Zaburzenia psychiczne u pacjenta z chorobą Fahra

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2014;11(1):25-30 opis przypadku case report Zaburzenia psychiczne u pacjenta z chorobą Fahra Unusual presentation of Fahr s syndrome Karolina Kucharska 3, Katarzyna Osyra 3, Aleksander Błaszczyk 1, Patryk Piotrowski 2 1 Dolnośląskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o., Wrocław 2 Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Wrocław 3 Studenckie Koło Naukowe Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Wrocław Słowa kluczowe: zespół Fahra, zwapnienie jąder podstawnych, zaburzenia psychiczne Key words: Fahr s syndrome, basal ganglia calcification, psychiatric symptoms Streszczenie Wstęp. Zespół Fahra, czyli zwapnienia jąder podstawnych mózgu, jest rzadką chorobą o niejasnej patogenezie. Istotę schorzenia stanowią zwapnienia w różnych obszarach mózgu. Najczęstszymi objawami zespołu są zaburzenia ruchowe, w tym parkinsonizm, pląsawica, dystonie czy drżenia, jednak mogą występować inne zaburzenia, takie jak: zaburzenia poznawcze, otępienie czy psychoza. Poniżej prezentujemy opis przypadku zespołu Fahra objawiającego się jedynie zaburzeniami czynności psychicznych. Opis przypadku. 59-letni mężczyzna, bez istotnej przeszłości chorobowej, po raz pierwszy w 2012 roku zgłosił się do poradni psychiatrycznej z objawami sugerującymi zespół depresyjny, w stanie nasilonego niepokoju, bezradności. Postawiono wówczas diagnozę zaburzeń depresyjno-lękowych mieszanych i rozpoczęto leczenie lekiem przeciwdepresyjnym. Po 18 miesiącach pacjent zgłosił się do izby przyjęć szpitala ogólnego uskarżając się na zaostrzenie wcześniejszych objawów i brak skuteczności zastosowanej farmakoterapii. Nasilone objawy lęku i niepokoju negatywnie wpłynęły na zakres samoopieki, uzależniając funkcjonowanie chorego od pomocy osób trzecich. Od około pół roku całkowicie zaprzestał wychodzenia z domu i wymagał pomocy we wszystkich obowiązkach dnia codziennego. Uskarżał się na redukcję łaknienia, obniżoną koncentrację uwagi i sprawność funkcji pamięci oraz zaburzenia rytmów okołodobowych. Pacjent został przyjęty do oddziału neurologicznego gdzie wykonano podstawowe badania laboratoryjne oraz tomografię komputerową (TK) głowy. Badanie TK wykazało symetryczne zwapnienia w jądrach zębatych i soczewkowatych. Rozpoznano zaburzenia psychiczne w przebiegu zespołu Fahra. Wnioski. Zespół Fahra występuje z częstością poniżej jednego przypadku na milion osób, niemniej jednak powinien być brany pod uwagę jako rozpoznanie różnicowe u pacjentów prezentujących objawy neurologiczne i psychiatryczne. Pomimo iż najczęstszymi objawami tej choroby są zaburzenia ruchowe, może ona objawiać się również zaburzeniami psychicznymi, m. in. objawami lękowymi i afektywnymi. PGP 185 dr n. med. Patryk Piotrowski Katedra i Klinika Pscyhiatrii Wybrzeże L. Pasteura Wrocław Copyright 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 26 Abstract Introduction. Fahr s syndrome is a rare, inherited or sporadic condition of obscure pathogenesis. It is characterized by the presence of calcifications in different sections of the brain. The basal ganglia, cerebellum and cerebral cortex are frequently affected. The disease may be absolutely asymptomatic, as well as present with a whole spectrum of manifestations, from minimal symptoms to rapidly deteriorating dementia. Herein we report a case of Fahr s syndrome demonstrating only psychiatric symptoms without neurological disorders. Case report. This report shows a case of 59 year old male without previous psychiatric history. The patient first presented to