamy Ustnej AMG, bez schorzeñ uk³adu kr¹ enia, w liczbie. Kryterium w³¹czenia wszystkich pacjentów do badañ by³o stwierdzenie przewlek³ego zapalenia przyzêbia. W ocenie klinicznej zastosowano wskaÿniki API, SBI, PD i CAL. Materia³ do badañ bakteriologicznych pobierano u ka dego pacjenta z 4 kieszonek przyzêbnych o g³êbokoœci powy ej 5 mm. Hodowlê i identyfikacjê prowadzono wg wspó³czeœnie przyjêtych zasad. Dobór gatunków bakterii beztlenowych, mikroaerofilnych oraz paciorkowców poddanych analizie podyktowany by³ ich potencjaln¹ patogennoœci¹ wobec przyzêbia i uk³adu kr¹ enia, na podstawie danych z piœmiennictwa. Wyniki: Analiza statystyczna wykaza³a jednorodnoœæ grup badanych i grupy kontrolnej pod wzglêdem wieku, p³ci oraz ocenianych parametrów klinicznych przyzêbia. W kieszonkach przyzêbnych pacjentów wszystkich grup dominowa³a flora beztlenowa, jednak e bez istotnych ró nic w Introduction: In the last years literature has paid attention to positive correlation between periodontitis and coronary heart disease, acute coronary events, including myocardial infarction. Mechanisms of this relationship are not completely known. One of the research trends for elucidation of these problems are bacteriological studies. The aim of this study was qualitative and quantitative evaluation of bacterial flora of the periodontal pocket in patients with coronary heart disease and myocardial infarction, with co-existing periodontitis. Material and methods: The research included 40 patients, hospitalised in 1st Clinic of Cardiology, Medical University in Gdañsk. Group 1 included patients after myocardial infarction, group 2 of patients with diagnosed coronary heart disease, with many years duration without acute events. Control group encompassed patients of Chair and Department of Periodontology and Oral Mucosa Diseases, Medical University in Gdañsk, without cardiovascular diseases. Inclusion criterion for the study was diagnosed chronic periodontitis in all patients. In clinical evaluation indices: API, SBI, PD and CAL were used. The material for bacteriological research was taken in each patient from 4 periodontal pockets, minimum 5 mm depth. The culture and identification were performed with present principles. Based on the litearture data about potential pathogenicity for periodontium and cardiovascular system, species for analyse were chosen. Results: Statistical analyse proved equality of evaluated groups and control group in gender, age and estimated clinical indices. In periodontal pockets all patients anaerobic flora dominated, however without significiant differences in species range. Among microaerophilia and streptococci statistical analyse showed significiant differences in frequency of isolation of Actinobacillus actinomycetescomitans and Strepto- Przegl¹d Lekarski 09 / 66 / 7 373

2 sk³adzie gatunkowym. Spoœród bakterii mikroaerofilnych i paciorkowców analiza jakoœciowa wykaza³a statystycznie istotne ró nice w czêstoœci izolowania gatunków Actinobacillus actinomycetescomitans oraz Streptococcus sanguis w grupie 1 w porównaniu z grup¹ 2 i kontroln¹. Analiza iloœciowa nie wykaza³a istotnych ró nic pomiêdzy grupami odnoœnie wszystkich gatunków bakterii. Wnioski: Badania kliniczne wykaza³y zbli one wartoœci parametrów oceniaj¹cych stan przyzêbia; z materia³u kieszonek przyzêbnych osób po ZS znacz¹co czêœciej izolowano szczepy z gatunków Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetescomitans oraz Streptococcus sanguis ze statystyczn¹ istotnoœci¹ dla A.a. i S.s. coccus sanguis in group 1 in comparision to group 2 and control group. Quantitative analyse showed no significiant differences between groups for all bacteria species. Conclusions: Clinical evaluation showed comparable values of periodontal parameters. The bacteria species Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetescomitans and Streptococcus sanguis were more often isolated from periodontal pockets in persons after myocardial infarction, statistically significant for A.a. and S.s. Wstêp Wzajemne zwi¹zki pomiêdzy zdrowiem jamy ustnej a zdrowiem ca³ego organizmu stanowi¹ przedmiot zainteresowania medycyny od zarania jej dziejów. Ju Hipokrates zaobserwowa³ przypadek zapalenia stawów po ekstrakcji chorego zêba. Naukowe podejœcie do tego tematu wi¹ e siê z rozwojem mikrobiologii, zapocz¹tkowanym prze- ³omowymi doœwiadczeniami Roberta Kocha. Prawdopodobieñstwo wp³ywu mikroorganizmów bytuj¹cych w jamie ustnej na indukcjê i progresjê zmian chorobowych odleg³ych narz¹dów po raz pierwszy szeroko opisa³ W. Miller. W roku 1891 wprowadzi³ pojêcie zaka enie ogniskowe focal infection. Wspó³czesny Millerowi W. Hunter u y³ w swoich pracach terminu oral sepsis, postuluj¹c, i bakterie jamy ustnej mog¹ byæ przyczyn¹ anemii, zapalenia b³ony œluzowej o³¹dka, chorób nerek, choroby reumatycznej i innych schorzeñ [41]. Pocz¹tkowo jako potencjalne Ÿród³o infekcji wymieniano próchnicê i zgorzel miazgi zêbów, a tak e wadliwe sta³e uzupe³nienia protetyczne oraz protezy ruchome, u ytkowane nieprawid³owo, bez nale ytej pielêgnacji przez wiele lat. Stopniowo zaczêto zwracaæ uwagê na choroby przyzêbia jako potencjalne Ÿród³o zaka eñ ogólnoustrojowych. Z uwagi na czêstoœæ i powszechnoœæ wystêpowania choroby przyzêbia zaliczane s¹ do chorób spo³ecznych. Najczêœciej wystêpuj¹c¹ periodontopati¹ o charakterze destrukcyjnym jest przewlek³e zapalenie przyzêbia (periodontitis chronica) (rycina 1), zwi¹zane z