Astma definicja wg GINA (the Global Initiative for Asthma) 2014

Transkrypt

1 Astma definicja wg GINA (the Global Initiative for Asthma) 2014 Astma to heterogenna choroba, zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowana przez zespół objawów ze strony układu oddechowego jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych Cele skutecznego leczenia astmy to: 1. osiągnięcie i utrzymanie KONTROLI OBJAWÓW 2. utrzymanie NORMALNEJ AKTYWNOŚCI ŻYCIOWEJ, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych 3. utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego 4. ZAPOBIEGANIE zaostrzeniom astmy 5. ocena czynników niepomyślnego przebiegu choroby 6. UNIKANIE skutków niepożądanych stosowanych leków 7. NIEDOPUSZCZENIE do zgonu z powodu astmy Objawy w ciągu dnia Ograniczenie aktywności fizycznej Astma kontrolowana (wszystkie z poniższych) Brak lub 2/tydzień Brak Astma częściowo kontrolowana (przynajmniej jeden/tydzień) Astma niekontrolowana >2/tydzień trzy lub > kryteriów z astmy częściowo kontrolowanej /tydzień tak Objawy w nocy Brak tak Konieczność stosowania leczenia ratunkowego Brak lub 2/tydzień >2/tydzień PEF lub FEV1 Norma <80%należnej DROGI PODAWANIA LEKÓW Wziewnie: pmdi (metered-doseinhaler) wymagają koordynacji podania (nacisku dozownika) leku z wdechem - NACIŚNIJ I ODDYCHAJ + ewentualnie spejser MDI aktywowane wdechem DPI (drypowderinhaler) konieczny minimalny przepływ powietrza nebulizacja 1

2 : 1. WZIEWNE I DOUSTNE GLIKOKORTYKOSTEROIDY 2. Leki przeciwleukotrienowe 3. Długo działający agoniści receptorów beta2 (LABA) + gks 4. Wolno uwalniająca się teofilina 5. Kromony?? 6. Przeciwciała anty IgE omalizumab 7. Cyklosporyna, sole złota, metotreksat 8. Odczulanie : 1. Krótko działający agoniści receptorów beta2 (SABA) 2. Ogólnie-ustrojowo stosowane glikokortykosteroidy 3. Cholinolityki leki krótko działające 4. Teofilina krotko działająca : WZIEWNE GLIKOKORTYKOSTEROIDY PODSTAWOWE LEKI W LECZENIU ASTMY Beklometazon, budesonid, cyklezonid, flutikazon, mometazon, triamcinolon DAWKI: niskie, średnie, wysokie np. Flutikazon: 100 do 250ug >250 do 500ug - >500 do 1000ug Mechanizm działania przeciwzapalnego zmniejszają liczbę monocytów, eozynofilów we krwi hamują uwalnianie cytokin przez limfocyty T zmniejszają liczbę komórek tucznych w drogach oddechowych zmniejszają adhezję neutrofilów do komórek śródbłonka zmniejszają obrzęk i wyciekanie białek osocza poza naczynia wzmagają ekspresję receptorów dla katecholamin hamują produkcję śluzu hamują początkową fazę reakcji alergicznej hamują nadreaktywność oskrzeli FARMAKOTERAPIA Cyklezonid: prolek aktywowany przez esterazę komórek śróbłonka dróg oddechowych bardzo słaba konwersja do aktywnego metabolitu w jamie ustnej rzadkie powikłania pod postacią kandydozy, dysfonii we krwi aktywny lek szybko łączy się z białkami postać nieaktywna (<1% niezwiązanego leku z białkami) FARMAKOTERAPIA Miejscowe działania niepożądane gks wziewnych: grzybica jamy ustnej chrypka (miopatia strun głosowych) kaszel duże dawki, tzn. >800µg/24h w przeliczeniu na budezonid - pewien wpływ na oś podwzgórzeprzysadka i metabolizm kości. u dzieci duże dawki glikokortykoidów wziewnych powodują zahamowanie wzrastania 2

