Diagnostyka ultrasonograficzna chorób trzustki u psów i kotów cz. II* 1

Transkrypt

1 1 TECHNIKA BADANIA Ułożenie pacjenta do badania pozostaje sprawą dość indywidualną. Ważne jest, by lekarz prowadzący miał nieskrępowany dostęp do interesującej go okolicy trzustki i by sposób pracy był jak najbardziej ergonomiczny. W większości przypadków w związku z faktem, że jama brzuszna jest trójwymiarową strukturą konieczne stają się częste zmiany ułożenia pacjenta w celu dokładnej lokalizacji zmian chorobowych i szczegółowego zobrazowania wszystkich narządów w wielu przekrojach, tak by mieć pewność, że żadnej ze zmian nie przeoczono. Częściowo takie postępowanie ma również uzasadnienie dlatego, że obracając ciało pacjenta, jesteśmy w stanie spowodować przemieszczenie lub ewakuację z żołądka i jelit gazu, który przeszkadza w wykonywaniu badania. Reasumując żadne z ułożeń (grzbietowe, mostkowe lub boczne prawo-lewe lub lewo-prawe) nie jest w jakiś szczególny sposób zalecane. Bardzo dobrym sposobem na ułatwienie sobie pracy, a także na uzyskanie lepszego dostępu do interesującego nas obszaru jamy brzusznej może okazać się zastosowanie stołu z wyciętymi otworami w blacie, podobnie jak ma to miejsce podczas badania ECHO u pacjentów z problemami natury kardiologicznej. Mniejsze manipulacje podczas badania to również znacznie mniejszy stres dla pacjenta. Kolejną sprawą, która w bezpośredni sposób wpływa na jakość badania, jest oczywiście usunięcie sierści z okolicy odpowiadającej anatomicznej lokalizacji trzustki. Dodatkowo zalecane jest usunięcie włosów z okolicy XI i XII przestrzeni międzyżebrowej, zarówno po stronie prawej, jak i lewej, co znakomicie poprawia jakość obrazów uzyskiwanych w płaszczyźnie poprzecznej w sytuacji, gdy w pętlach jelitowych występuje znaczna ilość gazu. Fot. 8. Prawidłowa trzustka psa. Fot. 9. Prawidłowa trzustka człowieka.

2 2 Fot. 10. Prawidłowa trzustka człowieka. Fot. 11. Prawidłowa trzustka człowieka. Fot. 12. Prawidłowa trzustka człowieka. Fot. 13. Prawidłowy, ultrasonograficzny obraz dwunastnicy oraz wzajemne stosunki anatomiczne. Kolejną bardzo ważną kwestią pozostaje wybór odpowiedniej częstotliwości głowicy. Do badania trzustki u psów zalecana jest głowica o częstotliwości 5 MHz lub 7,5 MHz, ale większe psy mogą wymagać głowic o częstotliwości 3 MHz. Koty z łatwością można zbadać przy użyciu głowic o częstotliwości od 7,5 MHz do 10 MHz, co znacząco poprawia rozdzielczość, a przez to jakość obrazu. U kotów, ze względu na niewielkie rozmiary samej jamy brzusznej, dość często zdarza się, że część zstępująca dwunastnicy i prawy płat trzustki są słabo widoczne w polu bliskim badania. Ma to związek ze sposobem ogniskowania wiązki przez aparat USG. Aby zapobiec tym problemom, zaleca się użycie nakładki dystansującej.