flor¹ bakteryjn¹ mieszan¹, z przewag¹ bakterii beztlenowych i mikroaerofilnych. D³ugotrwa³y i czêsto podstêpny przebieg choroby, niekiedy w ci¹gu wielu lat, mo e rzutowaæ na ogólny stan organizmu, a jej skutki ogólnoustrojowe mog¹ dotyczyæ znacznego odsetka chorych. Badania zwi¹zków periodontopatii z chorobami ogólnoustrojowymi stanowi¹ jeden z g³ównych obszarów wspó³czesnych poszukiwañ naukowych. Dla podkreœlenia odrêbnoœci, a zarazem ogólnomedycznego znaczenia, zwi¹zki te okreœla siê terminem periodontal medicine, wprowadzonym w roku 1996 przez S. Offenbachera [40]. Ten wspó³czeœnie rozwijaj¹cy siê kierunek badañ naukowych, zajmuje siê zagadnieniami z pogranicza medycyny ogólnej i periodontologii, wykorzystuj¹c szeroki zasób mo liwoœci badawczych mikrobiologicznych, biochemicznych, immunologicznych i genetycznych. Wed³ug wspó³czesnego stanu wiedzy etiopatogeneza zapaleñ przyzêbia (periodontitis) jest z³o ona i zak³ada interakcjê pomiêdzy czynnikiem bakteryjnym a odpowiedzi¹ gospodarza. Czynnik bakteryjny jest niezbêdny zarówno do inicjacji, jak i progresji choroby; odpowiedÿ zapalno-immunologiczna gospodarza wspó³odpowiedzialna za postêp zmian patologicznych (tzw. uszkodzenia towarzysz¹ce), mo e byæ uwarunkowana genetycznie i zale na od czynników œrodowiskowych, jak stres i palenie tytoniu oraz modyfikowana przez niektóre schorzenia ogólnoustrojowe i ich leczenie (np. immunosupresja, radioterapia) [2]. Jama ustna jest œrodowiskiem bytowania oko³o 500 gatunków drobnoustrojów, w tym bakterii, wirusów, grzybów i pierwotniaków. Przy zaniedbaniach higieny bakterie kolonizuj¹ obszary przyszyjkowe koron zêbów w postaci p³ytki nazêbno-dzi¹s³owej (dentogingival plaque), ostatnio okreœlanej mianem biofilmu. Kieszonka patologiczna w przebiegu periodontitis, w przeciwieñstwie do szczeliny dzi¹s³owej w przyzêbiu zdrowym, stanowi jeden z najwiêkszych rezerwuarów drobnoustrojowych w jamie ustnej, z przewag¹ flory beztlenowej. Spoœród bakterii beztlenowych za najbardziej patogenne dla przyzêbia uznaje siê gatunki: Porphyromonas gingivalis, intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium nucletaum, Bacteroides forsythus (obecnie w czêœci piœmiennictwa nazywany Tannerella forsythensis lub Tannerella forsythia) i Peptostreptococcus spp., a wœród bakterii mikroaerofilnych gatunki Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus. W mieszanej florze bakteryjnej czêstymi kolonizatorami powierzchni zêbów i kieszonek przyzêbnych s¹ paciorkowce (Streptococcus sp.) [2,44]. Flora bakteryjna zmienionego chorobowo przyzêbia stwarza mo liwoœæ negatywnego wp³ywu na odleg³e tkanki i narz¹dy organizmu. Stosunkowo du a powierzchnia przyzêbia objêtego procesami zapalnymi oraz bogate unaczynienie jego struktur u³atwiaj¹ przedostawanie siê bakterii, produktów bakteryjnej przemiany materii i mediatorów reakcji immunologicznej do krwiobiegu. Z tego powodu przyzêbne ogniska zaka enia zaliczane s¹ do najaktywniejszych w jamie ustnej. Liczne obserwacje kliniczne i badania naukowe dostarczy³y dowodów, e przyzêbne ogniska zaka enia mog¹ inicjowaæ b¹dÿ zaostrzaæ i modyfikowaæ wiele schorzeñ ogólnoustrojowych, jak: zapalenie wsierdzia i miêœnia sercowego, k³êbuszkowe zapalenie nerek, zapalenie têczówki i siatkówki, reumatoidalne zapalenie stawów, a tak e niektóre schorzenia o etiologii alergicznej, np. rumieñ wielopostaciowy wysiêkowy. W ostatnich latach ukaza³y siê te prace wskazuj¹ce na mo liwoœæ wzrostu ryzyka udaru mózgu u osób z chorobami przyzêbia, wzrostu ryzyka przedwczesnego porodu i niskiej wagi urodzeniowej noworodków u matek cierpi¹cych na periodontitis, oraz na zwi¹zki periodontopatii z wystêpowaniem chorób dolnych dróg oddechowych, jak przewlek³a obturacyjna choroba p³uc, zapalenia p³uc, rozedma i przewlek³a zatorowoœæ p³uc [32,]. W piœmiennictwie z ostatnich kilkunastu lat zwraca siê szczególn¹ uwagê na dodatni¹ korelacjê pomiêdzy zapaleniem przyzêbia a chorobami uk³adu kr¹ enia, w szczególnoœci mia d yc¹ têtnic, chorob¹ niedokrwienn¹ serca (CHNS) i ostrymi zespo³ami wieñcowymi (OZW), w tym zawa³em serca. Pionierskie badania dotycz¹ce tego zagadnienia prowadzone by³y przez Matilla i wsp. w 1989 r. w Finlandii [33,34]. Wyniki badañ przeprowadzonych w nastêpnych latach by³y zbie ne z powy szymi doniesieniami [5,6,7], chocia pojawi³y siê tak e prace neguj¹ce omawiane zale noœci [23]. W badaniach retrospektywnych typu klinicznokontrolnego (case-control) obliczony iloraz szans (odds ratio OR) ostrych zespo³ów wieñcowych u osób z periodontitis najczêœciej by³ w zakresie pomiêdzy 0,99 a 6,5, ale w pojedynczych doniesieniach obliczony OR wynosi³ ponad! W badaniach prospektywnych wspó³czynnik ryzyka wzglêdnego (relative risk RR) œmierci z powodu OZW waha³ siê pomiêdzy 1,01 a 2,68 [24]. Wyniki te sk³oni³y badaczy do zaliczenia periodontitis do czynników ryzyka mia d ycy têtnic oraz ostrych zespo³ów wieñcowych zgodnie z zapalno-infekcyjn¹ teori¹ etiopatogenezy tych chorób [35,36,38,]. Wyniki dotychczasowych badañ z tego zakresu s¹ interesuj¹ce, ale niejednoznaczne [23]. Wy ej wymienione tematy rzadko s¹ poruszane w polskim piœmiennictwie. Wczeœniejsze badania w³asne [8] wykaza³y z³y stan przyzêbia oraz znaczne periodontologiczne potrzeby lecznicze wœród chorych ze stabiln¹ chorob¹ wieñcow¹ oraz po zawale miêœnia sercowego. Wysoka œmiertelnoœæ Polaków, zwi¹zana z chorobami uk³adu sercowo-naczyniowego i wysoka zapa- 374 Przegl¹d Lekarski 09 / 66 / 7 M. Bochniak i wsp.