3 FARMAKOTERAPIA Ogólnoustrojowe działania niepożądane: Hamowanie osi podwzgórze-przysadka Zespół Cushinga Miopatie Choroba wrzodowa Zaburzenia psychiczne depresja, do ostrej psychozy włącznie Zaćma Osteoporoza MNIEJ JEŚLI STOSUJE SIĘ CYKLEZONID, BUDESONID LUB FLUTIKAZON LEUKOTRIENY Źródło komórki tuczne, bazofile, eozynofile Działanie biologiczne: skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli, wzrost przepuszczalności naczyń (obrzęk błony śluzowej), wytwarzanie śluzu, nasilenie chemotaksji eozynofilów i hamowanie ich apoptozy, pobudzenie limfocytów Th-2 do wytwarzania cytokin, stymulacja proliferacji kolagenu. LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE wywierają działanie przeciwzapalne, łagodzą wczesną i późną fazę reakcji zapalnej wywołanej różnymi alergenami (trawy, sierść, zboża i antygeny mieszane łagodzą objawy wzmożonej odpowiedzi wywołanej przez antygen wziewny oraz skurcz oskrzeli spowodowany przez czynnik aktywacji płytek (PAF) LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE Antagoniści receptora CysLT1 montelukast, pranlukast, zafirlukast Inhibitory 5-lipooksygenazy zileuton - HEPATOTOKSYCZNOŚĆ TYPOWE WSKAZANIE ASTMA ASPIRYNOZALEŻNA Współwystępowanie ANN hamują skurcz oskrzeli wywołany innymi czynnikami (wysiłek, zimne powietrze, SO 2 ) Długo działający agoniści receptorów beta2 salmeterol, formoterol NIGDY JAKO MONOTERAPIA!!! ZAWSZE + WZIEWNE GKS TEOFILINA Sugerowane mechanizmy działania hamowanie aktywności fosfodiesterazy (PDE- 3 i PDE-5 relaksacja mięśni gładkich, PDE-4 zmniejszenie uwalniania mediatorów z komórek zapalnych) blokowanie receptorów adenozynowych A 1 i A 2 zahamowanie napływu wapnia do komórki zwiększenie uwalniania katecholamin 3

4 Teofilina Niższe dawki, preparaty SR modelowanie procesu zapalnego + rozszerzenie oskrzeli ZAWSZE JAKO TERAPIA ADDYTYWNA Mniej efektywna od beta2-mimetyków długo działających DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE!!!! Działania niepożądane teofiliny nudności, wymioty, biegunka podrażnienie błony śluzowej żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy tachykardia zaburzenia rytmu serca z nadpobudliwości nasilenie dolegliwości dławicowych nadmierna pobudliwość (bezsenność, dezorientacja, zamroczenie), zmiany behawioralne i trudności w uczeniu drgawki (szczególnie u dzieci) drżenia mięśniowe hipoglikemia UWAGA! Metyloksantyny mały współczynnik terapeutyczny! stężenie terapeutyczne µg/ml ( µmol/l) stężenie toksyczne >20 µg/ml (112 µmol/l) Dawka zależy od wieku, stanu zdrowia, nałogów, diety DAWKOWANIE POWINNO BYĆ ZINDYWIDUALIZOWANE I OBLICZANE W STOSUNKU DO BEZTŁUSZCZOWEJ MASY CIAŁA T1/2 dla noworodków - 30 h, dla dzieci pomiędzy 1 16 r.ż. 3-4 h, dla dorosłych niepalących 7-8 h, dla palaczy 4-5 h, dla chorych z niewydolnością serca lub wątroby h. Dieta niskowęglowodanowa, wysokobiałkowa, sok grejfrutowy obniżają stężenie teofiliny w osoczu (zwiększona eliminacja). Teofilina jest wolniej wchłaniana w godzinach nocnych. Kwasica, obniżone po 2, zakażenia wirusowe, jednoczesne stosowanie allopurynolu, makrolidów, ketokonazolu, chinolonów hamuje metabolizm teofiliny FARMAKOTERAPIA Teofilina Przeciwwskazania czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy zaburzenia rytmu padaczka Kromony?? SŁABY EFEKT PRZECIWZAPALNY OGRANICZONA ROLA W TERAPII ASTMY U DOROSŁYCH MAŁA LICZBA DZIAŁAŃ UBOCZNYCH 4

