Tarczyca a starzenie: współczesny stan wiedzy

Transkrypt

1 prace poglądowe Robert KRYSIAK Karolina KOWALCZE Agnieszka KĘDZIA Bogusław OKOPIEŃ Tarczyca a starzenie: współczesny stan wiedzy Thyroid and aging: the present state of art Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień Dodatkowe słowa kluczowe: starzenie się nadczynność tarczycy niedoczynność tarczycy guzki tarczycy rak tarczycy efekty jatrogenne Additional key words: aging hyperthyroidism hypothyroidism thyroid nodules thyroid cancer iatrogenic effects Adres do korespondencji: Robert Krysiak Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląski Uniwersytet Medyczny ul. Medyków 18, Katowice tel./fax r.krysiak@interia.pl Proces starzenia się jest związany z istotnymi zmianami w zakresie wydzielania, metabolizmu oraz działania hormonów tarczycy. Jak dotąd nie ustalono jednak, na ile zmiany aktywności osi podwzgórze-przysadka-tarczyca mają charakter fizjologiczny, na ile zaś wynikają z dysfunkcji tego gruczołu. Choć zapadalność na schorzenia tarczycy zwiększa się z wiekiem, podobieństwo objawów tych chorób do objawów starzenia się powoduje, iż są one rozpoznawane rzadziej niż występują. Z drugiej strony, z uwagi na możliwą obecność zmian w stężeniu hormonów tarczycy wtórnych do przewlekłych chorób innych narządów oraz farmakoterapii, rozpoznawanie chorób tarczycy w podeszłym wieku jest często nieporównywalnie trudniejsze niż u osób w młodszych przedziałach wiekowych. Postęp poczyniony dla lepszego zrozumienia schorzeń tarczycy u osób starszych rzucił nowe światło na temat postępowania z chorymi na te schorzenia, często manifestujące się w sposób niecharakterystyczny. Stąd wymagana jest duża czujność lekarska, by wykryć dysfunkcję tarczycy u osoby w podeszłym wieku, zwłaszcza z wieloma schorzeniami współistniejącymi czy też stosującej polifarmakoterapię. Celem pracy jest przedstawienie współczesnych poglądów na temat zmian aktywności osi podwzgórze- -przysadka-tarczyca związanych z wiekiem, jak również omówienie przebiegu klinicznego, rozpoznawania i leczenia chorób tarczycy u osób w starszym wieku. Wstęp Jedną z charakterystycznych cech wysoko rozwiniętych społeczeństw jest postępujący proces ich starzenia się. Rosnąca liczba osób w wieku podeszłym powoduje, iż stanowią one znacznie większy odsetek pacjentów zgłaszających się do lekarzy różnych specjalizacji, w tym endokrynologów, niż miało to miejsce jeszcze kilkanaście lat temu. Stąd istnieje zrozumiała potrzeba lepszego poznania zmian zachodzących w trakcie procesu starzenia się organizmu i określenia, w jakim stopniu zmiany te mają charakter fizjologiczny, stanowiąc mechanizm adaptacyjny, na ile zaś odzwierciedlają proces patologiczny. Choć Aging is associated with important changes in thyroid hormone secretion, metabolism, and action. It remains unclear, however, whether altered activity of the hypothamic-pituitary-thyroid axis represents physiologic changes in thyroid function or whether they are secondary to thyroid dysfunction. The prevalence of thyroid disorders increases with age, but because some thyroid-associated symptoms are similar to symptoms of the aging process, these disorders are relatively rarely diagnosed. On the other hand, because of the possible presence of chronic, non-thyroidal illnesses or pharmacotherapy, diagnosis of thyroid disorders in older populations is often much more challenging than in young people. Progress made in better understanding of thyroid disorders in older people has thrown a new light on the management of patients with these disorders, the clinical picture of which is often atypical. Therefore, physicians need a high index of suspicion to detect thyroid dysfunction in an older person with multiple comorbidities and chronic polypharmacy. The purpose of this article is to review the present state of knowledge on the age-related changes in hypothalamicpituitary-thyroid axis activity and to discuss the clinical course, diagnosis and treatment of thyroid disorders in the elderly. najlepiej udokumentowane zmiany ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego związane z procesem starzenia się dotyczą wygaśnięcia czynności hormonalnej jajników lub zmniejszenia czynności hormonalnej jąder, spadku aktywności warstwy siatkowatej nadnerczy, jak również zmian aktywności osi hormon wzrostu-insulinopodobny peptyd-i, również pozostałe narządy wydzielania wewnętrznego podlegają zmianom wynikającym ze starzenia się organizmu. Szczególne miejsce zajmuje wśród nich tarczyca, z uwagi na fakt, iż choroby tarczycy zaliczane są do grupy najczęstszych schorzeń narządów wydzielania wewnętrznego. Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 3 115

2 Niewielka świadomość lekarska w zakresie zmian funkcji tarczycy związanych ze starzeniem się, jak również niecharakterystyczny obraz kliniczny chorób tarczycy u osób w podeszłym wieku skłoniły nas do przedstawienia w niniejszej pracy zmian aktywności osi podwzgórze-przysadka-tarczyca związanych z wiekiem, jak również omówienie przebiegu klinicznego, rozpoznawania i leczenia chorób tarczycy u osób w wieku podeszłym. W pracy ograniczamy się do jednostek chorobowych, których obraz w podeszłym wieku wykazuje pewne różnice w stosunku do osób młodszych. Nie omawiamy również szczegółowo dyshormonozy tarczycowej z eutyreozą (euthyroid sick syndrome), gdyż jest ona stanem, w którym zmiany w tarczycy odzwierciedlają jedynie proces chorobowy w innym narządzie. Proces starzenia a aktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej Spośród hormonów osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej najbardziej wyraźne zmiany dotyczą TSH. W przeciwieństwie do badań sprzed lat [1], których wyniki mogły nasuwać podejrzenie, iż starzenie się jest związane ze spadkiem stężenia tego hormonu, większość badań przeprowadzonych w ostatnim czasie przemawia za tym, iż stężenie TSH w surowicy wzrasta z wiekiem [2,3]. Prawdopodobną przyczyną różnic w wynikach starszych i najnowszych badań jest fakt, iż uprzednie obserwacje były przeprowadzone na populacjach z niedostateczną podażą jodu, natomiast późniejsze na populacjach z dostateczną suplementacją tego pierwiastka. Obserwowany więc uprzednio spadek stężenia TSH mógł odzwierciedlać występującą często w wieku podeszłym przebudowę guzkową tarczycy z obecnością autonomicznej sekrecji hormonów tarczycy. Natomiast po zminimalizowaniu wpływu tego czynnika, w następstwie profilaktyki jodowej, zmiany w stężeniu TSH mogą odzwierciedlać postępującą z wiekiem utratę rezerwy czynnościowej gruczołu. Wzrost stężenia TSH stanowi z jednej strony wynik