-- WYDRUK PRÓBNY -- Suma kontrolna c5b b4c9-79fa

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 - Rozwój lokalny Działania Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Priorytet 3. Rozwój lokalny Działanie 3.4: Mikroprzedsiębiorstwa strona 1/15

2 Data wpłynięcia wniosku o pomoc finansową * Numer w systemie SIMIK wniosku o przyznanie dofinansowania *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o przyznanie dofinansowania I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu Zwiększenie konkurencyjności przedsiębiorstwa poprzez zakup nowych środków trwałych 2. Rodzaj projektu inwestycyjny 3. Typ projektu 3.1. Dochodowy 3.2. Niedochodowy 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program operacyjny 4.2. Priorytet 4.3. Działanie Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego na lata Rozwój lokalny Mikroprzedsiębiorstwa 5. Wpływ projektu na środowisko Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko Uzasadnienie Projekt inwestycyjny przewiduje stosowanie rozwiązań, które pozwolą zneutralizować ewentualne moŝliwe skutki prowadzenia działalności. Wszystkie urządzenia działają Bardzo cicho, więc nie występuje tutaj zagroŝenie nadmiernym hałasem. Ponadto w ramach przygotowywania infrastruktury technicznej hali produkcyjnej przewidzienae jest przygotowanie instalacji chłodzącej wodnej z zamkniętym obiegiem. Dzięki temu rozwiązaniu moŝliwe będzie uniknięcie wodochłonności oraz wykluczenie emisji ścieków. Kolejnym atutem proekologicznym firmy "Diam-Pol" Sp.z o.o. jest wykorzystywanie obiegu chłodzącego do ogrzewania hali produkcyjnej w okresie zimowym. 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans 7. Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informatycznego neutralny wpływ 8. Zgodność projektu z polityką zatrudnienia 8.1 Projekt pozytywny pod względem zatrudnienia 8.2 Projekt neutralny pod względem zatrudnienia 8.3 Projekt negatywny pod względem zatrudnienia 9. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków ZPORR: 9.1 Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku 9.2 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku strona 2/15

3 9.3 Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie 9.4 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie 9.5 Nie zostanie zrealizowany w ogóle Opis do wybranego punktu Projekt musi zostać zrealizowany w zakresie przewidzianym we wniosku, gdyŝ jest to kompleksowe rozwiązanie w zakresie uzupełnienia parku maszynowego o wymagane w procesie produkcyjnym urządzenia specjalistyczne. Brak dofinansowania byłby jednak czynnikiem wydłuŝającym w czasie realizację inwestycji. Jako przedsiębiorstwo rozpoczynające działalność firma "Diam-Pol" Sp. z o.o. posiada bardzo duŝe potrzeby inwestycyjne. Otrzymanie dotacji inwestycyjnej w ramach programu ZPORR 3.4 znacznie poprawiłoby zdolności inwestycyjne w początkowym okresie funkcjonowania przedsiębiorstwa. II. Identyfikacja wnioskodawcy 10. Forma prawna prowadzonej działalności OSOBA PRAWNA Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 11. Dane wnioskodawcy Nazwa wnioskodawcy NIP REGON Numer w: 11.4a. Ewidencji Działalności Gospodarczej 11.4b. Krajowym Rejestrze Sądowym 11.4c. Rejestrze Zawodów Regulowanych Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy WOJ. dolnośląskie Powiat ząbkowicki Ząbkowice Śląskie Ząbkowice Śląskie Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej - strona 3/15

