Tomografia komputerowa

Transkrypt

1 lek. wet. Mateusz Hebel Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski we Wrocławiu, Pracownia Diagnostyki Obrazowej Tomografia komputerowa w diagnostyce zespoleń wrotno-czczych u psów Computed tomography of the portosystemic shunts in dogs Streszczenie Zespolenia wrotno-czcze (ang. portosystemic shunts, PSS) są nieprawidłowymi połączeniami pomiędzy żyłą wrotną lub jej odgałęzieniami a dużymi naczyniami krążenia systemowego, najczęściej pomiędzy żyłą główną doogonową lub żyłą nieparzystą. W wyniku istnienia takiej nieprawidłowej anastomozy krew płynąca w układzie wrotnym trafia bezpośrednio do krążenia systemowego z pominięciem wątroby. Tomografia komputerowa z kontrastem pozwala na precyzyjne określenie miejsca oraz charakteru występowania takiego połączenia. Słowa kluczowe pies, zespolenie wrotno-czcze, tomografia komputerowa Abstract Portosystemic shunts (PSS) are abnormal anastomoses among hepatic portal vein (or her collateral vessels) and large systemic vessels (commonly vena cava caudalis or azygos vein). As a result, blood from the portal system omits liver and directly enters systemic circulation. Computed tomography with dye allows for precise determining localization and character of such anastomosis. Keywords dog, portosystemic shunt, computed tomography Żyła wrotna jest dla wątroby naczyniem czynnościowym, w odróżnieniu od tętnicy wątrobowej, która pełni funkcję naczynia odżywczego. Około 2/3 krwi dostarczanej do wątroby jest właśnie drogą żyły wrotnej, która zbiera krew z obszaru jelit, żołądka, śledziony i trzustki. W wyniku zaburzeń rozwojowych żył żółtkowych, które w okresie płodowym łączą żyłę wrotną z żyłą główną doogonową, może dojść do powstania wrodzonych zespoleń wrotno-czczych. Choroba najczęściej spotykana jest u psów ras małych i miniaturowych, takich jak: shih- -tzu, pudel, maltańczyk, yorkshire terrier. Predysponowanymi rasami kotów do występowania PSS są koty brytyjskie, perskie oraz himalajskie. Obecność nieprawidłowego naczynia, poprzez które krew z obszaru przewodu pokarmowego trafia bezpośrednio do krążenia systemowego, zwanego krążeniem wrotno-czczym lub wrotno-obocznym, skutkuje rozwojem encefalopatii wątrobowej, podwyższonym poziomem kwasów żółciowych, hipoglikemią oraz wieloma innymi zaburzeniami metabolicznymi (2, 5, 6, 7, 9). Dla właściwego rozpoznania nieprawidłowości naczyniowych układu żyły wrotnej warto przypomnieć anatomię prawidłową. Żyła wrotna jest naczyniem stosunkowo krótkim, o szerokim świetle. Według danych literaturowych jej prawidłowa średnica u psów zdrowych wynosi 5-10 mm, pozostając w zależności od wielkości psa. Opracowano wskaźniki określające stosunek średnicy żyły wrotnej (PV, ang. portal vein) do średnicy żyły głównej doogonowej (CVC, ang. caudal caval vein). U zwierząt z obecnym zespoleniem wrotno-czczym zewnątrzwątrobowym PV/CVC < 0,65, natomiast PV/CVC > 0,8 wskazuje na znikome prawdopodobieństwo występowania PSS. Naczynia żylne, które tworzą żyłę wrotną, to: żyła krezkowa doogonowa, żyła krezkowa doczaszkowa, żyła żołądkowo-dwunastnicza oraz żyła śledzionowa. Najbardziej doogonowa, żyła krezkowa doogonowa, powstaje w wyniku połączenia żyły odbytniczej doczaszkowej i żyły okrężniczej lewej. Przebiega w kierunku doczaszkowym w krezce jelita, łącząc się z żyłą krezkową doczaszkową. Żyła krezkowa doczaszkowa stanowi największy z dopływów żyły wrotnej, prowadzący krew z jelit cienkich, jelita ślepego i okrężnicy. Żyła żołądkowo-dwunastnicza powstaje z połączenia żyły trzustkowo-dwunastniczej doczaszkowej, żołądkowo-sieciowej prawej i żołądkowej prawej. Najdłuższym naczyniem, które uchodzi do żyły wrotnej w okolicy jej wnęki, jest żyła śledzionowa. Na nią natomiast składają się: żyła żołądkowo-sieciowa lewa, żyły żołądkowe krótkie oraz żyła żołądkowa lewa. Wszystkie opisane składowe żyły wrotnej posiadają