3 3 Na sposób badania, jego technikę, a przez to na jego jakość może mieć wpływ użycie substancji, które zostają podane pacjentowi w trakcie lub tuż przed badaniem. W medycynie człowieka opisywano np. podawanie wody lub roztworu fizjologicznego do żołądka celem stworzenia lepszego okna akustycznego okolicy trzustki. Podobne próby podejmowano w praktyce lekarsko-weterynaryjnej podczas rozpoznawania chorób trzustki i żołądka, jednakże nie weszły one do codziennej praktyki ze względu na ryzyko indukcji wymiotów, pobudzenia trzustki do wydzielania dodatkowej porcji enzymów, szczególnie przy podejrzeniu obecności zmian o charakterze zapalnym. Zabiegi te prowadziły również do gromadzenia się znacznej ilości gazu w żołądku. U ludzi badano także wpływ leków zmniejszających perystaltykę czy zwiększających napięcie powierzchniowe treści pokarmowej. Nie udowodniono jednak w jednoznaczny sposób poprawy widoczności trzustki, zarówno tej prawidłowej, niezmienionej, jak i zmienionej chorobowo, a więc i zasadności stosowania takich praktyk. Podobne badania prowadzone u psów także wskazują na brak pozytywnego wpływu takich leków na uwidocznienie prawidłowej lub chorobowo zmienionej trzustki, jednakże wielu praktykujących lekarzy medycyny i weterynarii uważa je za skuteczne i ordynuje swoim pacjentom przed planowanym badaniem. Zabiegiem, który nie jest powszechnie wykonywany w praktyce klinicznej, choć jest opisywany w literaturze, i który z tego powodu można potraktować bardziej jako czysto akademickie rozważania niż wskazówkę praktyczną, jest podanie płynu do jamy otrzewnowej [11]. W razie konieczności do jamy brzusznej doogonowo i prawostronnie od pępka można przez cewnik podać polipropylenowy podgrzany roztwór fizjologiczny lub roztwór Ringera z mleczanem (około 60 ml/kg) [11]. Należy pamiętać o adekwatnym doborze podawanego płynu, biorąc pod uwagę ewentualne, występujące u pacjenta zaburzenia elektrolitowe. Trzeba również mieć na względzie bezwzględne przeciwwskazanie do prowadzenia takiego zabiegu u pacjentów z chorobami upośledzającymi regulację objętości płynów pozakomórkowych. Podobnemu zabiegowi nie można poddać zwierząt z zaawansowaną marskością wątroby, zastoinową niewydolnością serca, niewydolnością nerek ze skąpomoczem i ciężką hipoalbuminemią [11]. Podawany przy tym zabiegu płyn działa jak środek kontrastowy, obrysowując brzegi prawidłowej bądź zmienionej chorobowo trzustki i w ten oto sposób ułatwiając jej wizualizację. Przed wykonaniem USG trzeba także ustalić listę diagnoz różnicowych oraz racjonalne określić, która z obrazowych technik da największe szanse na zebranie maksimum informacji i postawienie rozpoznania, oraz rozważnie przemyśleć kolejność wykonywania poszczególnych badań. Należy mieć na uwadze, że badanie USG powinno być wykonywane przed wszelkimi innymi procedurami diagnostycznymi, powodującymi znaczne połykanie i kumulację powietrza (jak ma to np. miejsce w przypadku badania endoskopowego), a także

4 4 przed badaniem kontrastowym przewodu pokarmowego z zastosowaniem zawiesiny siarczanu baru. Obie te substancje, powietrze i wszelki inny gaz, jak również baryt, cechuje wysoka, bo aż 99-proc. zdolność do odbijania fal dźwiękowych. Ostatnią, ale jedną z najważniejszych kwestii warunkujących wykonanie wartościowego badania USG pozostaje sposób jego prowadzenia przez lekarza oraz należyta obsługa aparatu USG, a także rozważne korzystanie z jego rozlicznych funkcji i możliwości. Ustawienie parametrów, takich jak natężenie emisji fal dźwiękowych (Power) i wzmocnienia powracających ech (Gain), w aparacie USG powinno być możliwie jak najmniejsze. Wszystko po to, by zmniejszyć ogólną zdolność okolicy do odbijania fal dźwiękowych i przez to wydatnie zwiększyć szanse na ultrasonograficzną ocenę miąższu trzustki [1, 2]. Zdolność do znacznego odbijania ultradźwięków w tej okolicy związana jest, o czym już wspominaliśmy, ze znaczną ilością tkanki tłuszczowej. Ustawianie powyższych parametrów na wysokim poziomie to główny grzech początkujących lekarzy zdarzający się podczas poszukiwań trzustki. Bardzo ważne jest też rozważne i umiejętne uciskanie jamy brzusznej głowicą, pozwalające na przemieszczenie gazu wypełniającego pętle jelitowe tak, aby usunąć go z drogi przebiegu wiązki ultradźwięków, tym samym ułatwiając badanie USG trzustki. PRZEBIEG BADANIA W medycynie człowieka, by ułatwić i wydatnie przyspieszyć odnalezienie trzustki podczas badania, jako główne punkty orientacyjne wykorzystuje się naczynia krwionośne leżące w bezpośredniej bliskości tego narządu. Naczynia te to stałe punkty odniesienia. Ich wygląd i położenie nie podlegają tak gwałtownym zmianom związanym chociażby z obecnym stanem wypełnienia przewodu pokarmowego. Wszystko to powoduje, że gdy raz nauczymy się je odnajdywać, później będziemy to robić niemal automatycznie. Ten niezwykle praktyczny sposób postępowania możliwy jest również do wykorzystania przez lekarzy weterynarii. Posiadając odpowiednie doświadczenie, będą oni mogli zlokalizować trzustkę jedynie na podstawie położenia odpowiednich naczyń [10, 28]. W trakcie poszukiwania tych naczyń należy pamiętać jedynie o pewnych odmiennościach anatomicznych między psami i kotami, np. u kotów należy pamiętać, że w prawym płacie trzustki częściej udaje się odnaleźć przewód trzustkowy niż żyłę trzustkowo-dwunastniczą. Innymi użytecznymi punktami odniesienia pozostają żyła wrotna czy żyła śledzionowa. Odmiennym sposobem jest poszukiwanie trzustki poprzez wykorzystanie poszczególnych odcinków dwunastnicy i żołądka jako punktów orientacyjnych. Bardzo dobrze przy tej okazji posiłkować się również znajomością wzajemnego położenia trzustki względem nerki lewej i prawej, a także trzustki i śledziony.

