Complications and difficulties in treatment of degenerative disc disease in lumbar spine with interspinous distractor
|
|
- Feliks Borkowski
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Complications and difficulties in treatment of degenerative disc disease in lumbar spine with interspinous distractor J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4 (20) 2010 Original article/artykuł oryginalny Trudności i powikłania w leczeniu degeneracyjnej choroby dyskowej odcinka lędźwiowego metodą dystraktora międzykolczystego DANIEL ZARZYCKI, JOANNA LASOTA, ANDRZEJ SMĘTKOWSKI, JAKUB ADAMCZYK, PAWEŁ RADŁO, TOMASZ POTACZEK Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. Daniel Zarzycki Address for correspondence/adres do korespondencji: Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum ul. Balzera 15, Zakopane tel ; sekretariat@klinika.net.pl Statistic/Statystyka Word count/liczba słów 2033/1830 Tables/Tabele 4 Figures/Ryciny 4 References/Piśmiennictwo 7 Received: Accepted: Published: Summary Research objective. Retrospective study on patients treated with implantation of interspinous distractor. Aim. To present the difficulties and complications that occurred during treatment with an interspinous distractor InsWing and Coflex. Material. 36 patients with various types of complications from group of 160 operated during in our Hospital Results. Patients were divided into four main groups: 1) Difficulties during implantation of interspinous distractor occurred in 12 patients, of which - in 5 were related to anatomical abnormalities of spinous process, in 4 to aplasia of spinous process L5, In 3 too small interspinous space. 2) intraoperative complications occurred in 5 patients, of which in 2 occured fracture of spinous process, In 2 rupture of supraspinous ligemant, in 1 violation of dura mater. 3) Early complication in the form of delayed healing was observed in 4 patients, 4) Late complications were noticed in 15 patients and it was in 4 patients dislocation of an implant, in 2 rupture of supraspinous ligament, in 3 fracture of spinous process, in 1 spondylolysis, in 5 lack of improovement of the pain after surgery. Conlucions. Surgical treatment of lumbar spine disc disease with interspinous distractor is minimal invasive, safe, effective, charged with low risk of complications. Additionally, in case of failure, it does not close the possibility of treatment with other surgical methods. Key words: complications, disc disease Streszczenie Założenia naukowe. Badanie retrospektywne na grupie pacjentów leczonych metodą implantacji dystraktora międzykolczystego. Cel. Przedstawienie trudności oraz powikłań, które wystąpiły podczas leczenia przy użyciu dystraktora międzykolczystego InsWing i Coflex. Mateiał. 160 pacjentów operowanych w latach w naszym ośrodku. Ostatecznej ocenie poddano 36 chorych, u których wystąpiły różnego rodzaju trudności i powikłania. Wyniki. Wyodrębniono 4 zasadnicze grupy: 1) Trudności podczas implantacji dystraktora międzykolczystego wystąpiły u 12 pacjentów, z czego - u 5 dotyczyły anomalii anatomicznej wyrostków kolczystych, u 4 aplazji wyrostka kolczystego S1, u 3 zbyt małej przestrzeni międzywyrostkowej. 2) Powikłania śródoperacyjne wystąpiły u 5 pacjentów, z czego - u złamanie wyrostka kolczystego, u 2 uszkodzenie więzadła nadkolcowego, u 1 uszkodzenie opony. 3) Powikłanie wczesne zaobserwowano u 4 pacjentów, a polegało ono na zaburzeniach gojenia rany pooperacyjnej. 4) Powikłania późne zaobserwowano u 15 pacjentów: u 4 przemieszczenie implantu, u 2 przerwanie więzadła nadkolcowego, u 3 złamanie wyrostka kolczystego, u 1 kręgoszczelina, u 5 brak poprawy w zakresie dolegliwości bólowych po operacji pierwotnej. Wnioski. Metoda leczenia operacyjnego choroby dyskowej w odcinku lędźwiowym przy pomocy implantacji dystraktora jest małoinwazyjna, bezpieczna, stosunkowo efektywna i obarczona niewielkim ryzykiem powikłań. Dodatkowo w razie niepowodzenia, nie zamyka możliwości leczenia innymi metodami operacyjnymi. Słowa kluczowe: powikłania, choroba dyskowa 4 (20) 2010
2 82 D. ZARZYCKI, J. LASOTA, A. SMĘTKOWSKI, J. ADAMCZYK, P. RADŁO, T. POTACZEK INTRODUCTION Conventional surgical treatment of degenerative disc disease removes the reason of the symptoms by decompression of neural structures and stiffening in affected segments to get spondylodesis. The effect of such stiffening is the overcharge of the adjacent mobile segment so called adjacent segment syndrome with recurrence of the symptoms. Interspinous distractor is an alternative to stiffening of the spine. This method consists of a dynamic spine stabilization without spondylodesis, to avoid stiffening of treated segment and overcharging of adjacent segments. The mechanism of decompression of neural structures by using a distractor is complex, and takes place by extending the space between the spinous processes, increasing of saggital dimension of vertebral canal, widening of intervertebral foramen, and limited mobility of the operated segment in the direction that causes pain with simultaneous preservation of the motion in the opposite direction. The method is minimal invasive and safe. AIM To present difficulties and complications, which occurred during treatment with interspinous distractor InsWing and Coflex. Difficulties means situations that may arise during surgery, resulting in a change of treatment. Complications were divided on intraoperative, early and late. We took into account only those patients, in whom reoperation was necessary. MATERIAL AND METHODS In the years at the Orthopedics and Rehabilitation Jagiellonian University Clinic in Zakopane 160 patients underwent surgical treatment with use of interspinous distractor. 2 types of implants were used: InsWing (PEEK), Coflex (titanium). Finally in our study 36 patients with difficulties and complications were included (22%)[table 1.]. WSTĘP Konwencjonalne, chirurgiczne metody leczenia degeneracyjnej choroby dyskowej mają na celu usunięcie przyczyny dolegliwości przez dekompresję struktur nerwowych. Możemy to osiągnąć na dwa sposoby, przez dystrakcję chorego segmentu w czasie stabilizacji przeznasadowej lub dyscektomię. Prowadzi to do usztywnienia chorego segmentu, czyli spondylodezy. Skutkiem takiego usztywnienia, jest przeciążenie sąsiedniego ruchomego segmentu, tzw. zespół sąsiedniego segmentu z następowym nawrotem dolegliwości. Alternatywą dla tego typu leczenia jest stosowanie dystraktora międzykolczystego. Metoda ta polega na dynamicznej stabilizacji kręgosłupa bez spondylodezy, dzięki czemu unikamy usztywnienia chorego segmentu i nadmiernego przeciążania sąsiednich. Mechanizm dekompresji struktur nerwowych przy użyciu dystraktora jest złożony i odbywa się w przez rozszerzenie przestrzeni pomiędzy wyrostkami kolczystymi, zwiększenie wymiaru strzałkowego kanału kręgowego, poszerzenie otworów międzykręgowych oraz ograniczenie ruchomości operowanego segmentu w kierunku wywołującym ból, z jednoczesnym zachowaniem ruchomości w przeciwnym kierunku. Zaletą metody jest również jej małoinwazyjność i duże bezpieczeństwo stosowania. CEL PRACY Przedstawienie trudności oraz powikłań, które wystąpiły podczas leczenia degeneracyjnej choroby dyskowej w odcinku lędźwiowym, przy użyciu dystraktora międzykolczystego InsWing i Coflex. Trudnościami określono sytuacje, które wystąpiły w trakcie zabiegu operacyjnego, co poskutkowało zmianą metody leczenia. Powikłania podzielono, na śródoperacyjne, wczesne i późne. MATERIAŁ I METODYKA W latach w Katedrze i Klinice Ortopedii i Rehabilitacji w Zakopanem z użyciem dystraktora międzykolczystego operowano 160 chorych. Stosowano 2 rodzaje implantów: InsWing i Coflex. Ostatecznie w pracy przedstawiono przypadki 36 chorych (22%), u których wystąpiły trudności lub powikłania [tab.1.]. Tab. 1. The division, the number and percentage distribution of patients Type of complication Number of patients Percentage of patients (with 160) difficulties in the implantation 12 7,5% intraoperative complications 5 3% early complications 4 2.5% late complications 15 9% Tab. 1. Podział, ilość i rozkład procentowy pacjentów Typ powikłania Ilość pacjentów Odsetek pacjentów (ze 160) trudności w implantacji 12 7,5% powikłania śródoperacyjne 5 3% powikłania wczesne 4 2.5% powikłania późne 15 9% THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH
3 Complications and difficulties in treatment of degenerative disc disease in lumbar spine with interspinous distractor 83 All patients were screened in an Outpatient in the postoperative period every 3 months in the first year, later every 6 months. In all cases postoperative MRI was performed 6 months after surgery. Clinical outcomes were evaluated with Oswestry Disability Index, pain intensity was assessed with VAS scale. Mean follow up was 16 months (4-18). Age of patients at the time of the primary surgery was on average 41 years (23-58). 47% of cases were females (17 patients), 53% males (19 patients). In 23 patients problems related to the segment L5/S1, in 11 to L4/L5, and in 2 implants were inserted in 2 levels L4/ L5 and L5/S1. SURGICAL TECHNIQUE The patient should be positioned prone, lying with bent hip joints so to get maximum kyphotisation of operated segment, to expand interspinous space. Desirable levels are identified with the X-ray fluoroscopy. Median skin incision, 4-5 cm. 2 neighboring spinous processes are uncovered unilaterally. In the InsWing case supraspinous ligament is maintained, in Coflex case supraspinous ligament is hulled laterally with retaining its continuity. Next interspinous ligament is removed. The size of implant is measured with trials. Between the so-prepared spinous processes implant is inserted, InsWing from the side, Coflex from the top. Correct implant insertion is confirmed with fluoroscopy. In the InsWing case we resigned the use of fastening tapes to avoid soft tissue traumatisation and to minimize the creation of environment for pathogens. RESULTS I. DIFFICULTIES 12 patients [table 2.]: 1. Anatomical abnormality of spinous processes 5 patients, consisted of too broad, rebuilt spinous processes, making impossible insertion of the implant. Wszyscy pacjenci kontrolowani byli w Poradni Przyklinicznej w okresie pooperacyjnym w pierwszym roku, co 3 miesiące później, co 6 miesięcy. U wszystkich został o wykonane kontrolne badanie rezonansu magnetycznego (MRI) 6 miesięcy po operacji. Wyniki kliniczne oceniani za pomocą kwestionariusza Oswestry Disability Index (ODI) oraz skali VAS. Średni okres obserwacji wynosił, 16 miesięcy (4-18). Wiek pacjentów w chwili wykonania pierwotnego zabiegu wynosił średnio 41 lat (23-58 lat). 17 pacjentów (47%) stanowiły kobiety, 19 (53%) mężczyźni. U 23 pacjentów problemy dotyczyły poziomu L5/S1, u 11 poziomu L4/L5, a u 2 chorych implanty założono na dwóch poziomach L4/L5 i L5/S1. TECHNIKA OPERACYJNA Pacjent w ułożeniu na brzuchu, kończyny dolne ułożone niżej, tak, aby uzyskać maksymalną kifotyzację operowanego odcinka, celem poszerzenia przestrzeni międzywyrostkowej. Pod kontrolą skopii rentgenowskiej wyznacza się pożądane poziomy. Cięcie skórne pośrodkowe, ok. 4-5 cm. Następnie odsłania się jednostronnie 2 sąsiednie wyrostki kolczyste. W przypadku implantu InsWing zachowując nienaruszone więzadło nadkolcowe, w przypadku implantu Coflex więzadło złuszcza się bocznie nie naruszając jego ciągłości. Następnie wycina się więzadło międzykolcowe i przy pomocy przymiarów dobiera odpowiedni rozmiar implantu. Pomiędzy tak pogotowane wyrostki kolczyste zakładano expandor, InsWing od boku, Coflex od góry. Prawidłowe ułożenie implantu potwierdza się w skopii rtg. W przypadku implantu In- Swing zrezygnowaliśmy ze stosowania taśm mocujących w celu ograniczenia traumatyzacji tkanek miękkich i minimalizacji tworzenia środowiska dla patogenów. WYNIKI I. TRUDNOŚCI 12 pacjentów [tab.2.]: 1. Anomalia anatomiczna wyrostków kolczystych 5 chorych i polegała na zbyt szerokich, przebudowanych wyrostkach kolczystych, co uniemożliwiało założenie implantu. Tab. 2. The quantitative distribution and percentage of patients receiving the implant distractor difficulty Type of difficulty Number of patients Percentage of patients (with 160) anatomical abnormality of spinous processes 5 3% aplasia of spinous process of S % too narrow interspinous space 3 2% Tab. 2. Rozkład ilościowy i procentowy pacjentów w grupie trudności w implantacji dystraktora Rodzaj trudności Ilość pacjentów Odsetek pacjentów (ze 160) anomalia anatomiczne wyrostków kolczystych 5 3% aplazji wyrostka kolczystego S % zbyt wąska przestrzeń międzywyrostkowa 3 2% 4 (20) 2010
4 84 D. ZARZYCKI, J. LASOTA, A. SMĘTKOWSKI, J. ADAMCZYK, P. RADŁO, T. POTACZEK 2. Aplasia of spinous process of S1 4 patients.in these cases the implantation of distractor was abandoned, and simulataneously discectomy (3 cases), or foraminotomy (6 cases) was performed. 3. Too narrow interspinous space - 3 patients, 2 cases in segment L4/L5, 1 in segment L5/S1. In 2 cases during the implantation of the smallest size of distractor, it was completely damaged. Finally in all patients distractor was successfully inserted. II. INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS 24 patients [table 3.]: 1. Fracture of spinous process 2 patients. Implantation of the distractor was impossible, other decompression operation discectomy was performed. 2. Supraspinous ligament damage 2 patients, discectomy was performed. Both cases occurred in the years , when the only distractor we used was InsWing, which implantation requires maintainance of the supraspinous ligament continuity. Actually in such case we can use Coflex, which does not require the continuity of ligament. 3. Dura mater damage and cerebrospinal fluid leakage 1 patient, during removal of interspinous ligament. This required the tissue glue, and appropriate postoperative treatment. III. EARLY COMPLICATIONS 4 patients: 1. Delayed healing in the postoperative period. Prolonged wound healing in 2 patients, deep infection of the wound 2 patients, required revision, then the wound healed. IV. LATE COMPLICATIONS 15 patients. They caused the appearance of various types of pain: from temporary, local, resigning itself, the local long-term pain, to a recurrence of pain with the same or greater intensity, than before the primary operation. 2. Aplazja wyrostka kolczystego na poziomie S1 4 chorych. W wyżej wymienionych przypadkach odstąpiono od implantacji dystraktora i jednoczasowo wykonano: dyscektomię (3 pacjentów), lub foraminotomię obarczającą (6 pacjentów). 3. Zbyt mała przestrzeń międzywyrostkowa: u 3 chorych, w dwóch przypadkach na poziomie L4/L5, w jednym L5/S1. W dwóch przypadkach w czasie zakładania najmniejszego rozmiar implantu doszło do jego całkowitego uszkodzenia. Ostatecznie we wszystkich przypadkach udało się założyć dystraktor. II. POWIKŁANIA ŚRÓDOPERACYJNE 24 pacjentów [tab.3]: 1. Złamanie wyrostka kolczystego 2 chorych. Uniemożliwiło to założenie implantu zgodnie z zasadami i zmusiło nas do wykonania innego zabiegu obarczającego dyscektomii. 2. Uszkodzenie więzadła nadkolcowego 2 chorych, spowodowało konieczność wykonania zabiegu dyscektomii. Oba te przypadki miały miejsce w latach kiedy to jedynym, implantem przez nas stosowanym był dystraktor InsWing, którego założenie wymaga zachowania ciągłości więzadła nadkolcowego. Obecnie w razie podobnego powikłania możemy zastosować zamiennie implant Coflex, który zachowania ciągłości więzadła nie wymaga. 3. Uszkodzenie opony i płynotok 1 chory, podczas usuwania więzadła międzykolcowego. Wymagało zaopatrzenia opony klejem tkankowym i odpowiedniego postępowania pooperacyjnego. III. POWIKŁANIA WCZESNE 4 pacjentów: 1. Opóźnione gojenie się rany w okresie pooperacyjnym. Przedłużone gojenie rany u 2 chorych, głęboka infekcja rany 2 chorych, co wymagało operacji rewizji, po której rana wygoiła się. IV. POWIKŁANIA PÓŹNE 15 pacjentów. Powodowały one pojawienie się różnego typu dolegliwości bólowych. Od chwilowych, miejscowych, ustępujących samoistnie, przez bóle długotrwałe miejscowe, po nawrót dolegliwości bólowych o takim samym, bądź większym nasileniu, w porównaniu ze stanem przed operacją pier- Tab. 3. The quantitative distribution and percentage of patients receiving intraoperative complications Intraoperative complications Number of patients Percentage of patients (with 160) fracture of spinous process % supraspinous ligament damage % dura mater damage 1 0.5% Tab. 3. Rozkład ilościowy i procentowy pacjentów w grupie powikłania śródoperacyjne Rodzaj powikłania śródoperacyjnego Ilość pacjentów Odsetek pacjentów (ze 160) złamanie wyrostka kolczystego % uszkodzenie więzadła nadkolcowego % uszkodzenie opony 1 0.5% THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH
5 Complications and difficulties in treatment of degenerative disc disease in lumbar spine with interspinous distractor 85 They required second surgery treatment. Reoperation was performed in 13 patients, 2 patients did not agree for second surgery. Late complications were divided to 5 main groups [table 4.]: 1. Dislocation of the implant - 4 patients. [Fig. 1] In 3 patients migration of the distractor occurred between 3 rd and 6 th month after surgery, in 1 between 6 th and 9 th. All patients admitted, that they have bent instantly to the front, with torsion of the trunk, as a result of which they felt a sudden, severe back pain, which after some time from a few to several minutes decreased. 2 patients in the following days began to feel the pain of a nature similar to those before the operation, with the trend towards a deterioration. These patients underwent revision surgery with the removal of the implant and discectomy. 1 patient clearly felt protuberance in the postoperative scar and the presence of the fluid, pain was only local. During revision surgery in this patient was an inflammatory exudation was observed, implant was removed. During following appointments patient did not complain of increasing pain. One patient reported local discomfort and a feeling of movement of the implant, no pain. In this patient the size of the implant was changed for larger. 2. Supraspinous ligament rupture 2 patients. [Fig. 2] This patients performed an instant bend to the front, which caused a sharp, local pain, which decreased over time. In both cases supraspinous ligament became damaged between 3 rd and 6 th month after surgery. The damage did not cause the recurrence of the pain, induced only, referred to as a small, localized discomfort. Both patients underwent revision surgery exchange of the implant and suture of supraspinous ligament. 3. Spinous process fracture 3 patients. The fracture occurred due to sudden extension of the spine, in the period between 6 and 9 months after surgery. 2 patients had L4/L5 implant, the fracture of L5 process occurred. 1 patient had 2 distractors L4/L5 and L5/S1. wotną. Wymagały one powtórnej interwencji chirurgicznej. Reoperację wykonano pacjentów 13, a dwóch pacjentów nie wyraziło zgody na reoperację. Powikłania późne można podzielić na 5 zasadniczych grup [tab.4.]: 1. Przemieszczenie implantu - 4 chorych. U 3 pacjentów migracja dystraktora wystąpiła miedzy 3 a 6 miesiącem po operacji, u jednego między 6 a 9. Wszyscy pacjenci przyznali, że wykonali gwałtowny skłon do przodu, ze skrętem tułowia, w wyniku, którego poczuli nagły, ostry ból pleców, który po jakimś czasie od kilku do kilkunastu minut - zmniejszył się. 2 pacjentów w kolejnych dniach zaczęło odczuwać dolegliwości bólowe o charakterze podobnym do tych sprzed operacji, z tendencją do nasilania się. Pacjenci ci mieli wykonaną operację rewizyjną z usunięciem implantu i dyscektomią. 1 pacjent wyraźnie wyczuwał uwypuklenie w rzucie blizny pooperacyjnej i balotowanie płynu, a dolegliwości bólowe były jedynie miejscowe. W czasie operacji rewizyjnej u tego pacjenta stwierdzono wysięk zapalny, implantu usunięto. W kolejnych kontrolach nie zgłaszał zwiększania dolegliwości. Jedna pacjentka zgłaszała miejscowy dyskomfort i uczucie przemieszczania implantu, bez dolegliwości bólowych. U tej chorej wymieniono implant na większy. 2. Przerwanie więzadła nadkolcowego 2 pacjentów. Chorzy ci wykonali gwałtowny skłon do przodu, który wywołał ostry, miejscowy ból, który zmniejszył się po czasie. W obu przypadkach do uszkodzenia więzadła nadkolcowego doszło między 3 a 6 miesiącem po operacji. Uszkodzenie nie spowodowało nawrotu dolegliwości bólowych, wywoływało jedynie, określany, jako niewielki, dyskomfort miejscowy. Obaj pacjenci poddani zostali operacji rewizyjnej, polegającej na wymianie implantu i zeszyciu więzadła nadkolcowego. 3. Złamanie wyrostka kolczystego 3 pacjentów. Do złamania doszło na skutek nagłego przeprostu kręgosłupa, w okresie miedzy 6 a 9 miesiącem od operacji. Dwójka pacjentów miała założony implant na poziomie L4/L5: doszło do złamania wyrostka L5. Jeden Tab. 4. The quantitative distribution and percentage of patients receiving late complications Late complications Number of patients Percentage of patients (with 160) dislocation of the implant 4 2.5% supraspinous ligament rupture 2 1% spinous process fracture 3 2% spondylolysis 1 0.5% no improvement in pain after the primary operation 5 3% Tab. 4. Rozkład ilościowy i procentowy pacjentów w grupie powikłania późne Rodzaj powikłania późnego Ilość pacjentów Odsetek pacjentów (ze 160) przemieszczenie implantu 4 2.5% przerwanie więzadła nadkolcowego 2 1% złamanie wyrostka kolczystego 3 2% kręgoszczelina 1 0.5% brak poprawy klinicznej 5 3% 4 (20) 2010
6 86 D. ZARZYCKI, J. LASOTA, A. SMĘTKOWSKI, J. ADAMCZYK, P. RADŁO, T. POTACZEK In this patient occurred the fracture of spinous process L5. After trauma patients complained of local pain. All patients underwent implant removal surgery and discectomy with PLIF. 4. Spondylolysis 1 patient who very quickly after surgery returned to manual labor, without adhering fully to the recommendations. After about 3 months since the operation the pain began to grow progressively, initially localized. In the MRI control, performed 6 month after surgery, no significant pathologies were noticed. Over the next several months patient has benefited from physical therapy treatments. Unfortunately, he suffered from the progressive deterioration of neurological status. Pain was radiating to the buttocks, legs, paresthesias occurred. 1.5 years after surgery spondylolysis was diagnosed, and appropriate surgery was performed. [Fig. 3] 5. No improvement in pain after the primary operation - 5 patients. All patients in this group underwent primary operation in the first eight months of the application of the method. During the qualification for reoperation, patients were subjected to retrospective assessment, clinical and radiological examination. It was found that the original qualification was insufficient in relation to the extensiveness of the changes and the clinical status. [Fig. 4] These patients, already during the first inspection, reported no improvement in both pain and paresthesia. Recurrence of symptoms occurred within the first month after surgery. In this patient during next 3 months analgetic and neuroprotective treatment were administered. In the MRI control discopathy with foraminal stenosis was reported at the operated level. No reduction of the disc herniation was reported. 3 patients underwent revision surgery. In 2 patients expandor was removed, and foraminotomy with discectomy on PLIF was performed. In both cases problem affected segment L5/S1. In 1 patient expandor was removed and laminotomy with discectomy on PLIF was performed. In this case problem affected segment L4/L5. DISCUSSION Surgical treatment of degenerative disc disease with interspinous distractor is relatively simple surgical procedure. Difficulties observed in retrospective assessment were caused by anatomical abnormalities, so were difficult to predict. Actually, all patients qualified for distractor implantation are informed about possibility of change in surgery scope after intraoperative assessing the conditions. In our material, difficulties affected only 7.5% of patients. chory miał założone 2 expandory na poziomach L4/ L5 i L5/S1. U tego pacjenta doszło do złamania wyrostka kolczastego L5. Po urazie pacjenci skarżyli się na miejscowe dolegliwości bólowe. Wszyscy pacjenci zostali poddani zabiegowi usunięcia implantu i dyscektomii z PLIF. 4. Kręgoszczelina 1 pacjent, który bardzo szybko po operacji wrócił do pracy fizycznej, nie stosując się w pełni do podanych zaleceń. Po około 3 miesiącach od operacji zaczęły stopniowo narastać dolegliwości bólowe, początkowo miejscowe. W kontrolnym badaniu MRI, wykonanym po 6 miesiącach od zabiegu, nie stwierdzono znaczących patologii. W ciągu kolejnych miesięcy pacjent kilkakrotnie korzystał z zabiegów fizykoterapii. Niestety następowało u niego stopniowe pogarszanie stanu neurologicznego. Bóle promieniowały do pośladków, nóg, pojawiły się parestezje. W 1,5 roku po pierwszym zabiegu rozpoznano u pacjenta kręgoszczelinę, którą zoperowano. 