3 dalnoœæ na choroby przyzêbia w naszym spo³eczeñstwie, które mog¹ byæ Ÿród³em zaka enia w odniesieniu do uk³adu sercowo-naczyniowego, wskazuje na potrzebê zg³êbiania prawdopodobnych zale noœci, z myœl¹ o podejmowaniu niezbêdnych dzia- ³añ zapobiegawczych. Jednym z kierunków s³u ¹cych poszerzeniu wiedzy z tego zakresu s¹ badania bakteriologiczne. Cel pracy Celem pracy by³a ocena stanu klinicznego przyzêbia oraz jakoœciowe i iloœciowe badania flory bakteryjnej kieszonki przyzêbnej u osób z rozpoznan¹ chorob¹ wieñcow¹ oraz po zawale miêœnia sercowego. Tabela I Zestawienie wyników badañ klinicznych w badanych grupach chorych. List of clinical evaluation results in examinated groups. Parametr 1 2 Liczba badanych P³eæ Wiek Aproksymalny wskaÿnik p³ytki (API) (%) WskaŸnik krwawienia z kieszonki (SBI) (%) G³êbokoœæ kieszonki przyzêbnej (PD) (mm) Poziom klinicznej utraty przyczepu ³¹cznotkankowego (CAL) (mm) Materia³ i metody Materia³ badawczy stanowi³o 40 osób hospitalizowanych w I Klinice Chorób Serca Instytutu Kardiologii AMG. Badanych podzielono na dwie grupy. Grupê I stanowi³o chorych po przebytym zawale miêœnia sercowego, w tym 7 kobiet i 13 mê czyzn o œredniej wieku 59,3 lat. II obejmowa³a osób z wieloletnim udokumentowanym przebiegiem choroby wieñcowej, bez ostrych incydentów, w tym 7 kobiet i 13 mê czyzn ze œredni¹ wieku 63,4 lat. Grupê kontroln¹ stanowi³o osób bez chorób uk³adu kr¹ enia, odpowiadaj¹cych wiekowo grupom badanym ( wieku 59,6 lat), które zg³osi³y siê do leczenia choroby przyzêbia w Katedrze i Zak³adzie Periodontologii i Chorób B³ony Œluzowej jamy Ustnej AMG. Kryterium w³¹czenia do grup badanych oraz grupy kontrolnej by³o rozpoznanie przewlek³ego zapalenia przyzêbia (periodontitis chronica) z obecnoœci¹ min. 1 kieszonki patologicznej o g³êbokoœci przekraczaj¹cej 5 mm w ka dym kwadrancie uzêbienia. Kryteriami wy³¹czaj¹cymi by³y: a) ogólnoustrojowa antybiotykoterapia w okresie 3 miesiêcy przed badaniem, b) leczenie periodontologiczne i profesjonalne zabiegi higienizacyjne wykonywane w okresie 6 miesiêcy przed badaniem, c) u ywanie przez chorych p³ukanek antybakteryjnych do codziennej higieny jamy ustnej w okresie 14 dni przed badaniem [48]. Badanie kliniczne przyzêbia obejmowa³o parametry zalecane przez WHO: a) poziom higieny oceniano za pomoc¹ aproksymalnego wskaÿnika p³ytki bakteryjnej Aproximal Plaque Index (API), okreœlaj¹cego odsetek przestrzeni miêdzyzêbowych z p³ytk¹ bakteryjn¹, wg Lange i wsp. [31]; b) przy ocenie stanu zapalnego dzi¹se³ pos³ugiwano siê zmodyfikowanym wskaÿnikiem krwawienia z kieszonki dzi¹s³owej Sulcus Bleeding Index (SBI), wg Mühlemanna i Sona [39], okreœlaj¹cym odsetek miejsc krwawi¹cych; c) zaawansowanie destrukcji struktur przyzêbia oceniano wykonuj¹c pomiary g³êbokoœci kieszonek przyzêbnych w mm (Probing depth - PD) i poziomu klinicznej utraty przyczepu ³¹cznotkankowego w mm (Clinical attachment loss - CAL ) przy u yciu go periodontometru HuFriedy z podzia³k¹ wg Williamsa [2]. Pomiary by³y wykonywane przez jedn¹ osobê. Wszystkie dane z badania podmiotowego i przedmiotowego notowano w indywidualnych kartach pacjenta. Badania bakteriologiczne Materia³ do badañ pobierano od ka dego pacjenta z 4 kieszonek przyzêbnych najg³êbszych (powy ej 5mm) w poszczególnych kwadrantach uzêbienia z zachowaniem zasad aseptyki, z u yciem sterylnych s¹czków papierowych, po usuniêciu p³ytki naddzi¹s³owej przy pomocy sterylnego tamponu zwil onego fizjologicznym roztworem NaCl i osuszeniu. Pobrany materia³ umieszczano w ja³owym pojemniku zawieraj¹cym p³yn transportowy przygotowany metod¹ PRAS i w czasie 1 godziny dostarczano do laboratorium. Z uprzednio ujednoliconego materia³u wykonywano preparat bezpoœredni barwiony metod¹ Grama oraz posiewy na ró ne pod³o- a agarowe, odpowiednie dla poszczególnych grup drobnoustrojów beztlenowych, mikroaerofilnych i wzglêdnie beztlenowych. W celu analizy iloœciowej drobnoustrojów, wykonywano seryjne rozcieñczenia prób, które posiewno na odpowiednie niewybiórcze pod³o a wzrostowe. Hodowlê prowadzono z zachowaniem ogólnie przyjêtych warunków i czasów, odpowiednich dla poszczególnych rodzajów drobnoustrojów [25]. Szczegó³owe warunki hodowli. a) Hodowle bakterii beztlenowych: Materia³y posiewano na: - agar dla beztlenowców z dodatkiem 5% odw³óknionej krwi baraniej, zawieraj¹cy menadion i heminê; - pod³o e wybiórcze tryptonowo-sojowe zawieraj¹ce kanamycynê i wankomycynê; - pod³o e wybiórcze tryptonowo-sojowe zawieraj¹ce wankomycynê i neomycynê; - Fusobacterium medium (Difco) [,25]. Pod³o a z posiewami inkubowano w anaerostatach wype³nionych mieszanin¹: 10%CO 2, 10% H 2 i 80% N 2, w obecnoœci katalizatora palladowego i wskaÿnika warunków beztlenowych w temp C. Po 10 dniowej inkubacji oceniano morfologiê wyhodowanych kolonii, zdolnoœæ ich do naturalnej fluorescencji w promieniach UV, oznaczano cechy biochemiczne, przy u yciu testów API A (biomerieux) i zdolnoœæ do wytwarzania z glukozy kwasów t³uszczowych od C1 do C6 oraz kwasu bursztynowego, mlekowego i fumarowego, metod¹ chromatografii gazowej. Wyizolowane szczepy bakterii beztlenowych identyfikowano zgodnie ze schematami przedstawionymi w Anaerobe Laboratory Manual, Virginia Polytechnic [], Bergey's Manual [21] z uwzglêdnieniem ostatnich zmian taksonomicznych [3,4]. b) Hodowle bakterii mikroaerofilnych: Materia³y posiewno na agar Columbia i Brucella, oba z dodatkiem 5% odw³óknionej krwi baraniej. Hodowlê prowadzono w anaerostatach zawieraj¹cych