the consulting unit in 2012 with severe anxiety, helplessness, uncertainty and depressive symptoms with decreased motivation. Primary diagnosis of mixed anxiety and depressive disorder was made. After 18 months, patient presented again with deterioration of symptoms. Additionally, he complained of lack of appetite, decreased concentration, memory and sleep difficulties. He needed help with activities of daily living, was not able to go outside and became completely dependent on others. Patient was admitted to the hospital where number of laboratory tests was performed. His neurological examination was normal. CT scan revealed symmetrical calcifications in dentate and lenticular nuclei and the diagnosis of Fahr s syndrome was settled. Conclusions. The Fahr s syndrome is a rare condition but it should be taken into consideration while dealing with neurological and psychiatric patients. Although probably the most common manifestations of the syndrome are movement disorders, including choreoathetosis, rigidity or Parkinsonism, it may be manifested as a mental disorder with symptoms of anxiety or depression. Wstęp Zespół Fahra, czyli zwapnienia jąder podstawnych mózgu, jest schorzeniem obejmującym ośrodkowy układ nerwowy, charakteryzującym się występowaniem niemiażdżycowych zwapnień w obszarze jąder podstawy i kory mózgu. W literaturze brak jest jednoznacznie uzgodnionego jego nazewnictwa. Niektórzy autorzy uważają, że choroba Fahra jest idiopatyczną odmianą zespołu Fahra, inni zaś uznają, że powinno się używać wyłącznie określenia zespół w odniesieniu do wszystkich sytuacji klinicznych lub uznają oba określenia za synonimy. W niniejszej pracy, mając świadomość trudności w rozstrzygnięciu niejasności nomenklaturowych, autorzy stosują określenie zespół Fahra. Nazwa jednostki pochodzi od nazwiska niemieckiego patologa Karla Theodora Fahra, który w 1930 roku przedstawił opis przypadku 55-letniego mężczyzny cierpiącego na przewlekłą biegunkę, diplopię, zawroty głowy, ogólne osłabienie i sztywność kończyn dolnych. W trakcie hospitalizacji u pacjenta wystąpiły drżenia i skurcze kończyn górnych oraz napady drgawkowe. W pośmiertnym badaniu mikroskopowym zaobserwowano duże obszary zwapnień w średnich i małych naczyniach substancji białej mózgu [1, 2]. Zespół Fahra jest rzadkim schorzeniem, występującym z częstością szacowaną na mniej niż jeden przypadek na milion [3]. Zwapnienia stanowiące istotę zespołu występują w przebiegu wielu różnych schorzeń lub też są idiopatyczne. Jednymi z częstszych chorób, w czasie których może dojść do ich powstawania są niedoczynność i nadczynność przytarczyc [3, 4]. W diagnostyce różnicowej należy mieć na uwadze fakt, że zwapnienia w ośrodkowym układzie nerwowym mogą powstawać w okresie życia płodowego, jako skutek przebytych w czasie ciąży chorób zakaźnych, takich jak: toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia czy zakażenie HSV. Do rzadszych stanów, w których stwierdza się kalcyfikacje w jądrach podkorowych zaliczyć można brucelozę, miopatię mitochondrialną czy zespół Kenny-Caffey typu 1 [3]. Odwołując się do kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez Moskowitza i wsp. [5], Ellie i wsp. [6] oraz Manyama i wsp. [7] za zespół Fahra uznać można jedynie te zwapnienia, które nie mają przyczyn urazowych, toksycznych lub infekcyjnych ani nie towarzyszą chorobom metabolicznym, mitochondrialnym czy innym ogólnoustrojowym. Jako patomechanizm powstawania złogów w jądrach