5 5 Aby zlokalizować prawy płat trzustki, badanie należy rozpocząć od przyłożenia głowicy na lewo od linii pośrodkowej i skierowania jej w stronę doczaszkowo-dogrzbietową, żeby znaleźć dno żołądka. Podczas przesuwania głowicy w prawo można uwidocznić jamę odźwiernika i sam odźwiernik. Przesuwając się dalej wzdłuż jego przebiegu, uda się też natrafić na dwunastnicę, która jest jednym z najbardziej użytecznych punktów ułatwiających odnalezienie prawego płata trzustki (fot. 13). Jeśli nasz pacjent nie jest należycie przygotowany, a w żołądku i początkowym odcinku jelita cienkiego znajduje się gaz, za punkt odniesienia może posłużyć nerka prawa. Prawy płat trzustki można bowiem odnaleźć bezpośrednio dobrzusznie w stosunku do nerki prawej. Płat lewy trzustki najczęściej jest trudniejszy do zlokalizowania, zwłaszcza w sytuacji gdy nie uległ powiększeniu. Najłatwiejszym sposobem na jego wizualizację jest przyłożenie głowicy od lewej, dobrzusznej strony powłok brzusznych, używając śledziony jako okna akustycznego, gdyż lewy płat trzustki zajmuje przestrzeń położoną dogrzbietowo i przyśrodkowo od śledziony oraz doogonowo do żyły śledzionowej. Przyglądając się tej okolicy z szerszej perspektywy, można powiedzieć, że lewy płat trzustki zajmuje trójkątną przestrzeń ograniczoną przez krzywiznę większą żołądka, lewą nerkę i śledzionę [2, 10]. U kotów bardzo przydatne w poszukiwaniu lewego płata narządu i jego trzonu pozostają żyła wrotna i śledzionowa [2, 10]. Jak już wielokrotnie wspominano, prawidłowa, niezmieniona chorobowo trzustka w badaniu USG zwierząt ma miąższ o echogeniczności bardzo podobnej do echogeniczności innych, sąsiednich narządów, zwłaszcza tkanki tłuszczowej zlokalizowanej w krezce jelit. Jej słaba widoczność może być również związana z obecnością znacznej ilości tkanki tłuszczowej, okrywającej samą trzustkę. Sytuacja ma się nieco lepiej w przypadku medycyny człowieka, gdzie trzustka jest większa, a echogeniczność miąższu, który jest znacznie hipoechogenny, niweluje wpływ obecności tkanki tłuszczowej i poprawia kontrast radiologiczny, a przez to jej ogólną widoczność. W związku z powyższym zarówno u zwierząt, jak i u ludzi trzustkę odnajdujemy najczęściej dzięki lokalizacji poszczególnych struktur ją otaczających. Prawidłowa trzustka może być niewidoczna, ale nowoczesne aparaty ultrasonograficzne znacznie ułatwiły jej lokalizację nawet u zwierząt, które nie wykazują klinicznych objawów chorobowych. Nadal jednak nie ma pewności, czy badanie z użyciem nowoczesnego aparatu USG daje obraz charakterystyczny dla trzustki zdrowej, czy też lepsza widoczność trzustki jest skutkiem jej wcześniejszej choroby. Podejrzewa się, iż to, że jest ona lepiej lub gorzej widoczna u zwierząt zdrowych, może mieć związek z różną ilością tkanki tłuszczowej okrywającej samą trzustkę. Jeśli udało nam się już uwidocznić trzustkę u pacjenta, który nie wykazuje objawów wskazujących na jej chorobę, to pojawia się ona jako cienka, hipoechogenna struktura znajdująca się dogrzbietowo lub dogrzbietowo bocznie od części zstępującej dwunastnicy,