4 11.10 Adres do korespondencji 12. Dane osoby uprawnionej do kontaktu Imię i nazwisko Stanowisko Prezes Zarządu Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres do korespondencji 13. Dane osoby upowaŝnionej/osób upowaŝnionych do podpisania umowy o dofinansowanie projektu 14. Podmiot, którego dotyczy projekt 14.1 Mikroprzedsiębiorstwo Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub 2942A (PKD) Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD) Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok) Wielkość zatrudnienia Przychody netto z prowadzonej działalności (w tys. ) Suma aktywów bilansu* na koniec poprzedniego roku obrotowego (w tys. ) *Dla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PIT/CIT z poprzedniego roku Obecnie (w tym kobiet) 1,5 0 W roku obecnym 673,90 W poprzednim roku obrotowym (w tym kobiet) W poprzednim roku obrotowym 458, Inni przedsiębiorcy, Skarb Państwa oraz jednostki samorządu terytorialnego posiadają w przedsiębiorstwie składającym wniosek: - więcej niŝ 25% wkładów, udziałów lub akcji, - prawa do ponad 25% udziału w zysku, - 25% i więcej głosów w zgromadzeniu wspólników, walnym zgromadzeniu akcjonariuszy albo walnym zgromadzeniu spółdzielni. tak nie III. Opis projektu 15. Lokalizacja projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość 1 WOJ. dolnośląskie Powiat ząbkowicki Ząbkowice Śląskie Ząbkowice Śląskie Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdraŝany obszar miejski Kod strona 4/15

5 17. Cel planowanego projektu Podstawowym celem planowanego projektu inwestycyjnego jest rozwój firmy oraz wzrost jej konkurencyjności na rynku poprzez zdobycie majątku produkcyjnego koniecznego do posiadania w ramach procesu technologicznego wytwarzania narzędzi diamentowych i ich elementów. Jest on zbieŝny z celami działania 3.4 w ramach programu ZPORR. Przygotowanie infrastruktury technicznej hali produkcyjnej oraz zakup urządzeń potrzebnych do realizacji procesu produkcji jest zadaniem podstawowym na tym etapie rozwoju działalności przedsiębiorstwa. Zwiększenie zdolności inwestycyjnych zostało uznane przez Zarząd za priorytet bieŝących kierunków działań wnioskodawcy. Analiza potrzeb została dokonana na etapie planów załoŝenia spółki i rozpoczęcia działalności w związku z bardzo dobrą znajomoscią branŝy przez wszystkich wspólników "Diam-Pol". MoŜliwe bylo samodzielne przygotowanie zapotrzebowania ze względu na bardzo dobrą znajomość procesu produkcji przez udziałowców. Stronę prawną oraz finansową prowadzenia działalności analizowano przy współpracy z prawnikiem i biegłym rewidentem. Realizacja przedsięwzięcia będzie znacząco wpływać na funkcjonowanie przedsiębiorstwa zarówno w okresie krótkim, jak i długim. Efekty mierzalne będą wskazane na trzech poziomach produktu, rezultatu i oddziaływania. Produkt: w wyniku inwestycji zakupione zostaną środki trwałe, wykonane zostaną instalacje konieczne do prawidłowego funkcjonowania zaplanowanego rodzaju i poziomu produkcji. Rezultat: w wyniku projektu zwiększone zostanie zatrudnienie w przedsiębiorstwie wnioskodawcy. Wskaźnik narzuca stosowanie pomiaru zatrudnienia w osobach. Nie odpowiada to jednak poziomowi zatrudnienia w przeliczeniu na etaty, który stanowi podstawę wyliczenia wskazanych wielkości kosztów wynagrodzeń w prognozach sprawozdań finansowych. Dokładny opis znajduje się w Sekcji C Biznes Planu. Kolejnym efektem inwestowania w urządzenia potrzebne do prowadzenia produkcji będzie wdraŝanie do asortymentu nowych produktów. Oddziaływanie: skutkiem długoterminowym trudno mierzalnym, lecz bardzo waŝnym dla planowanego pzredsięwzięcia jest poprawa zdolności inwestycyjnych, zwiększenie szans przetrwania i konkurowania na rynku, wzrost przychodów ze sprzedaŝy oraz zwiększenie liczby odbiorców. strona 5/15