zwiększenia biosyntezy tego hormonu, z drugiej zaś strony spowolnienia jego metabolizmu. Zwiększona biosynteza TSH i następcze zmiany wydzielania hormonów tarczycy mogą stanowić konsekwencję zmienionej wrażliwości ośrodków podwzgórzowych i/lub przysadkowych na tyroksynę i trijodotyroninę [4]. Może mieć to związek z nieprawidłową aktywnością dejodynazy typu 2 oraz zmianami liczby receptorów dla hormonów tarczycy w przysadce [5]. Przyczyną zwolnienia rozkładu TSH jest zarówno postępująca dysfunkcja wątroby i nerek, jak również zwiększenie stopnia glikozylacji TSH, który z jednej strony zmniejsza aktywność biologiczną tego hormonu, z drugiej zaś czyni go mniej wrażliwym na degradację [4,5]. Ponadto spłaszczeniu ulega amplituda pulsów TSH, zwłaszcza w godzinach nocnych [6], zaś jego szczytowe stężenie w surowicy jest stwierdzane średnio minut wcześniej niż u osób w młodszym wieku [4]. Stężenie tego hormonu w godzinach nocnych jest niższe niż u osób młodszych i nie wykazuje istotnego wzrostu w warunkach obniżenia tyroksynemii [5]. U wielu chorych zwraca uwagę niski przyrost stężenia TSH w surowicy w odpowiedzi na podanie tyreoliberyny [5]. Kolejną charakterystyczną zmianą procesu starzenia jest spadek stężenia całkowitej i wolnej trijodotyroniny pomimo jedynie niewielkich zmian w stężeniu tyroksyny i wolnej tyroksyny [4]. Wyjątkiem jest badanie The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), które wykazało obniżenie stężenia tyroksyny [2] oraz badanie Cardiovascular Health Study All Stars Study [7], w którym obserwowano niewielki wzrost stężenia wolnej frakcji tego hormonu. Nieulegające lub podlegające jedynie niewielkim zmianom stężenia wolnej tyroksyny przypisuje się równoważeniu hamowania syntezy tego hormonu przez jego zmniejszoną degradację [8]. W starszych grupach wiekowych biologiczny okres półtrwania tyroksyny ulega bowiem wydłużeniu i w siódmej dekadzie życia wynosi 9,3 doby [9]. Ponieważ obniżeniu stężenia trijodotyroniny towarzyszy wzrost stężenia innego metabolitu tyroksyny - tzw. rewers- -trijodotyroniny, dlatego wydaje się, iż obserwowane zmiany mogą mieć związek ze zmniejszeniem aktywności dejodynazy typu 1 i/lub wzrostem aktywności dejodynazy typu 3 [5]. Poza zmniejszeniem konwersji, u podłoża obniżenia stężenia trijodotyroniny leży zmniejszenie produkcji w tarczycy trijodotyroniny i tyroksyny, stanowiącej jej prekursor [5]. Co ciekawe, przedstawione powyżej zaburzenie sprzężenia zwrotnego pomiędzy podwzgórzem, przysadką i tarczycą może iść w parze ze zmniejszeniem wrażliwości tkanek obwodowych na hormony tarczycy [10]. Występowanie dodatnich przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej stwierdza się u około 30% kobiet oraz 10% mężczyzn w wieku podeszłym [11]. Jeszcze częściej, gdyż w 40-70% przypadków, występują one u osób w starszym wieku z podwyższonym stężeniem TSH [9]. Miano tych przeciwciał, jak również przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie, jest największe pomiędzy 6 a 8 dekadą życia [8,11]. Jednak tylko u niewielkiego odsetka osób z obecnością tych przeciwciał rozwija się niedoczynność tarczycy [9]. Po 80 roku życia odsetek chorych z przeciwciałami przeciwtarczycowymi ulega obniżeniu, co może sugerować albo zmniejszenie ich produkcji albo też zwiększoną śmiertelność osób z obecnymi przeciwciałami poniżej powyższego progu wiekowego [9,12]. W badaniu morfologicznym tarczycy cechą procesu starzenia jest zmniejszenie wymiarów i masy tarczycy, zmniejszenie wielkości pęcherzyków tarczycowych oraz zawartości w niej koloidu, jak również najczęściej dyskretnie wyrażone cechy rozlanego włóknienia [4]. Często również stwierdza się obecność nacieku zapalnego [4]. U starszych kobiet rasy kaukaskiej występują one w około 50% przypadków [10]. Wychwyt radiojodu ulega zmniejszeniu [5]. Obserwacje osób w podeszłym wieku Ważne znaczenie w ocenie znaczenia zmian aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej w procesie starzenia przypisuje się nielicznym badaniom populacyjnym przeprowadzonym na zdrowych osobach w bardzo zaawansowanym wieku. W najstarszej wiekowo grupie Żydów Aszkenazyjskich (średni wiek 98 lat) obserwowano wyższe stężenia TSH w stosunku do młodszych (średni wiek 72 lata) osób z tej samej grupy etnicznej oraz w stosunku do grupy osób bez choroby tarczycy uczestniczących w badaniu NHANES (68 lat) [12]. Stężenie TSH w najstarszej wiekowo grupie Żydów Aszkenazyjskich było ponadto wyższe niż u ich potomstwa oraz wybranej jako grupa kontrolna populacji małżonków tych dzieci [13]. Należy podkreślić, iż pomimo braku różnic wiekowych poziom powyższego hormonu był wyższy u dzieci stulatków niż u ich małżonków, pomimo narażenia na podobne czynniki środowiskowe [13]. W innym badaniu zdrowi stulatkowie charakteryzowali się jednak obniżonym stężeniem TSH oraz wolnej trijodotyroniny, jak również podwyższonym stężeniem rewers-trijodotyroniny [14]. W badaniu Leiden 85 + Study, w trakcie czteroletniej obserwacji chorych mających w chwili włączenia do badania 85 lat, podwyższone stężenie TSH (>4,8 miu/l) było związane z zmniejszonym ryzykiem umieralności rocznej w stosunku do osób z prawidłowym oraz niskim (<0,3 miu/l) stężeniem tego hormonu. Co ciekawe nawet w przypadku braku dysfunkcji tarczycy ryzyko zgonu wzrastało wraz ze zmniejszeniem stężenia TSH oraz zwiększeniem stężenia wolnej tyroksyny [15]. Natomiast wyniki trzynastoletniej obserwacji pacjentów zakwalifikowanych do badania Cardiovascular Health Study All Stars Study nie wykazały związku pomiędzy stężeniem TSH a ryzykiem zgonu, podczas gdy taka zależność była obserwowana w stosunku do podwyższonego stężenia wolnej tyroksyny [7]. W grupie mężczyzn w wieku lat obniżone stężenie wolnej tyroksyny i trijodotyroniny z prawidłowym stężeniem rewers-trijodotyroniny korelowało z dłuższym przeżyciem i zwiększoną aktywnością fizyczną [16]. Choć niewielka liczba powyższych badań i ich częściowo rozbieżne wyniki utrudniają wysunięcie jednoznacznych wniosków, w świetle dostępnych danych wydaje się, iż zmiany w aktywności osi podwzgórze-przysadka- -tarczyca w wieku podeszłym mogą być zjawiskiem fizjologicznym, mając charakter kompensacyjny i dlatego nie wymagają leczenia. Nie można wykluczyć, iż opisywane zmiany są związane ze zwolnieniem podstawowej przemiany materii, stanowiącej mechanizm adaptacyjny, chroniący przed stanem hiperkatabolizmu u osób w starszym wieku [17]. U osób w wieku stu lat i starszych znacznie rzadziej stwierdza się również obecność przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej [18]. Występują one wówczas z częstością zbliżoną do obser- 116 R. Krysiak i wsp.

