LEKI KONTROLUJĄCE PRZEBIEG ASTMY

Transkrypt

1 LEKI STOSOWANE W TERAPII ASTMY/POChP Hanna Winiarska Definicja astmy (GINA, 2017) - Astma to heterogenna choroba, zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowana przez zespół objawów ze strony układu oddechowego jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych. CELE LECZENIA ASTMY 1. osiągnięcie i utrzymanie KONTROLI OBJAWÓW 2. utrzymanie NORMALNEJ AKTYWNOŚCI ŻYCIOWEJ, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych 3. utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego 4. ZAPOBIEGANIE zaostrzeniom astmy 5. UNIKANIE skutków niepożądanych stosowanych leków 6. ocena czynników niepomyślnego przebiegu choroby 7. NIEDOPUSZCZENIE do zgonu z powodu astmy Objawy w ciągu dnia częściej niż dwukro tnie /tydzień Ogranic zenie aktywn ości fizyczne j Objawy w nocy Koniecz ność stosowa nia leczeni a ratunko wego TAK/ NIE TAK/ NIE TAK/ NIE TAK/ NIE Astma dobrze kontrol owana żaden z wymien ionych Astma częściow o kontrolo wana 1-2 z wymieni onych/ tydzień Astma niekontro lowana 3-4 z wymienio nych/ tydzień FARMAKOTERAPIA DROGI PODAWANIA LEKÓW Preferowana droga wziewna: pmdi (metered-dose inhaler) wymagają koordynacji podania (nacisku dozownika) leku z wdechem - NACIŚNIJ I ODDYCHAJ + ewentualnie spejser MDI aktywowane wdechem DPI (dry powder inhaler) konieczny minimalny przepływ powietrza nebulizacja STRATEGIE MAJĄCE NA CELU KONTROLĘ PRZEBIEGU ASTMY: 1. Wziewne glikokortykosteroidy 2. Leki przeciwleukotrienowe 3. Długo działający agoniści receptorów beta2 4. Teofilina preparaty długo działające 5. Przeciwciała anty IgE omalizumab 6. Przeciwciała anty IL-5 mepolizumab, reslizumab 7. Doustne glikokortykosteroidy 8. Cyklosporyna, sole złota, metotreksat 9. Odczulanie, w tym SLIT (sublingual immunotherapy) LEKI OBJAWOWE: 1. Krótko działający agoniści receptorów beta2 (SABA) 2. Ogólnie-ustrojowo stosowane glikokortykosteroidy 3. Cholinolityki krótko (SAMA) i długodziałające (LAMA) 4. Teofilina preparaty krótko działające LEKI KONTROLUJĄCE PRZEBIEG ASTMY 1. WZIEWNE GLIKOKORTYKOSTEROIDY PODSTAWOWE LEKI W LECZENIU ASTMY Beklometazon, budesonid, cyklezonid, flutikazon, mometazon, triamcinolon DAWKI: niskie, średnie, wysokie np. wgks Dawki niskie [mcg/24h] Dawki średnie [mcg/24h] Budezonid > >800 Cyklezonid > >320 Flutikazon (furoininan) Flutikazon (propioninan) > >500 Dawki wysokie [mcg/24h] Mometazon > >440

2 Efekty farmakodynamiczne gks wykorzystywane w terapii astmy: zmniejszenie liczby monocytów, eozynofilów we krwi hamowanie uwalniania cytokin przez limfocyty T zmniejszanie liczby komórek tucznych w drogach oddechowych zmniejszanie adhezji neutrofilów do komórek śródbłonka zmniejszanie obrzęku i wyciekania białek osocza poza naczynia wzmaganie ekspresji receptorów dla katecholamin hamowanie produkcji śluzu hamowanie początkowej fazy reakcji alergicznej hamowanie nadreaktywności oskrzeli Cyklezonid: prolek aktywowany przez esterazę komórek śróbłonka dróg oddechowych bardzo słaba konwersja do aktywnego metabolitu w jamie ustnej rzadkie powikłania pod postacią kandydozy, dysfonii we krwi aktywny lek szybko łączy się z białkami postać nieaktywna (<1% niezwiązanego leku z białkami) Miejscowe działania niepożądane wgks: grzybica jamy ustnej chrypka (miopatia strun głosowych) kaszel glikokortykosterydy wziewne stosowane w dużych dawkach (powyżej 800 g/24h w przeliczeniu na budezonid) mają pewien