w miejscach ich ujść silne zastawki żylne. Żyła wrotna we wrotach wątroby dzieli się na dwie gałęzie, prawą oraz lewą, a te ulegają dalszym podziałom segmentowym i subsegmentowym aż do poziomu naczyń kapilarnych (1, 2, 3, 7, 8). W rozpoznaniu zespoleń wrotno- -czczych diagnostyka obrazowa odgrywa kluczową rolę, ponieważ pozwala na wykazanie obecności nieprawidłowego naczynia, jak również dokładną ocenę całego układu naczyniowego jamy brzusznej. Ze względu na małą inwazyjność badania oraz dokładność anatomiczną, techniką zapewniającą najbardziej wiarygodne wyniki w diagnostyce PSS jest angiografia tomografii komputerowej. Wadą badania jest konieczność znieczulenia pacjenta, co w przypadku zwierząt z objawami encefalopatii wątrobowej może być ryzykowne i wymaga wyrównania ich ogólnego stanu klinicznego. W przypadku psów i kotów możliwe jest przeprowadzenie ba- 74

2 DIAGNOSTYKA/RTG ryc. archiwum autora 1 dania nawet przy wykorzystaniu tomografów jednorzędowych. Środek kontrastowy podaje się dożylnie, optymalnie do żyły odpromieniowej. Ma to swoje uzasadnienie w uniknięciu nieadekwatnego w czasie zakontrastowania żyły głównej doogonowej w przypadku podawania kontrastu do żył obwodowych na kończynach miednicznych. W badaniach naczyniowych preferuje się środki kontrastowe o wysokim stężeniu jodu, nawet do 400 mg jodu w 1 ml. Takie stężenie jodu gwarantuje silne zakontrastowanie naczyń, wiąże się jednak z nieco wyższym ryzykiem działania uszkadzającego nerki. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby nie wykonywać tych badań u zwierząt odwodnionych oraz zapewnić dobrą diurezę po badaniu. Tomografia komputerowa (TK), w odróżnieniu od badania USG Doppler, pozwala na dokładne, topograficzne określenie 2 Ryc. 1. Tomogramy prawidłowych naczyń jamy brzusznej. A rekonstrukcja w płaszczyźnie grzbietowej, B rekonstrukcja w płaszczyźnie strzałkowej, C rekonstrukcja trójwymiarowa 3D objętościowa. Strzałki zielone aorta brzuszna, strzałki niebieskie żyła główna doogonowa, strzałki fioletowe żyła wrotna (w okolicy wnęki wątroby widoczny jest jej podział na dwie gałęzie, prawą i lewą); Ryc. 2. Tomogramy, rekonstrukcje 3D zespolenia wrotno-czczego u psa rasy maltańczyk w wieku 4 miesięcy. A widok od przodu, B widok od strony dobrzusznej. Od pnia żyły wrotnej, w okolicy odźwiernika na poziomie ujścia do niej żyły dwunastniczo-trzustkowej doczaszkowej (zielona strzałka), odchodzi nieprawidłowe naczynie (żółta strzałka), które przebiega wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka, kieruje się grzbietowo i uchodzi do żyły głównej doogonowej po jej lewej stronie. Naczynie to to nieprawidłowa żyła żołądkowa lewa tworząca zespolenie wrotno-czcze r e k l a m a 75

3 3 4 5 Ryc. 3. Tomogram, rekonstrukcja 3D zespolenia wrotno-czczego u psa rasy yorkshire terrier w wieku 5 miesięcy, widok od strony dobrzusznej. Na wysokości bieguna doczaszkowego nerki prawej nieprawidłowa żyła żołądkowa lewa zakręca na stronę prawą i przed wnęką wątroby uchodzi bezpośrednio do żyły głównej doczaszkowej (zielona strzałka); Ryc. 4. Tomogram, przekrój osiowy na poziomie zespolenia wrotno- -czczego u psa rasy maltańczyk w wieku 14 miesięcy. Nieprawidłowo wykształcona żyła dwunastniczo- -trzustkowa, która nie łączy się z pniem żyły wrotnej. Przebiega poniżej niego na stronę lewą, gdzie wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka kieruje się w kierunku doogonowo-dogrzbietowym, na poziomie bieguna doczaszkowego nerki lewej skręca na prawo i uchodzi do żyły głównej doogonowej. Wątroba u tego psa jest wielkości prawidłowej, a samo zespolenie jest naczyniem o relatywnie małej średnicy. Strzałki czerwone zespolenie wrotno-czcze, strzałka niebieska pień żyły wrotnej; Ryc. 5. Tomogram, rekonstrukcja 3D zespolenia wrotno-czczego u psa rasy jack russel terrier w wieku 8 miesięcy, widok od strony bocznej lewej. Żyła krezkowa na wysokości