3 wowanej w grupie osób poniżej 50 roku życia i znacznie rzadziej niż u niewyselekcjonowanych osób w podeszłym wieku, jednak poniżej 100 lat [18]. Nadczynność tarczycy Częstość nadczynności tarczycy wzrasta z wiekiem i jest największa w populacji kaukaskiej oraz w rejonach z niedoborem jodu [4]. Jest ona również wyższa u kobiet niż mężczyzn, zwłaszcza po 70 roku życia [19]. Autorzy poszczególnych badań podają wyraźnie odmienne dane dotyczące częstości występowania nadczynności tarczycy w starszych grupach wiekowych. W opublikowanym kilkanaście lat temu opracowaniu poświęconym problematyce chorób tarczycy w starszym wieku oceniono częstość występowania klinicznie jawnej nadczynności tarczycy na 0,7-2%, natomiast subklinicznej na 3-8% [20]. Natomiast w badaniu NHANES III 1% osób w wieku pomiędzy 60 a 80 lat miało subkliniczną nadczynność tarczycy, zaś po 80 roku życia odsetek ten wzrasta do 3%, przy czym u ¾ tych pacjentów stężenie TSH mieściło się w przedziale pomiędzy 0,1 a 0,4 miu/l, zaś u ¼ było niższe od 0,1 miu/l [2]. Powyższe rozdzielenie chorych z subkliniczną nadczynnością tarczycy na dwie grupy jest z prognostycznego punktu widzenia uzasadnione. W przypadku stężenia TSH w przedziale 0,1-0,4 miu/l rozpoznaje się stopień I, zaś gdy wynosi ono poniżej 0,1 miu/l-stopień II subklinicznej nadczynności tarczycy [6]. Argumentem przemawiającym za celowością ich różnicowania są istotne różnice rokownicze: progresja do klinicznie jawnej nadczynności tarczycy jest bardzo rzadka w typie I, natomiast w typie II ocenia się ją w skali roku na 2-5%, zwłaszcza w przypadkach uwarunkowanych obecnością choroby Gravesa-Basedowa [6]. Przyczyny nadczynności pacjentów u osób w podeszłym wieku są zbliżone do stwierdzanych u chorych w młodszych przedziałach wiekowych. Do najważniejszym z nich należą: wole wieloguzkowe, pojedynczy guz tarczycy oraz choroba Gravesa-Basedowa. O ile jednak obecnie najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w populacji ogólnej, poza rejonami z niedoborem jodu, pozostaje ostatnia z powyższych chorób, w starszych grupach wiekowych, dominują dwie pierwsze przyczyny [9]. Na obszarach z niedoborem jodu odpowiadać one mogą nawet za 2/3 wszystkich przypadków nadczynności tarczycy [21]. Relatywnie często nadczynność tarczycy u osób starszych ma ponadto podłoże jatrogenne. Najczęściej rozwija się wówczas w następstwie stosowania zbyt dużych dawek lewotyroksyny w terapii niedoczynności tarczycy, wola obojętnego oraz zróżnicowanego raka tarczycy [10]. Przyczyną dużej częstości nadczynności tarczycy na tle leczenia lewotyroksyną jest zmniejszające się z wiekiem zapotrzebowanie organizmu na hormony tarczycy, być może również pogarszająca się z wiekiem współpraca pacjenta w zakresie stosowanego leczenia, a także postulowana powyżej zmieniona wrażliwość podwzgórza i przysadki na hormony tarczycy [8]. Polekowa nadczynność tarczycy u osób starszych rozwija się również niejednokrotnie u osób leczonych amiodaronem lub otrzymujących jodowe środki kontrastowe [21]. U około 1-2% osób w podeszłym wieku stwierdza się przewlekle obniżone i utrzymujące się przez dłuższy okres czasu stężenie TSH w osoczu bez obecności uchwytnej patologii tarczycowej [22]. Brakuje jednak jednoznacznych opinii czy niskie stężenie TSH jest wówczas zmianą fizjologiczną czy też stanowi odzwierciedlenie nadczynności tarczycy, którego tła nie udało się ustalić [22]. Manifestacja kliniczna nadczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku jest słabiej wyrażona niż u chorych młodszych [8]. Rzadziej niż u osób młodszych dochodzi do wystąpienia nietolerancji ciepła, drżenia mięśniowego, zwiększonej pobudliwości nerwowej oraz tachykardii zatokowej [21]. Jedną z przyczyn mniejszej częstości występowania objawów wynikających z nasilonej aktywności układu wegetatywnego jest stosowanie przez wielu chorych leków β-adrenolitycznych oraz amiodaronu [20]. Natomiast nadczynność tarczycy u osób w wieku podeszłym może niekiedy manifestować się objawami ze strony przewodu pokarmowego, takimi jak biegunka czy uporczywe wymioty, lub też objawami ze strony układu nerwowego, zwłaszcza depresją, stanami maniakalnymi, zaburzeniami pamięci oraz demencją [21]. Pacjenci uprzednio chorujący na zaparcia obserwują poprawę rytmu wypróżnień [20]. Osoby w podeszłym wieku stanowią również najliczniejszą grupę pacjentów, u których dochodzi do wystąpienia stosunkowo rzadkiej postaci nadczynności tarczycy, tzw. postaci apatycznej, na obraz której-poza apatią- -składają się bradykardia, senność, stany depresyjne lub deliryczne, otępienie rzekome, letarg i u części pacjentów utrata masy ciała [20,23]. Zdaniem niektórych autorów relatywnie często nadczynność tarczycy w wieku podeszłym manifestuje się skróceniem oddechu [17]. W przypadkach, w których przyczyną nadprodukcji hormonów tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa, częściej niż u osób młodszych obserwuje się orbitopatię tarczycową, której ryzyko wystąpienia wzrasta z wiekiem chorego i która u osób w starszym wieku ma zwykle większe nasilenie [17]. Relatywnie często u chorych starszych nadczynność tarczycy ma przebieg bezobjawowy [23]. U wielu chorych na nadczynność tarczycy w wieku podeszłym nie stwierdza się wola [24]. W przypadku utrzymującego się przewlekle nadmiaru hormonów tarczycy obserwować można powikłania ze strony układu krążenie, tkanki kostnej oraz układu nerwowego. Ponadto, choć liczba dowodów przemawiających za tym nie jest duża, nadczynność tarczycy w podeszłym wieku może związek z opornością na insulinę [21]. Najlepiej udokumentowany jest związek nadczynności tarczycy z migotaniem przedsionków. Jest ono obecne u 20-35% chorych na nadczynność tarczycy w podeszłym wieku, przy czym ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadkach nadczynności na tle zmian guzkowych [17]. Około 15% wszystkich chorych z migotaniem przedsionków ma podwyższone stężenie tyroksyny lub dodatki wywiad w kierunku nadczynności tarczycy [8]. Wyniki badania Framingham Heart Study przemawiają za tym, iż powyżej 60 roku życia stężenie TSH nieprzekraczające 0,1 miu/l zwiększa ryzyko rozwoju migotania przedsionków 3,8-krotnie, podczas gdy w grupie pacjentów ze stężeniem tego hormonu mieszczącym się w przedziale 0,1-0,4 miu/l ryzyko względne wynosi 1,6 [25]. W badaniu retrospektywnym obejmującym grupę badanych w wieku powyżej 65 roku życia, u których stężenie TSH było niższe niż 0,4 miu/l, migotanie przedsionków obserwowano u 13,8% chorych na klinicznie jawną nadczynność tarczycy, 12,7% pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy oraz zaledwie 2,3% osób z prawidłowym poziomem TSH [26]. Tak więc nawet w przypadku subklinicznej nadczynności tarczycy ryzyko względne migotania przedsionków wynosiło 5,2 w stosunku do osób, u których stężenia TSH mieściły się w przedziale normy i pozostawało podwyższone po dokonaniu korekty uwzględniającej wiek i inne czynniki ryzyka [26]. Również w innym badaniu (Cardiovascular Health Study), obejmującym populację w