wpływ na oś podwzgórze-przysadka i metabolizm kości. U dzieci duże dawki glikokortykoidów wziewnych powodują zahamowanie wzrastania Ogólnoustrojowe działania niepożądane w GKS (wysokie dawki): hamowanie osi podwzgórze-przysadka zespół Cushinga miopatie choroba wrzodowa zaburzenia psychiczne depresja, do ostrej psychozy włącznie zaćma osteoporoza mniej jeśli stosuje się cyklezonid, budesonid flutikazon 2. LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE Antagoniści receptora CysLT1 montelukast, pranlukast, zafirlukast Inhibitory 5-lipooksygenazy zileuton hepatotoksyczność Działanie farmakodynamiczne wywierają działanie przeciwzapalne, łagodzą wczesną i późną fazę reakcji zapalnej wywołanej różnymi alergenami (trawy, sierść, zboża i antygeny mieszane łagodzą objawy wzmożonej odpowiedzi wywołanej przez antygen wziewny oraz skurcz oskrzeli spowodowany przez czynnik aktywacji płytek (PAF) hamują skurcz oskrzeli wywołany innymi czynnikami (wysiłek, zimne powietrze, SO 2) TYPOWE WSKAZANIE ASTMA ASPIRYNOZALEŻNA 3. DŁUGO () I ULTRA (u) DZIAŁAJĄCY AGONIŚCI RECEPTORÓW BETA2 Działanie farmakologiczne wykorzystywane w leczeniu astmy: relaksacja mięśni gładkich upłynnienie śluzu (poprawa klirensu śluzoworzęskowego) zmniejszenie płucnego i oporu naczyniowego zwiększenie objętości minutowej serca działanie przeciwzapalne tylko preparaty długo działające start - po ok. 20 min., czas działania - 12 h. Preparaty Salmeterol Serevent Formoterol Foradil, Oxis Turbuhaler, Zafiron obecnie zalecany także do przerywania napadów astmy Ultradługodziałające > 24h (u) olodanterol, wilanterol, indakaterol NIE ZALECANE DO STOSOWANIA PRZEWLEKŁEGO W MONOTERAPII.!!! ZAWSZE ŁĄCZNE Z ODPOWIEDNIĄ DAWKĄ wgks leczenie skojarzone za pomocą JEDNEGO INHALATORA (budezonid/formoterol salmeterol/flutikazon) 4. TEOFILINA Sugerowane mechanizmy działania hamowanie aktywności fosfodiesterazy (PDE-3 i PDE-5 relaksacja mięśni gładkich, PDE-4 zmniejszenie uwalniania mediatorów z komórek zapalnych) blokowanie receptorów adenozynowych A 1 i A 2 zahamowanie napływu wapnia do komórki zwiększenie uwalniania katecholamin Niższe dawki teofiliny, preparaty SR modelowanie procesu zapalnego + rozszerzenie oskrzeli ZAWSZE JAKO TERAPIA ADDYTYWNA Teofilina jest mniej efektywna od beta2-mimetyków długodziałających

3 Działania niepożądane nudności, wymioty, biegunka podrażnienie błony śluzowej żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy tachykardia zaburzenia rytmu serca z nadpobudliwości nasilenie dolegliwości dławicowych nadmierna pobudliwość (bezsenność, dezorientacja, zamroczenie), zmiany behawioralne i trudności w uczeniu drgawki (szczególnie u dzieci) drżenia mięśniowe hipoglikemia stężenie terapeutyczne µg/ml ( µmol/l) >20 µg/ml (112 µmol/l) toksyczne. T1/2 dla noworodków - 30 h, dla dzieci pomiędzy 1 16 r.ż. 3-4 h, dla dorosłych niepalących 7-8 h, dla palaczy 4-5 h, dla chorych z niewydolnością serca wątroby h. Dieta niskowęglowodanowa, wysokobiałkowa, sok grejfrutowy - obniżenie stężenia teofiliny w osoczu (zwiększona eliminacja). Kwasica, obniżone po 2, zakażenia wirusowe, jednoczesne stosowanie allopurynolu, makrolidów, ketokonazolu, chinolonów hamowanie metabolizmu teofiliny Przeciwwskazania czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy zaburzenia rytmu padaczka 5. P-ciało anty Ig-E, Omalizumab Wskazania - chorzy z astmą i podwyższonym stężeniem IgE; wiek>6 lat ciężkie postaci