Prezentacje badań naukowych zrealizowanych przez lekarzy rodzinnych na konferencji specjalistów.

Transkrypt

1 Prezentacje badań naukowych zrealizowanych przez lekarzy rodzinnych na konferencji specjalistów. Opracował: Tomasik Tomasz, Jacek Jóźwiak, Witold Lukas Wstęp W dniach 7 i 8 listopada 2014 r w Warszawie odbył się IV Kongres Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego pt. Aktualne rekomendacje leczenia zaburzeń lipidowych. Kierownikiem naukowym był prof. dr hab. Maciej Banach. W Kongresie uczestniczyli lekarze różnych specjalności medycznych, głównie kardiolodzy, interniści, diabetolodzy, specjaliści chorób metabolicznych. Głównymi tematami omawianymi w czasie konferencji były: leczenie zaburzeń lipidowych w różnych grupach pacjentów (np. po udarze, u chorych dializowanych, po ostrych epizodach wieńcowych, w ciąży), wytyczne dotyczące terapii statynami, fibratami, kwasami omega-3, miejsce inhibitorów PCSK-9 w terapii, epidemiologia zaburzeń lipidowych w Polsce i innych krajach, hipercholesterolemia rodzinna. Fakt, który naszym zdaniem wymaga podkreślenia to zaproszenie lekarzy rodzinnych do zaprezentowania własnych badań naukowych dotyczących czynników ryzyka i leczenia zaburzeń lipidowych. Celem niniejszej informacji jest: (1) zaznajomienie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z najważniejszymi wynikami dwóch projektów badawczych, zrealizowany przez lekarzy rodzinnych, (2) podkreślenie faktu konieczności rozwoju medycyny rodzinnej nie tylko na polu klinicznym- codziennej praktyki, ale także w obszarze naukowym, (3) zachęcenie do prowadzenia działalności badawczej oraz rozwoju naukowego. W trakcie omawianego Kongresu Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce zorganizowano sesję, na której wygłoszono 3 prezentacje. Pierwsza z nich przygotowana przez dr hab. med. T. Tomasika przedstawiała podejście lekarzy rodzinnych do czynników ryzyka i dyslipidemii w krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Druga prezentacja dotyczyła rozpowszechnienia i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce. Została ona przygotowana przez dr med. Jacka Jóźwiaka. Ostatnie wystąpienie autorstwa prof. dr hab. med. Witolda Lukasa i dr med. Jacka Jóźwiaka omawiało modele relacji lekarz-pacjent w kontekście leczenia dyslipidemii. Poniżej przedstawiamy najważniejsze informacje z niniejszych prezentacji.

2 1. Podejście lekarzy rodzinnych do czynników ryzyka i leczenia dyslipidemi w 9 krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Na przełomie 2007/2008 r przeprowadzono nieeksperymentalne, przekrojowe badanie ankietowe lekarzy POZ w 9 krajach Europy środkowo-wschodniej. Badanie objęło losową próbę 3000 lekarzy POZ z 9 krajów (Bułgaria, Czechy, Estonia, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja, Słowenia oraz Węgry). Wykazano, że lekarze POZ deklarują akceptację obowiązków w zakresie opieki nad pacjentami z ryzykiem i chorobami układu krążenia. Duże podobieństwo między krajami oraz powszechna akceptacja obowiązków dotyczy w szczególności pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Sytuację taką należy uznać za korzystną z uwagi na trendy epidemiologiczne. W odniesieniu do cukrzycy i dyslipidemii istnieją większe różnice pomiędzy krajami. Lekarze POZ wykazują pozytywne nastawienie do kompleksowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. W zdecydowanej większości krajów wykorzystywany jest model SCORE. Lekarze deklarują także łatwy dostęp do podstawowych badań dodatkowych (laboratoryjnych i obrazowych) przydatnych w ocenie ryzyka i monitorowaniu chorób układu krążenia. Deklarowane stosowanie statyn można uznać za zadowalające, mimo że pomiędzy poszczególnymi krajami występują istotne różnice. Atorvastatyna i simvastatyna są najczęściej zalecanymi lekami w prewencji chorób układu krążenia. Nowsze leki, nie posiadające odpowiedników generycznych, są stosowane znacznie rzadziej. Zdecydowana większość lekarzy uczestnicząca w badaniu raportowała długotrwałą, trwającą do końca życia pacjenta terapię statynami. Stosowanie fibratów oraz terapii złożonej (fibraty i statyny), przez dużą część lekarzy POZ odbiega od zaleceń zawartych w międzynarodowych i krajowych wytycznych. Szczegółowe wyniki badania przedstawione są w trzech pracach oryginalnych 1,2,3. 2. Rozpowszechnienie dyslipidemii i leczenie zaburzeń lipidowych wśród lekarzy POZ w Polsce. Wyniki badania LIPIDOGRAM 5 LAT. W latach przeprowadzono ogólnopolskie, kohortowe, prospektywne badanie rozpowszechnienia i ewaluacji klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz chorób kardio-metabolicznych wśród pacjentów lekarzy POZ. Badanie LIPIDOGRAM 5 LAT zostało przeprowadzone przez 675 lekarzy-badaczy w 444 miastach i miejscowościach w Polsce. W 2004 roku do badania włączono 1842 losowo wybranych, aktywnych pacjentów POZ. Obserwację 5-letnią ukończyło 1190 pacjentów. W podsumowaniu wniosków płynących z badania należy uwzględnić: 1. W świetle wyników badania LIPIDOGRAM 5 LAT, mężczyźni rzadziej niż kobiety korzystają z porad lekarzy POZ, przez co wykrywalność i rzeczywiste rozpowszechnienie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego może być u nich znacznie niedoszacowane.