wieku co najmniej 65 lat, obecność subklinicznej nadczynności tarczycy wiązała się z większym ryzykiem migotania przedsionków (ryzyko względne 1,98) w stosunku do chorych z prawidłową funkcją tarczycy, choć nie obserwowano różnic pomiędzy tymi grupami w częstości choroby niedokrwiennej serca, choroby naczyń mózgowych, zgonów sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności całkowitej [27]. Należy podkreślić, iż zwiększone ryzyko migotania przedsionków w tym badaniu dotyczyło osób z subkliniczną nadczynnością tarczycy zarówno stopnia I jak i II [27]. W grupie pacjentów powyżej 65 roku życia z prawidłowym stężeniem TSH mieszczące się w górnych granicach nomy stężenia wolnej tyroksyny były związane ze zwiększonym ryzykiem migotania przedsionków, co może przemawiać za silniejszym związkiem tego powikłania ze stężeniem hormonów tarczycy niż ze stężeniem TSH [4]. Należy pamiętać, iż leki antyarytmiczne, zwłaszcza często stosowane w tej grupie pacjentów leki β-adrenolityczne oraz amiodaron, mogą maskować powyższą arytmię [17]. Osoby w starszym wieku mogą ją również rzadziej odczuwać z racji uszkodzenia węzła zatokowego i zmian włóknistych w układzie bodźcoprzewodzącym [17]. Nadczynność tarczycy może potęgować współistniejącą chorobę serca, nasilić bóle niedokrwienne w mięśniu sercowym oraz przyczynić się do rozwoju kardiomiopatii oraz zastoinowej niewydolności serca [28]. Osoby z jawną nadczynnością tarczycy charakteryzują się również upośledzoną tolerancją wysiłku fizycznego [10]. Wpływ na serce subklinicznej nadczynności tarczycy jest słabiej poznany niż nadczynności objawowej. Jednak wyniki przeprowadzonych badań wydają się przemawiać za Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 3 117

4 tym, iż nawet niewielkiego stopnia nadmiar hormonów tarczycy zwiększa masę lewej komory, nasila kurczliwość serca, przyspiesza spoczynkową akcję serca oraz opóźnia rozkurczową relaksację serca, sprzyjając tym samym wystąpieniu rozkurczowej dysfunkcji lewej komory [6]. Ponadto subkliniczna nadczynność tarczycy wiązała się ze zwiększoną częstością przerostu lewej komory, stanowiącego czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, jak również ze zmianami zatorowo-zakrzepowymi, w tym zatorowością płucną [17,21]. Do niewydolności krążenia dochodzić może zarówno w nadczynności klinicznie jawnej, jak i subklinicznej [9]. Obserwuje się również wzrost ciśnienia tętna [9]. Istnieją ponadto dane przemawiające za tym, iż niskie stężenie TSH u osób w podeszłym wieku wiąże się ze zwiększoną częstością choroby wieńcowej, zwiększoną śmiertelnością sercowo-naczyniową oraz ze wzrostem śmiertelności całkowitej, przy czym ryzyko ich wystąpienia jest szczególnie wysokie w przypadku obecności schorzeń współistniejących [29]. U osób w starszych grupach wiekowych nadczynność tarczycy wydaje się kojarzyć ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia osteoporozy. W trwającym 8 lat prospektywnym badaniu Rotterdam Study obejmującym 1151 kobiet i mężczyzn powyżej 55 roku życia wykazano istnienie związku pomiędzy stężeniem TSH i wolnej tyroksyny a gęstością mineralną kości, lecz nie obserwowano takich zależności dla złamań [30]. Jednak w badaniu kohortowym, Bauer i wsp. [31] obserwowali 3-4-krotny wzrost ryzyka nowych złamań biodra lub kręgosłupa w stosunku do kobiet, u których stężenie TSH mieściło się w normie [31]. W badaniu przekrojowym obejmującym kobiet po menopauzie, niskie stężenie TSH korelowało z prawdopodobieństwem wystąpienia osteoporozy i złamań kręgosłupa [32]. Czteroletnia obserwacja kobiet powyżej 65 roku życia z wywiadem w kierunku nadczynności tarczycy wykazała u tych osób zwiększone ryzyko złamań miednicy [33]. Wyniki sześcioletniego badania prospektywnego Outcomes Following Vaginal Prolapse Repair and Mid Urethral Sling (OPUS), obejmującego grupę 1278 kobiet po menopauzie, wykazały, iż mieszczące się w górnych przedziałach normy stężenia wolnej tyroksyny i wolnej trijodotyroniny wiązało się z obniżeniem gęstości mineralnej kości i zwiększeniem ryzyka złamań [34]. Wydaje się, iż kobiety po menopauzie mają większe ryzyko spadku gęstości mineralnej kości w porównaniu z populacją młodszych kobiet oraz mężczyznami [35]. Ryzyko to jest zwiększone ponadto w przypadku stosowania wysokich, tzw. supresyjnych, dawek lewotyroksyny [36]. Bardziej wyrażone zmiany są stwierdzane w kości zbitej niż gąbczastej [28]. Potencjalnie niekorzystnym objawom nadmiaru hormonów tarczycy na kość może zapobiec lub je zminimalizować przez stosowanie bisfosfonianów [36]. W większości przeprowadzonych badań obejmujących pacjentów w starszych grupach wiekowych wykazano istnienie związku pomiędzy niskim stężeniem TSH a zaburzeniami pamięci i demencją. W badaniu Health in Men Study podwyższone stężenie wolnej tyroksyny w grupie mężczyzn w wieku lat było związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nowych przypadków otępienia, ocenianego za pomocą skali MMSE (Mini-Mental State Examination) [37]. W badaniu Sao Paulo Ageing and Health Study, obejmującym populację 1119 osób w wieku 65 lat i starszych, wykazano istnienie związku pomiędzy subkliniczną nadczynnością tarczycy i otępieniem po zastosowaniu korekty na inne czynniki ryzyka [38]. Zależność ta była wyrażona szczególnie wyraźnie dla otępienia naczyniopochodnego [38]. Podobnych wyników dostarczyło badanie przeprowadzone w jednym z rejonów Toskanii (Chianti) na populacji osób w wieku co najmniej 65 lat, które wykazało upośledzenie stanu poznawczego pacjentów ocenianego za pomocą skali MMSE [39]. Należy jednak podkreślić, iż największe z przeprowadzonych badań przekrojowych, do których kwalifikowano wyłącznie osoby w starszym wieku (5865 pacjentów w wieku powyżej 64 roku życia), nie wykazało zależności pomiędzy subkliniczną nadczynnością tarczycy a procesami poznawczymi [40]. Obserwacje przemawiające za związkiem nawet niewielkiej nadczynności tarczycy z zaburzeniami kognitywnymi u osób w wieku podeszłym znajdują potwierdzenie w długotrwających badaniach prospektywnych. W badaniu Rotterdam Study obecność subklinicznej nadczynności tarczycy wiązała się z trzykrotnym wzrostem ryzyka demencji [41]. W badaniu obejmującym grupę osób (w tym 2004 chorych z subkliniczną nadczynnością tarczycy) w średnim wieku 66,5 roku, opisywano dodatnią korelację pomiędzy subkliniczną nadczynnością tarczycy a demencją [42]. Również w podgrupie pacjentów uczestniczących w badaniu Framingham Study stężenie TSH w dolnym tercylu (podobnie jak w górnym) wiązało się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia choroby Alzheimera u kobiet, ale nie u mężczyzn [43]. Brakuje jednak danych, by ryzyko to było zmniejszone w następstwie stosowania tyreostatyków. W diagnostyce nadczynności tarczycy u osób w wieku podeszłym należy pamiętać, iż ograniczenie oznaczeń hormonalnych do zbadania stężenia TSH, zwłaszcza w przypadkach o przebiegu nietypowym, jest związane z istotnym ryzykiem popełnienia błędu wynikającego z możliwości występowania dyshormonozy