5 Kromony Mechanizm działania: zmiana funkcji kanału chlorkowego w błonie komórkowej hamowanie aktywacji komórkowej kom.nerwowe (nedokromil) w drogach oddechowych hamowanie odruchu kaszlowego mastocyty hamowanie wczesnej odpowiedzi na antygen eozynofile hamowanie odpowiedzi na antygen Działanie farmakologiczne Hamują uwalnianie mediatorów z mastocytów, eozynofilów, makrofagów i płytek krwi, chemotaksję eozynofilów Zmniejszają nadreaktywność oskrzeli (hamowanie wydzielania neuropeptydów z zakończeń włókien C nerwu błędnego) Zmniejszają skurcz oskrzeli wywołany czynnikami nieswoistymi: hiperwentylacją, zimnym powietrzem, wysiłkiem fizycznym. NIE PRZERYWAJĄ NAPADU DUSZNOŚCI Omalizumab (Xolair) P-ciało anty Ig-E Kto? Chorzy z astmą i podwyższonym stężeniem IgE w wieku>6 lat Kiedy? Ciężkie postaci astmy, niewystarczająco kontrolowane gks + LABA Jak? Podskórnie, dawka zależna od wyjściowego stężenia IgE oraz m.c. pacjenta co 2 tygodnie Ocena skuteczności po 16 tyg WAŻNE: nie przerywamy leczenia gks!!!! 1. Krótko działający agoniści receptorów beta2 PODSTAWA!!!!! 2. Ogólnieustrojowo stosowane glikokortykosteroidy prewencja progresji napadu astmy, pełen efekt po 4 do 6h 3. Cholinolityki 4. Teofilina preparaty krótko działające Selektywne beta 2 -mimetyki 1. Szybko- i krótko działające (salbutamol, fenoterol) początek - 5 min. po inhalacji, czas działania h 2. Długo działające salmeterol początek - po ok. 20 min., czas działania - 12 h. formoterol początek - po 5 minutach, zarejestrowany do przerywania napadów duszności Działanie farmakologiczne wykorzystywane w leczeniu astmy: relaksacja mięśni gładkich upłynnienie śluzu (poprawa klirensu śluzoworzęskowego) zmniejszenie płucnego i oporu naczyniowego zwiększenie objętości minutowej serca 5

6 Działania niepożądane: drżenie kończyn uczucie niepokoju TACHYKARDIA zaburzenia rytmu serca bóle wieńcowe zatrzymanie moczu Adrenalina Nieselektywny alfa-, beta-mimetyk Działa jak β 2 -mimetyki oraz pobudza receptory α w naczyniach zmniejszając przekrwienie i obrzęk błony śluzowej oskrzeli. Działania niepożądane: wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca, zaostrzenie dolegliwości dławicowych. Stosowana w wyjątkowych przypadkach ciężki napad astmy, 0,5 1mg podskórnie Leki cholinolityczne Mechanizm działania działanie antagonistyczne do acetylocholiny, głównie w obrębie receptora M3 Poprzez działanie na cyklazę guanylową powodują zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia cgmp i w konsekwencji relaksację mięśni oskrzeli Działanie farmakologiczne relaksacja oskrzeli zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli Brak wpływu na czynność nabłonka rzęskowego i wydzielanie śluzu Selektywność i parametry farmakokinetyczne powodują, że podawane wziewnie nie wywiera wpływu na układ krążenia, narząd wzroku i układ moczowy Zastosowanie: astma nocna zapobieganie skurczom oskrzeli wywołanych działaniem czynników drażniących (dym tytoniowy, chemikalia) w leczeniu astmy u dzieci w leczeniu ciężkich napadów astmy i stanów astmatycznych w połączeniu z β-mimetykami. Cholinolityk nie powinien być stosowany do przerywania napadów duszności jako pojedynczy lek Start - po około 20 min., działanie utrzymuje się przez kilka godzin. Działania niepożądane kaszel suchość w jamie ustnej Przeciwwskazania nadwrażliwość na atropinę i jej pochodne Leki: bromek ipratropium - Atrovent, bromek tiotropium - Spiriva 6