6 18. Opis planowanego projektu Projekt realizowany będzie w trzech etapach: Etap I: Etap ten obejmuje przygotowanie hali do produkcji w planowanym zakresie i rozmiarze (wykonanie instalacji), zakup urządzeń koniecznych do pomiarów i realizowania pierwszego etapu produkcji mieszania surowców w odpowiednich proporcjach (wagi elektroniczna i laboratoryjna, stół roboczy do pomiarów, wózek ręczny transportowy do logistyki wewnętrznej w hali produkcyjnej ze względu na duŝy cięŝar elementów technologicznych), środki trwałe do etapu automatycznego brykietowania, wyposaŝenie konieczne do montaŝu form spiekających (stół roboczy do montaŝu forma spiekających), środki trwałe do etapu spiekania gorącej prasy (Rama napinająca do form spiekających, urządzenie do formy spiekającej segmenty łukowe, pił) oraz wyposaŝenia etapu kontroli jakości (stół roboczy i metalowa szafa warsztatowa). Realizacja etapu przewidziana jest do końca października Etap II: W ramach drugiego etapu inwestycji planuje się zakupić wyposaŝenie teleinformatyczne biura (telefax, zestaw komputerowy ze skanerem i drukarką), środki trwałe do etapu automatycznego brykietowania (4 urządzenia pozwalające na produkcję trzech typów produktów), wyposaŝenie konieczne do montaŝu form spiekających (urządzenia do utrwalania i montaŝu form spiekających, wózek transportowy ręczny), środki trwałe do etapu spiekania gorącej prasy (urządzenie do formy spiekającej segmenty łukowe, wierteł, pił) oraz środki trwałe wykorzystywane na etapie szlifowania (urządzenie do szlifowania wyrównującego, urządzenie szlifowania ręcznego). Realizacja etapu przewidziana jest do końca sierpnia Etap III: Trzeci etap pozwoli na zakończenie inwestycji w elementy technologii produkcji z etapu automatycznego brykietowania (12 środków trwałych do produkcji kolejnych rodzajów produktów), na etapu montaŝu form spiekających (techniczny regał z pojemnikami plastikowymi), urządzenia do etapu spiekania (stół chłodniczy, formy spiekające), a takŝe mikroskop i urządzenie miernicze do kontroli jakości. Realizacja etapu przewidziana jest do końca kwietnia Wybrane metody realizacji inwestycji przewidują analizę ofert rynkowych poszczególnych środków trwałych planowanych do zakupu w ramach projektu. Na podstawie porównania ofert dokonany zostanie wybór dostawcy, złoŝone zostanie zamówienie. KaŜdy nowy środek trwały zostanie przetstowany, opłacony i wprowadzony do ewidencji środków trwałych. Ostatecznymi beneficjentami projektu będą z pewnością mieszkańcy gminy, którzy zostaną zatrudnieni w nowym zakładzie pracy. Ponadto generowane będą dochody, które stanowią podstawę opodatkowania będącego dochodem budŝetu gminy. Beneficjentem będzie równieŝ sam wnioskodawca (wzrost przychodu, zdolności przetrwania w warunkach konkurencji, poprawa zdolności inwestycyjnych) oraz jego klienci (dostępność wysokiej jakości produktów specjalistycznych). 19. Uzasadnienie projektu W wyniku realizacji inwestycji moŝliwe będzie uruchomienie produkcji i zaoferowanie wysokiej jakości narzędzi, urządzeń z diamentowym zakończeniem ostrza, wiertła, elementu tnącego. Planowane jest dotarcie do trzech nisz rynkowych: 1. kamieniarstwo, 2. budownictwo, 3. ceramika przemysłowa. Przygotowanie produktu dla kaŝdej z tych branŝ wymaga posiadania specjalistycznych elementów procesu technologicznego. Są to dość kosztowne urządzenia, dlatego teŝ firma planuje pozyskiwać stosowne środki trwałe stopniowo, w miarę zdolności inwestycyjnych oraz rozwoju przedsiębiorstwa. Zatem pozyskanie odbiorców z ww. branŝ jest pierwszym etapem planowanej ścieŝki rozwoju działalności gospodarczej. Początkowo będą to tylko produkty przeznaczone dla branŝy kamieniarskiej. Diam-Pol Sp. z o.o. jest mikroprzedsiębiorstwem działającym jako podmiot prawny od grudnia 2004 r. Spółka ta powstała w celu prowadzenia produkcji narzędzi i elementów diamentowych w Polsce. Celem jest oferowanie wysokiej jakości produktów bazując na technologiach wysokorozwiniętych Zachodniej Europy. Konkurencyjność działalności jest bardzo wysoką ze względu na niŝsze koszty produkcji i działania na terenie Polski w porównaniu z miejscem produkcji innych konkurentów oferujących taką jakość produktów. strona 6/15