6 6 dobrzusznie od żyły wrotnej i doogonowo w stosunku do żołądka [1, 2]. * Bezpośrednia kontynuacja artykułu Diagnostyka ultrasonograficzna chorób trzustki u psów i kotów cz. I., który ukazał się w Weterynaria, 9/2014. Autorzy: lek. wet. Krzysztof Podhorec, lek. wet. Marta Pacewicz Prywatne Centrum Kształcenia Zawodowego, Warszawa lek. wet. Natalia Grabda, lek. wet. Oliwier Teodorowski, lek. wet. Piotr Teodorowski Klinika Weterynaryjna Teodorowscy, Mikołów Zdjęcia: Z zasobów autorów Streszczenie: Możliwość zastosowania ultrasonografii jest znaczącym osiągnięciem w diagnostyce chorób trzustki u psów i kotów. Pozwala zobrazować powiększenie trzustki, obniżenie echogeniczności czy obecność jamistych zmian patologicznych, takich jak: ropnie, torbiele lub poszerzenie przewodu trzustkowego, a także pogrubienie ściany dwunastnicy, poszerzenie przewodów żółciowych oraz obecność płynu wolnego w jamie otrzewnowej. Jednocześnie badania wskazują, że prawidłowy wynik USG nie wyklucza choroby trzustki. W diagnostyce różnicowej lekarze weterynarii powinni brać pod uwagę możliwość występowania wielu nieprawidłowości, jak nowotwory i obrzęk trzustki, gdyż USG jest badaniem, które nie zawsze pozwala w sposób jednoznaczny określić, z czym mamy do czynienia. Słowa kluczowe: trzustka, diagnostyka, ultrasonografia, choroby, psy, koty. Piśmiennictwo: 1. Borgarelli M., Biller D.S., Goggin J.M. i wsp.: Part 1. Ultrasonographic Anatomy and Normal Findings. Part 2. Ultrasonographic Identification of Gastro and Gastrointestinal Disease. Ultrasonographic Examination of the Gastrointestinal Disease. Veterinaria, 1996, 10, Etue S.M., Penninck D.G., Labato M.A. i wsp.: Ultrasonography of the Normal Feline