CampyPak (BBL) przez 4-5 dni w temp C. Identyfikacjê wyhodowanych drobnoustrojów prowadzono na podstawie morfologii kolonii i odpowiednich cech biochemicznych przy zastosowaniu testów API, zgodnie z obowi¹zuj¹cymi zasadami [,21]. c) Hodowle paciorkowców: Materia³y posiewano na agar Mitis-Salivarius i agar wzbogacony z dodatkiem 5% odw³óknionej krwi baraniej. Inkubacjê prowadzono w anaerostatach zawieraj¹cych 5% CO 2 i 95% N 2, w temp. 370 C przez 48 godzin i przez 2 kolejne doby w temp. pokojowej. Identyfikacjê 3 - kontrolna p mê czyÿni , 0 kobiety chi-kwadrat 59, 3 63, 4 59, 6 0,1347 6,57 7,72 6,66 77,35 69,95 74,35 0, ,46 34,76 30,59 72, 8 64, 9 62, 0, ,70 32,99 40,38 4,15 3,98 3,99 0,6137 1,03 0,71 0,52 5,24 5,08 4,88 0,7689 1,64 1,12 1,06 wyhodowanych bakterii prowadzono na podstawie morfologii kolonii i cech biochemicznych w oparciu o testy API, wed³ug obowi¹zuj¹cych zasad [3,4,21]. Do analizy jakoœciowej i iloœciowej bakterii u poszczególnych osób wybrano nastêpuj¹ce gatunki i rodzaje bakterii wyhodowane z pobranego materia³u, stanowi¹ce wg œwiatowego piœmiennictwa najwiêksze potencjalne zagro enie dla uk³adu kr¹ enia: a) beztlenowe: Porphyromonas gingivalis, intermedia, nigrescens, Tannerella forsythiensis, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp. b) mikroaerofilne: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Campylobacter spp., Capnocytophaga spp. c) tlenowe i wzglêdnie beztlenowe: Streptococcus spp., Streptococcus sanguis. Analiza statystyczna Dla statystycznej oceny istotnoœci ró nic miedzy grupami w zakresie struktury danych klinicznych oraz wystêpowania poszczególnych gatunków bakterii zastosowano nieparametryczne statystyki chi-kwadrat. Przy porównaniu grup pod wzglêdem iloœci poszczególnych bakterii zastosowano nieparametryczny odpowiednik analizy wariancji (nieparametryczna ANOVA) w postaci testu Kruskala-Wallisa, po zbadaniu normalnoœci rozk³adu testem Shapiro-Wilka. Obliczenia statystyczne wykonano z u yciem programu Statistica-StatSoft, Inc. (05), version 7.1. Przyjêto poziom istotnoœci p<0,05. Wyniki Wyniki badañ klinicznych zestawiono w tabeli I. Wynika z niej, e poziom higieny jamy ustnej mierzony wskaÿnikiem API by³ zbli ony we wszystkich grupach; jego wartoœci œrednie mieœci³y siê w granicach 69,95-77,35%, co oznacza higienê niezadowalaj¹c¹. Najwy sz¹ œredni¹ wartoœæ wskaÿnika API odnotowano w grupie 1 (77,35%). Stan zapalny dzi¹se³, oceniany wskaÿnikiem SBI, by³ wysoki w grupie 2 i 3 i wynosi³ odpowiednio 64,9 % i 62, %, ale najwy szy by³ równie w grupie 1 (72,8%). Stan przyzêbia we wszystkich grupach odpowiada³ obrazowi uogólnionego zaawansowanego zapalenia przyzêbia o charakterze przewlek³ym. Œrednie wartoœci parametrów okreœla- Przegl¹d Lekarski 09 / 66 / 7 375

4 Tabela II Czêstoœæ izolowania wybranych gatunków bakterii z kieszonek przyzêbnych pacjentów z badanych grup (odsetek osób). The isolation's frequency of chosen bacteria species from periodontal pockets of patients from examinated groups. (percentage of persons). bakterii beztlenowe Grampa³eczki Gram + ziarniaki Baktrerie mikroaerofilne tlenowe i wzglêdnie beztlenowe G atunek rupa 1 (%) j¹cych zaawansowanie destrukcji przyzêbia PD i CAL by³y zbli one we wszystkich grupach, jednak e najwy sze tak e w grupie 1. Œrednia g³êbokoœæ kieszonek w tej grupie wynosi³a 4,15 mm a utrata przyczepu ³¹cznotkankowego 5,24 mm. Analiza statystyczna wykaza³a brak istotnych ró - nic pomiêdzy grupami w odniesieniu do badanych parametrów klinicznych. U wszystkich osób z grup 1 i 2 wyizolowano szczepy bakterii beztlenowych z kieszonek przyzêbnych, natomiast w grupie kontrolnej u 2 osób nie stwierdzono tych bakterii. Czêstoœæ izolowania poszczególnych gatunków drobnoustrojów przedstawiono w tabeli II. Wynika z niej, e w badanych grupach chorych spoœród Gram-ujemnych pa³eczek beztlenowych najczêœciej izolowano gatunki Porphyromonas gingivalis (P.g.) i Fusobacterium nucleatum (F.n.). Gatunek P.g. dominowa³ w grupie chorych po zawale serca (60 % badanych osób). Nieco mniejsz¹ czêstotliwoœæ jego wystêpowania 50% stwierdzono w grupie 2 i 3. Natomiast F.n. by³ dominuj¹cym gatunkiem w grupie 3 kontrolnej (70% pacjentów), ale wystêpowa³ te u znacznego odsetka chorych z grupy 1 (55%) i 2 (%). W grupie chorych po zawale serca czêœciej ni w pozosta³ych grupach stwierdzano gatunek Tannerella forsythiensis (%), w grupie 2 i 3 wystêpowa³ u 30% osób. Gatunek intermedia (P.i.) najczêœciej izolowano z materia³u pobranego od pacjentów grupy 2 (50%), w grupie 1 i 3 drobnoustrój ten wystêpowa³ odpowiednio u 35% i % badanych. z rodzaju Peptostreptococcus wykrywano stosunkowo rzadko w grupach badanych (15% i 5%), nieznacznie czêœciej u osób z grupy kontrolnej (%). Ró nice w czêstoœci izolowania poszczególnych gatunków beztlenowców we wszystkich badanych grupach nie wykazywa³y istotnoœci statystycznej. Spoœród bakterii mikroaerofilnych w grupie 1 dominowa³ gatunek Eikenella corrodens (50% osób), z du ¹ czêstotliwoœci¹ wystêpuj¹cy te w obu pozosta³ych grupach (u % badanych). Rzadziej stwierdzano obecnoœæ pa³eczek z rodzaju Campylobacter, a tylko pojedyncze próby zawiera³y bakterie z rodzaju Capnocytophaga. Znaczne ró nice miêdzy grupami wyst¹pi³y w czêstoœci hodowli Actinomyces actinomycetemcomitans (A.a.), jednego z najwa niejszych patogenów przyzêbia; w grupie 2 i 3 czêstoœæ izolacji tych bakterii wynosi³a 10% i 15%, natomiast w grupie 1 by³a znacznie wy sza i dotyczy³a 40% badanych. Ró nica