5. Brak poprawy w zakresie dolegliwości bólowych po operacji pierwotnej u 5 pacjentów. Wszyscy pacjenci w tej grupie operację pierwotną przeszli w pierwszych 8 miesiącach stosowania metody. W trakcie kwalifikowania do powtórnego leczenia operacyjnego, poddani zostali retrospektywnej ocenie, badania klinicznego i radiologicznego. Stwierdzono, że kwalifikacja pierwotna była niewystarczająca w stosunku do rozległości zmian i stanu klinicznego. Chorzy ci już podczas pierwszej kontroli zgłaszali brak poprawy w zakresie, zarówno dolegliwości bólowych, jak i parestezjii. Nawrót dolegliwości nastąpił już w pierwszym miesiącu po operacji. Przez następne 3 miesiące włączono pacjentom leczenie p/bólowe, neuroprotekcyjne (farmakologia, fizykoterapia). W kontrolnym badaniu MRI opisywano dyskopatię na operowanym poziomie ze stenozę otworową. Nie opisywano zmniejszenia przepukliny. U 3 pacjentów wykonano operację rewizyjną. U 2 usunięto expandor, wykonano foraminotomię i dyscektomię ze stabilizacją na cage u węglowym. W obu przypadkach problem dotyczył poziomu L5/S1. U jednego pacjenta usunięto expandor i wykonano laminotomię z dyscektomią i stabilizacją na cage u węglowym. W tym przypadku problem dotyczył poziomu L4/L5. DYSKUSJA Metoda leczenia degeneracyjnej choroby dyskowej przy pomocy dystraktora międzykolczystego jest stosunkowo prostą procedurą chirurgiczną. Trudności, które zaobserwowaliśmy w ocenie retrospektywnej, wynikają z anomalii anatomicznych, przez co są trudne do przewidzenia. W chwili obecnej, wszyscy pacjenci zakwalifikowani do zabiegu implantacji expandora, są informowani o potencjalnej możliwości zmiany zakresu zabiegu, po ocenie warunków w polu operacyjnym. W naszym materiale trudności dotyczyły jedynie 7.5% pacjentów. Implantacja dystraktora jest zdecydowanie najmniej inwazyjną metodą leczenia chirurgicznego, ponieważ nie THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH
7 Complications and difficulties in treatment of degenerative disc disease in lumbar spine with interspinous distractor 87 Distractor implantation is the least invasive method of surgical treatment, because there is no breakage of essential anatomical structures of the spine, tissue trauma is low, there is no interference with the spinal canal and the operative time is relatively short. However, it is surgery and it generates a risk of complications. Intraoperative complications accounted for 3% of our complications. The reasons were anatomical conditions and experience of the operator. A large majority of them occurred in the first months of the application of the metod. Early complications - impaired wound healing - depend on external and biological factors. The percentage of patients in the study, 2.5% did not differ from this given in the literature. Minimizing these complications is the appropriate treatment of high risk patients, respecting the principles of sterility, reducing operation time, and effective vacuum drainage. Late complications are the result of two main factors: 1) An adequate qualification for a particular operation. Failures related to the patients operated on during the first eight months of using the method - 3% of patients. It is typical learning curve for a new method: poor experience of operators, vague, too broad indication for use of the method. With increasing of the experience, the number of complications diminishes. 2) Inappropriate postoperative treatment. Patients satisfied with the result of the operation, after the first control appointment, are beginning to feel more confident. They respect less post-operative recommendations, and more often it comes to accidental injuries. Patients also return to physical activity too early. This type of incident occurred in 3% of patients between 3 and 6 months after surgery. dochodzi do naruszenia istotnych anatomicznie struktur kręgosłupa, traumatyzacja tkanek jest niewielka, nie dochodzi do ingerencji w kanał kręgowy a czas operacji jest stosunkowo krótki. Niemniej jednak jest to zabieg chirurgiczny, również obarczony ryzykiem powikłań. Powikłania śródoperacyjne stanowiły 3% naszych powikłań. Wynikały z warunków anatomicznych, jak i z doświadczenia operatora. Znaczna ich większość miała miejsce w pierwszych miesiącach stosowania metody. Powikłania wczesne zaburzenia gojenia rany zależą od czynników zewnętrznych i biologicznych. Odsetek pacjentów w badaniu, 2.5% nie odbiega od podawanego w literaturze. Minimalizacja tych powikłań polega na odpowiednim przygotowaniu pacjentów obciążonych, przestrzeganiu zasad sterylności, ograniczaniu czasu zabiegu, i dobrego drenażu ssącego. Powikłania późne są wynikiem dwóch zasadniczych czynników: 1) Zasadnej kwalifikacji do określonego zabiegu operacyjnego. Niepowodzenia dotyczyły pacjentów, operowanych w ciągu pierwszych 8 miesięcy stosowania metody 3% chorych. Jest to typowa dla nowej metody krzywa uczenia: niewielkie doświadczenie operatorów, niejasne, zbyt rozległe wskazania do stosowania metody. W miarę wzrostu doświadczenia liczba powikłań maleje. 2) Nieodpowiedniego postępowania pooperacyjnego. Pacjenci zadowoleni z wyniku operacji, po pierwszej wizycie kontrolnej, zaczynają się czuć pewniej. W mniejszym stopniu przestrzegają zalecenia pooperacyjne, przez co, częściej dochodzi do przypadkowych urazów. Chorzy przedwcześnie wracają też do aktywności fizyczne. Do tego typu incydentów doszło u 3% chorych, między 3 a 6 miesiącem po operacji. Fig. 1. (a) The correct location of the distractor 3 months after surgery. (b) 2 years after the operation - complex side of the distractor distractor with little dislocation to the left of the midline Ryc. 1. (a) Prawidłowe położenie dystraktora 3 miesiące po op. (b) Rok po operacji złożone bocznej części dystraktora z niewielką dyslokacją dystraktora w lewo od linii pośrodkowej a b 4 (20) 2010
8 88 D. ZARZYCKI, J. LASOTA, A. SMĘTKOWSKI, J. ADAMCZYK, P. RADŁO, T. POTACZEK In the available literature there are a few studies focusing solely on the complications. The need for reoperation was described by Siddiqui and colleagues [3], who in a period of one year, evaluated 24 patients operated with this method. In less than 1/3 of patients was necessary to re-operate due to a neurogenic claudication. W dostępnym piśmiennictwie niewiele jest prac, skupiających się wyłącznie na powikłaniach. Konieczność reoperacji opisali Siddiqui i współpracownicy [3], którzy w okresie jednego roku, poddawali ocenie 24 pacjentów operowanych tą metodą. U mniej niż 1/3 pacjentów konieczne było przeprowadzenie ponownej operacji z powodu wystąpienia u nich chromania neurogennego. Ryc. 3. (a) Poprzeczny skan MRI. Stan po zaimplantowaniu dystraktora międzykolczystego. (b) Poprzeczny skan MRI wykonany 18 miesięcy po wszczepieniu implantu międzykolczystego. W obu łukach widoczna kręgoszczelina Fig. 3. (a) Transverse MRI scan. Distractor condition after intraspinous distractor implantation. (b) Transverse MRI scan performed 18 months after intraspinous distractor implantation. For both curves visible spondylolysis a b Fig. 2. (a) MRI scans prior to implantation intrasinous distractor (L4/L5 level). (b) 2 years after the operation. On the MRI scans sacs visible implant between L4 and L5 spinous process surrounded by liquid effusion. L4/L5 disk hernia size is not altered Ryc. 2. (a) Skany MRI przed implantacją dystraktora międzykolczystego (segment L4/L5). (b) 2 lata po wykonaniu operacji. Na skanach MRI widoczny implant między wyrostkami kolczystymi L4 i L5 otoczony płynem wysiękowym. Wielkość przepukliny dysku L4/L5 niezmieniona a b THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH
9 Complications and difficulties in treatment of degenerative disc disease in lumbar spine with interspinous distractor 89 Over 70% of patients expressed satisfaction with the treatment and reported a significant clinical improvement. In another study, Barbagallo and colleagues [1] described the complications observed during the 23 months, in 69 patients who were operated with 92 distractors. These were: 1 intraoperative complication fracture of spinous process L5, 7 postoperative complications and 3 fractures of spinous process, 4 implant displacements. Very interesting conclusions reached Lee and colleagues [2], who took the assessment of the relationship between the appropriate scope of decompression of the spinal canal and clinical improvement. In their opinion, the most common cause of failure was an insufficient decompression. The authors describe also a group of patients with poor clinical outcome, despite the proper scope of the operation. These were patients with anatomical abnormalities of the spinal canal: concentric stenosis of the spinal canal, stenosis of the canal in the sagittal plane, and the obstruction caused by abnormalities of articular processes. Other authors focused on assessing the quality of life in patients after implantation of interspinous distractor or compared this method with a more invasive surgical procedures [4, 5, 6, 7]. In all these studies findings were similar statistical clinical improvement, greater safety compared to more invasive methods. CONCLUSIONS 1. Implantation of an interspinous distractor is minimally invasive, rapid and relatively safe treatment for disc disease, 2. Difficulties arising when applying the method result from anatomical abnormalities of operated segment, 3. Intraoperative and late complications depend mainly on the learning curve, and with its increase their number is decreasing, 4. Respecting the postoperative recommendations reduces the risk of all types of postoperative complications, 5. It is a method that in case of failure does not close the possibility of treatment with other surgical methods. Ponad 70% pacjentów wyrażało zadowolenie z leczenia i zgłaszało znaczną poprawę kliniczną. W kolejnym badaniu Barbagallo i współpracownicy[1] opisał powikłania, które zaobserwował w okresie 23 miesiący, u 69 pacjentów, którym zaimplantował 92 dystraktory. Były to: 1powikłanie śródoperacyjne w postaci złamania wyrostka kolczystego L5, oraz 7 powikłań pooperacyjnych 3 złamania wyrostków kolczystych 4 przemieszczenia implantu. Do bardzo ciekawych wniosków doszli Lee i współpracownicy [2], którzy zajęli się oceną zależności pomiędzy odpowiednim zakresem obarczenia kanału kręgowego a poprawą kliniczną. Ich zdaniem najczęstszą przyczyną niepowodzenia była niewystarczająca dekompresja. Autorzy opisali też grupę pacjentów, ze złym wynikiem klinicznym, mimo prawidłowego zakresu operacji. Byli to pacjenci z anomaliami anatomicznym w zakresie kanału kręgowego: koncentrycznym zwężeniem kanału kręgowego, zwężeniem kanału w płaszczyźnie strzałkowej, oraz zwężeniem spowodowanym anomaliami wyrostków stawowych. Inni autorzy skupiali się na ocenie jakości życia u pacjentów po implantacji dystraktora międzykolczystego lub porównaniu tej metody z procedurami chirurgicznymi bardziej inwazyjnymi [4, 5, 6, 7]. We wszystkich tego typu pracach wnioski były podobne statystyczna poprawa kliniczna, większe bezpieczeństwo stosowania w stosunku do metod bardziej inwazyjnych. WNIOSKI 1. Implantacja dystraktora międzykolczystego jest małoinwazyjną, szybką i stosunkowo bezpieczną metodą leczenia choroby dyskowej, 2. Trudności pojawiające się podczas stosowania metody wynikają z anomalii anatomicznych operowanego odcinka, 3. Powikłania śródoperacyjne i późne zależą przede wszystkim od krzywej uczenia, i wraz z jej wzrostem ich ilość maleje, 4. Przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych, przez pacjenta zmniejsza ryzyko wystąpienia wszystkich rodzajów powikłań pooperacyjnych, 5. Jest metodą, która w razie niepowodzenia, nie zamyka możliwości leczenia innymi metodami operacyjnymi. Fig. 4. (a) Sagittal MRI scan a b showing herniated disc L4/L5 spondylolisthesis associated with the rear at the same level. (b) MRI performed 6 months after implantation surgery intraspinous distractor implantation (L4/L5 level) shows no change compared to the test before the operation. Pain also unchanged Ryc. 4. (a) Skan strzałkowy MRI obrazujący przepuklinę dysku L4/L5 z towarzyszącym kręgozmykiem tylnym na tym samym poziomie. (b) Badanie MRI wykonane 6 miesięcy po operacji wszczepienia dystraktora międzykolczystego (poziom L4/L5) nie wykazuje zmian w stosunku do badania sprzed operacji. Dolegliwości bólowe także bez zmian 4 (20) 2010
10 90 D. ZARZYCKI, J. LASOTA, A. SMĘTKOWSKI, J. ADAMCZYK, P. RADŁO, T. POTACZEK References/Piśmiennictwo: 1. Barbagallo GM, Olindo G, Corbino L, Albanese V. Analysis of complications in patients treated with the X-Stop Interspinous Process Decompression System: proposal for a novel anatomic scoring for selection and review of the literature. Neurosurgery Jul; 65(1): Lee CK, Hansen HT, Weiss AB. Developmental lumbar spinal stenosis. Pathology and surgical treatment. Spine Sep; 3(3): Siddiqui M, Smith FW, Wardlaw D. One-year results of X-Stop interspinous implant for the treatment of lumbar spinal stenosis. Spine May 20; 32(12): Zucherman JF, Hsu KY, Hartejn CA, Mehalic TF, Implicito DA, Martin MJ ato. A multicenter, prospective, randomized trial evaluating the X-Stop interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication: two-year follow-up results. Spine Jun 15; 30(12): Zucherman JF, Hsu KY, Hartejn CA, Mehalic TF, Implicito DA, Martin MJ ato. A prospective, randomized multi-center study for the treatment of lumbar spinal stenosis with the X-Stop interspinous implant: 1-year results. Eur Spine J Feb; 13(1): Anderson PA, Tribus CB, Kitchel SH. Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression: application of the X-Stop device in patients with lumbar degenerative spondylolisthesis. J Neurosurg Spine Jun; 4(6): Lauryssen C. Appropriate selection of patients with lumbar spinal stenosis for interspinous process decompression with the X- Stop device. Neurosurg Focus Dec 15; 22(1): E5 THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY AND RELATED RESEARCH
Two interspinous spacers in the treatment of bisegmental degenerative disc disease
Two interspinous spacers in the treatment of bisegmental degenerative disc disease J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4 (20) 2010 Original article/artykuł oryginalny Ocena wyników leczenia operacyjnego chorych
inswing interspinous spacer in the treatment of lumbar disc diseases
inswing interspinous spacer in the treatment of lumbar disc diseases Ocena wyników leczenia dyskopatii lędźwiowej z użyciem ekspandora międzykolczystego inswing J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4 (16) 2009
Maciej Pawlak. Zastosowanie nowoczesnych implantów i technik operacyjnych w leczeniu przepuklin brzusznych.
Maciej Pawlak Zastosowanie nowoczesnych implantów i technik operacyjnych w leczeniu przepuklin brzusznych. Prospektywne randomizowane badanie porównujące zastosowanie dwóch różnych koncepcji siatki i staplera
Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Wydział Lekarski. Jarosław Woźniak. Rozprawa doktorska
Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Lekarski Jarosław Woźniak Rozprawa doktorska Ocena funkcji stawu skokowego po leczeniu operacyjnym złamań kostek goleni z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
STRESZCZENIE. Wstęp: Cel pracy:
STRESZCZENIE Wstęp: Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u kobiet. Pomimo że tradycyjna mastektomia zastępowana jest coraz częściej przez leczenie oszczędzające, zaburzenia funkcjonalne
Daniel Zarzycki, Bogusław Bakalarek, Barbara Jasiewicz 1. Wyniki leczenia operacyjnego kręgozmyków z zastosowaniem stabilizacji transpedikularnej
SYSTEM DERO: ROZWÓJ TECHNIK OPERACYJNEGO LECZENIA KRĘGOSŁUPA Daniel Zarzycki, Bogusław Bakalarek, Barbara Jasiewicz 1 Wyniki leczenia operacyjnego kręgozmyków z zastosowaniem stabilizacji transpedikularnej
Radiologiczna ocena progresji zmian próchnicowych po zastosowaniu infiltracji. żywicą o niskiej lepkości (Icon). Badania in vivo.
Renata Zielińska Radiologiczna ocena progresji zmian próchnicowych po zastosowaniu infiltracji żywicą o niskiej lepkości (Icon). Badania in vivo. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Zakład Stomatologii
Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Daniel Zarzycki, Aleksander Winiarski, Paweł Radło. Nowatorska technika leczenia bólu krzyża proteza jądra miażdżystego
Spondyloimplantologia zaawansowanego leczenia kręgosłupa systemem DERO Katedra i Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków-Zakopane Nowatorska technika leczenia
Prepared by Beata Nowak
Prepared by Beata Nowak Celem pracy jest przedstawienie skutków ubocznych po wstawieniu implantów piersiowych, gdzie dochodzi do większych zmian niż jest to opisywane i przedstawiane przez lekarzy, np.