tarczycowej z eutyreozą oraz wpływu niektórych leków, zwłaszcza analogów somatostatyny, dopaminy oraz glukokortykoidów [44]. W końcu w wieku podeszłym, znacznie częściej niż w innych przedziałach wiekowych rozwijać się może T3-tyreotoksykoza, która może dotykać wówczas nawet do 10% chorych z nadczynnością tarczycy [45]. Stan ten jest spowodowany wytwarzaniem przez ognisko autonomiczne trijodotyroniny i towarzyszy mu zwykle obniżone stężenie TSH i wolnej tyroksyny. Zakładając nietypowy przebieg nadczynności tarczycy w wieku przewlekłym osoby te mogą być błędnie zdiagnozowane jako chorzy z wtórną niedoczynnością tarczycy [46]. Tak więc w przypadku stwierdzenia obniżonego stężenia TSH w surowicy, przekraczającego jednak 0,1 miu/l, zaleca się powtórzenie oznaczenia TSH za trzy miesiące, chyba iż u chorego występują objawy kliniczne nadczynności (zwłaszcza migotanie przedsionków), w których to przypadkach powtórna ocena hormonalna powinna mieć miejsce w ciągu 2 tygodni [23]. Przy stężeniach TSH poniżej 0,1 miu/l kontrolne oznaczenie tego hormonu powinno być wykonane w ciągu 4 tygodni, szybciej w przypadku występowania objawów klinicznych [23]. Argumentem uzasadniającym taką strategię postępowania w starszej grupie wiekowej jest duże (41%) prawdopodobieństwo normalizacji stężenia tego hormonu, przy nieprzekraczającym 10% ryzyku przekształcenia subklinicznej w objawową nadczynność tarczycy [47]. To ostatnie jest większe w stopniu II niż I subklinicznej nadczynności tarczycy [46]. O ile leczenie klinicznie jawnej nadczynności tarczycy jest zalecane niezależnie od wieku, o tyle u chorych w podeszłym wieku - chętniej niż w innych grupach wiekowych - stosuje się leczenie subklinicznej nadczynności tarczycy. Udokumentowany związek nieleczonej nadczynności tarczycy z ryzykiem opisanych powyżej powikłań w starszych grupach wiekowych uzasadnia bowiem stosowanie leczenia na wcześniejszych etapach niż w nadczynności tarczycy u osób młodszych. Celem terapii, poza uzyskaniem poprawy subiektywnej, jest zapobieżenie wystąpieniu powikłań narządowych, takich jak przerost mięśnia sercowego, migotanie przedsionków oraz osteoporoza [23]. Zgodnie z zaleceniami American Thyroid Association oraz American Association of Clinical Endocrinologists leczenie takie jest uzasadnione w przypadku stężenia TSH poniżej 0,1 miu/l, natomiast w przypadku, gdy mieści się ono w przedziale 0,1-0,4 miu/l, postępowanie takie należy rozważyć [48]. Argumentem klinicznym uzasadniającym terapię jest natomiast obecność objawów klinicznych nadczynności tarczycy [23]. Spośród trzech opcji terapii nadczynności tarczycy: leczenia zachowawczego, leczenia radiojodem oraz leczenia zabiegowego najwięcej danych przemawia za celowością stosowania jodu radioaktywnego. Leczenie to - w przeciwieństwie do farmakoterapii - powoduje bowiem zwykle trwałe ustąpienie nadczynności tarczycy, natomiast - w porównaniu z postępowaniem zabiegowym - jest związane z mniejszym ryzykiem powikłań, jak również jest tańsze oraz łatwiejsze do przeprowadzenia [20]. Ponadto w starszych grupach wiekowych ryzyko polekowej niedoczynności tarczycy stanowi mniej istotny problem kliniczny z uwagi na wątpliwości dotyczące celowości terapii łagodnych przypadków niedoczynności tarczycy oraz niewielkiego ryzyka wystąpienia innych objawów ubocznych. W przygotowaniu chorego do ablacji jodem radioaktywnym należy pamiętać o konieczności zminimalizowania ryzyka 118 R. Krysiak i wsp.

5 przełomu tarczycowego w następstwie leczenia radiojodem, które w starszych grupach wiekowych jest oceniane na około 10% i które jest szczególnie niebezpieczne u osób ze współistniejącą chorobą wieńcową [8,20]. W tym celu zastosowanie znajdują tyreostatyki oraz leki β-adrenolityczne [23]. Ograniczeniem terapii radiojodem jest powolny wynik leczenia, wymagający niekiedy kilkumiesięcznego leczenia wspomagającego w celu zminimalizowania wpływu tyreotoksykozy na serce [28]. W starszej grupie wiekowej, zwłaszcza u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego, nie należy zapominać, iż przedłużony zastój jodu radioaktywnego sprzyjać może rozwojowi zapalenia pęcherza [23]. Tyreoidektomia jest uzasadniona w przypadkach pacjentów z bardzo dużym powiększeniem tarczycy oraz chorych z ciężką postacią orbitopatii w chorobie Gravesa-Basedowa, która może ulec pogorszeniu w następstwie terapii jodem radioaktywnym [28]. Poza wykorzystaniem jako postępowanie wstępne przed planowanym leczeniem ablacyjnym, tyreostatyki znajdują zastosowanie w przypadku obecności choroby Gravesa-Basedowa, gdyż częstość uzyskiwania trwałej remisji jest w grupie starszych pacjentów większa niż u chorych młodszych [4]. Spośród tyreostatyków preferuje się podawanie metimazolu [17]. Podawanie wysokich dawek tego leku, jak również stosowanie propylotiouracylu, wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych [17]. Niezależnie od wybranego leku należy pamiętać, iż ryzyko agranulocytozy po tyreostatykach ulega zwiększeniu po 40 roku życia, co oznacza, iż osoby w starszym wieku są bardziej na nią narażone [23]. Zarówno w przypadkach leczonych wyłącznie farmakologicznie, jak również po zastosowaniu leczenia jodem radioaktywnym zastosowanie znajdują leki β-adrenolityczne [8]. Normalizacja funkcji hormonalnej tarczycy pociąga za sobą możliwość uzyskania trwałego rytmu zatokowego [26]. Zarówno zastosowanie tyreostatyku, jak i jodu radioaktywnego wydaje się również powodować niewielki wzrost gęstości mineralnej tkanki kostnej, obserwowany w dystalnej części przedramienia, kręgosłupie i biodrze [49,50]. Brakuje jednak przekonywujących danych, by postępowanie takie było związane ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju złamań kości. Niedoczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy jest częstym i istotnym z klinicznego punktu widzenia problemem zdrowotnym dotykającym pacjentów w starszych grupach wiekowych. Objawowa niedoczynność tarczycy rozwija się u 0,5-6% osób w wieku podeszłym [21]. Powyżej 79 roku życia częstość jej rozpoznawania wynosi 10% [51]. W badaniu Framingham Heart Study częstość uprzednio nierozpoznanej niedoczynności tarczycy w grupie osób w wieku 60 lat i starszych była oceniana na 2,5% [52]. Jeszcze częstsza w starszych grupach wiekowych jest subkliniczna niedoczynność tarczycy, której obecność szacuje się nawet na 20% kobiet i 8% mężczyzn [8]. W dużym badaniu klinicznym Colorado Thyroid Disease Prevalence Study, obejmującym osoby obu płci w wieku lata, stężenie TSH powyżej górnej granicy normy obserwowano u 16% kobiet i 10% mężczyzn [53]. Przyczyną wyżej podanych różnic dotyczących częstości rozpoznawania niedoczynności tarczycy są odmienne kryteria diagnostyczne oraz różnice dotyczące ocenianych populacji. Ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy jest większe u kobiet niż mężczyzn i - w przeciwieństwie do nadczynności tarczycy - szczególnie wysokie w populacjach spożywających dostateczną ilość jodu [11]. U osób starszych ryzyko progresji niedoczynności subklinicznej do postaci klinicznie jawnej jest niewielkie. W badaniu klinicznym obejmującym kobiety i mężczyzn w wieku powyżej 55 lat jawna klinicznie niedoczynność tarczycy rozwinęła się u 26,2% pacjentów, podczas gdy u 37,4% z nich doszło do normalizacji stężenia TSH [54]. Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia progresji było stężenie TSH, jednak ryzyko to zwiększały również: obecność objawów klinicznych niedoczynności, mieszczące się w dolnych granicach normy stężenia tyroksyny, wole oraz obecność przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej [54]. W miarę starzenia się rola przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej jako czynnika ryzyka progresji subklinicznej do klinicznie jawnej postaci niedoczynności tarczycy zmniejsza się i dlatego u osób w podeszłym wieku ich znaczenie prognostyczne nie jest tak duże jak w młodszych grupach wiekowych [8]. Przyczyny niedoczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku nie różnią się od stwierdzanych w młodszych grupach wiekowych. Najważniejszymi z nich są: przewlekłe zapalenie tarczycy, niedobór jodu oraz przebyte tyreoidektomia lub leczenie jodem radioaktywnym. Charakterystyczną cechą niedoczynności tarczycy u osób w starszych przedziałach wiekowych, podobnie jak nadczynności, jest stosunkowo duży odsetek przypadków tego schorzenia uwarunkowanych jatrogennie. Stanowić ono może efekt leczenia radiojodem, tyreoidektomii, stosowania zbyt dużych dawek tyreostatyków w przypadkach nadczynności tarczycy, jak też działanie niepożądane innych leków, zwłaszcza amiodaronu, środków kontrastowych, soli litu oraz interferonu α [55]. Subkliniczna niedoczynność tarczycy może ponadto być obserwowana u osób z objawową postacią niedoczynności tarczycy leczonych zbyt małą dawką lewotyroksyny lub u tych, u których z racji schorzeń przewodu pokarmowego lub stosowania leków zmniejszających wchłanianie (wodorotlenek glinu, sukralfat, żywice jonowowymienne), absorpcja egzogennego hormonu ulega zmniejszeniu [55]. Rzadko natomiast wykazuje związek ze schorzeniem naciekowym, podostrym zapaleniem tarczycy, wolem Riedla, przebytym napromieniowaniem szyi spowodowanym obecnością nowotworu głowy lub szyi, lub też wadami rozwojowymi, wykrywanymi zwykle znacznie wcześniej [20]. Rzadko również u osób w podeszłym wieku niedoczynność tarczycy ma charakter wtórny do schorzenia podwzgórza lub przysadki lub leczenia takiego schorzenia [11]. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy u starszych pacjentów może być utrudnione z uwagi na fakt, iż wiele objawów klinicznych pokrywa się ze stwierdzanymi u osób w podeszłym wieku, u których nie występuje dysfunkcja tarczycy [55]. Do objawów tych należą: spowolnienie procesów pamięciowych, zmęczenie, zaparcia, utrata włosów, suchość skóry oraz osłabienie odruchów ścięgnistych [55]. Zdaniem niektórych autorów najbardziej typowe objawy niedoczynności tarczycy w tym wieku obejmują zmęczenie i osłabienie [56]. Natomiast uważane za charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy: nietolerancja zimna, parestezje, przyrost masy ciała i skurcze mięśniowe występowały u osób starszych znacznie rzadziej niż u chorych młodszych [56]. Za możliwością obecności niedoczynności tarczycy przemawiać mogą również: objawy móżdżkowe, neuropatia, niedokrwistość megaloblastyczna, jak również odchylenia w badaniach dodatkowych: niewyjaśniona hiponatremia, podwyższone stężenie kinazy kreatynowej lub dehydrogenazy mleczanowej [57]. W następstwie niedoczynności tarczycy w starszym wieku dochodzić może do zmniejszenia objętości wyrzutowej, zwolnienia akcji serca, zwiększenia ryzyka miażdżycy, wzrostu sztywności tętnic, dysfunkcji śródbłonka i nasilenia krzepnięcia [17]. Zwolnieniu ulega czas relaksacji lewej komory i obserwuje się upośledzoną funkcję skurczową lewej komorowy w warunkach wysiłku fizycznego [55]. Należy pamiętać, iż niedoczynność tarczycy powinna być uwzględniana w diagnostyce różnicowej zastoinowej niewydolności krążenia [20]. W badaniu pacjentów zwracają uwagę: obrzęki obwodowe (rzadziej przesięki do jam ciała), sucha skóra, spowolnienie mowy, bradykardia oraz obniżenie temperatury ciała [28]. Zdaniem niektórych autorów za możliwą obecnością niedoczynności tarczycy w starszym wieku przemawia z dużym prawdopodobieństwem współwystępowanie u tej samej osoby hipercholesterolemii, niedokrwistości makrocytarnej, zaparć i cech zastoinowej niewydolności serca [20]. Z uwagi na niecharakterystyczny obraz kliniczny w wielu przypadkach niedoczynności tarczycy rozwijającej się w wieku podeszłym nie jest stawiane poprawne rozpoznanie [8]. Choć większość przypadków niedoczynności tarczycy w wieku podeszłym ma łagodny przebieg, w rzadkich przypadkach, jednak znacznie częściej niż w młodszych przedziałach wiekowych, dochodzić może do wystąpienia śpiączki hipometabolicznej (myxedema coma), obarczonej wysokim (około 40%) ryzykiem zgonu [58, 59]. Najczęściej stanowi ona konsekwencję nałożenia się na nierozpoznaną uprzednio niedoczynność tarczycy innego czynnika, takiego jak: infekcja (zwłaszcza zapalenie płuc czy układu oddechowego), zabieg operacyjny, krwawienie z przewodu pokarmowego, podanie leków uspakajających, nasennych i przeciwbólowych oraz odstawienie lewotyroksyny [28]. Stąd zalecenie, Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 3 119

6 by w przypadku ciężkiej niedoczynności tarczycy unikać do czasu jej wyrównania stosowania leków, których stosowanie niesie za sobą ryzyko rozwoju śpiączki hipometabolicznej [58]. Opisywano ponadto przypadki wystąpienia powyższego powikłania na tle ekspozycji na zimno [58]. W najcięższych postaciach klinicznych niedoczynności tarczycy dochodzić może wówczas do rozwoju stuporu, drgawek, śpiączki, hipotermii, bradykardii, hiponatremii, hipoglikemii, depresji układu oddechowego, a nawet wstrząsu kardiogennego [17,59]. Nierozstrzygniętym zagadnieniem pozostaje wpływ subklinicznej niedoczynności tarczycy na ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego oraz śmiertelność. W badaniu Cardiovascular Health Study, obejmującym osoby w wieku 65 lat i starsze, nie obserwowano związku pomiędzy obecnością subklinicznej niedoczynności tarczycy a występowaniem choroby wieńcowej, choroby naczyń mózgowych, jak również śmiertelnością całkowitą i sercowo-naczyniową u osób powyżej 65 roku życia [27]. Z kolei dwudziestoletnia obserwacja pacjentów uczestniczących w badaniu Whickham Survey Study wykazała istnienie zależności pomiędzy subkliniczną niedoczynnością tarczycy a występowaniem epizodów sercowo-naczyniowych oraz śmiertelnością sercowo-naczyniową, przy czym ryzyko to ulegało zmniejszeniu pod wpływem włączenia lewotyroksyny [60]. Metaanaliza 11 prospektywnych badań klinicznych nie wykazała związku subklinicznej niedoczynności tarczycy z incydentami wieńcowymi, śmiertelnością z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelnością całkowitą [61]. Natomiast ryzyko wydarzeń wieńcowych i śmiertelności było znacząco większe w przypadku