wobec grup 2 i 3 by³a istotna statystycznie. Czêstotliwoœæ izolowania bakterii z rodzaju Streptococcus by³a wysoka we wszystkich badanych grupach chorych i oscylowa³a pomiêdzy 90-95%. Interesuj¹ce s¹ natomiast ró nice w czêstoœci wystêpowania gatunku Streptococcus sanguis, którego obecnoœæ stwierdzano najczêœciej u chorych po zawale serca (90% badanych ), podczas gdy w pozosta³ych grupach szczepy z tego gatunku wystêpowa³y u 55% i 60% badanych. Analiza statystyczna wykaza³a istotnoœæ tych ró nic. Liczby kolonii bakterii w kieszonkach przyzêbnych zestawiono w tabeli III. Wynika z niej, e nie odnotowano istotnych statystycznie iloœciowych ró nic pomiêdzy grupami. Ogólna liczba bakterii by³a najwy sza w grupie kontrolnej, a wiêc u pacjentów zg³aszaj¹cych siê do leczenia choroby przyzêbia, podobnie jak liczba bakterii mikroaerofilnych. Natomiast liczba najgroÿniejszych dla uk³adu sercowo-naczyniowego bakterii beztlenowych by³a najwiêksza w grupie 1 (3,00x107). Zwracaj¹ tak e uwagê na wysokie liczby kolonii bakterii z gatunku Streptococcus sanguis we wszystkich badanych grupach. G 2 (%) kontrolna (%) P (chi-kwadrat) Porphyromonas gingivalis ,76502 intermedia ,61925 nigrescens ,662 Fusobacterium nucleatum ,26954 Tannerella forsythiensis ,51719 Peptostreptococcus spp ,32371 Eikenella corrodens 50 0,93523 Campylobacter spp ,73162 Capnocytophaga spp ,0000 Actinobacillus actinomycetemcomitans ,04764 Streptococcus sanguis ,02387 Streptococcus spp ,76502 Tabela III Wyniki badañ iloœciowych kolonii bakterii wyizolowanych z kieszonek przyzêbnych w badanych grupach - œrednie liczby kolonii. The results of quantitative evaluations of bacteria colonies isolated from periodontal pockets in examinated groups - average number of colonies. Gatunek / rodzaj bakterii 1 2 kontrolna P Porphyromonas gingivalis 1,81*10 7,22*10 1,28*10 0, intermedia 6,44*10 1,38*10 3,46*10 0,7856 nigrescens 2,42*10 2,12*10 1,63*10 0, Fusobacterium nucleatum 2,21*10 3,61*10 1,02*10 0, Tannerella forsythiensis 1,91*10 3,50*10 3,50*10 0, Peptostreptococcus spp. 6,83*10 1,00*10 3,78*10 0,7279 beztlenowe ogó³em 3,00*10 1,90*10 2,61*10 0, Eikenella corrodens 1,73*10 5,92*10 7,40*10 0, Campylobacter spp. 3,32*10 1,67*10 1,10*10 0, Capnocytophaga spp. 1,00*10 5,00*10 7,00*10 0,3679 Actinobacillus actinomycetemcomitans ,03*10 5,25*10 6,77*10 0, mikroaerofilne ogó³em 2,96*10 3,22*10 4,92*10 0, Streptococcus sanguis 6,86*10 1,01*10 1,32*10 0,8351 Paciorkowce ogó³em (Streptococcus spp.) 1,24*10 1,92*10 2,43*10 0,5632 ogó³em 4,41*10 4,04*10 5,41*10 0,1482 Dyskusja We wszystkich badanych grupach stwierdzano obecnoœæ gatunków bakterii beztlenowych i mikroaerofilnych, charakterystycznych dla zaawansowanego klinicznie zapalenia przyzêbia. Drobnoustroje te mog¹ stanowiæ potencjalne Ÿród³o zaka enia dla uk³adu sercowo-naczyniowego. Mechanizmy odpowiedzialne za negatywne oddzia- ³ywanie aktywnych przyzêbnych ognisk zaka enia na œciany naczyñ krwionoœnych nie zosta³y jeszcze dok³adnie poznane i stanowi¹ wci¹ aktualny temat badawczy. Spoœród kilku hipotez, które siê wzajemnie uzupe³niaj¹, mo na wy³oniæ dwie zasadnicze Przegl¹d Lekarski 09 / 66 / 7 M. Bochniak i wsp.

5 Rycina 1 Ogólna istota rozwoju zapalenia przyzêbia, wg Sadlak-Nowickiej i wsp. [44]. General idea of development of periodontitis, according to Sadlak-Nowicka et al. pierwsza bazuje na potencjalnym wp³ywie cytokin i mediatorów zapalenia na œcianê naczyñ krwionoœnych, druga zak³ada bezpoœredni wp³yw bakterii i ich toksyn na œciany naczyñ podczas bakteriemii [5,29]. Ze wzglêdu na du ¹ powierzchniê dobrze ukrwionego przyzêbia przejœciowa bakteriemia jest zjawiskiem powszechnym; mo e wystêpowaæ nawet w toku fizjologicznych czynnoœci narz¹du ucia, podczas zabiegów higienicznych jamy ustnej, jak te w wyniku niektórych zabiegów leczniczych, np. skalingu i ekstrakcji zêbów. Przedostawaniu siê bakterii ze zmienionego chorobowo przyzêbia do krwiobiegu sprzyja uszkodzony w trakcie procesu zapalnego nab³onek wewnêtrzny kieszonki przyzêbnej. Najwiêcej udokumentowanych przypadków negatywnego wp³ywu bakteriemii dotyczy infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Najczêstszym czynnikiem etiologicznym endocarditis s¹ Gram-dodatnie ziarniaki, a w szczególnoœci Streptococcus sanguis, który nale y do najczêœciej izolowanych bakterii z p³ytki nazêbno-dzi¹s³owej (dentogingival plaque) i kieszonek przyzêbnych. Istotn¹ rolê odgrywaj¹ tak e beztlenowe bakterie Gram-ujemne. Szczególnie du e ryzyko zaka enia drobnoustrojami jamy ustnej wystêpuje wœród pacjentów z chorobami zastawek oraz z wszczepion¹ sztuczn¹ b¹dÿ biologiczn¹ zastawk¹ serca. Sanacja jamy ustnej w tej grupie chorych ju od dawna by³a i jest nadal uwa ana za niezbêdn¹, a wszelkie zabiegi stomatologiczne powinny byæ wykonywane w os³onie antybiotykowej. Wytyczne American Heart Association w odniesieniu do tego zagadnienia, opublikowane przez Dajaniego i wsp. w 1997 roku, przyjête zosta³y jako standard ogólnoœwiatowy [12]. Dowodów przemawiaj¹cych za hipotez¹ bezpoœredniego wp³ywu bakterii z kieszonki przyzêbnej na procesy zapalne w œcianie naczyñ krwionoœnych, sprzyjaj¹ce aterogenezie i mog¹ce doprowadziæ do destabilizacji blaszek mia d ycowych [38], dostarczy³y badania metod¹ PCR wykazuj¹ce obecnoœæ w blaszkach mia d ycowych materia³u genetycznego takich drobnoustrojów, jak Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, Streptococcus sanguis, Porphyromonas gingivalis, intermedia i Actinobacillus