7 LEK OBJAWOWY +/- STRATEGIA ZASADY LEK/I KONTROLUJĄCE ZAOSTRZENIE + GKS STRATEGIA ZASADY OGÓLNE ZMIANY W TERAPII: POPRAWA W CIĄGU KILKU DNI ALE PEŁNA KORZYŚĆ PO 3-4 MIESIĄCACH LECZENIA!!! REDUKCJA DAWEK LEKÓW LUB ODSTAWIANIE NIE WCZEŚNIEJ NIŻ PO/CO TRZECH MIESIĄCACH STRATEGIA ZASADY OGÓLNE PO UZYSKANIU KONTROLI ASTMY - po 3 miesiącach terapii próba zmniejszenia intensywności leczenia do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej kontrolę choroby PIERWSZY KROK - redukcja dawki steroidów do1/24h Po osiągnięciu małej dawki wgks - ODSTAWIENIE DRUGIEGO LEKU KONTROLUJĄCEGO STRATEGIA ZASADY OGÓLNE PRÓBA CAŁKOWITEGO ODSTAWIENIA LEKÓW KONTROLUJĄCYCH ASTMĘ ASTMA w pełni kontrolowana przez rok na najmniejszej dawce leku kontrolującego i objawy nie nawracają ALE NAWET U TAKICH CHORYCH, U KTÓRYCH OBJAWY WYSTĘPUJĄ SPORADYCZNIE, MOŻE DOJŚĆ DO ZAOSTRZENIA ASTMY!!!! STRATEGIA NA KAŻDYM STOPNIU LEKI RATUNKOWE - szybko działający β2-agoniści LUB formoterol ALTERNATYWA = wziewne leki cholinolityczne, = doustne β2-mimetyki krótko działające = krótko działające preparaty teofiliny ALE ICH DZIAŁANIE ROZPOCZYNA SIĘ PÓŹNIEJ I WIĄŻE SIĘ Z WIĘKSZYM RYZYKIEM OBJAWÓW UBOCZNYCH STRATEGIA LEKI KONTROLUJĄCE OD STOPNIA 2. leki kontrolujące przebieg choroby PODSTAWOWYMI LEKAMI POZOSTAJĄ WZIEWNE GLIKOKORTYKOSTEROIDY!!!! 7