bieguna doczaszkowego nerki prawej uchodzi od strony dobrzusznej do żyły głównej doogonowej (żółta strzałka), jednocześnie kończąc swój bieg w tym miejscu. Dalszy odcinek żyły krezkowej jako składowej żyły wrotnej nie istnieje; Ryc. 6. Tomogramy, rekonstrukcje 3D zespolenia wrotno-czczego u psa rasy jamnik w wieku 2 lat. A widok od przodu, B widok od strony dobrzusznej. Nieprawidłowo wykształcona żyła żołądkowa lewa, która kieruje się grzbietowo wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka, a następnie w okolicy wpustu zagina się dobrzusznie i kieruje się na stronę prawą. Przebiega po grzbietowej powierzchni płata lewego wątroby, uchodzi bezpośrednio do żyły głównej doogonowej przed jej rozworem przeponowym. Naczynie oznaczono żółtą strzałką 6 76

4 DIAGNOSTYKA/RTG lokalizacji patologicznego naczynia, jak również może być źródłem dalszych analiz, w tym tworzenia rekonstrukcji trójwymiarowych. W przypadku badań USG obecność gazów w przewodzie pokarmowym może stanowić poważne utrudnienie w ocenie układu wrotnego, natomiast nie stanowi to żadnej przeszkody do jego oceny w badaniu TK. Dodatkowym atutem badania TK jest możliwość wykrycia potencjalnie jeszcze innych wad naczyniowych oraz ewentualność konsultacji w innym ośrodku, bez konieczności powtarzania badania, a jedynie analizy obrazów uzyskanych wcześniej (1, 2, 3, 4, 7). Klasyfikacja zespoleń wrotno-czczych jest procesem podlegającym ciągłej ewolucji, ze względu na odkrywane przy pomocy nowoczesnych technik różne warianty tych połączeń. W oparciu o kryterium połączeń systemów naczyniowych można je podzielić na zespolenia: wrotno-czcze, wrotno-nieparzyste, wrotno-wewnątrzpiersiowe oraz wrotno- -przełykowe. W odniesieniu do samej wątroby zespolenia można podzielić na wewnątrzwątrobowe oraz zewnątrzwątrobowe. Zespolenia wewnątrzwątrobowe natomiast dzieli się na zespolenia działu prawego, lewego i środkowego. W zależności od liczby naczyń łączących podział obejmuje zespolenia pojedyncze oraz złożone. Występują również zespolenia niepełne, w których część krwi układu wrotnego trafia przez hipotroficzne naczynia do wątroby, oraz zespolenia pełne, gdzie całość krwi układu wrotnego omija wątrobę i trafia do krążenia systemowego. Wady układu wrotnego w postaci omawianych zespoleń wrotno-czczych stanowią relatywnie częstą przyczynę konsultacji lekarsko-weterynaryjnych, szczególnie wśród predysponowanych ras psów. Najczęściej diagnozowane są wrodzone, pojedyncze zespolenia zewnątrzwątrobowe (1, 2, 3, 6, 7, 9, 10). W angiografii tomografii komputerowej poza bezpośrednim uwidocznieniem nieprawidłowego naczynia łączącego układ wrotny i żylne krążenie systemowe, uwidacznia się również zmiany ogólne. Należą do nich: mikrohepatia, powiększenie nerek, obecność kamieni nerkowych i/lub moczowych, kacheksja. Występuje również charakterystyczny obrzęk, w postaci strefy hipodensji, otaczający tętnice wątrobowe oraz żyły wrotne na terenie wątroby. U niektórych pacjentów na skutek spaczonego apetytu występować mogą ciała obce w żołądku. Sama żyła wrotna w kierunku dosercowym od zespolenia ma mniejszą średnicę, natomiast żyła główna doogonowa od miejsca występowania zespolenia ulega poszerzeniu. Obrazem charakterystycznym dla zespolenia wrotno-czczego jest silne zakontrastowanie żyły głównej doogonowej w kierunku dosercowym od miejsca występowania połączenia z układem wrotnym. Natomiast w kierunku doogonowym żyła ta nie pozostaje zakontrastowana, ponieważ czas wzmocnienia pokontrastowego układu wrotnego jest krótszy niż układu żylnego. Dlatego też ważne jest podawanie środka kontrastowego do żył obwodowych kończyn piersiowych. W przeciwnym razie żyła główna doogonowa uległaby zakontrastowaniu wstępującemu środkiem podanym do żyły np. odpiszczelowej bocznej, a to utrudniłoby zlokalizowanie miejsca występowania zespolenia z układem wrotnym. Prawidłowo wykonane technicznie badanie pozwala na dal- r e k l a m a