3 27 podkorowych u chorych z chorobą Fahra uważa się anomalie naczyniowe upośledzające przepływ krwi w odpowiednich obszarach mózgowia, co doprowadza do uszkodzenia bariery krew-mózg, następczego wytrącania się białek surowicy i ich mineralizację w przestrzeni okołokapilarnej [4, 8]. Należy podkreślić, że zmiany obserwowane w badaniach obrazowych i histopatologicznych mózgowia osób z zespołem Fahra nie są utworzone jedynie z wapnia. Według literatury w skład złogów poza tym pierwiastkiem wchodzi także m.in. żelazo, cynk, magnez, miedź, fosfor, molibden, kobalt, arsen, mangan czy srebro [2, 9]. Hozumi i wsp. [10] wykazali natomiast, że u niektórych chorych w płynie mózgowo-rdzeniowym nie wykrywa się podwyższonego poziomu wapnia, natomiast zwiększone są stężenia miedzi, cynku, żelaza i magnezu. Może wskazywać to na brak obecności wapnia w niektórych złogach. Wyróżnia się trzy postacie zespołu Fahra w zależności od okresu życia, w którym się on rozwija: 1) postać wczesnodziecięca cechuje się zahamowaniem rozwoju umysłowego i dużą śmiertelnością, 2) postać o wczesnym początku (ok. 30 r. ż.) charakteryzuje się objawami psychiatrycznymi, 3) postać o późnym początku (po 50 r. ż.) z objawami otępiennymi i zaburzeniami motoryki [9]. Wedle obowiązującego stanu wiedzy istnieją zarówno formy sporadyczne tego schorzenia, jak i mające charakter dziedziczny autosomalny dominujący związany z loci takimi jak: IBGC2 na chromosomie 2q37, IBGC4 na chromosomie 5q32 oraz IBGC5 na chromosomie 22q12 [11, 12]. Zespół Fahra uwarunkowany genetycznie ma charakter postępujący [13, 14]. Najczęściej obserwowane objawy obejmują zaburzenia neurologiczne dotyczące układu pozapiramidowego, piramidowego, zaburzenia mowy i napady padaczkowe oraz różnie nasilone objawy psychopatologiczne, np.: zaburzenia funkcji poznawczych, psychozy, zaburzenia afektywne i obsesyjno-kompulsywne. Obraz choroby jest niejednorodny, jednak należy podkreślić, że izolowane objawy psychiatryczne występują stosunkowo rzadko [15]. W niniejszej publikacji przedstawiono opis przypadku pacjenta chorującego na zespół Fahra, prezentującego dotychczas jedynie objawy psychiatryczne bez współistniejących zaburzeń neurologicznych. Opis przypadku W styczniu 2012 roku pacjent lat 59, rozwiedziony, bez istotnego wywiadu rodzinnego i wcześniejszych zaburzeń psychiatrycznych, z wykształceniem średnim technicznym, z zawodu mechanik, zgłosił się do Poradni Zdrowia Psychicznego (PZP) z powodu trwających od pewnego czasu napadów lęku panicznego, objawów lęku uogólnionego, obniżonego nastroju, osłabienia uwagi, trudności w jej koncentracji oraz złego ogólnego samopoczucia. Konsultujący psychiatra rozpoznał mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne (F 41.2 według ICD-10). Pacjentowi zlecono mianserynę 60 mg/d, benzodiazepinę (lorazepam 1 mg/d), lek rozluźniający mięśnie (tolperyzon 100 mg/d) oraz zalecono regularne wizyty kontrolne. Pacjent nie stawił się na kolejną wyznaczoną wizytę. W lipcu 2013 roku pacjent zgłosił się do Izby Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu, skarżąc się ponownie na obniżenie nastroju, nasilone objawy lękowe, uczucie niepokoju i anergię. Ponadto potwierdzał występowanie zaburzeń równowagi, uciążliwych bólów kręgosłupa oraz nasilających się od niedawna zaburzeń snu, redukcji łaknienia i związanego z tym spadku masy ciała (ok. 10 kg w ciągu 0,5 roku). W trakcie podstawowego badania neurologicznego poddano ocenie orientację auto- i allopsychiczną, obecność objawów oponowych, piramidowych, odruchów głębokich, a także próby zbornościowe nie stwierdzając uchwytnych badaniem fizykalnym odchyleń od normy. W celu dalszej diagnostyki zlecono wykonanie tomografii komputerowej (TK) głowy oraz podstawowych badań laboratoryjnych, które ponownie, nie wykazały znaczących odchyleń od wartości referencyjnych. W otrzymanym opisie badania TK zwrócono uwagę na występowanie obustronnych, symetrycznych kalcyfikacji w zakresie jąder zębatych (ryc. 3) i soczewkowatych (ryc. 1). W badaniu