astmy, niewystarczająco kontrolowane gks + LBA sposób podania - podskórnie, dawka zależna od wyjściowego stężenia IgE oraz m.c. pacjenta co 2 tygodnie Ocena skuteczności po 16 tyg WAŻNE: nie przerywamy leczenia gks!!!! 6. Pciała anty IL-5 mepolizumab (sc), reslizumab (iv) Mepolizumab jest humanizowanym przeciwciało monoklonalne (IgG1, kappa) przeciwko ludzkiej IL-5 z wysokim powinowactwem i swoistością do tej interleukiny. IL-5 jest główną cytokiną odpowiedzialną za wzrost, różnicowanie, dojrzewanie, aktywację i przeżywalność eozynofili. Mepolizumab hamuje aktywność biologiczną IL- 5, już w stężeniach nanomolarnych, poprzez blokowanie wiązania się IL-5 z łańcuchem alfa kompleksu receptora IL-5 znajdującego się na powierzchni komórki eozynofila, hamując w ten sposób przekazywanie sygnału IL-5 i ograniczając wytwarzanie oraz przeżywalność eozynofili. Wskazania: chorzy z astmą eozynofilową w wieku>12 (GINA) >18 (ChPL) lat - ciężkie postaci astmy, niewystarczająco kontrolowane Drga podania sc co 4 tygodnie WAŻNE: nie przerywamy leczenia gks!!!! Reslizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym (IgG4, κ) przeciwko ludzkiej interleukinie 5 (IL-5). Reslizumab wiąże się swoiście z IL-5 i zakłóca wiązanie się IL -5 z receptorem na powierzchni komórki.. Reslizumab wiąże się z ludzką IL-5 z powinowactwem przy stężeniach pikomolarnych, blokując jej funkcje biologiczne, co prowadzi do zmniejszenia przeżywalności i aktywności eozynofil LEKI OBJAWOWE 1. Selektywne beta 2-mimetyki start - 5 min. po inhalacji, czas działania h. Zastosowanie: przerywanie napadu duszności, leczenie zaostrzeń choroby leki krótkodziałające Działania niepożądane: drżenie kończyn uczucie niepokoju tachykardia zaburzenia rytmu serca bóle wieńcowe zatrzymanie moczu Preparaty - Salbutamol Salbutamol, Ventodisk, Ventolin, Steri-Neb Fenoterol - Berotec 2. Leki cholinolityczne Mechanizm działania działanie antagonistyczne do acetylocholiny, głównie w obrębie receptora M3, poprzez działanie na cyklazę guanylową powodują zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia cgmp i w konsekwencji relaksację mięśni oskrzeli Działanie farmakologiczne relaksacja oskrzeli zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli brak wpływu na czynność nabłonka rzęskowego i wydzielanie śluzu selektywność i parametry farmakokinetyczne powodują, że podawane wziewnie nie wywiera wpływu na układ krążenia, narząd wzroku i układ moczowy Zastosowanie: astma nocna

4 zapobieganie skurczom oskrzeli wywołanych działaniem czynników drażniących (dym tytoniowy, chemikalia) w leczeniu ciężkich napadów astmy i stanów astmatycznych w połączeniu z -mimetykami. Cholinolityk nie powinien być stosowany do przerywania napadów duszności jako pojedynczy lek Start - po około 20 min.,działanie utrzymuje się przez kilka godzin. Działania niepożądane kaszel suchość w jamie ustnej Leki: bromek ipratropium - Atrovent, bromek tiotropium - Spiriva Adrenalina Nieselektywny alfa-, beta-mimetyk, działa jak 2- mimetyki oraz pobudza receptory w naczyniach zmniejszając przekrwienie i obrzęk błony śluzowej oskrzeli. Działania niepożądane: wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca, zaostrzenie dolegliwości dławicowych. Stosowana w wyjątkowych przypadkach ciężki napad astmy, 0,5 1mg podskórnie. STRATEGIA LECZENIA ASTMY NA KAŻDYM STOPNIU - szybko działające leki rozszerzające oskrzela (leki ratunkowe) LEKI RATUNKOWE: - szybko działający β2-agoniści, w tym również β2- agonista długo działający o szybkim początku działania (formoterol) ALTERNATYWA wziewne leki cholinolityczne, doustne β2-mimetyki krótko działające krótko działające preparaty teofiliny ALE ICH DZIAŁANIE ROZPOCZYNA SIĘ PÓŹNIEJ I WIĄŻE SIĘ Z WIĘKSZYM RYZYKIEM OBJAWÓW UBOCZNYCH ZMIANY W TERAPII: Poprawa w ciągu kilku dni Pełna korzyść po 3-4 miesiącach leczenia!!! Redukcja dawek leków odstawianie minimum co 3 miesiące STOPIEŃ TERAPII 1 Podstawa - SABA w razie potrzeby Alternatywa niskie dawki wziewnych GKS u chorych z ryzykiem zaostrzeń STOPIEŃ TERAPII 1I Podstawa - SABA w razie potrzeby + niskie dawki wziewnych GKS (regularnie) Alternatywa leki przeciwleukotrienowe (mniej efektywne niż wziewne GKS) połączenie i wziewnych GKS STOPIEŃ TERAPII 1II Podstawa - SABA w razie potrzeby + niskie dawki wziewnych GKS w kombinacji z niskie dawki wziewnych GKS w kombinacji z formoterolem terapia przewlekła i ratunkowa lepsza opcja dla chorych z 1 i więcej zaostrzeniami w ciągu ostatniego roku Alternatywa średnie dawki wziewnych GKS STOPIEŃ TERAPII 1V Podstawa średnie dawki wziewnych GKS w kombinacji z formoterolem terapia przewlekła i ratunkowa Lub SABA w razie potrzeby + średnie dawki wziewnych GKS w kombinacji z Alternatywa dodanie tiotropium (chorzy>12rż z zaostrzeniami w wywiadzie) Lub wysokie dawki wziewnych GKS w połączeniu z (więcej działań niepożądanych) dodanie leków przeciwleukotrienowych teofiliny (preparaty SR) STOPIEŃ TERAPII V Dodanie (w zależności od sytuacji klinicznej): Tiotropium Omalizumabu mepolizumabu Niskie dawki GKS systemowo PO UZYSKANIU KONTROLI ASTMY - po 3 miesiącach terapii próba zmniejszenia intensywności leczenia do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej kontrolę choroby PIERWSZY KROK - redukcja dawki steroidów o 25-50% co 3 miesiące Po osiągnięciu małej dawki wgks - ODSTAWIENIE DRUGIEGO LEKU KONTROLUJĄCEGO PRÓBA CAŁKOWITEGO ODSTAWIENIA LEKÓW KONTROLUJĄCYCH ASTMĘ ASTMA w pełni kontrolowana przez rok na najmniejszej dawce leku kontrolującego i objawy nie nawracają NAWET U TAKICH CHORYCH, U KTÓRYCH OBJAWY WYSTĘPUJĄ SPORADYCZNIE, MOŻE DOJŚĆ DO ZAOSTRZENIA ASTMY!!!! Astma trudna do leczenia to taka, w której nie można osiągnąć kontroli choroby z powodu dodatkowych niezależnych od choroby czynników jak choroby współwystępujące, niestosowanie się chorych do zaleceń, ekspozycja na alergeny Astma oporna na leczenie rozpoznawana jest u chorych z potwierdzeniem rozpoznania astmy, u których nie udaje się osiągnąć kontroli objawów zaostrzeń mimo stosowania wysokich dawek ICS w połączeniu z (i/ doustnych glikokortykosteroidów) oraz leczenia chorób współtowarzyszących, jak również u osób, u których kontrola choroby pogarsza się przy próbie redukcji (step down) takiego leczenia

5 Do astmy ciężkiej zalicza się astmę oporną na leczenie i taką, w której odpowiedź na leczenie chorób współtowarzyszących nie jest pełna Leki stosowane w terapii astmy opornej na leczenie Metotreksat Cyklosporyna A Sole złota Azatioprina Dapson Hydrochlorochina Nebulizacje lidokainy Stałe, podskórne wlewy terbutaliny Przeciwciała anty-ige Etanercept (antagonista TNF-α) POSTĘPOWANIE W ZAOSTRZENIACH ASTMY Zaostrzenia to epizody charakteryzujące się nasilającymi się objawami duszności, kaszlu, świstów ucisku w klatce piersiowej, z postępującymi zaburzeniami czynności płuc, które są zmianą w stosunku do codziennego