8 STRATEGIA LEKI KONTROLUJĄCE Leki przeciwleukotrienowe w monoterapii JAKO JEDYNE mogą być stosowane alternatywnie w stosunku do wgks na 2. stopniu intensywności leczenia, od 3. stopnia stosowane są jako leczenie dodane do wgks LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE szczególnie jeśli astma + ANN STRATEGIA LEKI KONTROLUJĄCE DŁUGODZIAŁAJĄCYCE BETA2-MIMETYKI NIE ZALECANE DO STOSOWANIA PRZEWLEKŁEGO W MONOTERAPII.!!! ŁĄCZNE Z ODPOWIEDNIĄ DAWKĄ WGKS leczenie skojarzone za pomocą JEDNEGO INHALATORA (budezonid/formoterol lub salmeterol/flutikazon) równie skuteczne, jak podawanie tych leków w osobnych inhalatorach, a znacznie uprościło schemat leczenia STRATEGIA LEKI KONTROLUJĄCE STRATEGIA LEKI KONTROLUJĄCE OMALIZUMAB ANTY-IgE zastosowanie ograniczone do grupy chorych z podwyższonym stężeniem IgE i brakiem kontroli astmy za pomocą wgks i LABA u osób > 6 r.ż. GKS stosowane ogólnie-ustrojowo brak kontroli astmy >2 tygodni ALE działania niepożądane zysk > ryzyko + działania minimalizujące efekty uboczne Astma trudna do leczenia = brak kontroli choroby z powodu dodatkowych niezależnych od choroby czynników jak choroby współwystępujące, niestosowanie się chorych do zaleceń, ekspozycja na alergeny 8

9 Astma oporna na leczenie = Brak kontroli astmy mimo stosowania leczenia o 5. stopniu intensywności PROBLEM: słabsza odpowiedź na GKS (genetycznie uwarunkowana) większe niż rutynowo stosowane dawki GKS w celu opanowania objawów Leki stosowane w astmie opornej na leczenie Metotreksat Cyklosporyna A Sole złota Azatioprina Dapson Hydrochlorochina Nebulizacje lidokainy Stałe, podskórne wlewy terbutaliny Przeciwciała anty-ige Etanercept (antagonista TNF-α) Leki zaostrzające przebieg astmy NLPZ - mogą wywoływać ciężkie zaostrzenia astmy, BETA-BLOKERY, nawet stosowane w postaci kropli do oczu ZAOSTRZENIE ASTMY Zaostrzenia to epizody charakteryzujące się nasilającymi się objawami duszności, kaszlu, świstów lub ucisku w klatce piersiowej, z postępującymi zaburzeniami czynności płuc, które są zmianą w stosunku do codziennego stanu pacjenta i wymagają modyfikacji leczenia Leczenie zaostrzeń astmy w warunkach ambulatoryjnych LŻEJSZE ZAOSTRZENIA ( PEF o <20% lub zużycia krótko działającego beta2- mimetyku) 1. CO? szybko działający beta2-mimetyk 2-4 dawki wziewnie co 20 min. w ciągu pierwszej godziny 2. JAK? MDI (najlepiej ze spejserem) lub inhalacje leku z nebulizatora 3. CO DALEJ? kolejna dawka beta2-mimetyku w zależności od ciężkości zaostrzenia: w zaostrzeniach lekkich 2 do 4 dawek co 3 lub 4 h, w umiarkowanych dawek co 1-2 h Leczenie zaostrzeń astmy w warunkach ambulatoryjnych CO DALEJ? GKS doustnie (np. prednizolon 0,5-1 mg/kg/d), ABY (NIE w lekkim zaostrzeniu): zapobiec narastaniu zaostrzenia, uniknąć konieczności leczenia na oddziale pomocy doraźnej i hospitalizacji zapobiec wczesnemu nawrotowi zaostrzenia krótkotrwałe doustne leczenie GKS = 5-10 dni terapii, w zależności od ciężkości zaostrzenia. CO DALEJ? BRAK ODPOWIEDZI SZPITAL 9