7 Aby rozpocząć produkcję konieczne jest dozbrojenie parku maszynowego w róŝnorodne urządzenia. Inwestycja przewidziana wnioskiem jest zatem pierwszym etapem rozwoju działalności polegającym na pozyskaniu niezbędnego majątku produkcyjnego. Aktualnie firma dzierŝawi halę produkcyjną, która musi zostać przystosowana do tak specyficznej produkcji. Przedmiotem projektu jest zatem przygotowanie wymaganej infrastruktury technicznej w miejscu prowadzonej działalności oraz zakup urządzeń potrzebnych do prowadzenia produkcji. Realizacja projektu pozwoli na dynamiczny wzrost przychodów ze sprzedaŝy, zwiększenie moŝliwości inwestycyjnych, wprowadzenie do asortymentu nowych produktów, pozyskanie nowych klientów, wzrost konkurencyjności przedsiębiorstwa rozpoczynającego działalność gospodarczą, zwiększenie zatrudnienia oraz stosowanie proekologicznych rozwiązań w produkcji o zaawansowanych technologiach. 20. Udział w realizacji projektu innych podmiotów NIE DOTYCZY 21. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów Projektu Wskaźnik produktu Źródło Jedn. rok 0 danych miary Liczba nabytych środków trwałych ze środków dotacji Wskaźnik rezultatu Źródło Jedn. rok 0 danych miary Liczba osób zatrudnionych we wspartych przedsiębiorstwach Liczba nowych usług/produktów wprowadzonych w przedsiębiorstwie 23. Koszt całkowity realizacji projektu (w ) - w tym koszty kwalifikowalne - w tym koszty niekwalifikowalne 23.1 Współfinansowanie Projektu ze środków publicznych szt osoby szt % kosztów kwalifikowalnych % kosztów Projektu Kwota w r r r r r. 82,00 107,00 56,00 r r r r r. 1,00 1,00 2,00 7, , , , , ,50 strona 7/15

8 24. Źródła finansowania projektu (w ) Źródło Suma Publiczne: , , , ,50 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego % 20,54 23,20 6, , , , ,65 % 14,38 16,24 4,38 35,00 BudŜet państwa , , , ,85 % 6,16 6,96 1,88 15,00 Środki własne , , , ,50 % 20,54 23,20 6,25 5 Kredyt na realizację Projektu % Wkład własny , , , ,50 % 20,54 23,20 6,25 5 Pozostałe źródła % OGÓŁEM , , , ,00 % 41,09 46,41 12,50 10 strona 8/15

9 25. Planowane wydatki w ramach projektu według podziału na kategorie kosztów Kategorie kosztów Zakup przyłączy oraz baterii prądu kompensacyjnego - kwota netto Całkowity koszt w 7 525,00 W tym koszty kwalifikowane w 7 525,00 VAT 1 655,50 Zakup systemu chłodzącego - zbiornika, pompowni, filtrów, orurowania - kwota netto , ,00 VAT 2 804,34 Zakup systemu spręŝania powietrza - suszarki powietrza, orurowania - kwota netto 4 564, ,00 VAT 1 004,08 Zakup systemu wentylacji do pras spiekających - kwota netto 3 289, ,00 VAT 723,58 Zakup aparatu telefaxowego - kwota netto VAT 407,00 Zakup zestawu komputerowego - kwota netto 8 224, ,00 VAT 1 809,28 Zakup elektronicznej wagi precyzyjnej - kwota netto 2 426, ,00 VAT 533,72 Zakup elektronicznej wagi laboratoryjnej - kwota netto 1 069, ,00 VAT 235,18 Zakup stołów roboczych do waŝenia i procesów mieszania surowców - 2 sztuki - kwota netto 3 289, ,00 VAT 723,58 Zakup środków transportu pojemników - kontenerów - 5 sztuk - kwota netto 2 056, ,00 VAT 452,32 Zakup urządzeń wypełniania i brykietowania segmentów do "pił" - 2 sztuki (24-T-20) - kwota netto , ,00 VAT 3 256,44 Zakup urządzenia wypełniania i brykietowania segmentów do "pił" (24-T-20, stopniowany) - kwota netto 9 868, ,00 VAT 2 170,96 Zakup urządzenia do wypełniania i brykietowania segmentów do "wierteł" (24-T-7-R) - kwota netto 9 457, ,00 VAT 2 080,54 Zakup urządzenia do wypełniania i brykietowania segmentów do "wierteł" (24-T-8,5-R) - kwota netto , ,00 VAT 2 759,02 Zakup urządzeń do wypełniania i brykietowania , ,00 strona 9/15