STOSUNEK HEMODIALIZOWANYCH PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI
Wojciech Marcin Orzechowski STOSUNEK HEMODIALIZOWANYCH PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI DEPRESYJNYMI DO LECZENIA TYCH ZABURZEŃ Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk o zdrowiu Promotor: prof. dr hab. n. med.,
lek. Wojciech Mańkowski Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. n. med. Edward Wylęgała
lek. Wojciech Mańkowski Zastosowanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP) przy kwalifikacji pacjentów do zabiegu przeszczepu drążącego rogówki i operacji zaćmy Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
The number of femoral neck fractures is constantly growing. The average life expectancy is increasing, as are expectations for the quality of life of
VII. STRESZCZENIE Złamania szyjki kości udowej stanowią rosnący problem zdrowotny. Średnia długość życia rośnie, podobnie jak oczekiwania co do jakości życia osób starszych. W roku 2012 osoby powyżej 65
Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych
Lekarz Daria Dziechcińska-Połetek Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska, prof. nadzw.
aforementioned device she also has to estimate the time when the patients need the infusion to be replaced and/or disconnected. Meanwhile, however, she must cope with many other tasks. If the department
Urszula Coupland. Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie zakażonych HIV. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Urszula Coupland Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie zakażonych HIV Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
SSW1.1, HFW Fry #20, Zeno #25 Benchmark: Qtr.1. Fry #65, Zeno #67. like
SSW1.1, HFW Fry #20, Zeno #25 Benchmark: Qtr.1 I SSW1.1, HFW Fry #65, Zeno #67 Benchmark: Qtr.1 like SSW1.2, HFW Fry #47, Zeno #59 Benchmark: Qtr.1 do SSW1.2, HFW Fry #5, Zeno #4 Benchmark: Qtr.1 to SSW1.2,
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4 (16) 2009 Original article/artykuł oryginalny
Reoperations according to the type of implant applied in cervical discopathies Reoperacje w zależności od typu zastosowanego implantu w dyskopatiach szyjnych J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4 (16) 2009 Original
Lek. Ewelina Anna Dziedzic. Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych.
Lek. Ewelina Anna Dziedzic Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Marek Dąbrowski
Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
Has the heat wave frequency or intensity changed in Poland since 1950?
Has the heat wave frequency or intensity changed in Poland since 1950? Joanna Wibig Department of Meteorology and Climatology, University of Lodz, Poland OUTLINE: Motivation Data Heat wave frequency measures
Tychy, plan miasta: Skala 1: (Polish Edition)
Tychy, plan miasta: Skala 1:20 000 (Polish Edition) Poland) Przedsiebiorstwo Geodezyjno-Kartograficzne (Katowice Click here if your download doesn"t start automatically Tychy, plan miasta: Skala 1:20 000
ROZPRAWA DOKTORSKA. Mateusz Romanowski
Mateusz Romanowski Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na aktywność choroby i sprawność chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Dr hab., prof. AWF Anna Straburzyńska-Lupa
POZYTYWNE I NEGATYWNE SKUTKI DOŚWIADCZANEJ TRAUMY U CHORYCH PO PRZEBYTYM ZAWALE SERCA
POZYTYWNE I NEGATYWNE SKUTKI DOŚWIADCZANEJ TRAUMY U CHORYCH PO PRZEBYTYM ZAWALE SERCA mgr Magdalena Hendożko Praca doktorska Promotor: dr hab. med. Wacław Kochman prof. nadzw. Gdańsk 2015 STRESZCZENIE
THE MOST FREQUENT PHYSICAL MODALITIES IN PATIENTS WITH PAIN IN LUMBOSACRAL SPINE AND AN ASSESSMENT OF THEIR ANALGESIC EFFECTIVENESS
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE ZABIEGI FIZYKALNE U PACJENTÓW Z DOLEGLIWOŚCIAMI BÓLOWYMI ODCINKA L-S KRĘGOSŁUPA WRAZ Z OCENĄ ICH SKUTECZNOŚCI W DZIAŁANIU PRZECIWBÓLOWYM THE MOST FREQUENT PHYSICAL MODALITIES IN PATIENTS
Oddział IV - procedury lecznicze
Oddział IV - procedury lecznicze W naszym oddziale stale wprowadzamy nowe techniki operacyjne i nowe rozwiązania techniczne. Poniżej nieco informacji o niektórych z stosowanych metod operacyjnych. W leczeniu
JERZY PIENIĄŻEK 1, MICHAŁ BEDNAREK 2, ANNA DOBKIEWICZ 1, TOMASZ PIENIĄŻEK 3, LECHOSŁAW F. CIUPIK 4, AGNIESZKA KIERZKOWSKA 5
Clinical and radiological assessment of interspinous stabilization using inswing implant Ocena kliniczna i radiologiczna stabilizacji międzywyrostkowej implantem inswing J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4
OCENA MECHANIZMÓW POWSTAWANIA PĘKNIĘĆ WĄTROBY W URAZACH DECELERACYJNYCH ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ROLI WIĘZADEŁ WĄTROBY
Lek. Piotr Arkuszewski OCENA MECHANIZMÓW POWSTAWANIA PĘKNIĘĆ WĄTROBY W URAZACH DECELERACYJNYCH ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ROLI WIĘZADEŁ WĄTROBY Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor:
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition) Robert Respondowski Click here if your download doesn"t start automatically Wojewodztwo Koszalinskie:
Kręgozmyk wysokiego stopnia
Andrzej Maciejczak Kręgozmyk wysokiego stopnia Wydział Medyczny Uniwersytet Rzeszowski Oddział Neurochirurgii, Szpital Wojewódzki, Tarnów LSA PT LSA PT Cechy kręgozmyku wysokiego stopnia
lek. med. Piotr Rusin Praca doktorska Promotor: dr hab. med. Tomasz Mazurek Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
OCENA PORÓWNAWCZA WYNIKÓW OPERACYJNEGO LECZENIA ZŁAMAŃ BLIŻSZEGO ODCINKA KOŚCI RAMIENNEJ PRZY UŻYCIU PŁYT BLOKOWANYCH I PROTEZ POŁOWICZYCH STAWU RAMIENNEGO lek. med. Piotr Rusin Praca doktorska Promotor:
10. Streszczenie Cel pracy Metodyka pracy
10. Streszczenie Złamanie bliższej części kości udowej jest groźnym urazem stwarzającym niebezpieczeństwo dla dalszego zdrowia i życia chorego. Śmiertelność chorych ze złamaniem bliższej części kości udowej
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture11. Random Projections & Canonical Correlation Analysis
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture11 5 Random Projections & Canonical Correlation Analysis The Tall, THE FAT AND THE UGLY n X d The Tall, THE FAT AND THE UGLY d X > n X d n = n d d The
Adjacent segment syndrome in patients after cervical spine spondylodesis. Zespół sąsiedniego segmentu u chorych po spondylodezie kręgosłupa szyjnego
Adjacent segment syndrome in patients after cervical spine spondylodesis Zespół sąsiedniego segmentu u chorych po spondylodezie kręgosłupa szyjnego J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES Original article/artykuł
J. Kowalczewski BÓL PO TPK. Klinika Ortopedii i Chorób Zapalnych Narządu Ruchu CMKP, Otwock
J. Kowalczewski BÓL PO TPK Klinika Ortopedii i Chorób Zapalnych Narządu Ruchu CMKP, Otwock Chory niezadowolony Coś chrupie i To tylko przeskakuje za Pana każdym razem jak kolana wsiadam i wysiadam David
Streszczenie rozprawy doktorskiej. Samoopieka pacjentów po przebytej operacji z powodu dyskopatii w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
Streszczenie rozprawy doktorskiej Samoopieka pacjentów po przebytej operacji z powodu dyskopatii w odcinku lędźwiowym kręgosłupa mgr Renata Marzena Chlebowska Promotor: prof. dr hab. n. med. Krzysztof
Mikrodekompresja korzeni nerwowych w kręgozmykach zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa
Mikrodekompresja korzeni nerwowych w kręgozmykach zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa Microdecompression of nerve roots in degenerative spondylolisthesis of lumbo-sacral region of
J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES. Conference materials. Materiały konferencyjne
The extensiveness of spondylodesis and evaluation of spine function with Quebeck Back Pain Disability Scale Rozległość usztywnienia kręgosłupa a ocena jego funkcji w świetle ankiety Quebeck Back Pain Disability
Clinical Trials. Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles
Polandchallenges in Clinical Trials Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles Poland- legislation 1996-2003 Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty, z
Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Lek. Maciej Jesionowski Efektywność stosowania budezonidu MMX u pacjentów z aktywną postacią łagodnego do umiarkowanego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w populacji polskiej. Rozprawa na stopień
Helena Boguta, klasa 8W, rok szkolny 2018/2019
Poniższy zbiór zadań został wykonany w ramach projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych - najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2018/2019. Składają się na
Patients price acceptance SELECTED FINDINGS
Patients price acceptance SELECTED FINDINGS October 2015 Summary With growing economy and Poles benefiting from this growth, perception of prices changes - this is also true for pharmaceuticals It may
Akademia Morska w Szczecinie. Wydział Mechaniczny
Akademia Morska w Szczecinie Wydział Mechaniczny ROZPRAWA DOKTORSKA mgr inż. Marcin Kołodziejski Analiza metody obsługiwania zarządzanego niezawodnością pędników azymutalnych platformy pływającej Promotor:
Etiopatogeneza: Leczenie kręgozmyków z dużym ześlizgiem
Leczenie kręgozmyków z dużym ześlizgiem Physiotherapy & Medicine www.pandm.org Definicja: Kręgozmyk prawdziwy jest to wada chorobowa polegająca na ześlizgu kręgów w obrębie kręgoszczeliny na poziomie L5-
ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH (obroniona z wyróżnieniem )
Publikacje naukowe: ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH (obroniona z wyróżnieniem 7.03.2013) Stosowanie larw Lucilia sericata jako metoda leczenia przewlekłych ran kończyn. Inne publikacje: 1.