10 Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej 1. tlen (w celu osiągnięcia SaO2 >=90%) 2. szybko działający beta2-mimetyk wziewny 3. GKS podawany ogólnoustrojowo Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej GKS podawane ogólnoustrojowo stosuje się zwłaszcza u chorych, u których: 1. leczenie początkowe szybko działającym beta2-mimetykiem wziewnym nie spowodowało trwałej poprawy, 2. zaostrzenie rozwinęło się pomimo wcześniejszego przyjmowania GKS doustnie, 3. podczas poprzednich zaostrzeń chory wymagał doustnego stosowania GKS Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej Preferuje się doustne podawanie GKS skuteczność = podawaniu dożylnemu poprawa kliniczna po upływie 4 godzin Dawki dobowe GKS mg metyloprednizolonu - 1 x dz mg hydrokortyzonu- w dawkach podzielonych Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej ustąpienie objawów + powrót czynności płuc do wartości maksymalnych u danego chorego odstawić GKS doustny lub zmniejszyć jego dawkę, utrzymania leczenia GKS wziewnym. Nie ma korzyści ze stopniowego zmniejszania dawki doustnego GKS w porównaniu z odstawieniem leku od razu GKS domięśniowo? jeśli istnieją obawy, że chory nie będzie przestrzegał doustnego przyjmowania leku. W zaostrzeniach astmy związanych z reakcją anafilaktyczną bywa wskazane domięśniowe wstrzyknięcie adrenaliny Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej 1. tlen (w celu osiągnięcia SaO2 >=90%) 2. szybko działający beta2-mimetyk wziewny 3. GKS podawany ogólnoustrojowo BRAK POPRAWY (w ciągu pierwszej godziny leczenia) + bromek ipratropium (w nebulizacji razem z beta2- mimetykiem). U niektórych chorych ze słabą odpowiedzią na leczenie początkowe może być korzystne podanie siarczanu magnezu, zwykle 2 g w 20-minutowym wlewie dożylnym Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej teofilina niewielka rola w leczeniu zaostrzeń astmy, NIE WYKAZANO korzyści z dodania teofiliny do stosowanego leczenia u dorosłych z ciężkim zaostrzeniem astmy 10

11 Ciąża i astma W 1/3 przypadków nasilenie astmy się zmniejsza, w 1/3 - wzrasta, a w pozostałej 1/3 się nie zmienia Słabo kontrolowana astma = przyczyna zwiększonej umieralności okołoporodowej, wcześniactwa i małej masy urodzeniowej. Astma dobrze kontrolowana = rokowanie okołoporodowe takie samo jak u dzieci kobiet bez astmy Zaostrzenia między tgc Ciąża i astma Większość leków stosowanych w leczeniu astmy nie wywiera niekorzystnego działania na płód. Większe zagrożenie dla dzieci niesie nieodpowiednia kontrola astmy u matki niż jej leczenie. Leczenie astmy w ciąży Fenoterol, terbutalina kat.b Salbutamol kat. C Formoterol, salmeterol kat. C Teofilina kat. C Ipratropium kat. B Tiotropium kat. C Budezonid kat. B Doustne glikokortykosterydy kat. C Kromony kat. B Zafirlukast, montelukast kat. B Wziewne glikokortykosteroidy zalecane we wszystkich stopniach ciężkości astmy NUMER 1 budezonid = udowodnione bezpieczeństwo Brak przeciwwskazań do kontynuacji terapii innymi wziewnymi glikokortykosteroidami u kobiet, u których obserwowano na nie dobrą reakcję kliniczną jeszcze przed okresem ciąży Beta2-mimetyki w ciąży nie wykazano, by leki te zwiększały ryzyko przedwczesnego porodu, zaburzały rozwój wewnątrzmaciczny płodu, czy sprzyjały wadom wrodzonym są zalecane w każdym stopniu ciężkości astmy u kobiet w ciąży jako leki stosowane doraźnie nie ma badań z zastosowaniem formoterolu jako leku doraźnego u kobiet ciężarnych długodziałające beta2-mimetyki są preferowane u kobiet w ciąży jako leczenie dodane do wziewnych glikokortykosteroidów, gdy te nie zapewniają pełnej kontroli astmy Teofilina stężenie we krwi ściśle monitorowane u kobiet w ciąży, w której obserwuje się hipoalbuminemię zwiększającą wolną fakcję tego leku we krwi u kobiet w ciąży teofilina może być stosowana, ale nie jest leczeniem preferowanym. teofilina nie jest użyteczna jako leczenie dodane w zaostrzeniach astmy i nie powinna być wtedy stosowana. 11