10 segmentów "łukowych" (40-T-H-R, matryca podstawy)2szt. VAT 2 532,86 Zakup urządzeń do wypełniania i brykietowania segmentów "łukowych" (40-T-H-R, normalna matryca)2szt , ,00 VAT 1 899,70 Zakup urządzeń do wypełniania i brykietowania segmentów "łukowych" (40-T-10-R) 2 szt. - kwota netto , ,00 VAT 3 980,24 Urządzenie do wypełniania i brykietowania segmentów "łukowych" (40-T-7-R) 2 szt. - kwota netto , ,00 VAT 3 166,02 Zakup urządzenia do wypełniania i brykietowania segmentów "do traków" (20-T-H) - kwota netto 6 579, ,00 VAT 1 447,38 Zakup urządzenia do wypełniania i brykietowania segmentów "do traków" (20-T-7) - kwota netto 8 018, ,00 VAT 1 763,96 Zakup urządzenia do wypełniania i brykietowania innych narzędzi - 2 szt. - kwota netto VAT 3 799,40 Zakup stołów roboczych do montaŝu form spiekających - 2 szt. - kwota netto VAT 542,74 Zakup regałów z plastikowymi pojemnikami składowymi - kwota netto VAT 542,74 Zakup wózka ręcznego transportowego - kwota netto 1 234, ,00 VAT 271,48 Zakup wyposaŝenia do utrwalania i montaŝu - 4 szt. - kwota netto VAT 542,74 Zakup ram napinających do form spiekających - 15 szt. - kwota netto , ,00 VAT 2 532,86 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty wierteł - 15 szt. (24-T-7-R) - kwota netto 9 868, ,00 VAT 2 170,96 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty wierteł - 20 szt. (24-T-8,5-R) - kwota netto , ,00 VAT 3 437,50 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty łukowe - 12 szt. (40-T-H-R) - kwota netto 6 579, ,00 strona 10/15

11 VAT 1 447,38 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty łukowe - 20 szt. (40-T-10-R) - kwota netto , ,00 VAT 2 894,76 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty łukowe - 15 szt. (40-T-7-R) - kwota netto 9 046, ,00 VAT 1 990,12 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty do traków - 10 szt. (20-T-H) - kwota netto 4 934, ,00 VAT 1 085,48 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty do traków - 10 szt. (20-T-7) - kwota netto 4 112, ,00 VAT 904,64 Zakup stołu chłodniczego - kwota netto 3 289, ,00 VAT 723,58 Zakup ram napinających do form spiekających - 25 szt. - kwota netto , ,00 VAT 3 618,34 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty pił - 25 szt. (24-T-20) - kwota netto VAT 3 799,40 Zakup urządzeń do formy spiekającej segmenty pił - 15 szt. (24-T-20, stopniowany) - kwota netto 9 046, ,00 VAT 1 990,12 Zakup urządzeń do formy spiekającej narzędzia inne - 20 szt. - kwota netto , ,00 VAT 4 161,08 Zakup urządzenia do szlifowania wyrównującego - kwota netto 6 579, ,00 VAT 1 447,38 Zakup urządzenia do szlifowania ręcznego - kwota netto 1 645, ,00 VAT 361,90 Stół roboczy - kwota netto VAT 542,74 Mikroskop - kwota netto 2 261, ,00 VAT 497,42 Szafa metalowa warsztatowa - kwota netto VAT 542,74 WyposaŜenie miernicze - kwota netto 6 579, ,00 VAT 1 447,38 RAZEM , ,00 strona 11/15