LECZENIE ZŁAMAŃ KOŃCA DALSZEGO KOŚCI UDOWEJ ZESPOLENIEM PŁYTĄ BLOKOWANĄ OCENA KLINICZNA I BADANIE BIOMECHANICZNE
Grzegorz Pakuła LECZENIE ZŁAMAŃ KOŃCA DALSZEGO KOŚCI UDOWEJ ZESPOLENIEM PŁYTĄ BLOKOWANĄ OCENA KLINICZNA I BADANIE BIOMECHANICZNE Streszczenie Wstęp Płyty blokowane zastosowane do leczenia złamań końca
Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami
Seweryn SPAŁEK Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami MONOGRAFIA Wydawnictwo Politechniki Śląskiej Gliwice 2004 SPIS TREŚCI WPROWADZENIE 5 1. ZARZĄDZANIE PROJEKTAMI W ORGANIZACJI 13 1.1. Zarządzanie
Marta Uzdrowska. PRACA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Promotor: Dr hab. n. med. prof. UM Anna Broniarczyk-Loba
Marta Uzdrowska Ocena wad refrakcji i przyczyn niedowidzenia u osób z niepełnosprawnością intelektualną z wykorzystaniem zdalnego autorefraktometru Plusoptix PRACA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Promotor:
Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów
Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta www.michalbereta.pl 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów Wiemy, że możemy porównywad klasyfikatory np. za pomocą kroswalidacji.
Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej. Beata Wieczorek-Wójcik
Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Beata Wieczorek-Wójcik Poziom obsad pielęgniarskich a częstość i rodzaj zdarzeń
Ocena częstości występowania bólów głowy u osób chorych na padaczkę.
lek. med. Ewa Czapińska-Ciepiela Ocena częstości występowania bólów głowy u osób chorych na padaczkę. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski II Wydział
Czynniki ryzyka zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u kobiet
Czynniki ryzyka zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u kobiet Risk factors of alcohol use disorders in females Monika Olejniczak Wiadomości Psychiatryczne; 15(2): 76 85 Klinika Psychiatrii Dzieci i
Karpacz, plan miasta 1:10 000: Panorama Karkonoszy, mapa szlakow turystycznych (Polish Edition)
Karpacz, plan miasta 1:10 000: Panorama Karkonoszy, mapa szlakow turystycznych (Polish Edition) J Krupski Click here if your download doesn"t start automatically Karpacz, plan miasta 1:10 000: Panorama
Mgr Paweł Musiał. Promotor Prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek Promotor pomocniczy Dr n. med. Marek Tombarkiewicz
Mgr Paweł Musiał Porównanie funkcjonowania podstawow-ych i specjalistycznych Zespołów Ratownictwa Medycznego na przykładzie Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie Rozprawa
OCENA WPŁYWU OPATRUNKU Z MIODU MANUKA NA PROCES GOJENIA PRZEWLEKŁYCH OWRZODZEŃ ŻYLNYCH GOLENI
Lek. Katarzyna Wilemska-Kucharzewska OCENA WPŁYWU OPATRUNKU Z MIODU MANUKA NA PROCES GOJENIA PRZEWLEKŁYCH OWRZODZEŃ ŻYLNYCH GOLENI Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor dr hab. n. med. Teresa
ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS.
ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS. Strona 1 1. Please give one answer. I am: Students involved in project 69% 18 Student not involved in
EGZAMIN MATURALNY Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO
Miejsce na naklejkę z kodem szkoły dysleksja MJA-R1_1P-072 EGZAMIN MATURALNY Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO MAJ ROK 2007 Instrukcja dla zdającego POZIOM ROZSZERZONY CZĘŚĆ I Czas pracy 120 minut 1. Sprawdź, czy
PL B1. SZYDLIK PIOTR PRAKTYKA LEKARSKA ESPINEN, Białystok, PL BUP 10/ WUP 02/18. PIOTR PAWEŁ SZYDLIK, Białystok, PL
PL 227958 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 227958 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 409986 (51) Int.Cl. A61B 17/70 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Data zgłoszenia:
Leki biologiczne i czujność farmakologiczna - punkt widzenia klinicysty. Katarzyna Pogoda
Leki biologiczne i czujność farmakologiczna - punkt widzenia klinicysty Katarzyna Pogoda Leki biologiczne Immunogenność Leki biologiczne mają potencjał immunogenny mogą być rozpoznane jako obce przez
Proposal of thesis topic for mgr in. (MSE) programme in Telecommunications and Computer Science
Proposal of thesis topic for mgr in (MSE) programme 1 Topic: Monte Carlo Method used for a prognosis of a selected technological process 2 Supervisor: Dr in Małgorzata Langer 3 Auxiliary supervisor: 4
Embolizacja tętnic macicznych wykonywana w przypadku występowania objawowych
Streszczenie Embolizacja tętnic macicznych wykonywana w przypadku występowania objawowych mięśniaków macicy stanowi alternatywną metodę terapeutyczną pozwalającą w minimalnie inwazyjny sposób zlikwidować
Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI
Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI O tym, dlaczego warto budować pasywnie, komu budownictwo pasywne się opłaca, a kto się go boi, z architektem, Cezarym Sankowskim, rozmawia
Dyskopatia & co dalej? Henryk Dyczek 2010
Dyskopatia & co dalej? Henryk Dyczek 2010 Definicja - 1 Dyskopatia szerokie pojęcie obejmujące schorzenia krążka międzykręgowego. W większości przypadków jest to pierwszy z etapów choroby zwyrodnieniowej
Autor: Artur Balasa. Klinika Neurochirurgii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
ŁÓDŹ,06-09 WRZEŚNIA 2017 ROKU Tytuł : Dostęp boczny w leczeniu operacyjnym nawrotowej radikulopatii szyjnej u chorych po wcześniejszej discektomii z zespoleniem przednim. Opis dwóch przypadków. Autor:
Niestabilność kręgosłupa
Niestabilność kręgosłupa Niestabilność kręgosłupa jest to nadmierna ruchomość kręgosłupa wykraczająca poza fizjologiczne zakresy ruchu, wywołująca dolegliwości bólowe lub objawy neurologiczne, również
Ocena jakości życia u chorych po wycięciu miąższu płuca
Uniwersytet Medyczny w Gdańsku Agnieszka Kruk Ocena jakości życia u chorych po wycięciu miąższu płuca Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Witold Rzyman Kierownik
Profil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych. pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe
lek. Krzysztof Kołodziejczyk Profil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Andrzej
Analiza biomechaniczna stabilizatora typu C-spring i procedura wszczepiania
Spondyloimplantologia zaawansowanego leczenia kręgosłupa systemem DERO Lechosław F. Ciupik 1, Łukasz Jędrych 1 Jerzy Pieniążek 2, Andrzej Maciejczak 3 1 Instytut BioMedycznej Inżynierii LfC (IBME-LfC),
www.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
Stabilizacja krótkoodcinkowa w leczeniu schorzeń i urazów kręgosłupa -w materiale własnym
SYSTEM DERO: ROZWÓJ TECHNIK OPERACYJNEGO LECZENIA KRĘGOSŁUPA Adamski Ryszard, Tura Krzysztof 1 Stabilizacja krótkoodcinkowa w leczeniu schorzeń i urazów kręgosłupa -w materiale własnym Wstęp Streszczenie:
Ocena wybranych parametrów funkcjonalnych stawu kolanowego u osób z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego
mgr Michał Szlęzak Ocena wybranych parametrów funkcjonalnych stawu kolanowego u osób z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. Krzysztof
DO MONTAŻU POTRZEBNE SĄ DWIE OSOBY! INSTALLATION REQUIRES TWO PEOPLE!