3 2. Analiza wyników badań dowodzi, iż mimo nagłaśniania problemu zaburzeń masy ciała i wdrażania stosownych programów profilaktycznych, w perspektywie czasu następuje wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości (otyłości brzusznej) w populacji dorosłych Polaków. 3. Wyniki badania LIPIDOGRAM 5 LAT dowodzą, iż dotychczasowe strategie eliminowania palenia papierosów, jako modyfikowalnego czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego, przynoszą wymierną redukcję liczby palaczy w Polsce. Wzrost chorobowości w zakresie nadciśnienia tętniczego (NT), cukrzycy i choroby niedokrwiennej serca (CHNS) należy wiązać ze starzeniem się badanej kohorty w trakcie trwania obserwacji. Niemniej na wzrost częstości rozpowszechnienia tych chorób, znaczny wpływ może mieć zaobserwowany wzrost odsetka osób z nieprawidłową masą ciała. Wzrost chorobowości w zakresie NT, cukrzycy oraz CHNS może przyczyniać się do częstszego korzystania przez pacjentów ze świadczeń zdrowotnych, zaś w wymiarze ekonometrycznym zwiększać finansowe koszty bieżącego funkcjonowania POZ w ramach opieki nad osobami z tymi chorobami. 4. W świetle wyników badania LIPIDOGRAM 5 LAT, dyslipidemia nadal pozostaje najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce, przy czym najczęstszą jej postacią jest hipercholesterolemia. Brak skuteczności redukcji parametrów lipidogramu wśród blisko 50% aktywnych pacjentów POZ z ponadnormatywnymi stężeniami cholesterolu całkowitego oraz u ponad 30% osób z podwyższonymi stężeniami LDLcholesterolu i trójglicerydów, obserwowany nawet w przypadku regularnych, powtarzalnych pomiarów lipidogramu krwi, zastosowanych działań edukacyjnych oraz wzrostu preskrypcji leków hipolipemicznych (statyn), nasuwa wniosek o konieczności intensyfikacji i lepszej kontroli leczenia dyslipidemii w Polsce. 5. Oprócz konwencjonalnego związku zmian rozpowszechnienia zespołu metabolicznego (ZM) z rosnącym wiekiem badanych, przyczyn wzrostu rozpoznań ZM należy upatrywać również we wzroście częstości występowania otyłości brzusznej i związanym z tym większym ryzykiem wystąpienia i rozwoju nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2. Szczegółowe wyniki przedstawiono w monografii Modele relacji lekarz-pacjent a potencjalne możliwości poprawy skuteczności leczenia dyslipidemi. Ważnym elementem w procesie leczenia są czynniki wpływające na relacje między pacjentem a lekarzem, inaczej mówiąc modele relacji lekarz-pacjent. W modelu Szasz-Hollender, przedstawionym w latach pięćdziesiątych XX wieku, koncertowano się na stopniu aktynowości układu lekarz-pacjent w relacjach: aktywność-bierność, kierownictwo- współpraca, obustronne uczestnictwo. Kolejny typ relacji między lekarzem a pacjentem, to model zainteresowań lekarza. Ten model dzieli się na dwa zasadnicze typy. Pierwszy, w którym wyróżnia się podejście