4 28 uwidoczniono także zwapnienia podkorowe w okolicach czołowo-skroniowych z przewagą po stronie lewej oraz w zakresie lewego jądra ogoniastego (ryc. 2). Na podstawie wyniku badania tomograficznego postawiono diagnozę choroby Fahra. Choremu zalecono konsultację psychiatryczną. ryc. 1. ryc. 2. ryc. 3 Po dwóch tygodniach pacjent w asyście matki i siostry zgłosił się do Oddziału Psychiatrycznego Całodobowego Dolnośląskiego Centrum Zdrowia Psychicznego. Chory przy przyjęciu sprawiał wrażenie zagubionego, manifestował nasilone objawy lękowe. Z wywiadu medycznego wynikało, że niedawno mężczyzna stracił posadę jako kontroler jakości z powodu pogorszenia się efektywności pracy i trudności w sprostaniu wymaganiom stawianym mu przez pracodawcę, co w opinii matki wyraźnie negatywnie wpłynęło na stan psychiczny pacjenta. Odczuwał on lęk przed wychodzeniem z mieszkania, pozostawał w niemal nieustannym niepokoju psychoruchowym i spontanicznie uskarżał się na zaburzenia pamięci. W badaniu lekarskim nie potwierdzono obecności zaburzeń somatycznych (akcja serca miarowa, tętno 96/min, ciśnienie tętnicze 110/65), świadomość pacjenta była jasna, a orientacja allo- i autopsychiczna pełna. Podczas badania psychiatrycznego uwagę konsultanta zwróciły: spowolniony tok myślenia, nastrój z manifestacją lękową, dezorganizacja zachowania i poczucie bezradności. Pacjent nie zdradzał wątków urojeniowych, przeczył zaburzeniom spostrzegania i myślom samobójczym. Rozpoznane zostały zaburzenia psychiczne w przebiegu choroby Fahra z podejrzeniem nieokreślonych zaburzeń psychicznych organicznych lub objawowych (F 09 według ICD-10). W trakcie pobytu na Oddziale pacjent przyjmował uprzednio zapisane leki (mianseryna, lorazepam, tolperyzon), dodatkowo włączono promazynę (początkowo 50 mg/dobę, we wzrastającej dawce do 150 mg/dobę), która nie przyniosła poprawy, wobec czego została odstawiona po 8 dniach. Dziewiątego dnia do terapii dołączono donepezil (5 mg/dobę) oraz sertralinę (50 mg/dobę). Podczas pobytu na Oddziale Psychiatrycznym pacjent uskarżał się na szereg dolegliwości somatycznych (bóle pleców, zimne stopy i dłonie, poranne duszności, zaparcia). Często wyrażał potrzebę rozmów z lekarzem, podczas których zgłaszał te same przypadłości. Dodatkowo chory nie wykazywał żadnego zainteresowania otoczeniem, wciąż dominowało u niego poczucie bezradności, miał duże trudności z podejmowaniem jakichkolwiek decyzji. Proste, codzienne czynności (ubieranie się, korzystanie z toalety) zabierały mu znaczną ilość czasu. W trakcie trzech tygodni pobytu uzyskano poprawę nastroju i łaknienia oraz jakości snu. Dolegliwości somatyczne nie ustąpiły. Funkcje poznawcze, także jak: pamięć, koncentracja uwagi również pozostały na poprzednim poziomie. Pacjent nadal miał poczucie bezradności, a jego tok myślenia pozostał spowolniony. Pacjent został wypisany ze szpitala na własną prośbę. Zalecono dalsze przyjmowanie leków stosowanych w trakcie pobytu na Oddziale i kontynuację leczenia w PZP. Pacjent nadal pozostawał pod opieką Poradni. W styczniu 2014 roku zmodyfikowano leczenie farmakologiczne, włączając: rywastygminę, sertralinę i memantynę, uzyskując częściowo zadowalające efekty. W czerwcu 2014 roku miała miejsce kolejna wizyta kontrolna. Stan pacjenta uległ poprawie. Przeprowadzono ocenę czynności poznawczych za pomocą Krótkiej Skali Oceny Stanu Umysłowego (MMSE).