stężenia TSH przekraczającego 10 miu/l. Choć powyższa metaanaliza obejmowała badania pacjentów w różnym wieku, jednak powyższe zależności były stwierdzane niezależnie od wieku, a więc i u osób w wieku podeszłym [61]. Wyniki dwóch dużych badań klinicznych przemawiają za związkiem w starszym wieku podwyższonego stężenia TSH ze zwiększonym ryzykiem zespołu metabolicznego [62,63], przy czym-w przeciwieństwie do osób młodych-stężenie TSH korelowało przede wszystkim z profilem lipidowym, a nie innymi składowymi zespołu metabolicznego [63]. Jawna niedoczynność tarczycy wiąże się z istotnym zaburzeniem funkcji kognitywnych oraz zaburzeń emocjonalnych, które mogą w cięższych przypadkach przyjąć formę demencji i depresji, ustępując lub zmniejszając swoje nasilenie pod wpływem normalizacji funkcji tarczycy [17,20]. Kontrowersyjnym zagadnieniem pozostaje natomiast związek subklinicznej niedoczynności tarczycy w wieku podeszłym z procesami pamięciowymi. Wyniki badania Roberts i wsp. [64] dowiodły braku zależności pomiędzy funkcją tarczycy a zaburzeniami procesów pamięciowych, lękiem i depresją w grupie 168 chorych z subkliniczną niedoczynnością tarczycy w wieku co najmniej 65 lat po wykluczeniu wpływu współistniejących schorzeń oraz stosowanych leków. U pacjentów powyżej 65 roku życia subkliniczna niedoczynność tarczycy nie wykazywała związku z zaburzeniami funkcji pamięciowych oraz depresją [65]. Ponadto subkliniczne schorzenia tarczycy, w tym subkliniczna niedoczynność tarczycy, nie wiązały się z obecnością depresji u mężczyzn w wieku lat uczestniczącym w badaniu Health in Men Study [66]. Co więcej w badaniu chorych w wieku lat, stężenie TSH w przedziale 4,5-7 miu/l wiązało się nawet z lepszą sprawnością fizyczną w stosunku do osób z eutyreozą [67]. W diagnostyce niedoczynności tarczycy postępowaniem przesiewowym jest ocena stężenia TSH. W przypadku wykazania podwyższonych stężeń tego hormonu uzasadnione jest oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny. Należy pamiętać, iż w starszych przedziałach wiekowych należy unikać oznaczeń stężenia całkowitej tyroksyny (i całkowitej trijodotyroniny) z racji obecności wielu czynników mogących wpływać na uzyskany wynik. Czynnikami podwyższającymi stężenie całkowitej tyroksyny są zwłaszcza estrogeny i amiodaron, zaś przeciwny efekt powoduje stosowanie karbamazepiny, androgenów i analogów gonadoliberyny [9,20]. Diagnostyka w kierunku niedoczynności tarczycy jest wskazana przede wszystkim u osób, u których wcześniej rozpoznano autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, jak również u osób leczonych jodem radioaktywnym, chirurgicznie lub u osób z zewnętrznym napromieniowaniem szyi i w tych grupach pacjentów diagnostyka niedoczynności tarczycy powinna być wykonywana raz w roku [11]. Ponadto diagnostyka w kierunku niedoczynności tarczycy powinna być podejmowana w każdym przypadku, w którym występuje choć jeden z objawów charakterystycznych dla tego schorzenia [11]. Zdaniem niektórych autorów ocena stężenia TSH z następczym badaniem stężenia wolnej tyroksyny powinna być nawet traktowana jako standardowe postępowanie w diagnostyce nieswoistych objawów u wszystkich osób w wieku podeszłym [20]. U starszych pacjentów wykazanie stężenia TSH w górnych granicach normy lub nieznacznie ją przekraczających uzasadnia celowość powtórzenia tego badania po 3-6 miesiącach [11]. Postępowanie takie umożliwia wykluczenie przejściowego wzrostu stężenia TSH [8]. Za zasadnością takiego postępowania przemawia samoistna normalizacja stężenia TSH u prawie 50% pacjentów, z wyjściowo niewielkim jego podwyższeniem [68]. Przy podejmowaniu decyzji co do leczenia niedoczynności tarczycy u osoby w podeszłym wieku należy pamiętać o trzech zasadach terapii. Pierwszą z nich jest rozważenie wskazań do leczenia lewotyroksyną. Nie budzi wątpliwości, niezależnie od wieku pacjenta, konieczność leczenia klinicznie jawnej niedoczynności tarczycy [69]. Stosowanie lewotyroksyny w starszym wieku jest uzasadnione również w przypadku stężenia TSH w surowicy przekraczającego 10 miu/l, występowania objawów klinicznych niedoczynności tarczycy, obecności schorzeń tarczycy w rodzinie, jak również obecności ciężkiej, uprzednio nierozpoznanej hiperlipidemii [17]. Niektórzy znawcy tematu, zwłaszcza Surks i wsp. [70], unikają jednak leczenia pacjentów ze stężeniem TSH w przedziale 4,5-10 miu/l, argumentując swój punkt widzenia brakiem dowodów na efektywność takiego postępowania (poza zmniejszaniem ryzyka progresji do klinicznie jawnej niedoczynności tarczycy) [17]. W zgodzie z tym poglądem w niektórych pracach autorzy nie obserwowali redukcji ryzyka choroby niedokrwiennej serca u osób powyżej 70 roku życia leczonych z powodu subklinicznej niedoczynności tarczycy lewotyroksyną, chociaż korzystny efekt terapii stwierdzono u chorych w wieku lat, u których podstawą włączenia terapii było stężenie TSH w przedziale pomiędzy 5 a 10 miu/l [71]. Tak więc strategia postępowania w subklinicznej niedoczynności tarczycy u osób w wieku podeszłym różni się diametralnie od postępowania w subklinicznej nadczynności tarczycy. W pierwszym z powyższych schorzeń częściej bowiem leczy się osoby młode lub w średnim wieku, natomiast w drugim- -chorych w wieku podeszłym. Drugą zasadą jest rozpoczynanie leczenia od bardzo małych dawek lewotyroksyny, najczęściej 12,5-25 µg/dobę i powolne zwiększanie dawki [21]. Postępowanie takie minimalizuje ryzyko wystąpienia dolegliwości wieńcowych oraz ryzyko arytmii [69]. Ponadto zakładając zwiększoną wrażliwość podwzgórza i przysadki na hormony tarczycy rozpoczynanie terapii od tak małych dawek zmniejsza prawdopodobieństwo uzyskania nadmiernej supresji wydzielania TSH [8]. Po trzecie, zapotrzebowanie na hormony tarczycy w starszych grupach wiekowych jest mniejsze niż u młodszych, w czym rolę wydają się odgrywać: zwolnienie metabolizmu tyroksyny, wolniejsza niż u osób młodych progresja niedoczynności tarczycy, spadek masy ciała oraz interakcje lekowe [69]. Najczęściej przyjmuje się, iż zapotrzebowanie na lewotyroksynę jest wówczas obniżone o 20-30% [8]. Z drugiej strony z uwagi na upośledzoną farmakokinetykę lewotyroksyny, w siódmej lub ósmej dekadzie życia wymagany jest zwykle okres 6-8 tygodni do osiągnięcia stanu stacjonarnego [72]. U osób w wieku podeszłym różnice w farmakokinetyce różnych preparatów lewotyroksyny mogą być znacznie bardziej wyrażone niż w młodszych przedziałach wiekowych [72]. Przedstawione powyżej obawy dotyczące z jednej strony ryzyka rozwoju jatrogennej nadczynności tarczycy, zaś z drugiej niedostatecznego wyrównania niedoczynności tarczycy uzasadniają konieczność częstej oceny stężenia TSH [2]. Stosowanie lewotyroksyny wiąże się z poprawą funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory, poprawą profilu lipidowego, korzystnym wpływem na grubość kompleksu intima-media oraz poprawą funkcji śródbłonka naczyniowego [8]. Zastosowanie lewotyroksyny wiązało się również z redukcją ryzyka niewydolności serca, obja- 120 R. Krysiak i wsp.