actinomycetemcomitans. Znajdujemy wœród nich mikroorganizmy, dla których typowym ekosystemem jest jama ustna, a w szczególnoœci kieszonki przyzêbne [11,18,48]. te wystêpowa³y u znacznego odsetka chorych w naszym materiale. Haraszthy i Zambon w badaniach 50 próbek blaszek mia d ycowych metod¹ PCR, pobranych podczas zabiegu chirurgicznego na naczyniach szyjnych, stwierdzili obecnoœæ materia³u genetycznego przynajmniej jednego z patogenów przyzêbia w 44% badanych próbek. Najczêœciej wykrywano Tannerella forsythiensis (T. f.) (30% próbek) oraz Porphyromonas gingivalis (26%); 18% próbek wykaza³o obecnoœæ bakteryjnego 16S rdna Actinobacillus actinomycetemcomitans, a 14% intermedia [18]. Fiehn i wsp. [17] z u yciem podobnej metodologii zbadali 79 próbek blaszek mia d ycowych têtnic szyjnych oraz udowych. W 100% przypadków potwierdzili obecnoœæ 16S rdna intermedia, zaœ DNA innych bakterii wykrywali sporadycznie. Wszystkie próbki poddawano inkubacji w ró nych warunkach. ywych bakterii nie stwierdzono, wszystkie posiewy by³y ujemne. Naukowcy japoñscy [30] analizowali materia³ pobrany ze œcian 33 têtniaków aorty brzusznej, które rozwijaj¹ siê g³ównie na tle mia d ycy. W 86% próbek stwierdzili obecnoœæ sk³adowych genomu siedmiu gatunków mikroorganizmów charakterystycznych dla periodontitis chronica. S¹ jednak doniesienia [10], które nie potwierdzi³y faktu obecnoœci bakteryjnego DNA w próbkach blaszek mia d ycowych têtnic szyjnych. Zaremba i wsp. [48], autorzy jedynej polskiej publikacji na ten temat, stwierdzili obecnoœæ bakterii zaliczanych do patogenów przyzêbia, w blaszce mia d ycowej naczyñ wieñcowych u 9 spoœród 15 badanych osób z chorob¹ wieñcow¹. Próbki pobierano w trakcie wszczepiania pomostów aortalno-wieñcowych, a badania prowadzono metod¹ hybrydyzacji DNA. Analizowano wystêpowanie 8 g³ównych gatunków bakteryjnych najczêœciej stwierdzano obecnoœæ DNA P. g. i T. f. W kieszonkach przyzêbnych w tej grupie pacjentów najczêœciej wystêpowa³y szczepy T. f. i F. n. (80% pacjentów). P. g. wyizolowano z 53% prób, natomiast A.a. stwierdzono u 26% badanych osób. Nie stwierdzono jednak istotnej korelacji pomiêdzy liczb¹ bakterii w kieszonkach przyzêbnych a iloœci¹ potwierdzeñ ich materia³u genetycznego w blaszkach mia d ycowych [48]. W opublikowanych pracach najwiêcej danych wskazuje na negatywny wp³yw Porphyromonas gingivalis na przebieg CHNS [28,29]. W naszym materiale szczepy z gatunku P.g. dominowa³y w kieszonkach przyzêbnych w grupie chorych po zawale serca stwierdzono ich obecnoœæ a u 60% badanych osób. W piœmiennictwie spotykamy doniesienia o wzajemnej promocji wzrostu pomiêdzy P. g. a T. f. [47]. Czêstoœæ izolowania T. f. w materiale w³asnym tak e by³a najwy sza w grupie 1 stwierdzono obecnoœæ tego gatunku u % osób. Z³o one mechanizmy patogennego dzia³ania P.g. nie s¹ ca³kowicie poznane. Badania na modelu zwierzêcym wykaza³y, e nawracaj¹ca bakteriemia z obecnoœci¹ P. g. prowadzi³a do uszkodzeñ œciany wewnêtrznej aorty i tt. wieñcowych u œwiñ pozostaj¹cych na diecie normalnej, zaœ u tych zwierz¹t, które otrzymywa³y dietê hipercholesterolow¹, zauwa ono znaczn¹ progresjê zmian mia d ycowych w/w têtnic [9]. W badaniach w skaningowym mikroskopie elektronowym Dorn i wsp. oraz Deshpande i wsp. wykazali zdolnoœæ P.g. do inwazji komórek nab³onka, w tym œródb³onka naczyñ miêdzy innymi serca, aorty i têtnic wieñcowych. Sugerowano te, e podobne w³aœciwoœci wykazuje czêœæ szczepów P.i., A.a., a tak e Eikenella corrodens [13,15]. Badania Katza i wsp. dowodz¹ mo liwoœci bakteryjnej degradacji po³¹czeñ miêdzykomórkowych w nab³onku na drodze hydrolizy protein (E-kadheryn) przez enzymy proteolityczne wydzielane przez P.g, czyli tzw. gingipainy [27]. Dorn i wsp. wykryli w blaszkach mia d ycowych komórki zainfekowane P.g. i A.a. Poniewa zdolnoœæ inwazji komórek niefagocytuj¹cych jest cech¹ ywych bakterii, co potwierdzi³y wczeœniejsze badania in vitro tych autorów, uznali oni wyniki swoich badañ za dowód potwierdzaj¹cy dzia³anie ywych mikroorganizmów w procesie formowania oraz destabilizacji blaszki mia d ycowej [15]. Zdolnoœæ inwazji komórek nab³onkowych przez P.g. zwi¹- Przegl¹d Lekarski 09 / 66 / 7 377

6 zana jest z aktywnoœci¹ fimbrii bakteryjnych i warunkowana przez proteolityczne dzia³anie enzymów [1]. W badaniach doœwiadczalnych in vitro oraz na zwierzêtach wykazano tak e zdolnoœæ P.g. do stymulowania akumulacji lipidów w œcianie naczyñ, g³ównie wskutek wp³ywu na formowanie komórek piankowatych przez makrofagi [26,37]. Wielu autorów przypisuje tak e istotn¹ rolê patogenn¹ w odniesieniu do uk³adu sercowo-naczyniowego gatunkowi Actinobacillus actinomycetemcomitans. W naszym materiale czêstoœæ izolacji A.a. by³a najwy - sza w grupie chorych po zawale 3-4 krotnie przewy sza³a wyniki uzyskane w pozosta³ych grupach. Ró nica ta wykazywa³a statystyczn¹ istotnoœæ. Jest to zbie ne z innymi doniesieniami. Dogan i wsp. [14] badali sk³ad flory kieszonek przyzêbnych u chorych po zawale serca oraz u osób kardiologicznie zdrowych i stwierdzili, e ogólna liczba bakterii w materiale chorych by³a wy sza. Zas³uguje na uwagê, e gatunek Actinobacillus actinomycetemcomitans izolowano a 11 razy czêœciej u chorych po zawale serca. Innych istotnych ró nic jakoœciowych w sk³adzie gatunkowym nie wykazano. Pussinen i wsp. wykazali, e osoczowy poziom przeciwcia³ klasy IgG przeciwko P.g. i A.a. by³ skorelowany z ryzykiem CHNS, z ilorazem szans 1,5, po uwzglêdnieniu wp³ywu wieku oraz innych