5 29 Zaburzenia poznawcze wciąż były obecne, nie stwierdzono jednak cech otępienia. Zaburzenia lękowe ustąpiły. Pacjent nadal wymagał wsparcia ze strony opiekunów, także w wypełnianiu obowiązków dnia codziennego. Leczenie ponownie zmodyfikowano, włączając: wenlafaksynę (150 mg/dobę), memantynę (20 mg/dobę) oraz kwetiapinę (50 mg/dobę) z uwagi na zgłaszaną złą tolerancję rywastygminy. Wnioski Celem pracy jest zwrócenie uwagi na trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu zespołu Fahra, głównie ze względu na niespecyficzny przebieg tego schorzenia. Opisany powyżej przypadek zwraca uwagę na istotną rolę badań neuroobrazowych w ustaleniu diagnozy. Ten rzadki zespół można wykryć jedynie na podstawie badania obrazowego mózgowia za pomocą tomografii komputerowej, która pozwala na dokładną ocenę stopnia i lokalizacji zwapnień [16]. Do innych, rzadziej stosowanych metod obrazowania przydatnych w diagnostyce choroby zalicza się rezonans magnetyczny (MR), w którym widoczne są uwapnione obszary w zakresie jąder podstawy emitujące sygnał o niskiej intensywności w obrazie T2 oraz sygnały o niskiej lub wysokiej intensywności w obrazie T1, a także badanie rentgenowskie (RTG) czaszki, które również uwidacznia obszary zwapnień [13, 12]. Przebieg zespołu jest bardzo zróżnicowany. Zdarza się, że złogi w jądrach podkorowych nie dają uchwytnych objawów [13]. Manyam i inni wykazali na podstawie 99 przypadków, że w największym odsetku występują zaburzenia ruchowe, takie jak: parkinsonizm, pląsawica, atetoza, drżenie, dystonia, dyskineza. W dalszej kolejności zespół manifestuje się zaburzeniami poznawczymi, móżdżkowymi, psychiatrycznymi oraz zaburzeniami mowy [15]. Tab. 1. Objawy obserwowane u chorych z zespołem Fahra Table 1. Symptoms of Fahr s syndrome Objawy neurologiczne o ruchowe: parkinsonizm pląsawica drżenie dystonia atetoza o móżdżkowe o piramidowe o zaburzenia mowy o zaburzenia chodu o napady padaczkowe o zaburzenia czucia Objawy psychopatologiczne o otępienie o psychoza o zaburzenia afektywne o zaburzenia obsesyjno-kompulsywne o zaburzenia poznawcze o zaburzenia zachowania o zaburzenia lękowe o zaburzenia depresyjne o zachowania antysocjalne o labilność nastroju o zaburzenia pamięci o zaburzenia impulsywności Mając na uwadze różnorodność objawów, diagnostyka różnicowa zespołu Fahra stanowi wyzwanie kliniczne. Według kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez Moskowitza, zespoł Fahra rozpoznać należy, gdy zostaną spełnione następujące warunki: zastosowane przez nas standardowe leczenie nie pomaga lub pomimo jego zastosowania następuje progresja objawów; w badaniu neuroobrazowym widoczne są symetryczne obszary zwapnień nie będące konsekwencją zaburzeń biochemicznych, metabolicznych ani nie pojawiające się na tle infekcyjnym; pierwsze objawy neuropsychiatryczne wystąpiły między 40 a 50 rokiem życia albo istnieje podejrzenie postaci uwarunkowanej genetycznie (zachorowania w rodzinie) [3, 5, 6, 7]. Zespół Fahra jest chorobą nieuleczalną, bez możliwości jej prewencji. Brak jest też standardowego modelu postępowania, a terapia pacjentów polega głównie na objawowym leczeniu aktualnie występujących zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych. W prawidłowo prowadzonej terapii należy skupić się na zwalczaniu zaburzeń ruchowych, lękowych, afektywnych i poprawie funkcji poznawczych. Konieczne jest także prowadzenie ścisłego nadzoru nad stanem zdrowia pacjentów oraz przeprowadzanie regularnych, corocznych kontroli psychiatrycznych i neurologicznych, częstszych, gdy obserwowana