7 wowej choroby niedokrwiennej serca oraz zgonów sercowo-naczyniowych [60,73]. Brakuje jednak randomizowanych badań klinicznych oceniających wpływ podawania lewotyroksyny chorym z subkliniczną niedoczynnością tarczycy na ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych i ryzyko zgonu. W przypadkach objawowej niedoczynności tarczycy obserwuje się poprawę funkcji kognitywnych [17]. Zdaniem niektórych autorów u osób w starszym wieku z chorobą niedokrwienną serca może być korzystne utrzymywanie nieznacznie podwyższonego stężenia TSH i stężenia tyroksyny w dolnych przedziałach normy, by zapobiec tym samym objawom klinicznym niedokrwienia mięśnia sercowego [69]. Z uwagi na krótki okres półtrwania nakazujący konieczność kilkukrotnego podawania w ciągu doby należy unikać stosowania liotyroniny oraz preparatów złożonych zawierających lewotyroksynę i liotyroninę [69]. Jedynym wyjątkiem w przewlekłym wyrównywaniu niedoczynności tarczycy w wieku podeszłym jest śpiączka hipometaboliczna. W takich przypadkach dąży się do jak najszybszego wyrównania stanu hormonalnego tarczycy, leczenia schorzenia indukującego wystąpienie śpiączki, jak również leczenia współistniejących zaburzeń ze strony układu oddechowego, sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń oddechowych [21,59]. Należy pamiętać, iż u niektórych osób w podeszłym wieku wskutek obrzęku języka i głośni dochodzić może do obturacji dróg oddechowych [58]. W przypadkach o szczególnie ciężkim przebiegu należy dążyć do stosowania drogą dożylną lewotyroksyny, a jeszcze lepiej liotyroniny, z uwagi na szybszy początek działania tego hormonu oraz większą aktywność biologiczną w stosunku do tyroksyny [58]. Guzki tarczycy Proces starzenia jest związany ze zwiększeniem ryzyka rozwoju przebudowy guzkowej tego gruczołu. Wyniki badań autopsyjnych dowodzą, iż około 50% kobiet w starszym wieku ma obecne guzki tarczycy, zaś odsetek wykrywalności tych guzków w badaniu ultrasonograficznym mieści się w przedziale 20-76% [74]. Wyniki obserwacji 5234 pacjentów w wieku powyżej 60 roku życia uczestniczących w badaniu Framingham wykazały, iż w badaniu palpacyjnym stwierdzano je u 6,4% kobiet oraz 1,5% mężczyzn [74]. Przy ocenie częstości guzków tarczycy w populacji osób w starszym wieku nie należy zapominać o dwóch istotnych ograniczeniach. Pierwszym z nich jest wybitna zależność ryzyka przebudowy guzkowej tarczycy od podaży jodu, co powoduje nieporównywalnie większą częstość występowania choroby guzkowej tarczycy w rejonach z niedoborem jodu niż w krajach, w których jego suplementacja jest satysfakcjonująca [75]. Fakt ten może wyjaśniać przedstawione powyżej duże różnice w zakresie częstości rozpoznawania guzków tarczycy. Może również tłumaczyć spostrzeżenia autorów włoskich, którzy wykazali guzki tarczycy u prawie ¾ kobiet w wieku lat zamieszkujących rejony z niedoborem jodu [76]. Po drugie, w dobie rozpowszechnienia badania ultrasonograficznego większość rozpoznawanych guzków jest niewykrywalna w czasie badania fizykalnego. Stąd trudno jest najczęściej określić, kiedy doszło do ich rozwoju. Jest to o tyle istotne ograniczenie, iż w wielu krajach (w tym w Polsce), które wprowadziły profilaktykę jodową stosunkowo niedawno, wykrycie guzków tarczycy u starszych pacjentów uniemożliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie na ile guzki te wynikają ze starzenie się organizmu, na ile zaś odzwierciedlają niedostateczną suplementację jodu sprzed wprowadzenia profilaktyki jodowej. Sam obraz kliniczny choroby guzkowej tarczycy u osób w podeszłym wieku stosunkowo niewiele różni się od stwierdzanego w młodszych przedziałach wiekowych. Zwraca uwagę większa częstość występowania wola wieloguzkowego niż pojedynczego guzka tarczycy, co może stanowić ograniczenie w przypadku wykonywania biopsji cienkoigłowej tarczycy [75]. Częściej również chorzy zgłaszają się z powodu objawów klinicznych, takich jak duszność, chrypka czy też objawy ucisku żył szyjnych. Z drugiej strony wzrastający odsetek stanowią osoby z obecnością zmiany o charakterze incidentaloma tarczycy, wykrytej w czasie wykonywania badania dopplerowskiego naczyń szyjnych. Ponadto, jak przedstawiono to w kolejnym podrozdziale u osób w starszym wieku zwiększone jest ryzyko rozwoju raka tarczycy [77]. Nie można jednakże wykluczyć, iż w zwiększona częstość rozpoznań nowotworów tarczycy w badaniu biopsyjnym osób w starszym wieku to w dużym stopniu konsekwencja rzadszego wykonywania biopsji u osób w podeszłym wieku i rezygnowania z niej w przypadku osób, u których prawdopodobieństwo występowania raka tarczycy jest niewielkie. Podstawowym badaniem umożliwiającym różnicowania zmian łagodnych z nowotworami tarczycy jest biopsja cienkoigłowa, która może być bezpiecznie wykonywana w podeszłym wieku [75]. Należy pamiętać, iż ryzyko raka jest większe w przypadku dodatniego wywiadu w kierunku radioterapii (głowy, szyi, całego ciała), wcześniejszego występowania raka tarczycy w rodzinie, obecności twardego i nieprzesuwalnego względem podłoża guza, chrypki, trudności połykowych, powiększenia węzłów chłonnych oraz cech budzących podejrzenie złośliwości w badaniu ultrasonograficznym. Zgodnie z rekomendacjami [75,78] wskazane jest również oznaczenie TSH i w przypadku wykazania obniżonego stężenia tego hormonu wykonanie badania scyntygraficznego tarczycy. Poza zwiększonym ryzykiem występowania guzków tarczycy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w związku z zastosowanym postępowaniem operacyjnym jest większe niż u chorych w młodszym wieku. W interesującym badaniu Mekel i wsp. [79] ryzyko wystąpienia powikłań pozabiegowych u chorych pomiędzy 80 a 90 rokiem życia, wynosiło 24% i było znacznie większe niż w grupie osób młodszych w średnim wieku 50 lat (9%). Należy podkreślić, iż większe ryzyko powikłań stanowiło konsekwencję powikłań ze strony układu krążenia, układu oddechowego i moczowego, nie zaś typowych powikłań tyreoidektomii: niedoczynności tarczycy, uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i krwawienia pooperacyjnego [79]. Wyniki powyższego badania nakazują więc zachowanie ostrożności przy podejmowaniu decyzji o leczeniu zabiegowym łagodnych guzków tarczycy i konieczność uprzedniej oceny stanu ogólnego chorego. Poza podejrzeniem o złośliwość uznanymi wskazaniami do leczenia zabiegowego guzków tarczycy są objawy uciskowe oraz nadczynność tarczycy oporna na leczenie zachowawcze i stosowanie radiojodu [77]. Większość autorów nie zaleca również stosowania lewotyroksyny z uwagi na zwiększone w wieku podeszłym ryzyko rozwoju nadczynności tarczycy i omówionych powyżej jej powikłań [21]. Leczenie radiojodem jest uzasadnione w przypadku wykazaniu jodochwytności guzków [78]. Ponieważ jednak w starszym wieku wiele ognisk nie wychwytuje radiojodu lub wykazuje tylko niewielką jodochwytność wyniki tej formy terapii w starszym wieku są gorsze niż u osób młodszych [21]. Doświadczenie u pacjentów w podeszłym wieku z leczenia guzków tarczycy wstrzykiwaniem etanolu lub ablacją laserową jest niewielkie i dlatego nie są one uwzględniane w rekomendacjach. Rak tarczycy W stosunku do osób młodszych ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych tarczycy u chorych w wieku podeszłym wzrasta. U pacjentów w starszym wieku rak tarczycy stanowi około 30% patologii tego gruczołu, podczas gdy u chorych w młodszych przedziałach wiekowych odsetek ten wynosi 6-8% [21]. Przekłada się to na rozpowszechnienie tego nowotworu w populacji ogólnej. U chorych w wieku lat jest ono oceniane na 0,1% [17]. Co ciekawe, potwierdzeniem dużego rozpowszechnienia tego nowotworu u starszych pacjentów są wyniki badań autopsyjnych osób powyżej 65 roku życia, w których ogniska utajonego raka tarczycy stwierdzono w około 30% przypadków [75]. Zdaniem niektórych autorów w starszych grupach wiekowych zmniejszeniu ulega stosunek kobiet do mężczyzn ze zróżnicowanym rakiem tarczycy [80]. Zwiększeniu ulega częstość zarówno raka zróżnicowanego, jak i nisko zróżnicowanego [75]. Rak pęcherzykowy występuje najczęściej w 6 dekadzie życia i jest szczególnie rozpowszechniony w rejonach z niedoborem jodu [80]. W przypadku raka rdzeniastego tarczycy występowanie w starszych grupach wiekowych wiąże się z większym prawdopodobieństwem istnienia sporadycznej postaci tej choroby i znacznie mniejszym prawdopodobieństwem związku tego nowotworu z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 [81]. Z kolei anaplastyczny rak tarczycy rozwija się najczęściej powyżej 60 roku życia, zaś szczyt Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 3 121