stanu pacjenta i wymagają modyfikacji leczenia I. W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LŻEJSZE ZAOSTRZENIA ( PEF o <20% zużycia krótko działającego beta2- mimetyku) - zwykle leczenie ambulatoryjnie (także w domu): 1. szybko działający beta2-mimetyk dawki wziewnie co 20 min. w ciągu pierwszej godziny 2. przyjmowanie leku z MDI (najlepiej ze spejserem) = co najmniej taka sama poprawa czynności płuc jak inhalacje leku z nebulizatora 3. po pierwszej godzinie kolejna dawka beta2- mimetyku zależy od ciężkości zaostrzenia: w zaostrzeniach lekkich 2 do 4 dawek co 3 4 h, w umiarkowanych dawek co 1-2 h GKS doustnie (np. prednizolon 1 mg/kg/d max 50mg), w celu: zapobieżeniu narastania zaostrzenia, uniknięcia konieczności leczenia na oddziale pomocy doraźnej i hospitalizacji zapobieżenia wczesnemu nawrotowi zaostrzenia krótkotrwałe doustne leczenie GKS = 5-10 dni terapii, w zależności od ciężkości zaostrzenia. BRAK ODPOWIEDZI SZPITAL Chory powinien otrzymywać: 1. tlen (w celu osiągnięcia SaO2 >=90%) 2. szybko działający beta2-mimetyk wziewny 3. gks ogólnieustrojowo beta2-mimetyk wziewny - początkowo w ciągłej nebulizacji przez 1 godzinę, po przyjęciu na oddział szpitalny - doraźnie, w razie potrzeby BRAK POPRAWY (w ciągu pierwszej godziny leczenia) + bromek ipratropium (w nebulizacji razem z beta2- mimetykiem). U niektórych chorych ze słabą odpowiedzią na leczenie początkowe może być korzystne podanie siarczanu magnezu, zwykle 2 g w 20- minutowym wlewie dożylnym. GKS podawane ogólnoustrojowo stosuje się zwłaszcza u chorych, u których: 1. leczenie początkowe szybko działającym beta2- mimetykiem wziewnym nie spowodowało trwałej poprawy, 2. zaostrzenie rozwinęło się pomimo wcześniejszego przyjmowania GKS doustnie, 3. podczas poprzednich zaostrzeń chory wymagał doustnego stosowania GKS Preferuje się doustne podawanie GKS Poprawy klinicznej można oczekiwać po upływie co najmniej 4 godzin od doustnego podania GKS. Dawki dobowe GKS podawanych ogólnoustrojowo odpowiednie dla chorych hospitalizowanych mg metyloprednizolonu (1 x dz.) mg hydrokortyzonu (w dawkach podzielonych); niewielka rola w leczeniu zaostrzeń astmy, NIE WYKAZANO korzyści z dodania teofiliny do stosowanego leczenia u dorosłych z ciężkim zaostrzeniem astmy CIĄŻA I ASTMA 1) U około 1/3 kobiet w okresie ciąży nasilenie astmy się zmniejsza, u 1/3 - wzrasta, a u pozostałej 1/3 się nie zmienia. 2) Słabo kontrolowana astma wpływa niekorzystnie na rozwój płodu i może być przyczyną zwiększonej umieralności okołoporodowej, wcześniactwa i małej masy urodzeniowej. 3) 3) Jeśli astma jest dobrze kontrolowana, to rokowanie okołoporodowe jest takie samo jak u dzieci kobiet bez astmy. 4) Zaostrzenia między tgc 5) Większość leków stosowanych w leczeniu astmy nie wywiera niekorzystnego działania na płód. Większe zagrożenie dla dzieci niesie nieodpowiednia kontrola astmy u matki niż jej leczenie. Fenoterol, terbutalina kat.b Salbutamol kat. C Formoterol, salmeterol kat. C Teofilina kat. C Ipratropium kat. B Tiotropium kat. C Budezonid kat. B Doustne glikokortykosterydy kat. C Kromony kat. B