5 7 szą obróbkę obrazów tomograficznych, w tym rekonstrukcji 3D, co z kolei warunkuje prawidłowe rozpoznanie i zaplanowanie leczenia chirurgicznego. W niniejszej publikacji przedstawiono na rycinach różne warianty zespoleń wrotno-czczych, głównie w oparciu o rekonstrukcje trójwymiarowe. Rekonstrukcje te stanowią przydatne narzędzie pomocnicze w przygotowaniu zabiegów operacyjnych zamknięcia zespolenia, jak również dają sposobność przystępniejszego wyjaśnienia natury problemu właścicielowi. q 8 Ryc. 7. Tomogramy, rekonstrukcje 3D zespolenia wrotno-czczego u psa rasy sznaucer miniatura w wieku 8 miesięcy. A widok od przodu, B widok od strony bocznej lewej. Żyła główna doogonowa doczaszkowo od ujścia żył nerkowych kieruje się dogrzbietowo wzdłuż przyśrodkowej krawędzi nerki prawej jako wyraźnie poszerzone naczynie. Na wysokości Th13 przechodzi w żyłę nieparzystą prawą, gdzie dalej przez przeponę kieruje się do przedsionka prawego jako poszerzona żyła nieparzysta prawa. Na odcinku od ujścia żył nerkowych do zlewiska żył wątrobowych żyła główna doogonowa nie występuje odcinkowa aplazja. Powstaje dopiero jako niewielkie naczynie ze zlewiska żył wątrobowych. Pień żyły wrotnej widoczny dobrze do wysokości odźwiernika i trzonu trzustki, gdzie na ich wysokości zakręca na stronę lewą i kieruje się kaudo-dorsalnie wzdłuż krzywizny większej żołądka, jako naczynie, które uchodzi do żyły głównej dooognowej w miejscu, w którym przechodzi ona w żyłę nieparzystą prawą. Żółta strzałka żyła główna doogonowa, zielona strzałka żyła nieparzysta, czerwona strzałka zespolenie wrotno-czcze/nieparzyste; Ryc. 8. Tomogram, przekrój osiowy na poziomie zespolenia wrotno-czczego u psa rasy shih-tzu w wieku 2 lata i 9 miesięcy. Nieprawidłowo wykształcona żyła żołądkowa lewa, która od okolicy wnęki wątroby zmierza w kierunku doogonowo-dogrzbietowym, uchodząc do żyły głównej doogonowej na wysokości bieguna doczaszkowego nerki prawej (czerwona strzałka) Piśmiennictwo 1. Zwingenberger A.L. i wsp.: Helical computed tomographic angiography of canine portosystemic shunts, Veterinary Radiology & Ultrasound, 46.1 (2005): Nelson N.C., Nelson L.L.: Anatomy of extrahepatic portosystemic shunts in dogs as determined by computed tomography, Vet Radiol Ultrasound, 52.5 (2011): Zwingenberger A.L., Schwarz T., Dual-phase C.T.: Angiography of the Normal Canine Portal and Hepatic Vasculature, Vet Radiol Ultrasound, 45.2 (2004): Parry A.T. and White R.N.: Comparison of computed tomographic angiography and intraoperative mesenteric portovenography for extrahepatic portosystemic shunts. J Small Anim Pract, 2016, Gómez-Ochoa P., Llabres-Diaz F., Ruiz, S., Corda, A., Prieto, S., Sosa, I., Gregori, T., Gascón, M., Couto G.C.: Use of transsplenic injection of agitated saline and heparinized blood for the ultrasonographic diagnosis of macroscopic portosystemic shunts in dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2011, 52: De Rycke L.M., Kromhout K.J., van Bree H.J., Bosmans T., Gielen I.M.: Computed Tomography Atlas of the Normal Cranial Canine Abdominal Vasculature Enhanced by Dual-phase Angiography. Anat. Histol. Embryol., 2014, 43: Santilli R.A., Gerboni G.: Diagnostic imaging of congenital porto-systemic shunts in dogs and cats: a review. Vet J, 2003; 166: Lamb C.R., Forster-van Hijfte M.A., White R.N., et al.: Ultrasonographic diagnosis of congenital portosystemic shunt in 14 cats. J Small Anim Pract, 1996; 37: Tivers M, Lipscomb V.: Congenital portosystemic shunts in cats: investigation, diagnosis and stabilisation. J Feline Med Surg, 2011; 13: Fischetti A.J., Kovak J.: Imaging diagnosis: Azygous continuation of the caudal vena cava with and without portocaval shunting. Vet Radiol Ultrasound, 2008; 49: lek. wet. Mateusz Hebel, Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski Wrocław, ul. Krzywoustego 105A 78