12 26. Trwałość Projektu Zarządcą i jednostką finansującą projekt przez cały okres po jego realizacji będzie Wnioskodawca. W ramach wypracowanego zysku oraz amortyzacji Wnioskodawca będzie pokrywał wydatki związane z utrzymaniem i eksploatacją środków trwałych. Efekt i przedmiot inwestycji pozostanie w posiadaniu Wnioskodawcy i słuŝyć będzie celom zgodnym z celami programu, z którego nastąpi dofinansowanie w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku i uzyskania przez Wnioskodawcę wsparcia finansowego inwestycji będącej przedmiotem projektu. Przedstawione w biznes planie analizy finansowe długookresowe wskazują, Ŝe trwałość funkcjonowania Firmy i projektu po zakończeniu inwestycji nie jest zagroŝona. Co więcej, planowane działania inwestycyjne, zamierzona rozsądna polityka finansowa Wnioskodawcy gwarantująca jego stały i zrównowaŝony rozwój, przyczyniają się do umocnienia pozycji przedsiębiorstwa w branŝy budowlanej (rynek oferentów materiałów budowlanych). Wszystkie te aspekty inwestycji stanowią o tym, Ŝe wpływ planowanych rezultatów projektu będzie zarówno znaczący, jak i trwały w zakresie rozwoju przedsiębiorstwa, co pozwala twierdzić, Ŝe zapewnione jest zachowanie zasad obowiązujących zgodnie z art. 30 pkt.4 Rozporządzenia Rady z 21 czerwca 1999 (1260/1999/WE). Dodatkowym atutem wpływającym na trwałość efektów realizacji projektu wynika z bogatego doświadczenia właścicieli spółki w zakresie zarządzania podmiotem gospodarczym, prowadzenia działalności gospodarczej, doświadczenia w branŝy produkcji i handlu narzędziami diamentowymi. 27. Powiązanie Projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych 28. Informacje na temat dotychczasowego doświadczenia w zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Funduszu Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz funduszy strukturalnych 1. Wsparcie w ramach kontraktów wojewódzkich 2. Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) 3. Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Fundusz Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny, itp.) 4. Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Nie dotyczy Nie dotyczy Źródło finansowania, numer, tytuł Projektu realizowanego bądź zrealizowanego 29. Pomoc państwa uzyskana przez TAK wnioskodawcę w Polsce NIE Instytucja udzielająca pomocy publicznej, przeznaczenie i stopień wykorzystania uzyskanej przez wnioskodawcę pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat Kwota pomocy publicznej 30. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy strona 12/15

13 30.1. Nazwa rachunku (właściciel) Pełen numer rachunku Nazwa banku Adres banku Imię i nazwisko osoby/osób upowaŝnionej/upowaŝnionych do dysponowania rachunkiem Stanowisko/stanowiska osoby/osób upowaŝnionej/upowaŝnionych do dysponowania rachunkiem Prezes Zarządu 31. Promocja projektu W przypadku otrzymania dofinansowania projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Wnioskodawca zobowiązuje się podjąć wszelkie niezbędne kroki w celu informowania opinii publicznej, Ŝe działania w ramach projektu były współfinansowane przez Unię Europejską. Sposoby informowania będą zgodne z zasadami informowania o źródle finansowania przedsięwzięć zagranicznych, ustalonymi i opublikowanymi przez Komisję Europejską. Promocja Projektu będzie odbywała się zgodnie z zaleceniami Rozporządzenia Komisji Europejskiej nr 1159/2000 z dnia 30 maja 2000 r. Wszystkie materiały promocyjne będą opatrzone logiem UE. Wnioskodawca będzie w szczególności podkreślać wkład finansowy Unii Europejskiej w realizację Projektu w informacjach udzielanych prasie i mediom, w wewnętrznych i rocznych raportach. Logo UE będzie umieszczane tam, gdzie jest to moŝliwe (w szczególności na zakupionych środkach trwałych). KaŜda notatka lub publikacja Wnioskodawcy związana z realizacją Projektu, łącznie z materiałami przedstawianymi na konferencjach lub seminariach, będzie zawierać informację, Ŝe projekt jest finansowany przez Unię Europejską. Wnioskodawca wyraŝa takŝe zgodę na opublikowanie przez Instytucję WdraŜającą i Zarządzającą oraz Komisję Europejską swojej nazwy, adresu, przedmiotu/celu dotacji, maksymalnej wysokości dotacji, jak równieŝ informacji o tym, jaki procent kosztów kwalifikowanych stanowi przyznana dotacja. Odstąpienie od opublikowania tych informacji moŝe mieć miejsce w sytuacji, gdy publikacja taka moŝe narazić Wnioskodawcę na niebezpieczeństwo lub zaszkodzić jego komercyjnym interesom. strona 13/15