powszechnie uznanych czynników ryzyka [43]. Inna analiza prospektywna Pussinena i wsp., bazuj¹ca na badaniach grupy 1023 osób z programu Kuopio Ischemic Heart Disease Study, dowodzi zale noœci pomiêdzy stê eniami IgA i IgG wobec A.a. a gruboœci¹ œciany wewnêtrznej têtnic szyjnych. Wspó³czynnik ryzyka wzglêdnego CHNS u osób z podwy szonymi poziomami immunoglobulin klasy IgA dla A.a. wynosi³ 2,0 [42]. Innym prawdopodobnym mechanizmem zwiêkszaj¹cym ryzyko zawa³u serca u chorych z zapaleniem przyzêbia i przyzêbnymi ogniskami zaka enia mo e byæ wydzielana przez niektóre szczepy Streptococcus sanguis proteina zwi¹zana z agregacj¹ p³ytek krwi (plateled aggregation-associated protein PAAP). Proteina ta posiada w swym ³añcuchu sekwencjê aminokwasów podobn¹ do sekwencji aktywuj¹cej trombocyty, wystêpuj¹cej w cz¹steczkach kolagenu. Badania in vitro oraz in vivo na królikach wykaza³y mo liwoœæ indukowania przez tê proteinê silnej agregacji p³ytek i powstawania zakrzepów w ma³ych têtnicach [19]. Wyniki naszych badañ s¹ zbie ne z za³o eniami tej hipotezy, poniewa wykaza³y obecnoœæ szczepów tego drobnoustroju u osób po zawale serca w 90% przypadków. Ró nice w czêstoœci izolacji tego gatunku wykazywa³y statystyczn¹ istotnoœæ. Wg Herzberga i wsp. P.g. mo e wydzielaæ podobn¹ proteinê [19]. Publikacja Sharmy i wsp. potwierdza prokoagulacyjne zdolnoœci P.g. w badaniach in vitro, ale postuluje inny mechanizm. Autorzy nie potwierdzili obecnoœci kolagenopodobnych protein, natomiast jako potencjalny czynnik proagregacyjny wymieniaj¹ pêcherzyki obecne w zewnêtrznej czêœci œciany komórkowej bakterii [46]. W naszych badaniach bakterie tego gatunku wystêpowa³y licznie i mog³y mieæ znaczenie w/ w mechanizmach patogenetycznych. Analizuj¹c bezpoœredni i poœredni wp³yw ró nych mikroorganizmów na proces zapalny w œcianie naczyñ wieñcowych, wysuniêto hipotezê tzw. ca³kowitego obci¹ enia infekcyjnego. Jej za³o eniem jest postulat dominuj¹cej roli skojarzonego wp³ywu multiinfekcji na wzrost ryzyka CHNS w porównaniu z efektem infekcji pojedynczymi gatunkami. Espinola-Klein i wsp. wykazali na próbie 504 pacjentów dodatni¹ korelacjê pomiêdzy gruboœci¹ œciany i czêstoœci¹ wystêpowania zwê eñ têtnic wieñcowych a wzrostem poziomów immunoglobulin wobec wielu patogenów bakteryjnych i wirusowych [16]. Honda i wsp. w badaniach eksperymentalnych zastosowali stymulacjê jednej grupy komórek œródb³onka naczyñ wieñcowych zestawem cytokin IL-1 i TNF-a a drugiej grupy zestawem antygenów P. g. (LPS, bia³ka szoku termicznego HSP 60, bia³ka œciany komórkowej). Zaobserwowano w obu przypadkach porównywaln¹ dysfunkcjê komórek œródb³onka, charakteryzuj¹c¹ siê zaburzeniami ekspresji moleku³ adhezyjnych. Autorzy wysunêli wniosek, e aterogenezie mo e sprzyjaæ raczej ogólnoustrojowy efekt zapalny, zale ny od ca³oœciowego obci¹ enia infekcyjnego, ani eli efekt zale ny od negatywnego wp³ywu pojedynczych gatunków mikroorganizmów [22]. Zagadnienia te s¹ interesuj¹ce i wymagaj¹ dalszych badañ. Wnioski 1. W obu badanych grupach chorych: po ZS i z CHNS oraz w grupie kontrolnej parametry kliniczne (API, SBI, PD, CAL) nie ró ni³y siê istotnie, a ich wartoœci wskazywa³y na niezadowalaj¹c¹ higienê jamy ustnej i zaawansowany stan zapalny przyzêbia. 2. Nie wykazano istotnych statystycznie ró nic iloœciowych flory kieszonek przyzêbnych w badanych grupach 3. Z materia³u kieszonek przyzêbnych osób po ZS znacz¹co czêœciej izolowano szczepy bakterii z gatunków Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.) oraz Streptococcus sanguis (S.s.), ze statystyczn¹ istotnoœci¹ dla A.a. i S.s. 4. Wydaje siê niezbêdne objêcie chorych z CHNS, w szczególnoœci po ZS, regularn¹ opiek¹ periodontologiczn¹, w celu diagnozy i terapii chorób przyzêbia oraz podejmowania dzia³añ profilaktycznych/leczniczych, a tym samym zredukowania potencjalnego zagro enia dla uk³adu sercowo-naczyniowego ze strony flory bakteryjnej przyzêbia. Piœmiennictwo 1. Amano A., Nakagawa I., Okahashi N., Hamada N.: Variations of Porphyromonas gingivalis fimbriae in relation to microbial pathogenesis. J. Perioodntol. Res. 04, 39, Banach J., Dembowska E., Górska R. i wsp., Jañczuk Z. (red.): Praktyczna periodontologia kliniczna. Wyd. Kwintesencja, Warszawa, Balows A., Hausler W.J., Herrinann K.L. et al.: Manual of Clinical Microbiology. 5th ed. Am. Soc. Microbiol. Washington, Baron E.J., Finegold S.M.: Bailey and Scotts Diagnostic Microbiology. 8th ed. Mosby Co., St. Louis, Beck J.D., Garcia R., Heiss G. et al.: Periodontal disease and cardiovascular disease. J. Periodontol. 1996, 67, Beck J.D., Offenbacher S.: Systemic effects of periodontitis: epidemiology of periodontal disease and cardiovascular disease. J. Periodontol. 05, 76, Beck J.D., Slade G., Offenbacher S.: Oral disease, cardiovascular disease and systemic inflammation. Periodontology 00 00, 23, Bochniak M., Sadlak-Nowicka J.: Stan przyzêbia i uzêbienia pacjentów z chorob¹ niedokrwienn¹ serca. Przegl. Lek. 04, 61, 9, Brodala N., Merricks E.P., Bellinger D.A. et al.: Porphyromonas gingivalis bacteriemia induces coronary and aortic atherosclerosis in normocholesterolemic and hypercholesterolemic pigs. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 05, 25, Cairo F., Gaeta C., Dorgio W. et al.: Periodontal pathogens in atheromatous plaques. A controlled clinical and laboratory trial. J. Periodontol. Res. 04, 39, Chiu B.: Multiple infections in carotid atherosclerotic plaques. Am. Heart. J. 1999, 138, Dajani A.: Prevention of bacterial endocarditis : recommendations by the American Heart Association. J. Am. Dent. Ass. 1997, 128, Desphande R.G., Khan M.B., Genco C.A.: Invasion of aortic and heart endothelial cells by Porphyromonas gingivalis. Infect. Immun. 