7 7 Pancreas and Associated Anatomic Landmarks: A Prospective Study of 20 Cats. Veterinary Radiology and Ultrasound, 2001, 42, Lamb C.R.: Abdominal Ultrasonography in Small Animals: Examination of the Liver, Spleen and Pancreas. Journal of Small Animal Practice, 1990, 31, Murtaugh R.J., Herring D.S., Jacobs R.M. i wsp.: Pancreatic Ultrasonography in Dogs with Experimentally Induced Acute Pancreatitis. Veterinary Radiology, 1985, 26, Nyland T.G., Mattoon J.S., Herrgesell E.J. i wsp.: Pancreas. Small Animals Diagnostic Ultrasound, Philadelphia, 2002, W.B. Saunders Co., Steiner J.M., Williams D.A.: Feline Exocrine Pancreatic Disorders. Veterinary Clinics of North America, 1999, 29, Tidwell A.S., Penninck D.G.: Ultrasonography of Gastro-intestinal Foreign Bodies. 8. O Brien T.R.: Radiographic Diagnosis of Abdominal Disorders of the Dog and Cat. WB Saunders, 1978, Nyland T.G., Mulvany M.H., Strombeck D.R.: Ultrasonic features of experimentally induced, acute pancreatitis in the dog. Veterinary Radiology, 1983, 24, Spaulding K.A.: A review of sonographic identification of abdominal blood vessels and juxtavascular organs. Veterinary Radiology and Ultrasound, 1997, 38, Miles K.G., Lattimer J.C., Krause G.F. i wsp.: The use of intraperitoneal fluid as a simple technique for enhancing sonographic visualization of the canine pancreas. Veterinary Radiology, 1988, 29, Lamb C.R., Simpson K.W.: Ultrasonographic findings in cholecystokinin-induced pancreatitis in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound, 1995, 36, Rutgers C., Herring D.S., Orton E.C.: Pancreatic pseudocyst associated with acute panceatitis. Journal American Animal Hospitals Association, 1985, 21, Lamb C.R.: Dilatation of the pancreatic duct: An Ultrasonographic findings in acute pancreatitis. Journal Small Aniamal Practice, 1989, 30, Akol K.G., Washabau R.J., Saunders H.M., Hendrick M.J.: Acute pancreatitis in cats with

8 8 hepatic lipidosis. Journal Veterinary Internal Medicine, 1993, 7, Hines B.L., Salisbury S.K., Jakovljevic S., DeNicola D.B.: Pancreatic pseudocyst associated with chronic-active necrotizing pancreatitis in a cat. Journal American Animal Hospitals Association, 1996, 32, Van Enkevort B.A., O Brien R.T., Young K.M.: Pancreatic pseudocyst in 4 dogs and 2 cats: Ultrasonographic and clinicopathological findings. Journal Veterinary Internal Medicine, 1999, 13, Sarti D.A., King W.: The ultrasonic findings in inflammatory pancreatic disease. Semin Ultrasound, 1980, 1, Lee C.M., Chang-Chien C.S., Lim D.Y. i wsp.: Real-time ultrasonography of pancreatic pseudocyst: Comparison of infected and uninfected pseudocysts. Journal Clinical Ultrasound, 1988, 16, Sarti D.A.: Rapid development and spontaneous regression of pancreatic pseudocysts documented by ultrasound. Radiology, 1977, 125, Salisbury S.K., Lantz G.C., Nelson R.W., Kazacos E.A.: Pancreatic abscess in dogs: Six cases ( ). Journal American Veterianry Medicine Association, 1988, 193, Konde L.J., Lebel J.L., Park R.D., Wrigley R.H.: Sonographic application in the diagnosis of intra-abdominal abscess in the dog. Veterinary Radiology, 1986, 27, Lamb C.R., Simpson K.W., Boswood A., Matthewman L.A.: Ultrasonography of pancreatic neoplasia in the dog: Retrospective review of 16 cases. Veterinary Radiology, 1995, 137, Wright C.H., Maklad F., Rosenthal S.J.: Grey-scale ultrasononic characteristics of carcinoma of the pancreas. British Journal of Radiology, 1979, 52, Caywood D.D., Klausner J.S., O Leary T.P. i wsp.: Pancreatic insulin-secreting neoplasma: Clinical, diagnostic and prognostic features in 73 dogs. Journal of American Animal Hospitals Association, 1988, 24, Raghavendra B.N., Glickstein M.L.: Sonography of islet cell tumor of the pancreas: Raport of two cases. Journal of Clinical Ultrasound, 1981, 9,

9 9 27. Kuhn F.P., Gunther R., Ruckert K., Beyer J.: Ultrasonic demonstration of small pancreatic islet cell tumors. Journal of Clinical Ultrasound, 1982, 10, Galiber A.K., Reading C.C., Charboneau J.W. i wsp.: Localization of pancreatic insulinoma: Comparison of pre- and intraoperative US with CT and angiography. Radiology, 1988, 166, Promowane I Diagnostyka ultrasonograficzna chorób trzustki u psów i kotów cz. DRAMIŃSKI S. A. Laureat Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP XX Jubileuszowe Śląskie Warsztaty Diagnostyczne

10 10 IV Międzynarodowa Konferencja Radiologiczno-Chirurgiczna Wskazania i przeciwwskazania do wykonania badania metodą tomografii komputerowej