1 HAPPY ANIMALS B09 INSTRUKCJA MONTAŻU ASSEMBLY INSTRUCTIONS Akcesoria / Fittings K1 M M1 ZM1 Z T G1 17 szt. / pcs 13 szt. / pcs B1 13 szt. / pcs W4 13 szt. / pcs W6 14 szt. / pcs U1 1 szt. / pcs U N1
Iwona Makowska. Promotor: prof. dr hab. Kazimierz Niemczyk. Streszczenie
Iwona Makowska Tytuł rozprawy: Analiza porównawcza efektów rehabilitacji, prowadzonej metodą treningu habituacyjnego i metodą konfliktów sensorycznych u pacjentów po przebytym zapaleniu neuronu przedsionkowego
Grzegorz Rajewski. Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych
Grzegorz Rajewski Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Ocena wpływu nawigacji komputerowej na orientację implantów w endoprotezoplastyce pierwotnej stawu kolanowego Promotor : Prof. dr
BLACKLIGHT SPOT 400W F
BLACKLIGHT SPOT 400W F2000339 USER MANUAL / INSTRUKCJA OBSŁUGI BLACKLIGHT SPOT 400W F2000339 Table of Contents 1 Introduction... 2 2 Safety information... 2 3 Product information... 2 3.1 Specification...
TRANSPORT W RODZINNYCH GOSPODARSTWACH ROLNYCH
INŻYNIERIA W ROLNICTWIE. MONOGRAFIE 16 ENGINEERING IN AGRICULTURE. MONOGRAPHS 16 WIESŁAW GOLKA TRANSPORT W RODZINNYCH GOSPODARSTWACH ROLNYCH TRANSPORTATION IN RURAL FAMILY FARMS Falenty 2014 WYDAWNICTWO
Wczesny i zaawansowany rak piersi
Warszawa, 14.12.2017 Wczesny i zaawansowany rak piersi Dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld 1 Breast Cancer (C50): 1971-2011 Age-Standardised One-Year Net Survival, England and Wales Please include
Gdański Uniwersytet Medyczny. Beata Jakusik. Rozprawa na stopień doktora nauk o zdrowiu. Promotor - prof. dr hab.
Gdański Uniwersytet Medyczny Ocena żywienia dojelitowego według programu Fast Track u chorych operowanych z powodu nowotworów jelita grubego Beata Jakusik Rozprawa na stopień doktora nauk o zdrowiu Promotor
Spondyloza krêgos³upa lêdÿwiowego w materiale Kliniki Neurochirurgii 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy
Spondyloza krêgos³upa lêdÿwiowego w materiale Kliniki Neurochirurgii 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy Lumbar spine spondylosis in material of Neurosurgery Dept. of 10 Military Clinical Hospital
Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1: = City map (Polish Edition)
Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1:15 000 = City map (Polish Edition) Click here if your download doesn"t start automatically Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1:15 000 = City map (Polish Edition) Zakopane,
Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 2014/2015
Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki Karta przedmiotu Wydział Inżynierii Środowiska obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 014/015 Kierunek studiów: Inżynieria Środowiska
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture 11. Spectral Embedding + Clustering
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture 11 Spectral Embedding + Clustering MOTIVATING EXAMPLE What can you say from this network? MOTIVATING EXAMPLE How about now? THOUGHT EXPERIMENT For each
GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY mgr Magdalena Pinkowicka WPŁYW TRENINGU EEG-BIOFEEDBACK NA POPRAWĘ WYBRANYCH FUNKCJI POZNAWCZYCH U DZIECI Z ADHD Rozprawa doktorska Promotor dr hab. n. med. Andrzej Frydrychowski,
OCENA WYNIKÓW KLINICZNYCH ORAZ JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTÓW LECZONYCH Z POWODU ZŁAMANIA DALSZEGO KOŃCA KOŚCI PROMIENIOWEJ
Grzegorz Jerzakowski OCENA WYNIKÓW KLINICZNYCH ORAZ JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTÓW LECZONYCH Z POWODU ZŁAMANIA DALSZEGO KOŃCA KOŚCI PROMIENIOWEJ ROZPRAWA DOKTORSKA PROMOTOR PRACY: dr hab. n. med. Marcin Domżalski
Zarządzanie sieciami telekomunikacyjnymi
SNMP Protocol The Simple Network Management Protocol (SNMP) is an application layer protocol that facilitates the exchange of management information between network devices. It is part of the Transmission
Leczenie operacyjne skolioz neuromięśniowych
SYSTEM DERO: ROZWÓJ TECHNIK OPERACYJNEGO LECZENIA KRĘGOSŁUPA Daniel Zarzycki, Mariusz Kaliciński 1 Leczenie operacyjne skolioz neuromięśniowych Streszczenie: praca przedstawia wyniki leczenia operacyjnego
Załącznik 1. Kwestionariusz rozesłany został również w języku angielskim do spółek zagranicznych.
Załącznik 1. Poniżej znajduje się kwestionariusz, za pomocą którego Stowarzyszenie Emitentów Giełdowych zwróciło się do emitentów z prośbą o wyrażenie opinii na temat tzw. listy alertów. Spółki oceniały
Formularz recenzji magazynu. Journal of Corporate Responsibility and Leadership Review Form
Formularz recenzji magazynu Review Form Identyfikator magazynu/ Journal identification number: Tytuł artykułu/ Paper title: Recenzent/ Reviewer: (imię i nazwisko, stopień naukowy/name and surname, academic
Ocena potrzeb pacjentów z zaburzeniami psychicznymi
Mikołaj Trizna Ocena potrzeb pacjentów z zaburzeniami psychicznymi przebywających na oddziałach psychiatrii sądowej Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab.n.med. Tomasz Adamowski,
EXAMPLES OF CABRI GEOMETRE II APPLICATION IN GEOMETRIC SCIENTIFIC RESEARCH
Anna BŁACH Centre of Geometry and Engineering Graphics Silesian University of Technology in Gliwice EXAMPLES OF CABRI GEOMETRE II APPLICATION IN GEOMETRIC SCIENTIFIC RESEARCH Introduction Computer techniques
Ocena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży
Ewa Racicka-Pawlukiewicz Ocena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych PROMOTOR: Dr hab. n.
CHIRURGIA ENDOSKOPOWA NOWORODKA PUNKT WIDZENIA CHIRURGA
CHIRURGIA ENDOSKOPOWA NOWORODKA PUNKT WIDZENIA CHIRURGA Bariera Chirurg Anestezjolog Bariera Chirurg Anestezjolog Chirurgia endoskopowa noworodka - dlaczego? Następstwa przebytej operacji ból infekcja
Dominika Janik-Hornik (Uniwersytet Ekonomiczny w Katowicach) Kornelia Kamińska (ESN Akademia Górniczo-Hutnicza) Dorota Rytwińska (FRSE)
Czy mobilność pracowników uczelni jest gwarancją poprawnej realizacji mobilności studentów? Jak polskie uczelnie wykorzystują mobilność pracowników w programie Erasmus+ do poprawiania stopnia umiędzynarodowienia
Wstęp ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
Dzieciństwo w cieniu schizofrenii przegląd literatury na temat możliwych form pomocy i wsparcia dzieci z rodzin, gdzie jeden z rodziców dotknięty jest schizofrenią Childhood in the shadow of schizophrenia
Etiologia, przebieg kliniczny i leczenie udarów mózgu w województwie śląskim w latach
lek. Anna Starostka-Tatar Etiologia, przebieg kliniczny i leczenie udarów mózgu w województwie śląskim w latach 2009-2015 Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Beata Labuz-Roszak
www.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
European Crime Prevention Award (ECPA) Annex I - new version 2014
European Crime Prevention Award (ECPA) Annex I - new version 2014 Załącznik nr 1 General information (Informacje ogólne) 1. Please specify your country. (Kraj pochodzenia:) 2. Is this your country s ECPA