6 30 jest progresja objawów [12]. Istnieją pewne dowody na to, że wcześniejsze rozpoznanie i wdrożenie leczenia objawowego mogą opóźnić postęp choroby, dlatego niezwykle ważne jest, aby u każdego nowo przyjętego pacjenta psychiatrycznego, u którego postęp i charakter objawów może budzić podejrzenia zespołu Fahra, a także u tych pacjentów, którzy nie reagują na standardowe leczenie podejrzewanej jednostki wykonywać badanie TK mózgowia. Jest to badanie powszechnie dostępne, a przy tym jako jedyne pozwala na postawienie lub wykluczenie diagnozy zespołu Fahra i tym samym wcześniejsze rozpoczęcie leczenia. Piśmiennictwo [1] Fahr T. Idiopathische Verkalkung der Hirgefasse. Zentrablatt Allgemeine Pathologie 1930; 50: [2] Nawara G, Nawara A. Zaburzenia afektywne u chorej z zespołem Fahra opis przypadku. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2010; 19(4): [3] Saleem S, Aslam HM, Anwar M, Anwar S, Saleem M, Saleem A, et al. Fahr s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet Journal of Rare Diseases 2013, 8:156 [4] Heymann-Szlachcińska A, Kisielewski J, Rybakowski J. Zaburzenia neurokognitywne u chorej z zespołem Fahra. Wiadomości Psychiatryczne 2004; 1: [5] Moskowitz MA, Winickoff RN, Heinz ER. Familial Calcification of the Basal Ganglions A Metabolic and Genetic Study. New England Journal of Medicine 1971; 285:72-77 [6] Ellie E, Julien J, Ferrer X. Familial idiopathic striopallidodentate calcifications. Neurology Mar;39(3): [7] Manyam BV. What is and what is not Fahr s disease. Parkinsonism & Related Disorders Mar;11(2): [8] Sarwar M, Ford K. Rapid development of basal ganglia calcifications. American Journal of Neuroradiology 1981; 2: [9] Kotyla P, Śliwińska Kotyla B, Kucharz EJ. Współczesne poglądy na etiologię i przebieg kliniczny zespołu Fahra. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1998; 7;1: [10] Hozumi I, Kohmura A, Kimura A, Hasegawa T, Honda A, Hayashi Y, et al. High Levels of Copper, Zinc, Iron and Magnesium, but not Calcium, in the Cerebrospinal Fluid of Patients with Fahr s Disease. Case Reports in Neurology 2010; 7;2(2): [11] Kniffin CL. Basal ganglia calcification. OMIM.org [Strona domowa w Internecie], aktualizacja: 24/10/2013. Dostępna z: [12] Sobrido MJ, Coppola G, Oliveira J, Hopfer S, Geschwind DH. Primary Familial Brain Calcification. GeneReviews [Strona domowa w Internecie] Aktualizacja: 27/07/2013. Dostępna z: [13] Mumenthaler M, Mattle H. Neurologia. Wrocław: Urban & Partner, 2001; 348. [14] Jochim K, Kucharski R, Woźniak M, Nowak M, Łachut K, Ziółkowska-Kochan M, et al. Zaburzenia poznawcze i objawy psychopatologiczne w przebiegu zespołu Fahra opis przypadku. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010; 5, 2: [15] Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Movement Disorders 2001; 16: [16] Manyam BV, Bhatt MH, Moore WD, Devleschoward AB, Anderson DR, Calne DB. Bilateral striopallidodentate calcinosis: cerebrospinal fluid, imaging, and electrophysiological studies. Annals of Neurology Apr;31(4): Revieved/Zrecenzowano Accepted/Zatwierdzono do druku