4 skoncentrowane na chorobie nosi nazwę orientacji somatycznej. Tu głównym bohaterem jest nie pacjent jako osoba, lecz chory narząd czy jednostka chorobowa. Cały proces leczenia ma aspekt biologiczny zarówno pod względem możliwości leczenia jak i przejawów i przyczyn choroby. Drugi typ zakłada podejście skoncentrowane na pacjencie i jest to orientacja ogólna. Brane tu są pod uwagę czynniki natury biologicznej, psychicznej i społecznej pacjenta. Głównym przejawem orientacji ogólnej jest dążenie do nawiązania poprawnego kontaktu i więzi z chorym oraz spojrzenie na jego chorobę również w aspekcie psychospołecznym (jako głównej przyczyny wystąpienia choroby). Następnym modelem jest tzw. model konfliktu. Główny cel to zdrowie chorego. Każdej stronie przyświeca jednak inny cel osiągnięcia korzyści. Ze strony lekarza, jako jednostki decydującej, chodzi o korzyści materialne, zaś choremu o odzyskanie zdrowia. Konsekwencją tego może być faworyzowanie bardziej zamożnych pacjentów. Występowanie takich negatywnych relacji powinno skłaniać do refleksji, która jest oczywista w nawiązaniu do etyki lekarskiej. W dalszej kolejności należy wymienić model konsumeryzmu. Model przedstawia kontakt lekarza z pacjentem, jako relacje typu konsultant-klient. Zdecydowany wpływ na jej rozwój ma rosnąca świadomości społeczeństwa, łatwiejszy dostęp do informacji przez internet i telewizję. Konsekwencją tego jest zmiana postawy pacjenta na bardziej aktywną. Chory chce nie tylko słuchać zaleceń lekarza, lecz również uczestniczyć w podejmowaniu decyzji. W tej relacji lekarz spełnia rolę doradcy, partnera, który ma autorytet profesjonalny, ale nie ma władzy. Obie strony w tym wypadku mają świadomość własnej zależności, co jest nowym elementem w relacjach. Na koniec należy przedstawić najbliższy zasadom medycyny rodzinnej model empatyczny. Empatia, to najogólniej rzecz biorąc, wczuwanie się w rolę drugiego człowieka. Należy odróżnić empatie od współczucia, ponieważ jest to poznawanie szerzej psychologicznej sytuacji, czyli rozumienie stanu. Empatia jest uzależniona od wielu czynników biologicznych oraz społecznych. Większą empatię potrafi wykazać osoba, która ma podobną sytuację, jest pod wpływem podobnego środowiska lub stanu. Im wyższe umiejętności empatyczne, tym lepsze kontakty z pacjentem, które przejawiają się zarówno w sferze werbalnej jak i niewerbalnej. Empatia chroni przed pewnymi schematami zachowań i rutyną w kontakcie z pacjentami. Rozwinięciem modelu empatycznego jest skonstruowany na potrzeby prezentacji model lipidologiczny. W badaniach przeprowadzonych wśród lekarzy POZ uczestniczących w projekcie LIPIDOGRAM 5 LAT, stwierdzono podobne rozpowszechnienie dyslipidemii jak wśród pacjentów pozostających pod ich opieką. Skuteczność leczenia dyslipidemii wśród lekarzy zasadniczo nie odbiegała od skuteczności obserwowanej wśród pacjentów. W relacjach lekarzpacjent wyniki te mogą determinować proces osiągania przez pacjentów tzw. compliance (adherence). Zagadnienia związane z modelami lekarz-pacjent opisano szczegółowo w piśmiennictwie 5,6. Zakończenie Na zakończenie chcielibyśmy podkreślić, że choroby układu krążenia są główną przyczyną chorobowości, inwalidztwa i zgonów w rozwiniętych krajach świata, w tym także w krajach

5 Europy Środkowo-Wschodniej. W Polsce spowodowany nimi współczynniki zgonów wynosi u kobiety 292, a u mężczyzn 480 na 100 tys/rok. Z kolei dyslipidemia występuje u ponad 60% dorosłych, a biorąc pod uwagę tyko pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym u 78% z nich. Stąd stanowi ona jedną z najczęstszych patologii w codziennej praktyce lekarzy rodzinnych i jednocześnie obszar wymagający działań zmierzających do poprawy jakości opieki nad pacjentami. Ponadto lekarze rodzinni powinni podejmować wysiłek planowania i prowadzenia badań naukowych dotyczących zaburzeń lipidowych i innych częstych chorób z jakimi mają do czynienia w POZ. Piśmiennictwo 1 Tomasik T, Windak A, Seifert B, Kersnik J, Palka M, Margas G, Svatopluk B. The selfperceived role of general practitioners in care of patients with cardiovascular diseases. A survey in Central and Eastern European countries following health care reforms. Int J Cardiol. 2013; 164: Tomasik T, Windak A, Seifert B, Kersnik J, Kijowska V, Dubas K. Lipid-Lowering Pharmacotherapy in Central and Eastern European Countries in Cardiovascular Prevention: Self- Reported Prescription Patterns of Primary Care Physicians. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013; 18: Tomasik T, Windak A, Seifert B, Kersnik J, Jozwiak J. Treatment targets in patients with Type 2 diabetes set by primary care physicians from Central and Eastern Europe. Eur J Gen Pract. 2014; 20: Jóźwiak J. Ocena wybranych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w ogólnopolskiej 5- letniej prospektywnej obserwacji kohorty pacjentów POZ. Badanie LIPIDOGRAM 5 LAT. Wydawnictwo Politechniki Częstochowskiej, Częstochowa 2013: Steciwko A, Barański J. Relacja lekarz pacjent. Zrozumienie i współczucie. Urban & Partner Hebanowski M, Kliszcz J, Trzeciak B. Poradnik komunikowania się lekarza z pacjentem. Biblioteka lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005.