14 ZAŁĄCZNIKI Biznes plan/studium wykonalności (w przypadku Projektów inwestycyjnych) Poświadczenia oceny finansowej odbiorcy (bilans odbiorcy pomocy za dwa ostatnie lata poprzedzające rok składania wniosku; jeŝeli działa krócej - to za okres działalności; dla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PIT/CIT, w zaleŝności od rodzaju opodatkowania) Zaświadczenie o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP). Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu od instytucji partycypujących w kosztach Projektu. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, lub inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. Kopia dowodu osobistego (dotyczy osób fizycznych oraz osób uprawnionych do zawarcia umowy) lub innego dokumentu potwierdzającego toŝsamość. * * w przypadku wzorów dowodów osobistych wydanych przed wejściem w Ŝycie ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o zmianie ustawy o ewidencji ludności i dowodach osobistych oraz ustawy o działalności gospodarczej (Dz.U.Nr 113, poz.733 z poźń.zm.), tj. dniem 1 stycznia 2001r., naleŝy przedstawić kserokopie trzech pierwszych stron dowodu. W przypadku nowych wzorów dowodów osobistych wydanych po dniu 1 stycznia 2001r. - kserokopie wszystkich danych zawartych w dowodzie Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D 7. Zaświadczenie o numerze identyfikacji REGON. 8. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego i właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z naleŝnościami wobec Skarbu Państwa. 9. W przypadku udzielenia pełnomocnictwa - kopia pełnomocnictwa potwierdzona notarialnie. 10. W przypadku występowania prokury - wypis z Krajowego Rejestru Sądowego. 11. Oświadczenie instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem o pomoc finansową w ciągu 5 lat po podpisaniu umowy. 12. Informacja o udzielonej pomocy publicznej sporządzona zgodnie z przepisami o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI dla Projektów infrastrukturalnych w ramach Działania Mapy i szkice lokalizujące Projekt. 4. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane albo ostateczne pozwolenie na budowę Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu JeŜeli wymagany: raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko lub ocena oddziaływania na środowisko zgodnie z przepisami ochrony środowiska 5. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D strona 14/15

15 DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Wnioskuję o udzielenie pomocy w kwocie ,50 zł. słownie: sto siedemdziesiąt cztery tysiące trzysta dziewiętnaście złotych pięćdziesiąt groszy Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Nie pozostaję w stanie upadłości bądź w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego lub pod zarządem komisarycznym. Zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia. Zobowiązuję się do umoŝliwienia przeprowadzania wizytacji terenowej w miejscu realizacji Projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą Projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku przedstawicielom uprawnionych do tego podmiotów. Oświadczam, Ŝe znane są mi regulacje dotyczące poziomu pomocy publicznej oraz iŝ przy realizacji niniejszego Projektu nie zostaną przekroczone maksymalne intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji Projektu, zgodnie z przepisami rozporządzenia Komisji nr 1159 z dnia 30 maja 2000r. w sprawie środków informacyjnych i promocyjnych stosowanych przez Państwa członkowskie odnośnie pomocy z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z r.) data podpis i pieczątka wnioskodawcy strona 15/15