12 Cholinolityki Dopuszcza się dodanie ipratropium do krótkodziałających beta2-mimetyków w zaostrzeniach astmy Doustne glikokortykosteroidy Wykazano, że przewlekłe stosowanie gks u kobiet ciężarnych może zwiększać ryzyko stanów przedrzucawkowych, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz cukrzycy ciężarnych Doustne glikokortykosteroidy zalecane dla opanowywania ciężkich zaostrzeń i w przypadkach astmy ciężkiej, w której innymi sposobami nie daje się opanować objawów Kromony i leki p-leukotrienowe NIE MA PRZECIWWSKAZAŃ do kontynuacji terapii tymi lekami u kobiet, u których obserwowano dobrą reakcję kliniczną jeszcze przed okresem ciąży, ale nie zaleca się rozpoczynania od nich terapii astmy w okresie ciąży Nagłe zaostrzenia astmy należy leczyć agresywnie, aby nie doszło do niedotlenienia płodu. Stosuje się szybko działające beta2-mimetyki w nebulizacji oraz tlen, a niekiedy także GKS podawane ogólnoustrojowo. Epinefryna tylko stan astmatyczny niekorzystny wpływ na rozwój płodu Astma i laktacja wziewne kortykosteroidy, β2-mimetyki, kromony, teofilina i prednizon nie są przeciwwskazane Teofilina przechodzi do mleka, może powodować u dzieci rozdrażnienie i kłopoty z karmieniem prednizon, stosowany w standardowych dawkach - przenikanie do mleka w nieistotnych klinicznie ilościach rekomendacje dotyczące leczenia kobiet z astmą w okresie laktacji są takie same jak w okresie ciąży 12

13 Droga podania leków wziewna Wiek Preferowanysposób podawania < 4 lata MDIp+ spejserz maską twarzową 4-6 lat MDIp+ spejserz ustnikiem >6 lat DPI lub MDI uruchamiane wdechem lub MDIp+ spejser+ ustnik Alternatywa Nebulizator z maską twarzową Nebuliztorz ustnikiem Nebuliztorz ustnikiem MDIp + spejser szczególnie wgks: unikanie działań ogólnoustrojowych (szczególnie budesonidu, beklometazonu, triamcynolonu) zmniejszenie powikłań miejscowych w razie zaostrzeń MDIp koniecznie + spejser ułatwienie aplikacji leku Leki kontrolujące: GKS, Leki przeciwleukotrienowe LABA Teofilina Kromony Leki kontrolujące: GKS: Astma Dzieci > 5r.ż u dawki dzieci niższe niż u dorosłych np. Budesonid: /> />400 Działania niepożądane: WZROST - opóźnienie tempa wzrastania, ale i opóźnienie dojrzewania wrost docelowy osiągany później przy wysokich dawkach wgks - wpływ budesonidu w dawce 400ug/24h ma mniejszy wpływ na wzrost niż niski status socjoekonomiczny - astma niekontrolowana = niższy wzrost PRÓCHNICA - wgks nie, ale beta2agoniści zmiana ph jamy ustnej i wzrost uszkodzeń szkliwa Leki kontrolujące: Leki przeciwleukotrienowe >5 r.ż. astma indukowana wysiłkiem mniej skuteczne niż wgks <5 r.ż. + zmniejszenie zaostrzeń astmy wywoływanych infekcjami wirusowymi LABA Preferowana kombinowana forma LABA + wgks ALE lepsze efekty zwiększenia dawki wgks niż dodania LABA Kromony Ograniczona rola Leki doraźne: Beta2-mimetyki krótkodziałające Preferowane w leczeniu zaostrzeń wziewnie Zapobieganie obturacji stymulowanej wysiłkiem Leki antycholinergiczne Nie rekomendowane 13