6 Zafirlukast, montelukast kat. B ODMIENNOŚCI FARMAKOTERAPII Teofilina u kobiet w ciąży może być stosowana, ale nie jest leczeniem preferowanym. stężenie we krwi ściśle monitorowane u kobiet w ciąży, w której obserwuje się hipoalbuminemię zwiększającą wolną fakcję tego leku we krwi nie jest użyteczna jako leczenie dodane w zaostrzeniach astmy i nie powinna być wtedy stosowana. Doustne gks przewlekłe stosowanie może zwiększać ryzyko stanów przedrzucawkowych, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz cukrzycy ciężarnych zalecane do opanowywania ciężkich zaostrzeń i w przypadkach astmy ciężkiej, w której innymi sposobami nie daje się opanować astmy Kromony i leki przeciwleukotrienowe NIE MA PRZECIWWSKAZAŃ do kontynuacji terapii tymi lekami u kobiet, u których obserwowano dobrą reakcję kliniczną jeszcze przed okresem ciąży, ale nie zaleca się rozpoczynania od nich terapii astmy w okresie ciąży PRÓCHNICA - wgks nie, ale beta2agoniści zmiana ph jamy ustnej i wzrost uszkodzeń szkliwa Leki przeciwleukotrienowe >5 r.ż. astma indukowana wysiłkiem mniej skuteczne niż wgks <5 r.ż. + zmniejszenie zaostrzeń astmy wywoływanych infekcjami wirusowymi Preferowana kombinowana forma + wgks ALE lepsze efekty zwiększenia dawki wgks niż dodania Kromony Ograniczona rola Leki doraźne: Beta2-mimetyki krótkodziałające Preferowane w leczeniu zaostrzeń wziewnie Zapobieganie obturacji stymulowanej wysiłkiem ASTMA U DZIECI Wiek Preferowany sposób podawania Alternatywa < 4 lata MDIp + spejser z maską twarzową 4-6 lat MDIp + spejser z ustnikiem >6 lat DPI MDI uruchamiane wdechem MDIp + spejser + ustnik Nebulizator z maską twarzową Nebuliztor z ustnikiem Nebuliztor z ustnikiem Leki kontrolujące: GKS: Dzieci > 5r.ż dawki niższe niż u dorosłych np. Budesonid: /> />400 Działania niepożądane: WZROST - opóźnienie tempa wzrastania, ale i opóźnienie dojrzewania wzrost docelowy osiągany później przy wysokich dawkach wgks - wpływ budesonidu w dawce 400ug/24h ma mniejszy wpływ na wzrost niż niski status socjoekonomiczny - astma niekontrolowana = niższy wzrost

7 POChP STRATEGIA Zakaz palenia!!!! Aktywność fizyczna Farmakoterapia: cel zmniejszenie objawów, częstotliwości zaostrzeń, poprawa tolerancji wysiłku i ogólnego stanu zdrowia; łączenie leków o różnych mechanizmach działania poprawia skuteczność i zmniejsza ryzyko działań niepożądanych zależnych od zwiększania dawki pojedynczego leku Zalecane szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom ROFLUMILAST - inhibitor PDE4 LEK SPECYFICZNY DLA TERAPII POChP FAKTY: w komórkach odpowiedzialnych za proces zapalny w POChP stwierdza się szczególnie wysoką aktywność PDE4 i 7 PRZECIWWSKAZANIA: umiarkowana ciężka niewydolność wątroby, ciężkie choroby immunologiczne DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: bezsenność, lęk, nerwowość i depresja, biegunka, nudności, ból brzucha oraz ból głowy - występują głównie w ciągu pierwszych tygodni leczenia; zmniejszenie masy ciała

8 LEKI STOSOWANE W TERAPII POChP - PODSUMOWANIE chory A B terapia I rzutu SAMA wrp SABA wrp LAMA alternatywa LAMA SABA i SAMA inne opcje SABA i/ SAMA Postępowanie w zaostrzeniu POChP SABA +/- SAMA Systemowe GKS (prednizon 40mg/24h przez 5 dni) + antybiotyki - skracają czas powrotu do zdrowia, poprawiają funkcje płuc (FEV 1), utlenowanie (PaO 2), redukują ryzyko nawrotu, niepowodzenia terapii i długości hospitalizacji ANTYBIOTYKOTERAPIA WSKAZANA W PRZYPADKU: obecności trzech głównych objawów: narastającej duszności, wzrostu objętości i zmiany charakteru (na ropny) wydzieliny, chorych wymagających mechanicznej wentylacji C wgks+ LAMA PDE4-inh. i PDE4-inh. SABA i/ SAMA D wgks+ i/ LAMA wgks+ i LAMA wgks+ i PDE4- inh. PDE4-inh. karbocysteina N-acetylocysteina SABA i/ SAMA