1998, 66, Dogan B., Buduneli E., Emingil G. et al.: Characteristics of periodontal microflora in acute myocardial infarction. J. Periodontol. 05, 76, Dorn B.R., Dunn W.A. Jr, Progulske-Fox A.: Invasion of human coronary artery cells by periodontal pathogens. Infect. Immun. 1999, 67, Espinola-Klein C., Rupprecht H.J., Blankenberg S. et al.: Impact of infectious burden on progression of carotid atherosclerosis. Stroke 02, 33, Fiehn N.E., Larsen T., Christiansen N. et al.: Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels. J. Periodontol. 05, 76, Haraszthy V.I., Zambon J.J., Trevisan M. et al.: Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J. Periodontol. 00, 71, Herzberg M.C., Meyer M.W.: Effects of oral flora on platelets: possible consequences in cardiovascular disease. J. Periodontol. 1996, 67, Holdeman L.V., Cato E.P., Moore W.E.C.: Anaerobe Laboratory Manual. 4th ed. V.P.I. Blaksburg, Virginia, Holt J.G.: Bergey's Manual of Determinative Bacteriology. M.D.. Williams and Wilkins ed., Baltimore, Honda T., Oda T., Yoshie H., Yamazaki K.: Effects of Porphyromonas gingivalis and proinflammatory cytokines on human coronary artery endothelial cells. Oral. Microbiol. Immunol. 05,, Hujoel P.P., Drangsholt M., Spiekerman C. et al.: Periodontal disease and coronary heart disease risk. JAMA 00, 284, Janket S.J., Baird A.E., Chuang S.K. et al.: Metaanalysis of periodontal disease and risk of coronary heart disease and stroke. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiolo. Endod. 03, 95, Ka³owski M., Kêdzia A.: Nieprzetrwalnikuj¹ce bakterie beztlenowe. [W:] Diagnostyka mikrobiologiczna w medycynie (W. Kêdzia red.) Wyd. 3 PZWL, Warszawa, Katz J., Chaushu G., Sharabi Y.: On the association between hypercholesterolemia, cardiovascular disease and severe periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 01, 28, Katz J., Yang Q.B., Zhang P. et al.: Hydrolysis of epithelial junctional proteins by Porphyromonas gingivalis gingipains. Infect. Immun. 02, 70, Kuramitsu H.K., Kang I.C., Qi M.: Interactions of Porphyromonas gingivalis with host cells: implications for cardiovascular diseases. J. Periodontol. 03, 74, Kuramitsu H.K., Qi M., Kang I.C. et al.: Role of periodontal bacteria in cardiovascular diseases. Ann. Periodontol. 01, 6, Kurihara N., Inoue Y., Iwai T. et al.: Detection and localization of periodontopathic bacteria in abdominal aortic aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 04, 28, Lange D.E., Plagmann H.Ch., Eenboom A., Promesberger A.: Klinische Bewertungsverfahren 378 Przegl¹d Lekarski 09 / 66 / 7 M. Bochniak i wsp.

7 zur Objektivierung der Mundhygiene. Dtsch. Zahnarztl. Z. 1977, 32, Lösche W.J.: Anaerobic periodontal infections as risk factors for medical diseases. Curr. Infect. Dis. Rep. 1999, 1, Matilla K.J.: Dental infections as a risk factor for acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 1993, 14, Matilla K.J., Nieminen M.S., Valtonen V.V. et al.: Association between dental health and acute myocardial infarction. Br. Med. J. 1989, 298, Meier C.R., Derby L.E., Jick S.S. et al.: Antibiotics and risk of subsequent first-time acute myocardial infarction. JAMA 1999, 281, Meyer D.H., Fives-Taylor P.M.: Oral pathogens: from dental plaque to cardiac disease. Curr. Opp. Microbiol. 1998, 1, Miyakawa H., Honma K., Qi M. et al.: Interaction of Porphyromonas gingivalis with low-density lipoproteins: implications for a role for periodontitis in atherosclerosis. J. Periodontol. Res. 04, 39, Moga M., Wysocki H.: Aktualne koncepcje rozwoju blaszki mia d ycowej. Forum Kardiologów 04, 9, Muhlemann H.R., Son S.: Gingival sulcus bleeding - a leading symptom in initial gingivitis. Helv. Odont. Acta 1971, 15, Offenbacher S., Beck J.D.: A perspective on the potential cardioprotective benefits of periodontal therapy. Am. Heart J. 05, 149, Pallasch T.J., Wahl M.J.: Focal infection: new age or ancient history? Endodontics Topics 03, 4, Pussinen P.J., Jousilahti P., Alfthan G. et al.: Antibodies to periodontal pathogens are associated with coronary heart disease. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 03, 23, Pussinen P.J., Nyyssonen K., Alfthan G. et al.: Serum antibody levels to Actionobacillus actinomycetemcomitans predict the risk for coronary heart disease. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 05, 25, Sadlak-Nowicka J., Kêdzia A.: Drobnoustroje plaque i kieszonek dzi¹s³owych a zapalenie przyzêbia - dane z piœmiennictwa i badania w³asne. Gd. Stomat. 1992, 1, 29.. Scannapieco F.A.: Position paper: Periodontal disease as a potential risk factor for systemic diseases. J. Periodontol. 1998, 69, Sharma A., Novak E.K., Sojar H.T. et al.: Porphyromonas gingivalis platelet aggregation activity: outer membrane vesicles are potent activators of murine platelets. Oral. Microbiol. Immunol. 00, 15, Yoneda M., Yoshikane T., Motooka N. et al.: Stimulation of growth of Porphyromonas gingivalis by cell extracts from Tanerella forsythia. J. Periodontol. Res. 05, 40, Zaremba M., Górska R., Suwalski P.: Ocena wystêpowania bakterii zwi¹zanych z chorob¹ przyzêbia w blaszce mia d ycowej naczyñ wieñcowych. Czas. Stomat. 05, 5, 293. Przegl¹d Lekarski 09 / 66 / 7 379